PATHOLOGIQUE DES DIVERSES LÉSIONS DE LA SYPHILIS
a. — Localisai ions du tréponème dans les lésions du stade primaire de la syphilis humaine acquise.
1. — Pour bien comprendre la manière dont sont répartis les tréponèmes dans le chancre, il est nécessaire de rappeler d’abord brièvement les principaux caractères anatomo-pathologiques de ce dernier.
Le noyau scléreux qui donne au chancre son induration caractéristique est formé par un épaississement du derme, dans lequel l'analyse histologique permet de reconnaître, comme double lésion fondamentale, une infiltration dense de cellules embryonnaires et une hyperplasie du tissu conjonctif, dont les faisceaux librillaircs cloisonnent les cellules. Au centre de la lésion, l’infillration , quoique diffuse, est plus particulièrement accentuée autour des vaisseaux, et plus on se rapproche de la périphérie, c’est-à-dire des tissus sains, plus elle se cantonne autour d’eux. Elle ne se contente pas d’ailleurs de les entourer, elle les comprime et infiltre toutes leurs tuniques, dont les éléments prolifèrent aussi pour leur propre compte, si bien que, pour toutes ces raisons, la lumière centrale se rétrécit graduellement et peut finir par s’oblitérer. L’infiltration cellulaire envahit même les filets nerveux compris dans le noyau inflammatoire (Cornil). Des lésions de Y épiderme accompagnent de bonne heure celles du derme ; l'épiderme s’épaissit, tant par la présence d’éléments cellulaires migrateurs que par la prolifération même de scs cellules, cl ses prolongements pénètrent profondément entre les papilles du derme; à la surface libre, la couche cornée et la couche granuleuse tombent, laissant une érosion qui, normalement, ne fait qu’entamer de manière plus ou moins profonde le corps muqueux, mais bien souvent aussi le dépasse et atteint le derme.
Si nous examinons maintenant une coupe de chancre imprégnée à l'argent, et que nous portions d’abord notre attention sur la périphérie de la lésion dermique, ce qui nous frappe tout d’abord [Blaschko (Go)J, c’est que les tréponèmes — comme c’était à prévoir d’après les données anatomo-pathologiques — ne sont pas uniformément répartis dans toute la préparation, mais suivent de très près la distribution des vaisseaux. Présents en nombre prodigieux, ils existent non seulement dans le voisinage de ceux-ci, mais encore et surtout dans leurs parois, dont ils occupent toute l’épaisseur
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et où ils épousent la direction des éléments tissulaires. Quelques-uns sont nettement situés dans la lumière même du vaisseau [Levaditi et Manouélian (335); Blascliko (60)] , où on les voit tantôt libres, tantôt, et plus souvent, tenant à des globules sanguins. Leur nombre est certes infiniment plus faible à l’intérieur des vaisseaux que dans leurs parois, mais le fait de leur existence intra-vasculaire n’en est pas moins de la plus liante importance pour l’évolution du processus morbide. Il peut se faire aussi qu’on observe la lumière d’un vaisseau plus ou moins obstruée par un thrombus pariétal parsemé de tréponèmes, et dont il n’est pas interdit de supposer que des fragments puissent, à l’occasion, se détacher et gagner la circulation générale.
Voici pour les parois et la lumière des vaisseaux. Autour de ces derniers, les tréponèmes sont également en nombre très grand, si grand même, par places, que l’infiltration périvasculaire semble presque s’effacer devant eux. De ces foyers, ils rayonnent dans les tissus voisins en se disséminant graduellement, pour finir, à distance des vaisseaux, par n’être plus qu’en nombre sensiblement plus restreint, voire même, par endroits, par manquer complètement.
Ainsi vont les choses, comme nous l’avons dit , à la périphérie du chancre. Mais au centre, profondément au-dessous du milieu de l’érosion, c’est l’ensemble même des tissus, avant tout pourtant les faisceaux de libres conjonctives, qu’occupent, en nombre considérable, les tréponèmes. Là encore leur distribution est, irrégulière, cl si. par places, ils n’existent qu’en quan-tité relativement modérée, ils sont, par ailleurs, en
nombre si prodigieusement grand, que les faisceaux de tissu conjonctif semblent être presque entièrement constitués par eux. Il est intéressant, à ce propos, de remarquer avec quelle fidélité les tréponèmes épousent la direction des fibrilles, droits quand elles sont droites, onduleux quand elles sont onduleuses, sectionnés obliquement ou transversalement, et apparaissant alors sous forme de courts bâtonnets ou de points noirs, quand elles-mêmes ont été intéressées par une section oblique ou transversale. Sans doute ceci tient à ce qu’ils s’accumulent là où ils rencontrent la moindre résistance à leur progression, c’est-à-dire dans les fentes; du lissu conjonctif, qui sont parallèles aux fibres de ce tissu, et l’origine, comme on sait, des voies lymphatiques.
Aussi doit-on s’allendre à retrouver les tréponèmes dans les voies lymphatiques de plus grandes dimensions, à les retrouver, en d’autres termes, dans les vaisseaux lymphatiques du chancre, comme tout à l’heure dans les vaisseaux sanguins, et tel est bien en réalité le cas, ainsi qu'il résulte des observations de Mucha et Scherber (393, 39~). Herxheimer et Opificius, Levaditi et Manouélian (335). 11 est d’ailleurs intéressant de noter, à ce propos, qu’il existe dans le chancre des lésions d’endo el de péri-lymphangile [Ehrrnann (147)]- au même titre que d’endo et de péri-artérite.
Les tréponèmes, enfin, ne se contentent pas de présenter les rapports que nous avons indiqués avec les vaisseaux sanguins et lymphatiques du chancre; ils en présentent encore de très remarquables avec ses nerfs fErbmann (i5o); Hoffmann (255)] : ils ne font pas d’ailleurs que d’en suivre la gaine conjonctive, mais
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ils pénètrent jusque dans leur intérieur, ou ils se logent — et cela sur une grande longueur — entre les fibrilles nerveuses. On conçoit l’importance qu’il sera peut-être possible un jour de reconnaître à une telle localisation, pour la pathogénie de certaines déterminations nerveuses de la syphilis ou de la parasyphilis.
Si nous quittons maintenant les parties profondes du chancre pour nous rapprocher de sa surface libre, il nous reste encore à étudier, au centre, la région de l’érosion ou de l’ulcération ; latéralement, la zone papillaire du derme et l'épiderme. Dans le centre ulcéré existe une quantité énorme de polynucléaires, diminuant de nombre vers la profondeur, où les remplacent progressivement les mononucléaires qui infiltrent les tissus. Ces polynucléaires de surface répondent à urVe infection banale, et les tréponèmes en ce point sont rares, disposés alors dans les interstices cellulaires, voire même complètement absents [Burnel et Vincent, Mucha et Scherber (395, 3 9 y ) ; Blaschko ( 6 o ) ] . On touche ici du doigt la raison pour laquelle les frottis, faits avec l’exsudât de surface du chancre, sont si souvent négatifs, et pourquoi il convient de n’opérer de prélèvement qu’après détersion soigneuse de la surface érosive, détersion qui met à nu la région infiltrée et véritablement riche en tréponèmes. — Au niveau des papilles dermiques , Blaschko (6o) n’a observé qu’un nombre relativement faible de tréponèmes, et, dans Y épiderme même, n en a vu que quelques exemplaires épars. C’est au contraire, précisément, à la pointe des papilles dissociées , mais non encore détruites, près de la couche profonde des cellules pigmentaires, que Bur-
net et Vincent ont constaté les amas les plus denses, jusqu’à pouvoir compter, dans le champ d’un objectif à immersion, plus de cent exemplaires, faufilés dans les interstices cellulaires.
Que si maintenant nous voulons résumer en quelques mots toute cette longue description, nous dirons : la distribution du tréponème dans le chancre coïncide, d’une manière générale , avec celle des lésions histologiques. A l’infiltration cellulaire péri et endovasculaire correspond une infiltration parasitaire localisée aux mêmes points, et l’on retrouve de plus ces parasites, en petit nombre, jusque dans la lumière même des vaisseaux. A l’hyperplasie du tissu conjonctif correspond une accumulation énorme de tréponèmes dans les faisceaux de ce tissu ; ils y circulent à l’intérieur des fentes lymphatiques, et se retrouvent, pour celte raison, dans les vaisseaux lymphatiques du chancre. En dehors de cette double voie de propagation, vas culaire sanguine et lymphatique, semble bien en exister une troisième, la voie nerveuse. Enfin, dans les régions superficielles du chancre, les tréponèmes, très nombreux au niveau de la pointe des papilles, sont rares dans l’ulcération, souvent même absents f
IL — Le cordon de lymphangite syphilitique primitive a été examiné à l’aide du procédé de Levaditi par
1 Nous avons parlé, au chapitre précédent, des syphilomes d’auto -inoculation , obtenus par Queyrat (468) chez des malades porteurs d’un chancre, en leur réinoculant leur lésion au niveau de la paroi abdominale. L’examen histologique des nodules ainsi provoqués a montré l’existence du tréponème, tant à leur surface, au niveau de l’épithélium épidermique, où ils sont éparpillés enLre les cellules, que dans leur profondeur, autour et dans la paroi même des vaisseaux, pour l’endothélium desquels leur prédilection apparaît d'une façon très nette.
