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vient au monde mort ou bien meurt quelques instants après sa naissance, sans avoir pu respirer d'une facon normale ». (Boursier in Dict. Dechambre.)
Quand la vie se prolonge assez pour permettre l'observation de symptômes, la hernie diaphragmatique se manifeste aussi par des signes physiques au thorax et à l'abdomen. |
Le thorax, du côté de la hernie, est élargi à sa base ou déprimé (cartilages costaux luxés en dedans. L’auscultation y note la disparition du bruit respiratoire ou un bruit de borborygmes ; la percussion, une exagéralion de la sonorité. Les bruits du cœur sont normaux, quelquefois rapides et déplacés avec le viscère ; la gêne de celui-ci amène la cyanose et des syncopes.
L’abdomen est plus ou moins déformé : excavation ou ballonnement.
Tous ces signes, chacun pris à part, peuvent manquer; leurs modifications sont journalières, bref le diagnostic se fait non pas par des signes pathognomiques mais par le groupement et la coïncidence de symptômes donnés surtout par la percussion et l’auscultation.
L’étranglement avec toutes ses conséquences estrare et pour ainsidire exceptionnelle dans la hernie congénitale. Il résulte de la torsion sur son axe d’un viscère hernié. Quand il survient, il a quelque chose de particulier : le ballonnement du ventre manque, les douleurs sont plus vives et les vomissements fécaloïdes n’ont pas le temps d'y apparaître ». (Duguet In Diaphragme du Diet. Deschambre).
Occlusion du pylore ou du duodenum.
Vomissements opiniâtres quelquefois de méconium, rétention de méconium mais pas de météorisme.
Hernies ombilicales congénitales.
Une tumeur ombilicable irréductible, si elle est petite, peut être une hernie diverticulaire; sl elle est de la grosseur d'une noix, une hernie de l’anse vitelline, de la grosseur d’une noisette à celle d’une poire, une hernie fœtale. |
Comme dans l'éventration sus-ombilicale, les signes de ces hernies sont tout objectifs.
ARE ’ ’ x . ’ Occlusion de l'intestin grêle et du gros intestin.
Vomissement, quelquefois de méconium, rétention de méconium, météorisme, c'est-à-dire triade symptômatique de l’occlusion intestinale.
Malformations ano-rectales.
Aux symptômes de l’occlusion de l'intestin grêle s'ajoutent ici des signes objectifs : absence d’anus, orifice anormal.
Pronostic et Viabilité.
A cet âge de la vie, le pronostic implique la considération médico-légale de la viabilité.
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(Esophagé.
C'est la mort en deux ou sept jours: ils sont incompatibles avec la vie pour le médecin légiste.
Hernie diaphragmatique congénitale.
La médecine légale la considère comme incompalible avec l'existence. « Beaucoup meurent en naissant ou seulement après avoir vécu quelques heures ou quelques jours. La mort arrive par asphyxie ou plus rarement par étranglement. Ceux qui survivent trainent une vie plus ou moins misérable et sont sujets à des infirmités nombreuses quelquefois pires que la mort » (Duguet, in Bourner, du Dict. Dech.).
Occlusion du pylore ou du duodénum.
Le pronostic est le même que pour les occlusions de l’œsophage ou duodénum, c’est la mort en deux ou trois jours, on à cependant vu des enfants vivre dixsept jours.
Hernies ombilicales congénitales.
Seule l’éventration sus-ombilicale est regardée comme incompatible avec la vie.
Occlusion de l'intestin grêle et du gros intestin.
Le pronostic est toujours grave, l'incompatibilité avec la vie toujours reconnue par la médecine légale,
mais les succès de la chirurgie contemporaine ont quelque droit à voir courir leurs risques.
Malformations ano-rectales.
