LUXATION LE LA CLAVICULE

TRAITEMENT,-—-Le moyen le plus simple et le meilleur de remettre une mâchoire disloquée, est le suivant :

L'opérateur se tient en avant du patient et luiintroduit les pouces, enveloppés d'une serviette mouiiiée ou protégés par un gant épais, dans la bouche, jusqu'à ce qu'ils reposent sur les dents de la mâchoire inférieure, aussi avant que possible, Les doigts saisissent en même temps le menton, Il exerce une pression sur les dents avec les pouces pour abaisser la mâchoire et la repousser en arrière, Le menton est alors ramené vers la partie supérieure de la mâchoire pa: les doigts qui le retiennent, De cette manière, les pouces agissent jusqu'à un certain point comme appui, tandis que la mâchoire fait l'office de levier. On doit employer une force considérable pour empècher la contraction des muscles puissants qui sont attachés à la partie extérieure de l'os de la mâchoire, mais si l'on presse fortement, on peut réduire ainsi la dislocation, Le côté désagréable de cette méthode, c'est que les pouces de l'opérateur reçoivent presque infailliblement des meurtris. sures, soit pendant l'opération, soit au moment où la mâchoire reprend sa place; car, en ce moment, la bouche se ferme fortement, même sans la volonté du patient,

Afin d'empêcher que les pouces de l'opérateur ne soient blessés, on emploie souvent une autre méthode qui ne diffère de la première que par la substitution de deux morceaux de liége aux pouces, Le patient s'assied sur le plancher, la tête placée entre les genoux du chirurgien, deux morceaux de liége d'environ un quart de pouce d'épaisseur sont placés entre les dents des deux mâchoires, aussi loin que possible, L'opérateur ramène ensuite le menton en le pressant vers la mâchoire supérieure et en le poussant en arrière, Cette manière peut être essayée la première, si elle ne réussit pas, on emploie la première,

On doit se servir avec prudence de la mâchoire, car elle est sujette à se déplacer encore, même à la moindre violence,

Il arrive des cas où la mâchoire n'est pas réduite; il se forme alors une nouvelle jointure qui sert assez convenablement.

Les deux bouts de la clavicule peuvent se déplacer par la violence.

Les luxations du bout interne de l'os, où il rejoint le sternum, occasionnent généralement le déplacement de la clavicule en haut, ce qui fait une saillie sous la peau. Cette luxation peut donc être facilement reconnue,

On dit que la luxation de cette extrémité de l'os en arrière provient de la courbature de l'épine; c'est un accident peu commun,

Les luxations de l'extrémité extérieure de la clavicule, où elle se joint à l'omoplate, proviennent quelquefois d'un coup violent appliqué à l'épaule, Dans ce cas, le bout de la clavicule fait saillie au-dessus de l’omoplate, et on la distingue facilement,

TRAITEMENT.— Les luxations de la c'avicule sont généralement réduites sans difficulté, quoiqu'il ne soit pas aussi facile de les maintenir en place, L'épaule est ramenée en arrière, tandis que les doigts poussent les extrémités disloquées de l'os vers sa position naturelle,

Lorsque l'os a été remis en place, on applique un appareil de la forme décrite en parlant des fractures de la clavicule, Le traitement des deux est pratiquement le même, La clavicule qui a été une fois disloquée, est sujette à se déplacer de nouveau par la moindre pression,

L'omoplate forme jointure avec la clavicule et l'os du bras, L'une ou l’autre de ces jointures peut se déplacer; on a l'habitude de les désigner sous le nom de luxations de la clavicule et de luxations de l'épaule respectivement,

Ce sont les luxations les plus communes ; elles proviennent des relations anatomiques particulières de la jointure et de l'exposition de l'épaule à la violence mécanique.