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Ehrmann ( 1 48 ) . Cet observateur a pu trouver, deux fois sur quatre, des tréponèmes en partie dégénérés, occupant les végétations émanées de l’intima du vaisseau lymphatique. 11 explique que les tréponèmes n’aient pas été trouvés plus souvent dans cette lésion, en disant que, retenus dans le courant lymphatique par le tissu cndolymphatique, ils subissent, par là, des manifestations de dégénération, dont sans doute la méthode d’imprégnation, parce qu’elle consiste non en une coloration, mais en un dépôt de petites particules a rgen tiques, ne peut donner qu’une idée approximative.
III. — La localisation du tréponème dans Y adénite spécifique n’a guère été étudiée de manière détaillée que par Hoffmann et Becr ; c’est donc la description de ces auteurs que nous allons résumer.
A vrai dire, la malade chez qui le ganglion fut prélevé était infectée déjà depuis six mois et demi. Elle n’avait jamais été traitée, et présentait, au moment de l’examen, des papules suintantes des organes génitaux, des syphilides papuleuses orbiculaircs du front et du dos, une roséole annulaire étendue du tronc, des adénopathies multiples et une angine spécifique.
Le ganglion inguinal excisé présentait une capsule épaissie avec infiltration leucocytaire, surtout dans fe voisinage des vaisseaux; le sinus lymphatique périphérique est fortement élargi et bourré de lymphocytes; dans son territoire, il y a hypertrophie des cellules endothéliales et réticulaires, hyperplasie des trabécules. Particulièrement frappants sont la grandeur et le nombre des centres germinatifs folliculaires et leur richesse en macrophages qui, à côté de quelques érythrocvtes, contiennent des lymphocytes et des « tingible Ivôrperchen » de Flemming. La plupart des vaisseaux sanguins, petits et moyens, du ganglion, présentent un épais-
sissefncnt cle leur paroi et souvent un rétrécissement de leur lumière, par hypertrophie et hyperplasie de leur endothélium. Les espaces lymphatiques ont aussi leur endothélium hypertrophié et sont remplis, par places, d’une masse homogène albumineuse, parsemée d’un petit nombre de cellules, tandis que, d’habitude, ils renferment une grande quantité de lymphocytes.
En ce qui concerne la situation et le nombre des tréponèmes, disons d’abord, qu’à quelques exemplaires près, situés dans la paroi ou la lumière des vaisseaux sanguins, la capsule et le sinus marginal n’en contiennent pas. Il n’en est pas non plus de distinctement reconnaissables dans les centres germinatifs : il y a bien là, à l’intérieur des macrophages, de petites boules et des grains noir foncé, à côté d’autres seulement brunâtres; mais ce peuvent être très bien des débris nucléaires de cellules phagocytées, et lien ne prouve avec certitude qu’il s’agisse là de tréponèmes en voie d’involution. Entre les lymphocytes de la phériphérie du follicule, on trouve, par places, tics tréponèmes d’aspect normal. Mais là où ils sont extraordinairement nombreux, c’est dans la paroi des vaisseaux sanguins parcourant le tissu lymphoïde des follicules et trabécules, paroi où on les trouve aussi bien dans l'endothélium hypertrophié et plu ris t ratifié que dans le tissu conjonctif adventice, généralement plus ou moins parallèles au grand axe du vaisseau, quelquefois aussi perpendiculaires. Le tissu conjonctif trabéculaire , surtout dans le voisinage du sinus marginal, contient, par places, des tréponèmes extrêmement nombreux, souvent disposés en traînées parallèles, entre les fibrilles. On peut en observer jusque dans la lumière des vaisseaux lymphatiques.
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La distribution des tréponèmes à l’intérieur dit ganglion est donc très irrégulière, cl c’est là, sans doute, ce qui permet d’expliquer 1 inconstance des résultats donnés par les frottis de suc ganglionnaire. Les tréponèmes siégeaient , pour le plus grand nombre * dans le cas que nous avons décrit, au niveau de la zone corticale, non loin du sinus marginal, et formaient là souvent, en particulier dans les parois vasculaires et les trabécules, de véritables essaims. D’ailleurs, l’existence d’individus exceptionnellement fins et faiblement colorés permettait de supposer que tous les tréponèmes n’avaient pas été mis en évidence, sans doute parce que beaucoup de nitrate d’argent avait été retenu par les nombreux noyaux de la préparation. Mais, même sans cela, les coupes n’en ont pas moins démontré la grande richesse des ganglions en tréponèmes, fait qui concorde avec les réactions cliniques de ces organes, ainsi qu’avec les données de l’expérimentation à leur égard.
Peut-être enfin n’est-il pas inutile d’attirer 1 attention sur ce que quelques-uns des nombreux tréponèmes contenus dans les parois vasculaires sont dirigés normalement à la lumière des vaisseaux et pénètrent, de manière manifeste, dans le torrent circulatoire.
b. — Localisations du tréponème dans les lésions du stade secondaire de ki syphilis humaine acquise.
I. — La localisation du tréponème dans les macules de la roséole a été bien étudiée par \cillon et Girard.
Ces observateurs prélevèrent un petit fragment de peau au niveau d'une tache rosée datant de trois ou quatre jours
au plus, et, le traitèrent par la méthode de Levaditi. Les coupes de ce fragment, examinées à un faible grossissement, montrèrent des lésions localisées et très nettes. Les lésions ne s’étendaient que dans une zone répondant à une dizaine de papilles. A ce niveau, dans les papilles et la zone sous-papillaire du derme, les capillaires étaient dilatés, gorgés de sang, et, par places, on trouvait autour d'eux une infiltration commençante de cellules rondes mononucléa ires. La couche profonde du derme et de l’épiderme paraissait normale.
A un fort grossissement on peut reconnaître la présence de tréponèmes. On les rencontre dans les capillaires terminaux des papilles et dans quelques vaisseaux sous- papillaires. Bien qu’il n’y ait pas eu d’hémorragie, quelques tréponèmes étaient déjà hors des vaisseaux et se retrouvaient dans les nodules périvasculaires.
La distribution topographique du tréponème dans la macule de roséole montre que celle-ci n’est pas une lésion d’origine simplement toxique; elle est causée par une véritable embolie du parasite, qui, transporté par le sang, vient se fixer dans les capillaires terminaux des papilles, en provoquant à ce niveau des lésions congestives et une infiltration périvasculaire. La présence des tréponèmes hors des vaisseaux, dans les nodules périvasculaires , laisse déjà soupçonner le déterminisme de lésions plus profondes, telle que la papule, à l’élude de laquelle nous arrivons maintenant.
IL — L’étude des rapports du tréponème avec les lésions histologiques des syphilides papuleuses cutanées a été entreprise par plusieurs observateurs, parmi lesquels nous citerons Blaschko (60) ; Ehrmann ( 1 49) ; Hoffmann et Beer; Radaeli (476); Reines et Lipschütz;
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Rille (5oo). Comme type de description, nous prendrons celle d’Ehrmann, quitte à la compléter ensuite par quelques détails empruntés à d’autres auteurs.
L’étude histologique, entreprise par Ehrmann, avait pour but de déterminer si la formation de la croûte dans les papules crustacées était en rapport ou non a\ec une infection secondaire. Pour résoudre celte question, il chercha une papule où la lésion qu il voulait étudier lût tout a lait au début, et il fut ainsi amené à exciser de la peau du basventre d’un malade une papule à revêtement épidermique partout conservé, mais présentant, en son centre, une coloration jaune-blanchâtre et un aspect légèrement terne, tous signes d une dessiccation commençante. Traitement par le Levaditi. Les cellules épidermiques sont de grandeur supérieure à la normale; les espaces interspinaux , élargis, renferment des polynucléaires, en partie isolés, en partie groupés.
A un premier examen on reconnaît que les amas leucocytaires et les nombreux tréponèmes contenus dans Y épiderme forment deux foyers: l’un plus grand, central; l’autre plus petit, excentrique, présentant des caractères identiques au point de vue des espaces interspinaux et des leucocytes émigrés. C’est dans le grand foyer que les tréponèmes s’avancent le plus haut, les plus élevés d’entre eux n’étant séparés du stratum , (jranulosum que par deux couches de cellules. Très nette est d’ailleurs leur inégale répartition dans le corps muqueux de Malpighi, dans les couches intérieures duquel ils sont le plus nombreux , tandis qu’ils diminuent de plus en plus à mesure qu’on se rapproche du stratum (jranulosum.