« Toutes les fois que les enfants atteints de malformations ano-rectales ne sont pas secourus, le pronostic devient plus grave dans les 24, 36, 48 heures. A l'intensité progressive des symptômes s'ajoutent des vomissements et une péritonite généralisée qui fait échouer l'opération la mieux faite. »
« D’après le relevé des nombreuses opérations d’enfants imperforés opérés avec succès, on ne peut pas dire avec Devergie qu'un enfant atteint d’atrésie anorectale n’est pas viable. Cette question peut dans un cas donné, devenir très délicate; c’est une question médico-légale qui ne saurait être résolue par de simples appréciations judiciaires mais bien par des preuves empruntées à des observations médicales. » (Giraldès. Art. Anus in Dict. Jaccoud).
Complications.
Des complications peuvent survenir dans les vices de conformation qui n’excluent pas la viabilité, ainsi dans les hernies ombilicales et la rétention due à l'excès de longueur de LS iliaque.
Si l'on à compris dans la ligature du cordon une hernie ombilicale embryonnaire, où si, c’est une hernie fœtale volumineuse accompagnée de hernie
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ombilicale embryonnaire, au moment de la chute du cordon, les enveloppes de la hernie sont mortifiées, éliminées, la cavité abdominale ouverte et l’enfant peut mourir de péritonite.
Nous n’avons qu'à rappeler les ruptures du gros intestin dont on à fait mention dans l'historique et qui surviennent avec la cause anatomique des cas habituellement les plus légers de rétention.
Diagnostic.
Le diagnostic s'occupe du siège et de la forme de locclusion :
4° Le diagnostic du siège se fait par les signes objectifs pour les hernies ombilicales et les malformations ano-rectales. Encore faut-il songer quand on lie le cordon aux hernies ombilicales, à vérifier quand l'enfant vient au monde la présence de l'orifice anal et si celui-ci est absent à chercher l’orifice anormal.
Aux autres régions, on s'éclaire surtout par les signes fonctionnels, sur lesquels nous n'avons pas à revenir.
Quelquefois on doit s’aider de l'exploration. Aïnsi à l'œsophage on pratique le cathétérisme par la voie buccale etle cathétérisme rétrograde du bout cardiaque de l’œsophage après gastrotomie. Le cathétérisme par voie buccale sepratique avec une sonde uréthrale molle et avec précaution de manière à ne pas pénétrer par la fistule de la trachée. La distance du bord gingival supérieur ou cardia est de 17 centimètres chez le nou-
veau-né, on peut en déduire le niveau auquel s'arrête le cul-de-sac supérieur de lœsophage ; cependant Périer à pu vérifier à l’autopsie que l’on pouvait faire baisser de 10 centimètres le cul-de-sac œsophagien en exerçant sur lui une pression assez forte.
Quand l'obstacle siège plus bas, on ne peut avoir recours qu'à une laparatomie médiane exploratrice.
Le lavage d'estomac serait capable de faire le diagnostic de volvulus en même temps que de le guérir.
Le stylet ou la sonde introduit par l’anus renseigne sur la hauteur de l’ampoule rectale.
2° Quant au diagnostic de la forme de l’occlusion, quel intérêt y a-t-il à distinguer un rétrécissement congénital de l'intestin d’un sarcome à petites cellules de ce même viscére ? Tous les classiques s'accordent à reconnaitre que la distinction entre la péritonite des nouveaux-nés et certaines occlusions incomplètes comme l'invagination, peut être des plus délicats dans certains cas.
On sait toutefois que l’on trouve dans l’invagination des membranes sanguinolentes émises par l'anus.
Traitement Il peut être médical, chirurgical ou médical et chirurgical.
Indications.
Des signes fonctionnels qui surviennent à la première ingestion de lait dans les malformations de l'œsophage, des signes objectifs de malformations
ano-reclales percus dès la naissance imposent d'emblée un traitement chirurgical.
Partout ailleurs le début des symptômes d'occlusion, voire même le linge qui ne s’est pas sali de méconium grâce à une expulsion qui se fait attendre, à la fin du premier jour de la vie de l'enfant prescrit le traitement médical.
S'il réussit, on a eu affaire à ces cas simples de retraction attribués à la consistance poisseuse du méconium ou à la faiblesse de l'enfant et qui n’ont pas d'autre importance. S'il est inefficace, le traitement chirurgical est indiqué sans délai.