La jointure de l’épar:le est faite de manière à produire une multitude de mouvements .endus; donc, il est impossible que l'emboiture soit bien profonde, De fait, la cavité osseuse de la jointure est peu profonde, et elle offre très peu de prise sur la tête de l’os du bras. La cavité est cependant approfondie par un cartilage placé autour du bord osseux. Mais, malgré cette disposition, la tête de l'os du bras est facilement détachée de l’omoplate,

Cet accident peut provenir d’une violence directe ou indirecte, Peut-être est-il plus fréquemment causé par des coups ou des chutes sur l'épaule; il provient aussi de chutes où le poids du corps porte sur la main ou sur l'avant-bras, Cet accident arrive rarement à la suite de violents efforts musculaires, tels qu'on en fait en soulevant un poids pesant,

SIGNES.— La tête de l'os du bras peut 3e déplacer de quatre manières, c'est-à-dire qu'elle peut prendre quatre positions différentes en dehors de la jointure de l'épaule, Pour bien comprendre cela, le lecteur doit avoir une certaine connaissance de l'anatomie de la jointure,

Un peu plus haut que la cavité peu profonde de l'omoplate, où se trouve la tête de l'os du bras, il y a une projection osseuse qui forme la pointe de l'épaule, Elle est appelée crête acromienne de l'omoplate. Juste en face de cette saillie, à l'extrémité extérieure de la clavicule, il existe une autre projection de l'omoplate qu'on appelle Ja crête coracoïde, La crête acromienne empêche la tête de l'os d'être forcée en haut, mais elle échappe quelquefois dans la cavité juste sous la crête coracoïde, Ce n'est pas toujours une luxation complète, c'est-à-dire que la tête de l'os repose généralement sur l'extrémité de sa propre cavité,

Cette sorte de dislocation se reconnaît facilement à l'existence d'une tumeur un peu au-dessous de l'extrémité extérieure de la clavicule, En comparant cette épaule avec celle du côté opposé, on remarque aussi que l'épaule blessée est plus plate et plus pointue que l'autre.

Une seconde dislocation de la tête de l'os du bras est celle où le bras est déplacé dans l’aisselle, La tête de l'os se trouve alors juste sous la cavité à laquelle il appartient, Dans une troisième forme, la téte de l'os du bras est tirée sur les côtés, et se trouve généralement entre la seconde et la troisième côte, C'est une luxation très rare,

Dans la quatrième forme de luxation, la tête de l'os du bras est déplacée en arrière sur l'omoplate,

Il existe aussi d'autres variétés qui sont rapportées dans les livres de chirurgie, Elles sont si rares qu’il n'est pas nécessaire de les examiner ici.

Toutes les luxations de l'os du bras sont accompagnées d’une douleur intense dans le bras et dans l'épaule, et presque toujours d'un engourdissement des doigts et du bras du côté blessé, Cet engourdissement provient de la pression de l’os disloqué sur un gros nerf qui passe dans le bras droit sous la jointure de l'épaule, L'’étendue de ces symptômes varie suivant la lésion faite aux tissus, lorsque l'os est sorti de sa cavité.

La luxation la plus commune est celle où la tête de l'os est déplacée en baissant et se trouve dans l’aisselle. Les signes de cette luxation sont :

1, La position du bras.— Le coude est tiré en dehors, tandis qu'on sent facilement l'extrémité supérieure dans l'aisselle,

2, L'aplatissentent de l'épaule.— Cela se comprend facilement lorsqu'on se rappelle que la proéminence naturelle de l'épaule est due en grande partie à la tête de l'os du bras et aux muscles puissants qui la recouvrent, Lorsque l'os est disloqué dans l'aisselle, il reste une cavité à la place occupée par la têteronde de l'os, De plus, la crête acromienne, cette projection pointue de l'omoplate, donne à l'épaule une apparence carrée et pointue qui frappe immédiatement la vue, surtout si on la compare avec l'épaule saine,

. L'immobilité du bras—Tous les efforts pour remuer le bras, faits soit par le patient soit par une autre personne, ne réussissent pas à produire un mouvement étendu, Les efforts produisent une douleur extrême,