Dans les parties inférieures et moyennes de l’épiderme, les tréponèmes présentent des rapports parti-
entiers avec les leucocytes, en ce sens qu'ils sont logés et mélangés avec eux dans les espaces interspinaux, élargis par places en forme de véritables espaces cavitaires. Dune manière générale, on peut dire que les leucocytes suivent, dans les espaces interspinaux, les faisceaux formés par les parasites. Seuls les tréponèmes occupant les régions les plus élevées du corps muqueux, et les régions les plus périphériques des deux foyers, ne montrent souvent pas de rapports immédiats avec les leucocytes; mais ceux-ci les suivent alors toujours, à distance d’environ une rangée cellulaire au-dessous deux. Jamais on ne put voir de tréponèmes à l’intérieur même des cellules.
Dans la zone papillaire , les tréponèmes étaient pour la plupart situés à peu de distance au-dessous de la limite de l’épiderme , dans le tissu conjonctif que parsemaient de nombreux polynucléaires, ainsi que des mononucléaires, mais ceux-ci en nombre remarquablement petit. On voyait là des tréponèmes qu’on peut considérer comme ayant été fixés au moment de leur pénétration dans l’épiderme, une moitié de leur corps dans l’interstice de deux cellules basales, l’autre moitié dans le derme infiltré de leucocytes.
Contrairement au corps muqueux de Malpigbi, le derme ne contenait qu’une petite quantité de tréponèmes. Par places, cependant, on saisissait des rapports évidents de ceux-ci avec les capillaires sanguins, notamment à la pointe des papilles; quelques-uns, par exemple, étaient situés le long et en dehors de l’endothélium; d’autres, par ailleurs, se trouvaient nettement dans la lumière elle-même, et, dans ces mêmes points, on voyait plusieurs exemplaires se diriger vers
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la limite de l'épithélium, et arriver même à ce que l’une de leurs moitiés soit située entre les cellules basales.
En résumé, dans une syphilide papuleuse du basventre, avec épiderme macro et microscopiquement intact et au stade précruslacé, on a trouvé les tréponèmes répartis en deux foyers (nouvel exemple de cette inégale distribution, par laquelle s expliquent tant de frottis négatifs). Le plus grand nombre des parasites se trouvaient dans l’épiderme, où ils atteignaient presque jusqu’au stratum granulés uni ; ils occupaient les espaces interspinaux du corps muqueux et présentaient des rapports topographiques bien définis avec les amas de leucocytes. La présence de ces derniers apparaît donc comme corrélative de celle des tréponèmes, et nullement d’une infection secondaire, qu’il n’est en rien besoin d’invoquer pour en faire le point de départ de la formation d’une croûte. Quant aux tréponèmes du derme, ils étaient beaucoup moins nombreux que ceux du corps de Malpigbi, mais présentaient des rapports intéressants avec les capillaires des papilles. Peut-être la différence considérable entre le nombre des parasites contenus respectivement dans l’épiderme et le derme peut-elle s’expliquer en supposant qu’un nombreux essaim venait justement de passer de celui-ci dans celui-là, peu de temps avant que l’on eût prélevé la papule, et que, par suite, il était resté peu de tréponèmes en arrière. Sans doute n est-ce là qu’une h> polhèse, mais du moins elle est rendue vraisemblable par ce lait que les différentes recherches entreprises sur la localisation du tréponème dans les syphilides papuleuses ont abouti à des résultats tout à lait comparables à ceux
d’Elirmann, sauf en ce que l’on constate, d’un observateur à l’autre, des différences dans l’évaluation du nombre des tréponèmes contenus respectivement dans les deux places de la peau. C’est ce que nous allons montrer en disant encore quelques mots d’une observation de Blaschko, et d’une autre de Hoffmann et Beer, par où nous verrons que cette répartition quantitative des parasites entre le chorion et le corps muqueux semble bien être facteur du stade de l’émigration dermoépidermique, dans lequel ils ont été surpris par le prélèvement de la papule.
Sur un condylome large, Blaschko (60) a pu saisir, d’une manière encore plus nette qu’Ehrmann, le passage des tréponèmes du derme dans le corps muqueux. Tant de sa description que des figures qu’il donne, il résulte qu’on voyait, dans les vaisseaux papillaires et tout autour d’eux, des tréponèmes nombreux en train d’envahir en masse l’épiderme. Le processus était localisé à la pointe des papilles et à la région voisine. C’est là que se trouvait la porte d’entrée des tréponèmes dans l’épiderme, et c’est à partir de ce point qu’ils se répandaient dans le corps muqueux (où Blas^ chko. comme tout à l’heure Ehrmann, les a toujours vus situés entre les cellules épidermiques). En dehors de celle zone termino- papillaire, le derme ne contenait pas de parasites, pas plus qu’aux points correspondants les couches profondes de l’épiderme. Ee passage des tréponèmes du plan profond au plan superficiel de la peau semble doue bien avoir été surpris ici à un stade sensiblement plus précoce que dans le cas précédent. Puisque nous parlons ici de condylome, c’est-à-dire d’une lésion érosive, signalons que, dans toutes les lésions de
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ce genre, on peut rencontrer, au voisinage de la surface, des variétés de grosses spirochètes, mais que jamais celles-ci ne dépassent, en profondeur, les couches tout superficielles de l’épiderme [ Hoffmann ( a5o ) j .
L examen de Hofhnann et Beer a porté sur un fragment périphérique d’une syphilide orbiculaire de l’épaule, prélevée chez la même malade que le ganglion lymphatique dont nous avons donné plus haut la description.
Histologiquement, on voyait une infiltration de cellules rondes (pour la plupart des cellules plasmatiques) dans les papilles et les couches supérieures du derme, et s’étendant aussi plus loin dans la profondeur, le long des vaisseaux ; au-dessus de la zone infiltrée, l'épiderinc était parsemé de nombreux leucocytes et recouvert d’une croûte assez épaisse. "Vers le centre, qui était en voie de guérison, f infiltration, moins prononcée, présentait des cellules fusiformes et étoilées, indice d’une cicatrisation au début.
Les tréponèmes, fort nombreux, étaient situés avant tout dans les couches supérieures du derme, les papilles et les couches inférieures du corps de Malpighi; le plus grand nombre se trouvait au niveau du bourrelet périphérique d’infiltration, là, par conséquent, où le processus s’étendait en direction centrifuge; on rencontrait en ce même endroit plusieurs figures de division, formes en Y, etc.
Si maintenant on compare les trois observations que nous venons de rapporter, au point de vue des différentes phases de l’émigration clermo- épidermique des tréponèmes, il semble bien que celle de Blaschko représente le stade le plus précoce, où les parasites sont encore localisés dans les zones termino-papillaires et les points correspondants de l’épiderme. Celle de Iloff-
mann et Beer correspondrait déjà à un état de choses plus avancé: diffusion plus grande des parasites, et répartition plus étendue dans les couches supérieures du derme et inférieures de l’épiderme. Dans celle d Ehrmann enfin, le processus apparaît déjà comme beaucoup plus ancien : passage très avance des Ireponemes du derme dans l’épiderme, extension en hauteur, presque jusqu’au stratum granulosum.
Du fait mérite encore de retenir notre attention, c est le rapport qui semble exister entre la présence des tréponèmes et la dépigmentation des cellules épidermiques. Hoffmann et Beer écrivent que, sur toute I étendue ou les tréponèmes ont envahi le réseau de Malpighi, le pigment a disparu de 1 épiderme, ce qu ils considèrent comme une constatation digne de remarque, relativement à l’origine de la leucodermie. Ehrmann, dans les mêmes conditions, a observé sinon une disparition, du moins une diminution de pigment dans les cellules épidermiques. Il est intéressant de rapprocher des constatations concordantes de ces auteurs celle, en apparence, tout au moins, opposée de Burnet et \ incent dans le chancre. Ces deux auteurs, on se le rappelle, ont signalé que c’était à la pointe des papilles, près de la couche profonde des cellules pigmentaires , que se trouvaient les amas les plus denses de tréponèmes, et ils ajoutent, un peu plus loin, avoir observé à la périphérie du chancre, au niveau de la couche basale de 1 épithélium malpighien, « un magnifique développement de cellules pigmentaires. » Et de même que Hoffmann et Beer voyaient dans la dépigmentation d’une syphilide orbiculaire un fait important pour la théorie de la leucodermie, Burnet et Vincent voient dans l’ hyperpigmentation du
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chancre une notion cligne d’intérêt pour la théorie de Ta pigmentation dans les lésions syphilitiques...