Traitement médical
Le lavement, dont parlent tous les classiques, ne nous semble pas indiqué par ces ruptures spontanées de l'intestin qui se rencontrent dans l'exagération des courbures de l'S iliaque. Ce serait s’exposer peut-être à un accident dont l'impression serait fàcheuse pour l'assistance.
L’électricité, le massage, employés dans la constipation essentielle de l'enfance, pour les mêmes raisons ne viendront à l’idée de personne.
Le sirop de chicorée composé du Codex autrefois en usage est à délaisser comme tous les purgatifs le sont aujourd'hui dans Pocclusion intestinale.
Le suppositoire au contraire peut être employé sans inconvénient. « Les meilleurs sont les suppositoires creux au beurre de cacao, renfermant une petite quantité de glycérine ; ils sont supérieurs aux
Suppositoires de glycérine solidifiée. L'introduction d'un de ces suppositoires est suivie d'une évacuation apres un temps qui varie de quelques minutes à quelques heures. » (Constipation in Grancher:.)
Le lavage d'estomac recommandé par Senator aurait eté capable de faire le diagnostic de volvulus en même temps que de le guérir.
A ces deux moyens se borne le traitement médical.
Traitement chirurgical (Esophage.
La gastrotomie doit toujours être tentée d’après Sédillot. Elle est très difficile à pratiquer chez le nouveau-né à cause de la pelitesse de l'estomac et du volume considérable du foie. Elle permet de faire le cathétérisme rétrograde etsde constater la posilion de lPextrémité supérieure du bout inférieur de lœsophage afin de pouvoir faire plus tard l’anaplastie œsophagienne (Salis-Cohen). Gette opération a été pratiquée pour la première fois par un chirurgien anglais, Charles Steal qui raconte le cas dans le The Lancett du 20 octobre 1888.
Holmes proposait de praliquer loœsophagolomie externe sur un cathéter introduit dans le bout supérieur de l'œsophage puis d'aller à la recherche du segment inférieur : on passerait alors dans les deux portions une sonde élastique allant jusqu'à l'estomac eton ferait une suture des deux extrémités par-dessus la sonde. Cette opération à élé proposée de nouveau en
1886 par Salis-Cohen (Injuries and Diseases of the œsophage. The international Encycl. of Surgery 1886 vol. VI).
Lannegrâce à démontré que la continuité anatomique du conduit œsophagien peut se rétablir après une excision partielle mais la fonction du conduit reste altérée à tel point que.la mort à plus ou moins br'ef délai est la conséquence de l'opération. (Brossette Lyon Médical 1889).
Hernie diaphragmatique congénitale.
« Elle ne comporte ordinairemeut qu’un traitement palliatif : tenir le malade assis, le faire coucher sur un lit incliné, la tête très élevée : si les aliments le soulagent, repas abondants ; si leur ingestion augmente l'oppression, ils ne seront pris qu’en petite quantité. On doit s'abstenir de faire vomir en même temps qu'éviter la constipation. Si l'étranglement se produit on peut tenter la gastrotomie pour dégager l’anse herniée (Péan) où bien introduire dans le rectum le doigt bien huilé et pendant le sommeil anesthésique, lenfoncer le plus haut possible pour essayer de réduire l’anse herniée par des tiraillements légers et des tractions en divers sens (Nusbaum) » (Boursier in Diaphragme du Diet. Dechambre).
Occlusion du pylore ou du duodénum
1° Ce sont les cas les plus fréquents des retrécissements de l'intestin grêle. (Voir Anatomie pathologique.)
2 [Test important de constater la présence du méconium au-dessous de l'obstacle indiquant qu'une intervention peutêtre efficace.
3° On peutsonger pour cette intervention a la gastroentéro-anastomose mais les difficultés opératoires lui feront préférer une opération qui sied mieux aux cas urgent, l’enterostomie du jéjunum dont nous avons fait mention dans l'historique.
a) Elle assure la conservation des liquides biliaire et pancréatique ;
b) Klle laisse aux aliments un parcours intestinal suffisant à leur élaboration et à leur absorption ;
e) Elle fait l'ouverture sur un point dont la situation est assez fixe pour pouvoir le trouver facilement.