Un signe caractéristique peut être tiré de l'effort fait pour placer la main du bras blessé sur l'épaule opposée, Il arrive souvent qu'il est tout à fait impossible d'accomplir cette opération; si l’on y parvient, on remarquera que l'épaule du bras blessé est largement séparée de la poitrine lorsque la main se trouve sur l'épaule opposée ; si le coude est maintenu en contact avec le corps, il sera tout-à-fait impossible de placer la main sur l'épaule,

4. L'allongement du bras.— Si un ruban à mesurer est étendu depuis la pointe de l'épaule blessée jusqu'à la pointe du coude, l'avant-bras étant plié, on trouvera que cette distance est plus longue que la distance du coté sain,

La luxation de la tête de l'os du bras, sous la crête coracoïde de l'omoplate, peut facilement se disting ier au toucher de la tête de l'os dans cette position forcée, En saisissant le coude et en faisant faire un mouvement de rotation au bras, on sent que la tête de l'os qui forme une bosse, remue à chaque mouvement du bras,

Dans cette luxation, le coude est généralement tourné en dehors du corps, mais moins que lorsqu'il s'agit de la luxation dans l'aisselle,

La lixation de la tête de l'os, en arrière de l’omoplate, est facile à reconnaître par la présence d’une bosse dans cette position nouvelle et par l’aplatissement extraordinaire de l'épaule,

La perte du mouvement et la position forcée du bras sont évidentes comme dans le premier cas. Dans cette luxation, le coude est généralement placé près du côté, au lieu d’être éloigné de la poitrine.

Les dislocations de la tête de l'os du bras se reconnaissent sans difficulté, pourvu qu'il n'existe aucune complication. Il existe cepen-

dant plusieurs cas où les dislocations sont accompagnées de fractures, et d'autres cas où les fractures seules présentent, sous plusieurs rapports, les symptomes des luxations,

Les accidents les plus fréquents, que l'on prend souvent pour des luxations, sont :

La fracture de la crête acromienne de l’omoplate, la fracture de l'extrémité extérieure de l'omoplate et la fracture de l'os du bras un peu au-dessous de la cavité, Les deux premières fractures mentionnées peuvent facilement se distinguer des luxations, en ce que la difformité de l'épaule disparaît en levant le coude ; aussitôt que le bras est sans appui, l'épaule tombe encore, Dans les cas de luxation, la restauration de la forme de l'épaule est impossible, De plus, si l'une des fractures mentionnées existe, les mouvements du bras ne sont pas particulièrement altérés ; tandis que si la blessure est une luxation, le bras reste fixe,

Dans ces fractures, comme dans les autres, on peut sentir un frottement,

Lorsque les fragments sont frottés l'un contre l’autre, dans les cas de luxation, on ne s'aperçoit pas du frottement,

Les fractures de l'os du bras, près de la cavité de la jointure de l'épaule, sont faciles à reconnaître par la mobilité extraordinaire du bras et par le frottement que l'on découvre en remuant le bras,

Il existe cependant des cas où la luxation de l'os est compliquée d'une des fractures déjà mentionnées, Dans ces cas, le chirurgien est souvent embarrassé pour reconnaître la nature de la difficulté, car les symptômes d'une luxation et d'une fracture sont présents et ils se contredisent jusqu’à un certain j'oint,

TRAITEMENT.— Il y a plusieurs nanières de réduire les luxations, qui réussissent toutes entre des mains habiles,

Pour réduire une luxation de l'os du bras dans l’aisselle, appelée communément luxation descendante, il faut nécessairement abaisser le bras pour aider à la tête de l'os du bras à glisser sur le bord de la cavité où il doit être; en même temps, la partie supérieure du bras doit être ramenée en dehors, pour donner une chance à la tête de l'os de regagner la cavité,

On doit se rappeler que l'obstacle principal à la réduction d’une luxation est la contraction musculaire qui maintient solidement l'os dans une position forcée. Il faut alors une force considérable pour remettre l'os en place,

La méthode la plus commune a été jusqu'à ces derniers temps la méthode connue sous le nom de placement du talon dans l’aisselle,