III. — Les syphilides secondaires des muqueuses semblent, au point de vue qui nous intéresse, avoir, moins que celles de la peau, attiré l’attention des observateurs, et nous ne voyons guère que Bertarelli et Volpino (48 bis) qui aient, d’une manière un peu détaillée, étudié la distribution topographique du tréponème dans cet ordre de lésions. Ils l’ont fait au niveau de deux papules muqueuses, l’une de la région péri -anale, L’autre de la grande lèvre; les constatations furent à peu près les mêmes dans les deux cas, et nous prendrons comme type de description celle qu’ils ont donnée de la papule péri -anale.
Sur les coupes, traitées parla méthode d’imprégnation cpii leur est personnelle, Bertarelli et Yolpino virent des tréponèmes en très grand nombre, particulièrement dans les couches moyennes et profondes du corps de Malpighi, en petit nombre, au contraire, dans les couches superficielles; dans la profondeur, ils s’étendaient jusqu’au chorion et formaient, par endroits, un véritable stroma. Ils présentaient une localisation intéressante dans la couche granuleuse, où on les voyait autour des cellules et dans les cellules. A l’intérieur de ces dernières on apercevait quelquefois aussi des corpuscules de i y. à peine de diamètre, plus ou moins noirs, et qui n’étaient pas des précipités, car on ne put les trouver ni dans la peau normale, ni dans les condylomes acuminés traités par l’azotate d’argent.
Enfin , les tréponèmes s’observaient encore autour des vaisseaux et dans leur lumière, ainsi que dans les espaces 1 y m pha tiq ues .
c. — Localisations (la tréponème dans les lésions du stade tertiaire de la syphilis humaine acquise et dans les pommes de l'hérédo- syphilis.
I. — Une autopsie de Jacquet et Se/.ary, à laquelle nous avons déjà fait allusion antérieurement, a permis d’étudier la localisation du tréponème dans une lésion viscérale survenue dès la période secondaire, autrement dit dans un accident tertiaire précoce. Celle lésion était une surrénalite dans laquelle la présence du microorganisme de S chaud in n put être facilement montrée. Yoici, résumée, celte intéressante observation.
11 s’agit d’un homme de soixante-six ans, tuberculeux, chez lequel on constate, le 22 septembre 1906, une éruption de syphilides papuleuses généralisées, en même temps que des signes manifestes d’insuffisance surrénale. Traitement mercuriel par injections, puis par ingestion. Fin novembre, le malade sort avec un état général très amélioré ; quant à l’éruption, elle a laissé des macules fortement pigmentées. Le 1 4 janvier 1906, le malade rentre dans le service : de nouvelles papules scrotales ont réapparu depuis un mois; le i5 janvier, hémiplégie droite sans ictus, et mort quelques heures après.
A l’autopsie, hémorragie cérébrale gauche. Tuberculose du sommet droit, en voie de transformation scléreuse et calcaire ; capsules surrénales volumineuses et dures. Ces dernières sont les seuls organes où l’on ait constaté l'existence du tréponème.
Au point de vue histologique, ces capsules présentent une sclérose rayonnant de la coque fibreuse vers la substance médullaire, une infiltration lympliocytique de la capsule fibreuse et d’autres foyers d’infiltration se présentant les uns sous forme de traînées dans l’intervalle des faisceaux cellulaires, les autres sous forme de nodules confluents.
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La couche glomérulaire, étouffée par la sclérose, a disparu ; dans la zone fasciculée, les col Iules des régions infiltrées apparaissent ratatinées; la couche réticulée est très hyperpigmenléc ; les cellules de la substance médullaire sont rétractées.
Le bacille de Loch a été recherché sur les coupes sans succès.
Par la méthode de Levaditi, Je tréponème a été trouvé en grande quantité, non dans la coque fibreuse, où l’on ne put en voir qu’un ou deux, mais dans le parenchyme glandulaire. Immédiatement en dedans de la coque, en effet, c’est-à-dire dans la zone fasciculée (puisque la glomérulaire a disparu), apparaissent de très nombreux parasites. On en voit à l’intérieur des cellules, d’autres en bordure de celles-ci ou dans les traînées de tissu conjonctif dissociant les travées cellulaires. exceptionnellement dans la lumière des capillaires. Des tréponèmes se distinguent dans les foyers d’inlillration lymphocy tique ; mais ce n’est pas là qu’ils sont le plus nombreux. D’ailleurs, même dans les régions histologiquement identiques ,■ leur répartition est très inégale. D’une manière générale, c’est dans la zone fasciculée qu'ils ont paru le plus abondants. Dans la zone réticulée, on les retrouvait un peu moins nombreux à l’intérieur ou en bordure des cellules pigmentées et dans le tissu conjonctif. Dans les capillaires dilatés, on n’a vu qu’un seul parasite. Pas de tréponèmes dans la substance médullaire, non plus que dans le tissu lipomateux péricapsulaire.
II. — En deux autres circonstances encore, le tréponème fut trouvé dans les organes de l’adulte, mais en pleine période tertiaire cette fois : dans un cas
LE Ml '"RO ORGANISME DE LA SYPHILIS
à' aortite spécifique, par Reuter (49i), et clans un autre cas cl ’artérite syphilitique cérébrale , par Benda.
Voici, en quelques mots, l’observation de Reuter1.
Un ouvrier meurt subitement dans la rue. A l’autopsie, myocardite scléreuse et aorlite du type décrit par lleller. Pas d’autre signe pouvant taire soupçonner la syphilis qu’une petite cicatrice du frein du prépuce. Cependant, en raison des caractères macroscopiques de l’aorte, Reuter pense qu’il vaut la peine de rechercher les tréponèmes dans ce vaisseau.
Effectivement, la méthode de Levaditi montra l’existence de ces parasites clans le tissu conjonctif néoformé récent, ne présentant encore aucun processus de régression, ni dégénérescence adipeuse, ni concrétions calcaires, etc. Ils étaient soit cantonnés entre les fibrilles, soit logés à plusieurs clans les espaces lymphatiques.
Quant au cas observé par Benda, il se rapporte à un malade mort à quarante-deux ans, avec des symptômes de syphilis cérébrale, et à P autopsie duquel on constata un début de ramollissement des deux hémisphères cérébraux, causé par une thrombose des deux carotides à leur entrée dans le crâne. Les altérations des parois artérielles, déjà très accentuées macroscopiquement, consistaient, au point de vue histologique, en une endartérite proliférante des plus caractéristiques,
1 Jacquet et Sézary, le 23 mars 1906, à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, ont dit qu’ils apportaient « la première constatation du tréponème de Schaudinn et Hoffmann dans les viscères de l’adulte ». En réalité, la communication de Reuter à la Biologische Ahleilung des ærztlichen Vereins Hamburg, est déjà du 16 janvier 1906; mais il est juste de dire qu’elle ne parut dans la Münchener medizinische Wochenschrift que le 17 avril suivant.
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
avec méso el périartérite récentes, se traduisant par une infiltration leucocytaire des deux tuniques externes. Dans la couche extérieure de la tunique artérielle moyenne existait un foyer de tréponèmes amassés en grand nombre et plus ou moins dégénérés. Il n’existait, dans le reste de l’organisme, aucune trace de lésions syphilitiques quelconques, ni de tréponèmes.
III. — Si la recherche du tréponème dans les nommes n’a fait jusqu’ici l’objet que d’un pelit nombre de constatations positives, sa distribution topographique, à de rares exceptions près, n’y a guère non [tins été systématiquement étudiée. Encore presque tous les résultats de quelque intérêt ont-ils été obtenus dans les gommes de h hérédo- syphilis , qu’il y a donc avantage, pour ce motif, à rapprocher ici de celles de la syphilis acquise.
Parmi ces dernières, en effet, il n’y a guère à citer que celle gomme du foie, étudiée par Schaudinn (527), dont nous avons déjà parlé antérieurement, et dont nous ne savons qu’une chose, c’est qu’à la douzième coupe d’une série, un amas clc cinq à six tréponèmes fut trouvé dans sa partie périphérique.
Plus intéressantes sont les recherches faites par Bosc (77, 78) sur les gommes du foie de l’hérédosy phi lis. Dans les nodules de néoformation syphilitique conjonctivo -vasculaire qui marquent le début de ces lésions en quelque sorte « aiguës » , les tréponèmes existent disséminés dans les cellules et plus abondants autour du vaisseau central ; cette pullulation périvasculaire de tréponèmes s’accentue rapidement et donne naissance à un gros amas compact qui tue brutalement les cellules, tandis que le vaisseau
s’oblitère, et amène ainsi la dégénérescence progressive et plus ou moins rapide de la masse, du cenlre à la périphérie, et parallèlement, suivant le même sens de propagation , la dégénérescence, par voie de transfo rnia I io n gra nuleuse , des parasites .