Les détails de l'opération montrent que l’entérostomie est praticable et n'offre pas plus de difficultés ni de dangers que bien d’autres opérations pratiquées couramment sur le péritoine et le tube digestif, qu'une opération pratiquée chez un sujet atteint de cancer interne est suivie de mort sans qu'il soit survenu de complications iuflammaloires ou autres (Enterotomie in Dict. Dechambre).
Hernies ombilicales congénilales.
L’éventration sus-ombilicale peu volumineuse, une hernie de l’ause vitelline, demandent à être protégées contre les violences extérieures paï une compression légère el continue.
Presser le cordon entre les doigts avant de le lier
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est une précaution pour empêcher qu'un diverticule ne soit compris dans la ligature.
S'agit-il d’une hernie fœtale? Peu volumineuse, on la refoule à la ligature du cordon, on la couvre d'un pansement compressif et l'on évite les cris à l'enfant ; volumineuse, la préserver de lair pansement simplement protecteur, compression légere, attendre la guérison spontanée. Est-elle réductible ? La cure immédiate sera permise dans quelques cas. L'irréductibilité ne tenant pas à létranglement par l'anneau mais à des adhérences et à l’étroitesse de la cavité abdominale, le débridement n’est pas prescrit. Mais s’il arrive apres la chute du cordon que le péritoine soil ouvert et les visceres hors du ventre, Gosselin conseille de suturer la perforation et de faire la réduction.
Occlusion de l'intestin grèle et du gros intestin.
La seule opération rationnelle est ici la laparotomie, médiane, suivie de l'entérectomie de l’entéroanastomose ou de toute autre opération nécessaire pour lever l'obstacle.
Malformations ano-rectales.
lo Dans les cas les plus simples &’est lopération de Soranus (voir historique).
2° Quand l'ampoule rectale est facilement accessible et que ses parois peuvent être mobilisées et amenées à la peau, quand un abouchement anormal donne de la stercorhémie, on pratique l'anus
périnéal d'Anussat. Si l’abouchement anormal n’offre pas de danger, on attend la fin de la première année pour cette intervention.
3° Quand la recherche de lPampoule rectale et sa mobilisation sont infructueuses, en peut être obligé d’avoir recours à l’anus iliaque de Littre.. Cette opération est indiquée d'emblée quand le cul-de-sac terminal de l'intestin haut situé, restant au voisinage du promontoire et ne peut être amené au périné. On peut même profiter de l'incision au-dessus de lParcade pour se porter vers l'articulation sacroiliaque gauche, chercher le bout de l'intestin, le mobiliser et s’efforcer de lamener vers le périné incisé, quitte à établir un anus iliaque si cette mobilisation paraissait irréalisable (Forgue in T. de Grancher).
L'indication la plus nette de l'anus iliaque est la rétention fécale grave.
Nous renvoyons aux classiques pour le manuel opératoire (voir Malformations ano-rectales. Forgue in traité de Grancher, {. Il), et n'avons à faire ici que des remarques générales :
1 Ce sont des cas pressants, le nouveau-né ne supporte pas l'inanition. L'intervention doit se faire dès le second jour au plus tard.
20 Le danger de lintervention est dans lécoulement de sang. Peut-être peut-on y pourvoir par l’emploi de l’eau à 45° hémostatique, par les injections postopératoire de sérum artificiel.
30 Le foie très gros à cette époque, est une difficulté à prévoir, non à craindre.
4 L'inanition sera prévenue par des lavements nutritifs.
Quelque aléatoire que soit le résultat de la plupart de ces opérations il faut se souvenir qu'au second essai de la proposition de Littre, on eut un beau succès avec Duret, qu'Amussat en compla pour son anus périnéal et pour le Callissen et qu'un pronostic aussi sombre que celui de ces occlusions légitime toute intervention hardie quand elle s'offre seule pour le salut de l'enfant.
Avec ce chapitre prend fin tout cé que nous avions a dire de l’histoire médicale du méconium. Il nous reste à faire le résumé de tous les chapitres de ce travail pour en donner la signification par rapport à ses devanciers.
