LES PROBLÈMES QUE POSE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE AU MÉDECIN PRATICIEN

Nous avons maintes fois eu l’occasion d'entendre les doléances de confrères déjà installés, en particulier dans de petites agglomérations, sur les difficultés auxquelles ils se heurtent dans l’exercice de leurs soins aux tuberculeux. Nous-mêmes en période de remplacement, lorsque nous assumions la charge et la responsabilité d’une clientèle, avons senti les lacunes en matière de diagnostic et de thérapeutique de la tuberculose pulmonaire. Une difficulté vécue a fait naître dans notre esprit, par association d'idées, d’autres difficultés auxquelles nous pourrions nous heurter, le jour où nous serons installés.

Nous allons donc essayer d'envisager tous ces problèmes.

{° Problème d’ordre diagnostique.

a) Insuffisance de connaissances du médecin en matière de tuberculose pulmonaire. — A la sortie de la Faculté, ceux qui n’ont pas fait un stage facultatif de phtisiologie, et c’est le plus grand nombre d’ailleurs, n’ont qu’une notion vague de ce qu'est cliniquement la tuberculose, et une idée très livres-

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que, si leur savoir se borne à ce qu'ils ont lu dans les précis.

Par ailleurs, dans les services de médecine générale, où l'étudiant acquiert son bagage clinique, 1l n’a l’occasion de rencontrer que des tuberculeux avérés, chez qui le diagnostic est aisé, et les indications thérapeutiques nulles.

b) Difficulté de diagnostiquer la tuberculose au début. — Avec ces faibles connaissances en phtisiologie, le médecin se trouvera bientôt en présence d’un malade qui tousse, se plaint d’un point de côté, ou maigrit. Il l’examine, les signes très frustes peuvent lui échapper. Parfois il les perçoit, mais 1l est incapable de les interpréter. Très souvent d’ailleurs un tel examen se termine par le diagnostic d'attente d'affection pulmonaire au début. Combien de fois dit-on au malade qu’il a une « congestion pulmonaire », et combien de fois une tuberculose évolue-telle a bas bruit en pareille circonstance !

c) Le manque d'explorations radiologique et bactériologique. —- Quelquefois en effet après une thérapeutique symptômatique ce qui à été catalogué à la légère bronchite, ou pleurite, ou congestion pulmonaire ne guérit pas, et les craintes du médecin sont éveillées. Les signes cliniques ont pu à ce moment se préciser, se localiser en un foyer, mais dès lors la preuve cruciale de processus de tuberculose pulmonaire en évolution fait défaut. Cette preuve cruciale ne peut être fournie, on le sait, que par l’examen directe de la lame de crachats, par l’examen du malade sous écran fluorescent.

D’autres fois le malade dit avoir craché du sang. L'examen thoracique ne trahit aucun processus pathologique. Le dogme est cependant catégorique : il faut multiplier toutes les investigations, et ne pas cataloguer dans les non-tubereuleux un cracheur de sang parce que la clinique est restée silencieuse, l’hémoptysie étant avant tout d’origine tuberculeuse. Multiplier les investigations — et de quelle manière ? Ces investigations sont : d’ abord l'examen des voies respiratoires supérieures par le lar yngologiste, pour éliminer une hémorragie venant du cavum, du pharynx, du larynx. C’est ensuite l’examen à l'écran, et la prise d’un cliché. C’est enfin lPexamen direct de la lame, et s’il n’est négatif l’homogénéisation des crachats. Le nédecit ne peut donc pas remplir lui-même son devoir envers le ma-

lade.

d) Le concours obligatoire du dispensaire. —- Le malade suspect de tuberculose est alors dirigé vers le dispensaire. |

Plusieurs éventualités peuvent se produire :

Le dispensaire est loin : y aller demande un arrêt de travail, des frais de déplacement, de la fatigue; si les manifestations fonctionnelles ne troublent pas par trop le malade, il ne peut concevoir l’existence du processus latent, et il ne vas pas au dispensaire. La tuberculose peut alors évoluer à bas bruit, lentement, faisant des ravages.

Le malade accepte la demande d’exainens complémentaires. Il est examiné au dispensaire : la réponse est négative : « Trame broncho-vasculaire,

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ou périhilaire plus dense qu’à l'état normal », « pas de B. K. à l'examen direct ». La suspicion plane cependant. On demande après une cure de repos et de suralimentation à renouveler les examens. Mais après cette cure, si le malade se trouve amélioré tant soit peu, il ne comprendra pas la nécessité de se déranger encore une fois.

Enfin le malade peut revenir avec Je diagnostic de tuberculose pulmonaire confirmé radiologiquement et bactériologiquement. l'indication thérapeutique est formulée le plus souvent par le médecin du dispensaire. |

Dès lors si avec le concours du dispensaire, les difficultés du diagnostic sont surmontées, une série de difficultés d'ordre thérapeutique va surgir devant le médecin.

2° Problèmes d’ordre thérapeutique.

Le diagnostic de tuberculose äébutante unilatérale ou à prédominance unilatérale entraîne avec soi l'indication thérapeutique : la collapsothérapie, et en particulier le pneumothorax artificiel.

Nous avons vu les résultats remarquables que cette thérapeutique à apportés eu matière de tuberculose pulmonaire. Un traitement qui est favorable (guérison ou amélioration) dans environ 50 % des cas, dans une maladie d’où le facteur de curabilité spontanée peut être banni, un tel traitement est digne de respect.