Ainsi s’explique que, dans les gommes à évolution déjà avancée, les tréponèmes aient complètement disparu du cenlre caséifié de la masse, tandis qu’ils peuvent être encore retrouvés au niveau des parties périphériques, que la caséification n’a pas encore atteintes; c’est ce qui s’est produit à propos de Ja gomme étudiée par Schaudinn, à laquelle nous faisions allusion plus haut, et ce que nous allons voir, d’une manière plus précise encore, dans l’observation suivante, rapportée par Entz ( 1 5 5 ) .
Il s’agit d’une gomme hépatique, recueillie à l’autopsie d’un hérédo-syphilitique, mort deux jours après la naissance. Au pourtour de la lésion existe une énorme" prolifération du tissu conjonctif, dont les travées — qu’infiltrent par places des foyers leucocytaires — effacent complètement la structure acineuse du foie, qui a ses cellules, cependant, en apparence inaltérées. Plus on se rapproche de la gomme, plus se développe la néoformation connective. Tout le parenchyme finit par être remplacé par un tissu conjonctif épais et partiellement infiltré de leucocytes, qui n’est reconnaissable pourtant que dans une étroite zone annulaire à la périphérie du syphilome, car la plus grande partie de celui-ci est caséifié, et l’on ne peut plus, pour ainsi dire, y reconnaître de structure.
Les tréponèmes existent partout en grande quantité, situés pour la plupart dans le tissu conjonctif néoformé. Plus on se rapproche des parties en apparence saines, plus leur nombre diminue. Dans la partie centrale,
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME 213
caséifiée, on n’en observe aucun. Sous une autre forme, absence complète dans la région centrale et dégénérée de la gomme, maximum au niveau de sa périphérie, diminution progressive de ce point vers les parties moins atteintes: ainsi peut se schématiser, dans le cas étudié par Eut/., la distribution du tréponème; on voit qu’elle concorde parfaitement avec les idées exprimées par Uosc sur la pathogénie de la gomme.
d. — Localisations du tréponème dans les lésions de la syphilis humaine héréditaire.
I. — Les lésions cutanéo-muqueuses de l’hérédosyphilis étant histologiquement semblables à celles de la syphilis acquise, nous ne nous occuperons ici des rapports du tréponème qu’avec la seule manifestation cutanée qui soit spéciale à la forme héréditaire de la maladio* le pemphigus syphilitique. La description que nous allons en donner est celle qui résulte principalement des recherches de Levaditi (333) et d’Entz (i55), dont les constatations, identiques sur le fond, se complètent réciproquement sur quelques points de détail.
Les vésicules du pemphigus débutent par la formation de petites cavités en plein épiderme, cavités qui proviennent d’une vacuolisation des cellules épithéliales et tic la fonte partielle ou totale de ces cellules. Au voisinage immédiat de ces vésicules , les éléments cornés sont aplatis ; ils desquament et tombent dans la phlyctène, où on les retrouve à l’état de débris, mélangés à des leucocytes mono et polynucléaires plus ou moins dégénérés. Les couches de tissu conjonctif les plus immédiatement sous-jacentes à la vésicule sont un peu lâches et partout infiltrées de leucocytes. Celle infiltration cellulaire se prolonge dans la profondeur, en
accompagnant les fins vaisseaux sanguins et les tubes excréteurs des glandes sudoripares.
Assez nombreux au centre même des papilles, où ils suivent les fibrilles conjonctives et, longent les parois vasculaires, les tréponèmes abondent surtout vers leur extrémité épidermique, qui constitue le fond même des phlyctènes et où l’on peut dire qu’ils fourmillent. Leur pénétration dans l’épiderme s’opère le long des espaces légèrement élargis qui séparent les éléments épithéliaux. En pleine cavité vésiculaire, leur nombre est sensiblement inférieur à ce qu’il est au niveau des papilles et de l’épiderme ; ils sont alors soit isolés et libres, soit groupés en amas et comme agglutinés (Levaditi), soit encore phagocytés par des polynucléaires.
Les régions profondes du derme sont pauvres en tréponèmes, et on n’y rencontre guère de parasites — mais alors, parfois, en assez grand nombre — que dans les tubes excréteurs et les pelotons des glandes sudoripares, aussi bien d’ailleurs dans les cellules sécrétrices que dans le tissu conjonctif qui accompagne les tubes (Entz). Ajoutons enfin que l'on observe aussi quelques exemplaires dans les vaisseaux sanguins, soit en pleine lumière vasculaire, soit plaqués contre l’endothé- 1 ium .
En résumé, on voit que la localisation du tréponème dans l’élément de pemphigus rappelle de tout point celle qu’il affecte dans la papule secondaire, et que, dans un cas comme dans l’autre, ou assiste en quelque sorte à l’envahissement de l’épiderme de la profondeur vers la surface, des papilles vers les couches juxta-dermiques du corps de Malpigbi.
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
Les tréponèmes existent d’ailleurs dans la peau, non . seulement au niveau des vésicules de pemphigus, mais encore, comme l’a montré Doutrelepont ( 1 3 4 ) , en dehors d’elles, plus particulièrement pourtant dans leur voisinage. Ils occupent en grand nombre l’épiderme et le derme, et ainsi s’explique que Levaditi et Sauvage aient pu, chez F hérédo -syphilitique, trouver îles parasites dans la sérosité des pldyctènes de vésicatoire, non seulement quand ce dernier avait été appliqué sur une papule, mais encore sur la peau d’apparence parfaitement saine.
11. — Le tréponème a été observé dans le placenta maternel et dans le placenta fœtal, plus souvent pourtant, et en plus grand nombre, dans celui-ci que dans celui-là.
Au point de vue anatomo-pathologique, on a rencontré, mais (l’une façon irrégulière, de l’œdème ou de l'hypertrophie du tissu muqueux des villosités, s’accompagnant souvent de phénomènes cl’artérite, étendus à toutes les tuniques du vaisseau. Mais, en somme, on n’a pas trouvé jusqu’ici dans le placenta de lésions manifestement syphilitiques , si bien que la mise en évidence du tréponème dans cet organe acquiert, de ce fait, une utilité diagnostique d’autant plus grande (Wallich et Levaditi).
Au niveau des villosités choriales (dans le placenta fœtal, par conséquent) on s’aperçoit, en comparant les données des divers auteurs, que les parasites ont été vus dans toutes les localisations qu’il était a priori possible de leur supposer, depuis l’axe de la villosité jusqu’à sa périphérie. Ainsi ils ont été constatés dans les vaisseaux de la villosité par Ménétrier et Rubens- Duval ; dans les parois de ces vaisseaux par Nattan-
Larrier et Brindeau (/106) (qui les ont trouvés dans la I unique moyenne épaissie de deux artérioles en voie d’oblitération), Radaeli ( 4 7 ) ( cj n i les a reconnus dans la paroi épaissie d’un vaisseau veineux), Mucha et Sclierber (39^) (qui ont vu un unique tréponème dirigé normalement à la lumière du vaisseau). Si nous nous écartons de l’axe de la villosité, nous trouvons les tréponèmes signalés dans le tissu conjonctif de soutien, soit au contact de la paroi des capillaires, soit en plein tissu muqueux (Wallicb cl Levadili. Radaeli, Nattan -Larrier et Brindeau). Plus péripbériquement encore, les voici entre les cellules de la couche de Langbans, sous le syncitium (Wallicb et Levadili), dans un infarctus périvillosilaire (Nattan- Larrier et Brindeau)... Si bien que nous armons au placenta maternel.
Or là encore, dans ce placenta maternel , nous trouvons le tréponème signalé dans tous les points où il était théoriquement possible de le supposer présent ; au milieu de lacs sanguins, où Nattan-Larrier et Brindeau (4o6) le rencontrent emprisonné dans un fin coagulum ; dans le protoplasme de quelques-unes des grosses cellules superficielles de la caduque [ memes auteurs (407)], entre ces cellules (Wallicb et Levadili), dans les couches conjonctives qui les avoisinent [Nattan-Larrier et Brindeau (407)].
La localisation particulièrement intéressante du tréponème dans la caduque a fait l’objet des recherches de Nattan-Larrier et Brindeau (407), qui se sont demandé quelles pouvaient être, en celte occurrence, les voies d’apport du parasite. De leurs investigations, il résulte que jusqu’à présent nous ne connaissons
LOCALISATIONS HISTOLOGIOUES OU TREPONEME
que deux processus d’émigration du tréponème des tissus fœtaux aux tissus maternels :
a) Altération du plasmode de la villosité et passage par l’intermédiaire des infarctus périvillositaires, avec ou sans intervention des leucocytes, processus pathologique.
b) . Transmission par les cellules de Langhans proliférées dans la caduque, processus physiologique d’autant plus important que la cellule de Langhans peut pénétrer jusque dans le système vasculaire de la caduque.