Pour faire cette opération, on déshabille le patient jusqu'à la taille, et on le couche sur un lit dur ou sur des couvertures étendues sur le plancher,

L'opérateur enlève la chaussure du pied geriche du patient, si c'est l'épaule gauche qui est disloquée, et du pied droit si c'est l'épaule droite qui est disloquée, Il s’assied ensuite sur le lit vis-à-vis des hanches du patient, et il lui met le pied dans laisselle, Il saisit ensuite le bras au coude, après l'avoir enveloppé d'une serviette ou d'un linge doux, Puisil tire fortement sur le bras, pour le ramener en dehors, en s'appuyant contre l'épaule. Après avoir tiré une demi minute, il ramène le bras en dedans vers le corps du patient, de manière que la partie supérieure de l'os soit poussée en dehor. et qu'elle rentre dans la cavité,

Une autre méthode consiste à asseoir le patient sur une chaise, L'opérateur place le pied sur le siége de la chaise, de manière que son genou sc trouve dans l’aisselle du patient; puis il tire le bras en dehors et en bas, tandis que l'épaule est appuyée contre le genou qui la supporte. Après avoir continué cet effort pendart vingt ou trente secondes, le coude est ramené en dedans vers la cuisse de l'opérateur pour que la tête de l'os rentre par en dehors dans sa cavité,

On verra que cette méthode comprend les mêmes principes que celle où le talon de l'opérateur est placé contre l’aisselle du patient,

Ces méthodes sont généralement pratiquées avec succès, quoiqu'e es ne soient pas scientifiques ; le succès s'obtient par la force et non par la science ou l'adresse, De nos jours, les chirurgiens emploient une méthode qui remet l'os disloqué sans l'emploi de la force, Le principe sur lequelse base cette méthode, consiste simplement à placer le bras dans la position qu’il occupait au moment de la luxation. Cette méthode est connue sous le nom de manipulation.

Il est presque impossible de décrire en détail les manipulations au moyen desquelles une lur:ation ue l'épaule peut être réduite, mais en voici une idée:

Le patient est placé sur un lit dur ou sur le plancher ; l'opérateur prend le bras au coude, tandis qu'un :: ‘tant tient solidement les épaules. Le bras est alors tiré en bas on lui fait faire un demitour en éloignant le coude du côté et en le soulevant au-dessus de la tête ; lorsque le coude est dans cette position, le bras est tiré en l'éloignant du corps. Dans plusieurs cas, l'os glisse dans sa place pendant ce mouvement,

Dans la iuxation en avant c'e la poitrine ou en arrière dans l'omo-

plate, l'os peut se réduire en plaçant le talon dans l'aisselle ou en ramenant le bras autour du corps à une position où le coude se trouve au-dessus de la tête. Il peut cependant se présenter des difficultés que l’on ne peut surmonter que par une connaissance de l'anatomie des parties intéressées.

Dans presque tous les cas, on reconnaît que l'os a été remis en place avec succès quand il fait un bruit sec au moment où la tête de l'os du bras giisse dans sa cavité. Même si on ne l'entend pas, la réduction de l'os est indiquée immédiatement par la liberté de mouvements du bras, et par la forme naturelle rendue à l'épaule,

Si, par ces méthodes, on ne réussit pas à réduire l'os, et si l’on ne peut obtenir les services du chirurgien, on administre de l'éther au patient, dans le but de faire détendre les muscles du corps. Cela fait, l'os se réduit facilement, même s'il a résisté aux efforts violents tentés tandis que le patient avait sa connaissance, Il est important que toute luxation soit réiuite au bout de quelques jours au plus tard ; car si on la néglige, l'emboîtement devient bien difficile et même dangereux., Quciques semaines après la réduction, l'os se lie dans sa position nouvelle par des bandes ou ligaments, tandis que sa cavité première se remplit souvent de tissus semb'ables. Dans cette circonstance, les efforts faits pour réduire une luxation sont neutralisés, non seulement par les contractions musculaires, mais aussi par ces tissus nouveaux, Il est souvent impossible pour un chirurgien expérimenté de réduire une luxation qui existe depuis quelques mois, mais une tentative de ce genre ne dr't jamais être faite par vie personne inexpérimentée,

