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que, si leur savoir se borne à ce qu'ils ont lu dans les précis.

Par ailleurs, dans les services de médecine générale, où l'étudiant acquiert son bagage clinique, 1l n’a l'occasion de rencontrer que des tuberculeux avérés, chez qui le diagnostic est aisé, et les indications thérapeutiques nulles.

b) Difficulté de diagnostiquer la tuberculose au début. — Avec ces faibles connaissances en phtisiologie, le médecin se trouvera bientôt en présence d’un malade qui tousse, se plaint d’un point de côté, ou maigrit. [Il l’examine, les signes très frustes peuvent lui échapper. Parfois 1l les perçoit, mais 1l est incapable de les interpréter. Très souvent d’ailleurs un tel examen se termine par le diagnostic d'attente d'affection pulmonaire au début. Combien de fois dit-on au malade qu'il a une « congestion pulmonaire », et combien de fois une tuberculose évolue-telle à bas bruit en pareille circonstance !

c) Le manque d'explorations radiologique et bactériologique. —- Quelquefois en effet après une thérapeutique symptômatique ce qui a été catalogué à la légère bronchite, ou pleurite, ou congestion pulmonaire ne guérit pas, et les craintes du médecin sont éveillées. Les signes cliniques ont pu à ce moment se préciser, se localiser en un foyer, mais dès lors la preuve cruciale de processus de tuberculose pulmonaire en évolution fait défaut. Cette preuve cruciale ne peut être fournie, on le sait, que par l’examen directe de la lame de crachats, par l’examen du malade sous écran fluorescent.

D’autres fois le malade dit avoir craché du sang. L'examen thoracique ne trahit aucun processus pathologique. Le dogme est cependant catégorique : il faut multiplier toutes les investigations, et ne pas cataloguer dans les non-tuberculeux un cracheur de sang parce que la clinique est restée silencieuse, l’hémoptysie étant avant tout d'origine tuberculeuse. Multiplier les investigations — et de quelle manière ? Ces investigations sont : d’abord l’examen des voies respiratoires supérieures par le laryngologiste, pour éliminer une hémorragie venant du cavum, du pharynx, du larynx. C’est ensuite l’examen à l’écran, et la prise d’un cliché. C’est enfin l'examen direct de la lame, et s’il n’est négatif l’homogénéisation des crachats. Le médecin ne peut donc pas remplir lui-même son devoir envers le ma-

lade.

d) Le concours obligatoire du dispensaire. —- Le malade suspect de tuberculose est alors dirigé vers le dispensaire.

Plusieurs éventualités peuvent se produire :

Le dispensaire est loin : y aller demande un arrêt de travail, des frais de déplacement, de la fatigue ; si les manifestations fonctionnelles ne troublent pas par trop le malade, il ne peut concevoir l’existence du processus latent, et il ne vas pas au dispensaire. La tuberculose peut alors évoluer à bas bruit, lentement, faisant des ravages.

Le malade accepte la demande d’exainens complémentaires. [Il est examiné au dispensaire : la réponse est négative : « Trame broncho-vasculaire,

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ou périhilaire plus dense qu'à l’état normal », « pas de B. K. à l'examen direct ». La suspicion plane cependant. On demande après une cure de repos et de suralimentation à renouveler ies examens. Mais après cette cure, si le malade se trouve amélioré tant soit peu, il ne comprendra pas la nécessité de se déranger encore une fois.

Enfin le malade peut revenir avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire confirmé radiologiquement et bactériologiquement. [L’indication thérapeutique est formulée le plus souvent par le médecin du dispensaire.

Dès lors si avec le concours du dispensaire, les difficultés du diagnostic sont surmontées, une série de difficultés d'ordre thérapeutique va surgir devant le médecin.

2° Problèmes d’ordre thérapeutique.

Le diagnostic de tuberculose débutante unilatérale ou à prédominance unilatérale entraîne avec soi l'indication thérapeutique : la collansothérapie, et en particulier le pneumothorax artificiel.

Nous avons vu les résultats remarquables que cette thérapeutique a apportés eu matière de tuberculose pulmonaire. Un traitement qui est favorable (guérison ou amélioration) dans environ 50 % des cas, dans une maladie d’où le facteur de curabilité spontanée peut être banni, un tel traitement est digne de respect.

Une telle arme thérapeutique, le médecin praticien ne la possède pas. S'il est tout naturel que les