Une telle arme thérapeutique. le médecin praticien ne la possède pas. S’il est tout naturel que les

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premières insufflations et l'entretien au début soient pratiqués sous la vigilance d’un phtisiologue (à l'hôpital ou en sanatorium), il serait désirable que le pneumothorax soit entretenu par le médecin praticien lorsque le malade a quitté les établissement hospitaliers. Mais les médecins ne possèdent pas d'appareil à pneumothorax. Dès lors se pose l'alternative : ou abandonner la collapsothérapie, ou abandonner le malade aux soins du dispensaire. Abandonner le pneumothorax est souvent un désastre (19). Demander au malade de faire continuer ses insufflations au dispensaire, n’est pas toujours accueilli avec joie par celui-ci. Fatigué de se soigner, se trouvant bien, il ne peut concevoir la nécessité de se déplacer pour le maintien de la collapsothérapie. Il supplie le médecin de remplacer ce traitement par un autre. Combien de fois alors voit-on une chrysothérapie s’instituer là où elle était inutile; et ceci parce que le médecin ne possède pas à sa portée un appareil à insufflations !

Quelquefois des accidents surviennent sur un pneumothorax artificiel, ou la tuberculose pulmonaire sous-jacente reste rebelle au collapsus. L’indication d’autres moyens collapsothérapiques peut être envisagée (phrénicectomie, thoracoplastie, section de brides). Comment prendre partie sans un cliché? et pourtant on ne peut envoyer le malade chez le chirurgien ou: le phtisiologue sans indiquer l’intervention que l’on juge nécessaire. Si de plus le malade refuse de se déplacer jusqu’au centre chirurgical le plus rapproché, le médecin retombe encore une fois dans l’exercice de la chrysothérapie, qu'il

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dit être « une thérapeutique d'attente » pour se Justifier, ou se consoler de son impuissance. On se demande bien qu ’est- -ce que des sels d'or pourraient faire sur une adhérence pleurale, une grosse coque non élastique péricavitaire, sur un foyer « de la base.

Le médecin praticien ne peut donc rien contre la tuberculose pulmonaire. Il est gêné pour la diagnostiquer, il est impuissant à la traiter, 1l se heurte enfin à des difficultés d'ordre social

3° Problèmes d’ordre social.

Les problèmes sociaux que pose la tuberculose pulmonaire sont les plus difficiles à résoudre.

S1 en effet les difficultés diagnostiques et thérapeutiques trouvent dans une grande mesure leur solution dans le concours que peut fournir le dispensaire du médecin, les difficultés d'ordre social sont insolubles avec la législation actuellement en vigueur.

a) On dépiste parfois un tuberculeux dans une maison insalubre, étroite, où souvent enfants et parents partagent la même chambre à coucher, où sans conteste toute prophylaxie est illusoire. Il faut pouvoir diriger ces enfants ayant été en contact avec un tuberculeux vers un placement familial, et souvent la rapidité de la contagion profite des lenteurs de F administration pour placer ces enfants.

b) Un enfant est né de mère tuberculeuse. L'isoler et le vacciner au B. C. G. semble être la formule qui s'impose. Or l'isolement que le médecin doit conseiller est souvent impossible, de façon immédiate.

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c) Un tuberculeux sort de l'hôpital, son état général s'étant amélioré, il doit aller au sanatoritim, et souvent il refuse la cure sanatoriale, ceci pour de multiples raisons :

— pendant là cure il ne travaille pas, et les allocations des assurances sociales ne suffisent pas à nourrir sa famille.

— s'il n’est pas assuré social, mais petit commerçant, petit artisan, 1l ne peut quitter son travail; se sentant mieux après son hospitalisation, il reprend ses occupations; et le plus souvent lé manque de repos et de cure aggrave la tuberculose pulmonaire.

— s’il est célibataire, il ne peut pendant son séjour au sanatorium répondre à divers frais, et avant tout au règlement de son loyer, aussi risque-t-1l souvent de perdre son logis.

d) Si par contre le malade a accepté la cure sanatoriale, et qu'il revient nettement amélioré, d’autres difficultés vont surgir :

— rien n'assure sa convalescence.

— il ne possède pas dans son logis souvent insalubre les conditions nécessaires pour se remettre complètement.

— parfois il est apte au travail, mais 1l ne trouve pas à se faire embaucher. Les allocations de chômage sans compter les difficultés de les toucher, ne peuvent pas permettre au malade de se suralimenter, de se reposer.

— enfin le convalescent peut trouver du travail, mais c’est un ancien tuberculeux, il ne peut donc être assimilé à ses compagnons de travail; les quinze

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jours de congé annuel sont un minimum insuffisant pour le convalescent qui doit encore des années durant se reposer deux mois par an. Le tuberculeux reste un infirme partiel.

Tous ces problèmes surgissent devant le médecin. I1 doit souvent être le conseiller du malade, et l’on comprend sa gêne de ne pouvoir souvent résoudre ces problèmes.

4° Problèmes d'ordre professionnel.

La clientèle a des critères à elle pour juger les actes d’un médecin. Conseiller la collapsothérapie, et ne pas pouvoir l’appliquer; refuser de faire un autre traitement; vouloir la consécration radiologique et bactériologique du diagnostic, sont toutes des choses que le malade comprend mal, et ce dernier verra souvent dans ces manières d'agir les s1gnes d’une infériorité de son médecin. On comprend dès lors combien la tuberculose pulmonaire peut par les difficultés de son diagnostic et de son traitement porter préjudice à la renommée du médecin.

D'autre part un malade aisé, dirigé vers le dispensaire, c’est un client perdu pour le médecin.

Enfin, mis en face de mauvaises conditions sociales, le médecin ne pourra toujours obtenir la stricte observance de la cure hygiéno-diététique. Souvent au risque d'être mal jugé, il est obligé de chercher une formule qui concilie la nécessité d'air et de repos d’une part, et les servitudes sociales et familiales d'autre part.