III. — La localisation du tréponème dans le cordon a été beaucoup moins étudiée que dans le placenta, et nous ne voyons guère à citer, dans cet ordre d’idées, que les constatations faites par AVallich et Lcvacliti, non sur le cordon proprement dit, mais sur de gros vaisseaux appartenant à ses ramifications placentaires, et dans la paroi épaissie desquels ils ont vu les tréponèmes disposés d’une façon concentrique, entre les fibres conjonctives et les fibres musculaires.
IV. • — Peu étudiés clans le cordon, où ils sont d’un intérêt un tant soitpeu plus restreint, les rapportsdu tréponème avec les altérations histologiques de la syphilis ont fait l’objet, dans le foie, d’un nombre important de recherches.
fies lésions primordiales sc réduisent ici, en dernière analyse, comme chaque fois qu'il s’agit de svpliilis, à une hyperplasie conjonctive et une infiltration leucocytaire. Mais rien n’est plus variable que l’intensité de ce double processus. Il peut être à peine indiqué et la cellule hépatique ne manifester aucune altération, on, au contraire, être à un tel point envahissant, qu’il disloque les trabécules
MICROORGANISME.
hépatiques et cpie les cellules glandulaires, dissociées et comprimées, s’atrophient. Que la vitalité d un certain territoire de la glande, avant ainsi subi l’évolution iibrcuse, vienne à se trouver compromise d;i l'ait de 1 oblitération — survenue sous l'influence des mêmes causes — de ses vaisseaux nourriciers, les clillérents tissus, compris dans ce territoire, vont dégénérer : nous reconnaissons là le développement du processus gommeux [Bosc (78)], terme ultime de la désintégration de l’organe sous 1 influence du virus syphilitique. Au début des lésions, l'infiltration est, essentiellement périvasculaire; plus tard elle se propage excentriquement de proche en proche et devient à la lois difluse et irrégulière. I /hyperplasie conjonctive, elle, débute au niveau des espaces portes, et comme, là aussi, se manifeste autour des vaisseaux l'infiltration leucocytaire, on conçoit que, dès l’origine, l'une et l’autre lésions puissent être en ce point, et à partir de ce point, étroitement confondues; ceci ne veut pas dire pourtant qu elles prennent une part toujours égale au processus anatomo-pathologique, car il n est pas rare, au contraire, de voir l’une l’emporter plus ou moins sur l’autre; c’est ainsi, par exemple, que l’aspect Joie silex est en rapport avec l’existence de lésions manifestement scléreuses.
Les tréponèmes affectenl, dans le foie, des rapports intéressants avec les vaisseaux, les loyers d infiltration et le tissu conjonctif néoformé, les cellules glandulaires et l’épithélium des conduits biliaires.
Au niveau des vaisseaux . ils ont été vus. soit dans la lumière même, soit dans les parois, soit directement en dehors de celles- ci. En ce qui concerne leur situation dans la lumière du vaisseau, elle a été signalée aussi bien dans les veinules portes [Levadili (333)] que dans les capillaires [Gierke (202)] et dans les veines sus- hépatiques [Levadili (333)] ; leur présence a été de même constatée dans les parois de ces trois ordres de
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
vaisseaux [Nicolas el Favre (àië); Ménétrier et Rubens-Duval , Gierke, Levacliti |, ainsi qu’immédiatement en dehors d’elles (Levaditi).
Celte localisation périvasculaire est une de celles on l’on rencontre le plus souvent les tréponèmes; c’est par là, d’ailleurs, nous l’avons vu, que débute l’i nfiltration leucocytaire, et l’existence pour ainsi dire constante du parasite au niveau îles régions infiltrées et sclérosées du parenchyme glandulaire est précisément l’un des traits les plus saillants de ses rapports avec les lésions histologiques de ce dernier. Dans les tractus conjonctifs, en particulier, on voit les tréponèmes disposés entre les libres et parallèlement à elles, et Levaditi, dans un cas, les a observés dans le liquide d’œdème remplissant les fentes conjonctives des espaces portes; d’une manière générale, il ne semble pas exister un rapport absolument constant entre le nombre des tréponèmes et l’étendue des lésions scléreuses. Ainsi, tandis que dans l’observation de gomme du foie, donnée par Enlz. et que nous avons rapportée plus haut, on notait une proportionnalité très nette entre ces deux facteurs, dans d’autres cas, au contraire, on n'observe, malgré une hyperplasie conjonctive souvent considérable, qu’un nombre de tréponèmes relativement restreint | Entz ( i55, obs. III) : Levaditi (333, obs. IY) |. Pareil fait s’observe d’ailleurs également dans les chancres les plus atteints par le processus scléreux, et l’on peut se demander à ce propos, avec Levaditi et Manouélian (336), si l’exagération même de la réaction scléreuse ne serait pas susceptible de jouer un rôle actif dans la destruction du microorganisme de Schaudinn.
LE MKJROORGANISME ÜE LA SYPHILIS
Par rapport aux éléments nobles du foie, le tréponème peut être en situation inter cellulaire , ou, ce qui est beaucoup plus intéressant, intracellulaire. La réalité de cette dernière localisation ne saurait plus être mise en doute, et si l’on discute encore pour savoir comment s’effectue la pénétration du microorganisme dans la cellule et de quelle manière ces deux éléments réagissent l’un sur l’autre, le fait brutal de l’existence intracellulaire du tréponème est aujourd’hui bien acquis [Levaditi, Entz, Gierke, Nicolas et Fabre, Feuillié ( 1 6 5 ) ] . Les parasites, au nombre de un ou de plusieurs, sont situés dans le protoplasme même, où ils affectent une direction quelconque; ceux qui sont disposés à la périphérie de la cellule longent parfois avec une certaine régularité le bord de celte dernière. Buschke et Fischer (97) enfin ont signalé le tréponème jusque dans l’épithélium des conduits biliaires.
Si l’on envisage maintenant, d'une manière plus générale, la répartition des parasites dans le foie, 011 constate qu’elle n’est rien moins qu’uniforme, et que, de deux préparations provenant de régions voisines, l’une pourra contenir un nombre considérable de tréponèmes , et l’autre aucun (Entz). Il en est donc, à ce point de vue, des lésions viscérales comme des lésions cutanées.
V. — Les lésions histologiques des capsules surrénales, et les rapports qu’affectent avec elles les tréponèmes, sont très sensiblement analogues, dans l'hérédosyphilis , à ce que nous les avons vues être dans la syphilis acquise de l’adulte à propos de l’autopsie de Jacquet et Sézary, rapportée plus haut (voy. ch. 11).
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
Les lésions histologiques consistent essentiellement en une hyperplasie conjonctive de la capsule et des cloisons lamelleuses, qui se portent de sa face profonde vers le centre de l’organe, ainsi qu’en une infiltration leucocytaire qui se manifeste surtout sur le trajet des vaisseaux ou des sep la connectifs, et forme tantôt des traînées dans l'intervalle des faisceaux cellulaires, tantôt des foyers plus ou moins confluents.
Lorsque les lésions sont au début, tout se borne à un certain degré d’hyperhémie, d’infiltration périvasculaire, et les éléments nobles ne paraissent pas atteints. Plus tard, au contraire, l’hyperplasie scléreuse peut prendre des proportions considérables et retentir fâcheusement sur l’intégrité et la vie même des cellules, qui commencent par se ratatiner, puis présentent de la dégénérescence hyaline do leur protoplasma , une diminution ou une porte d’affinité de leur noyau pour les matières colorantes, et peuvent finir en certains points par disparaître, étouffées du fait de l’extension de ce processus de cirrhose. Ajoutons (pie les lésions sont souvent inégalement réparties dans les deux zones corticale et médullaire et que c’est généralement, mais non toujours, dans la première qu'elles paraissent être le plus développées.
Les tréponèmes ont été vus clans les vaisseaux par Al éné trier et Rubens-Duval, dans les parois des artères, et un peu moins abondamment dans celles des veines centrales par Gierke (202). Ils existent en grand nombre partout où il \ a hyperplasie du tissu conjonctif, c’eslà-dire dans la capsule, les septa interfasciculaires qui en émanent, les tràçtus qui tendent à dissocier les Iravées cellulaires, les stroma cle la substance médullaire. Comme toujours, ils ont une direction générale parallèle à celle des fibres du tissu néoformé. Par rapport au parenchyme glandulaire proprement dit, ils sont tantôt libres, tantôt et souvent intracellulaires .
En ce qui concerne leur répartition générale dans l’organe, on les trouve également dans les deux substances corticale et médullaire, avec une prédilection pourtant pour la première, ce qui est conforme aux données de l’anatomie pathologique. Ils peuvent exister exclusivement dans l’une d’elles, généralement alors la corticale, rarement l’autre | Levaditi (333, obs. iv ) ] .