Après que la luxation a été réduite, le bras doit être suspendu dans une écharpe et lié fortement au côte de la poitrine au moyen d'un large bandage qui passe autour du corps. Deux ou trois tours de bandage doivent aussi passer sous le cou ":et sur l'épauie, pour supporter le bras et l'empêcher de glisser hors de place. Ce bandage doit être porté une semaine ou dix jours au moins; au bout de ce temps, le bras sera supporté par une écharpe. Pendant plusieurs mois, on doit avoir grand soin de ne soumettre l'épaule à aucune traction considérable, puisque l’os peut facilement sortir une seconde fois,

La structure de la jointure du coude est beaucoup plus compliquée que celle de la jointure de l'épaule, et les luxations de cette

partie sont en conséquence difficiles à reconnaître et à traiter, Tan. dis qu'il est souvent possible à une personne sans expérience de réduire une luxation de l'épaule, les blessures au coude doivent toujours être soumises à un chirurgien,

La jointure du coude est formée de trois os ; en haut, la partie inférieure de l'os du bras, et en bas les deux os de l’avant-bras, L's qui se trouve sur ie même côté de l'avant-bras que le petit doigt, — appelé le cubitus, — est principalement compris dans la charnière qui forme le coude, L'autre os de l'avant-bras, qui se trouve du même côté que le pouce, et qui s'appelle le radius, entre principalement dans la formation de la jointure du poignet et ne forme qu'une petite partie de la jointure du coude, Au coude, le radius repose simplement contre l'extrémité inférieure de l'os du bras, tandis que le cubi. tus se prolonge pour faire une profonde cavité qui reçoit l'extrémité inférieure de l'os du bras,

L'un des os de l’avant-bras peut se disloquer ou l’un et l’autre à la fois. Le cubitus seul peut être tiré hors de sa place en étant ramené en arrière ; d'autres fois il est déplacé de côté. La forme la plus commune, est la luxation des deux os en arrière,

Les luxations à la jointure du coude sont souvent accompagnées d'une fracture, La cavité dans le cubitus, — qui reçoit l'extrémitc inférieure de l'os du bras, —cst si profonde que le bord en est souvent emporté lorsque l'os se dtp'ace ; dans certains cas, les extrémités de l’humérus qui sont ajustées dans cette cavité, en souffrent aussi, Dans d'autres cas, l'os du bras est cassé transversalement, un peu au-dessus de la jointure, le fragment inférieur étant tiré en arrière avec les os de l'avant-bras.

Les tendons et les ligaments qui unissent les os au coude sont si solides, que le déplacement des os ne peut se faire que par une forte violence, Il provient souvent d’un coup sur le coude ou d'une chute dans laquelle le poids du corps est transmis par le coude,

SIGNES.— Les signes de luxation varient en quelque sorte selon la nature exacte de la blessure, Dans plusieurs cas, l’enflure est si grande, lorsque le chirurgien arrive, qu'il peut avoir des doutes sur la nature exacte de la blessure pendant plusieurs jours, jusqu'à ce que l'enflure ait diminué par l'application de linges chauds. Das tous les cas, il est important de comparer le côté blessé avec le coté sain; donc, l’autre bras devra être découvert pour qu'on puisse faire cette comparaison,

Il y a trois points, trois saillies osseuses, qui servent de guides

pour déterminer la nature de la blessure, Ce sont les deux projections de l'extrémité inférieure de l'os du bras, une de chaque coté, et la saillie connue sous le non d'olécrâäne, Lorsque l'avant-bras est plié de manière à former un angle droit avec le coude, l'extrémité supérieure du cubitus qui forme la jointure du coude doit être située à mi-distance entre la saillie intérieure et la saillie extérieure de l'os du bras, Dans presque toutes les luxations du coude, le rapport et la distance entre ces trois points sont très différents de ceux de la disposition naturelle,