VI. — Le poumon, nous l’avons dit, est, avec la capsule surrénale elle foie, l’un des organes où le tréponème a été le plus souvent et le plus abondamment rencontré. Nous allons voir que, bien qu’il appartienne à un type anatomique sensiblement différent de celui des deux autres, il présente avec eux, au point de vue de la localisation du parasite, les plus grandes analogies.
Les recherches déjà anciennes de Balzer et Grandhomnie ont montré que, sous leur forme la plus légère, les lésions de la syphilis pulmonaire du nouveau-né se caractérisaient par de la pneumonie épithéliale avec congestion des vaisseaux, de la stase leucocytique, de petites hémorragies, de l’infdtration embryonnaire des parois bronchiques vasculaires. Telle est, la forme spléno-pneumonique . A un degré de plus, le tissu pulmonaire est déjà induré du fait d'une sclérose commençante des espaces conjonctils interstitiels : c est la forme broncho- pneumonique. Enfin, un peu plus accentuée encore, la lésion devient Y hépatisation blanche, la pneumonia alba de Virchow. Le microscope montre des altérations caractéristiques de pneumonie scléreuse : épaississement fibreux de tout le tissu conjonctif interstitiel péribronchique, périvasculaire, interlobulaire et périalvéolaire, qui est fibroïde ou infiltré de cellules embryonnaires. Les vaisseaux ne sonf pas seulement épaissis, mais quelquefois en voie d’oblitération plus ou moins avancée. Autour des vaisseaux on trouve quelquefois les nodules gommeux pri-
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
mitit's, dans lesquels prédominent tantôt les cellules embryonnaires, tantôt le tissu iibreux; quelques-uns, .parvenus déjà à un slade plus avancé, présentent un centre caséifié. Les parois alvéolaires sont infiltrées par des éléments mononucléaires, cependant que la lumière des alvéolés est remplie par un exsudât riche en cellules : gros macrophages surtout, et parfois aussi quelques poly nucléaires et des hématies [Lcvaditi (333)]. L'épithélium bronchique est souvent plus ou moins desquamé, et dans la lumière des bronches on trouve alors des cellules épithéliales ciliées et, comme dans les alvéoles, des leucocytes (Lcvaditi).
Les tréponèmes ont été observés en grande abondance dans toutes les parties clu poumon où se manifestent soit de Y infiltration leucocytaire , soit de I hyperplasie du tissu conjonctif . c’est-à-dire qu’ils ont été trouves en nombre particulièrement considérable, autour des bronches et des vaisseaux, le long des capillaires et dans les septa alvéolaires.
Au niveau des vaisseaux ils ont été vus, non seulement dans la gaine conjonctive, mais encore dans l’intimité même de la paroi et jusque dans la lumière [Gierke (202); Levadili (333)]. Nous voulons parler là essentiellement des vaisseaux sanquins. Pourtant les tréponèmes ont été observés également par Lôwy, dans la paroi des vaisseaux lymphatiques , où ils occupaient le plus souvent une direction radiaire, et atteignaient presque jusqu’à l’endothélium, tandis que, dans les espaces lymphatiques mêmes, il n’y en avait généralement pas. Une série de coupes permit pourtant de rencontrer un vaisseau lymphatique dont la lumière, sur une assez grande étendue, était presque complètement obstruée par un thrombus fibrineux, adhérent à un côté de la paroi, et parsemé de tréponèmes, de leuco-
cytes et d’hématies. De là, les parasites se propageaient en grande quantité à travers les cellules endothéliales, dans la paroi vasculaire et le tissu interstitiel voisin.
Ceux des tréponèmes qui sont inclus dans le tissu conjonctif périalvéolaire ne se contentent pas d’approcher aussi près que possible de Y épithélium pulmonaire. Ils pénètrent entre les cellules épithéliales [ Buschke et Fischer (98)], et jusque dans ces éléments eux-mêmes, où ds ont été observés par Schaudinn | in Hoffmann (abo); Radaeli (498); Levadili el Salmon; Lchvy]. Ils peuvent être retrouvés dans le protoplasma des macrophages et des polynucléaires, à l’intérieur desquels ils peuvent apparaître plus ou moins dégénérés [ Levaditi (333)].
De même, au niveau des bronches, les parasites ne se cantonnent pas dans le tissu conjonctif péribronchique, ils pénètrent entre ou dans les cellules épithéliales ciliées. Dans ce dernier cas, ils affectent d’abord une direction normale à la lumière [Gierke (202)], puis, arrivés au voisinage de l’extrémité ciliée, s’incurvent pour former un arc dont la concavité correspond à la partie basale de ces cellules (Levaditi). On les retrouve jusque dans la lumière même de la bronche, répandus entre les épithéliums desquamés et les leucocytes (Levaditi. Gierke).
VII. — Les lésions histologiques de la rate, chez l’hérédo- syphilitique, telles quelles sont décrites par les auteurs qui ont étudié, sur des coupes de cet organe, la localisation du tréponème, ont quelque chose de moins nettement frappé que celles que nous avons relevées jusqu’ici sur les autres viscères du fœtus. Quant à ce qui concerne la distribution topographique.
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c’est au niveau des parois vasculaires, comme nous allons le voir, qu’elle présente ses caractères les plus nets.
Les lésions le plus souvent mentionnées sont l’ hyperhémie et l’hyperplasie des éléments cellulaires de la pulpe [Gicrke (202); Levaditi (333)], exceptionnellement leur hypoplasie [Buschke et Fischer (98)]. Les follicules peuvent être petits et mal délimités (Gierke). La prolifération du tissu conjonctif est beaucoup moins souvent signalée qu’à propos des autres organes; elle peut s’accompagner d’une richesse de ce tissu en éléments mononucléaires plus grande qu’à l’état normal.
Les tréponèmes ont été observés soit dans la lumière des vaisseaux (Levaditi), soit dans l’épaisseur de leurs parois [Feuillié (i65); Gicrke, Levaditi], soit en dehors cl’eux, dans la palpe, entre les éléments cellulaires de laquelle ils sont répartis. Levaditi fait remarquer que. dans celte dernière localisation, les parasites sont surtout nombreux dans le voisinage des gros vaisseaux, ce qui indique leur pénétration par la voie sanguine. « On peut se convaincre de cela, ajoute-t-il. lorsqu’on constate que la paroi conjonctive et l’endothélium de certaines artérioles intra- folliculaires sont farcis de spirilles, lesquels deviennent d’autant plus rares que l’on s’écarte du vaisseau. » Pendant la traversée du follicule, d’ailleurs, on voit les tréponèmes disposés non seulement dans la paroi vasculaire, mais encore parmi les éléments folliculaires eux-mêmes [Levaditi (333, pi. 1, fig. 6)]. Ajoutons enfin que Ménétrier et Rubens-Duval ont vu les tréponèmes dans les sinus veineux de la pulpe ou accolés à l’endothélium de ces sinus.
Dans les trabécules et, d’une manière plus générale, le stroma conjonctif de la rate, les parasites ont été souvent signalés [Buschke et Fischer (08); F euillié (i65); Gierke et Levaditi] ; ils suivent, comme toujours, une direction parallèle à celle des fibrilles, mais semblent y être en nombre sensiblement moindre que clans les autres organes que nous avons déjà étudiés.
Mil — IV existence du tréponème dans l’urine, au cours de la néphrite syphilitique de l’adulte [Dreyer et Tœpel, Hirschberg, Mac Lennan (3a 1 )], donne un intérêt tout spécial à la recherche de ce parasite dans le rein, et, à défaut jusqu’ici d’autopsies chez l’adulte même, on peut déjà tirer des indications précieuses de celles, assez nombreuses, pratiquées chez Je nouveau-né. Vu reste, l’urine de l’héixklo -syphilitique elle-même peut renfermer 1c tréponème, que Buschke et Fischer (99), nous le savons, ont pu déceler dans le contenu vésical, prélevé à l’autopsie d’un enfant de six sepiaines.
Très variables dans leur intensité sont les lésions révélées
par le microscope. Quelquefois elles sont à peu près nulles; ou bien l’on observe simplement un peu d'hyperhémie de la région médullaire, et quelques glomérules mal figurés (Gierke (202)]. A un degré de plus, on trouve signalée une légère néphrite épithéliale corticale avec tuméfaction et desquamation partielle de l’épithélium des tubes contournés [Levaditi (333)]. Dans tout ceci, en somme, il n'y a rien de spécifique. Des lésions présentant beaucoup plus nettement I empreinte de la syphilis ont été rencontrées par Enlz : il y avait alors une infiltration surtout mononucléaire, se condensant par places en pet i l s foyers circonscrits, des deux substances corticale et médullaire, prédominant tantôt sur l’une, tantôt sur l’autre, et pouvant se localiser plus spécialement sur le tissu conjonctif; les épithéliums des tubes droits étaient tuméfiés, en partie desqnamés et libres
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dans leur lumière, et I on constatait, dans un-cas, une légère: hyperplasie cellulaire des capsules de Howman.