Lorsque les deux os sont déplacés en arrière, l’avant-bras est plié et la paume de la main est tournée en bas, la pointe du coude s'avançant derrière le bras,

On trouve que le bras peut être redressé jusqu'à un point considérable sans causer beaucoup de douleur, mais toute tentative de le plier au delà d'un angle droit, cause une douleur atroce, On sent généralement une saillie extraordinaire en arrière du bras, à moins que l'enflure ne soit déjà trop grande,

Quelquefois les os sont déplacés en dehors, Dans ce cas, la pointe du coude n’est pas située à mi-distance entre les deux saillies osseuses du bras; l'os interne est extrêmement proéminent, et la peau y est très tirée,

Si le cubitus seul est disloqué en arrière, la paume de la main est tournée en bas ; la pointe du coude avance beaucoup en arrière du bras.

Si le radius seul est disloqué, l'accident se reconnaît généralement à une altération de la rotation de la main. On peut quelquefois voir et sentir l'extrémité de l'os en avant de la jointure du coude,

TRAITEMENT.—C'est une tâche souvent difficile que de réduire une luxation du coude, surtout si l’enflure est considérable,

L'opérateur plie le bras sur le genou, tandis qu’il se place le pied sur la chaise où est assis le patient. En pliant l’avant-bras autour du genou et en le tirant en dehors, on peut souvent réduire une fracture,

Une autre méthode consiste à saisir la jointure du coude avec la main droite, de manière que la paume couvre la pointe du coude qui avance en arrière; l’avant-bras est tenu avec la main gauche de l'opérateur, En exerçant une pression de manière que la pointe du coude soit ramenée en avant et le bras en arrière par la main droite, on réduit la luxation,

876 MALADIES CiTTRURGICALES.

Si ces méthodes ne réussissent pas, un assistant devra tenir le bras et exercer ui: pression en bas et en dehors vendant quelques secondes, tandis que l'opérateur se place les mains su* la jointure de manière à peser sur la pointe du coude et sur la partic inférieure du bras. L’assistant plie alors, tandis que l'opérateur pousse la pointe du coude en avant.

Dans plusieurs cas, il est impossible de réduire une luxation de la jointure du coude sans employer l’éther ; sous l'influence de ce médicament, les muscles se relâchent . 5ez pour faciliter la manipulation des os déplacés, Une ra.deur de la jointure suit souvent une luxation ; le meilleur moyen de l'éviter consiste dans un mouvement passif de l’avant-bras exercé par une autre personne. Il sera généralement nécessaire de tenir la jointure enveloppée dans des foment:. tions chaudes pendant une semaine ou deux après la réduction de là luxation. Le bras devra être porté en écharpe.

C'est un accident peu fréquent; la violence appliquée à la main et au poignet occasionne souvent une fracture du radius, mais rarement la séparation de cet os du poignet,

SIGNES.— La difformité est tellement caractéristique, qu'il n'est pas besoin d’une description détaillée ; les extrémités des os de l'avant. bras sont visibles et sensibles au-dessus du dos de la main et audessous de la paume, Le mouvement de la jointure n'existe plus,

TRAITEMENT.—Cette luxation peut généralement se réduire sans difficulté de la manière suivante :

Un assistant tient l’avant-bras du patient et tire doucement vers le corps, tandis que l'opérateur prend la main et l’éloigne du bras, manipulant les os disloqués en même temps afin de les forcer en place.

On applique une éclisse à la main et à l’avant-bras pendant une semaine ou deux après l'accident, afin de donner le temps aux ligaments déchirés de se guérir, Ilest quelquefois nécessaire d'appliquer des fomentations chaudes pendant quelques jours, après l'accident,

C'est là un accident fréquent. Le pouce se disloque soit en dedans soit en dehors, généralement en dehors. Le déplacement provient souvent d’une chute sur la main, tandis que les doigts sont écartés; parmi la jeunesse de la campagne cette luxation est aussi causée par un coup de balle,