Les tréponèmes ont été rencontrés aussi bien dans la substance médullaire ([lie dans la corticale, plus nombreux tantôt dans celle-ci, tantôt dans celle-là. Chose assez remarquable, ils n’ont guère élé signalés dans les vaisseaux qu’une fois, par Feuillié (i65), et dans les (jlomérules , qu’une fois également, par Gierke (202). De fait, c’est surtout dans le tissu conjonctif et dans les canalicules qu’ils ont été constatés. Le lissa conjonctif, dont il est généralement question, est celui qui sépare les canalicules urinifëres; Gierke signale pourtant aussi le tréponème dans l’adventice des vaisseaux.
De beaucoup la plus intéressante est la localisation du parasite à F intérieur des cellules épithéliales des tubuli. Souvent, toutefois, les auteurs se contentent de noter cette localisation, mais sans spécifier en quel point ils font observée, ou bien parlent simplement de substance médullaire ou corticale. Dans une observation de Levaditi pourtant, il est question de manière précise de l’épithélium des tubuli contorti, et, dans deux autres,
d’Entz, de celui des tubuli recli. Ce dernier auteur a même constaté le tréponème non seulement dans l’épithélium de ces tubes, mais même dans leur lumière.
Dans le protoplasme cellulaire, leur direction peut être normale à l'axe du tube (Gierke) sans qu’il y ait là pourtant rien de constant; dans un cas, Etttz les a vus former, au niveau des canalicules collecteurs, des petits amas de dix à quinze exemplaires.
IX. — Le pancréas , où le tréponème, encore peu souvent recherché, a néanmoins été trouvé jusqu’ici;
avec une grande constance et en quantité souvent considérable, a fait l’objet d’une étude très précise d’Entz ( 1 5 5 ) , de laquelle nous nous inspirerons presque exclusivement pour la description qu’on va lire.
Le tréponème a pu être trouvé en assez grande abondance dans un cas où il n’v avait aucune lésion histologique apparente [Gierke (202)] ; ce semble être là plutôt une exception, et dans les quatre cas d'Entz, par exemple, on constate, au contraire, l’existence d’une pancréatite interstitielle intense. L’hyperplasie conjonctive se traduit par la formation d’un tissu, ici compact et dense, là beaucoup plus lâche et rapp lant le tissu muqueux embryonnaire. Par places, ce connectif de néoformation est le siège d’une infiltration cellulaire, à laquelle prennent part des leucocytes mono et polynucléaires et des fibroblastes ; il est plus épais autour des vaisseaux et des conduits excréteurs, d’où il rayonne dans le parenchyme glandulaire entre les divers acini. L’infiltration cellulaire peut exister en certains points pour son propre compte , sans s’associer au processus d’hvperplasie conjonctive; les cellules forment, dans ce cas, des foyers qui, eux aussi, se localisent de préférence autour des vaisseaux et des conduits excréteurs. Quelquefois on peut encore rencontrer aussi, disséminés dans la glande, de petits foyers d’un tout autre genre, constitués par un tissu caséifié et homogène, où aucune trace de structure n’est plus reconnaissable, et qui paraissent être de petites gommes miliaires.
Suivant que le processus de sclérose est plus ou moins développé, la structure acineuse de l’organe est plus ou moins bouleversée; dans certains cas, elle peut devenir par places presque méconnaissable. Généralement pourtant, les cellules ne paraissent pas altérées, elles peuvent toutefois se montrer un peu plus petites qu’à l’état normal. Même absence habituelle de lésions au niveau des cellules des îlots de Langerhans, qui sont quelquefois encerclées par un anneau de sclérose. L’épithélium des conduits excréteurs peut être plus ou moins desquamé, ses éléments tombent
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alors clans la lumière du canal, où on les trouve mélangés à des débris granuleux et à des cellules mononucléaires.
Les tréponèmes présentent des rapports intéressants avec les vaisseaux, le tissu conjonctif néoformé, et les épithéliums.
Des vaisseaux, ils peuvent occuper la lumière ou les parois. Dans un cas particulier, où il s’agissait d’une artère assez grosse, ils furent trouvés en très grande quantité dans la couche la plus interne de la tunique moyenne, c’est-à-dire celle qui est immédiatement adjacente à la limitante élastique interne; quelques exemplaires s’observaient aussi dans l’intima. Les tréponèmes peuvent enfin s’accumuler en dehors même des vaisseaux, au point de paraître, sur une coupe, les entourer d’un véritable anneau.
Mais c’est clans le tissu conjonctif de nouvelle formation que l’on observe le plus grand nombre — la plus grande masse, pourrait- on dire — de parasites. Ils y existent, en effet, parfois, en telle quantité, qu’en s’enchevêtrant les uns aux autres, ils dessinent des traînées qui prêtent à confusion avec le tissu conjonctif luimême; par places ils forment des amas si touffus, que l’œil n’a plus l’impression que d’une tache noire. Leur répartition d’ailleurs n’est rien moins qu’uniforme, et, très nombreux en un point, ils peuvent être, à côté, complètement absents. Ils faisaient en particulier défaut clans les petits nodules caséeux, auxquels il a été fait allusion plus liant.
Les tréponèmes enfin pénètrent clans le protoplasma cellulaire de divers épithéliums, c’est-à-dire clans les cellules sécrétrices, parallèlement à lave desquelles ils
sont dirigés dans les cellules des îlots de Langerhans, et dans les cellules des tubes excréteurs; on peut les retrouver dans la lumière meine de ces derniers, mélangés au liquide sécrété par la glande.
X. — Le tréponème a été recherché sur coupes, dans le corps tHyroïde , par Feuillié (i65), qui l’y a observé soit dans la lumière des vaisseaux, soit accolé à leurs parois.
XL — Le même auteur n’a trouvé, dans le thymus, que de très rares tréponèmes libres.
XII. — En ce qui concerne la présence du microorganisme de Schaudinn dans le testicule, il est intéressant de faire remarquer qu’elle n’a pu, jusqu’ici, être décelée au niveau des cellules séminales.
Feuillié n’a constaté dans la glande que relativement peu de tréponèmes; quelques-uns se voyaient dans les vaisseaux, la plupart dans le tissu conjonctif et les cellules fusiformes qui séparent les tubes, aucun dans la lumière même de ces derniers.
Des constatations identiques ont été faites par Parodi : les quelques rares exemplaires présents étaient localisés dans le connectif intercanaliculaire ; il ne fut jamais possible d’en mettre en évidence dans la lumière même des canalicules.
Au point de vue anatomo-pathologique, on constatait simplement une hyperplasie modérée du tissu conjonctif interstitiel, et l’existence de quelques cellules plasmatiques. Hoffmann et tout récemment Levaditi ont rencontré le tréponème dans V ovaire, voire même dans V ovule.
XIII. — I ^a localisation du tréponème dans la paroi intestinale a été étudiée par Simmonds. Entz ( j 59).
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES OU TRÉPONÈME
Versé. La description d’Entz présente ceci d’intéressant, qu’elle s’applique d’abord à une région de 1 intestin où existait une ulcération syphilitique, puis a une autre, où le revêtement muqueux était infiltre, mais ne présentait pas de solution de continuité. C’est elle que nous allons résumer ici.
L’intestin paraît normal au voisinage de 1 ulcération. À la périphérie de celle-ci, la muqueuse et la sous -muqueuse sont m li Urées de leucocytes, les glandes séparées les unes des autres et tassées. Puis l'infiltration augmente progressivement et atteint la musculaire, tandis que, dans la muqueuse, ne"* subsistent plus que quelques canalicules glandulaires. Là où la perte de substance est la plus profonde, la muqueuse et la sous- muqueuse manquent; elles sont remplacées par un tissu granuleux torme de polynucléaires et de cellules épithélioïdes, et parcouru par un fin reseau de tissu conjonctif qui renferme aussi des capillaires a parois minces.
Les tréponèmes n’existent qu’à la périphérie de. I ulcération, là où l’infiltration cellulaire de la muqueuse commence, et où quelques tubes glandulaires subsistent encore. Ils sont situés en partie' dans le lissa conjonctif qui entoure les glandes, en partie dans les cellules épithéliales et dans la lumière même de ces glandes. On voit aussi quelques exemplaires dans la musculaire, mais aucun dans le tissu granuleux formant le fond de l’ulcération.
Les tréponèmes furent trouvés, en beaucoup plus grand nombre, dans une autre partie de 1 intestin, ou existait seulement une petite élévation de la muqueuse, et où, au point de vue macroscopique, 1 épaississement seul rappelait la syphilis. Ici encore existe dans la muqueuse et la sous muqueuse une accumulation marquée
de leucocytes. On trouve en ce point de grandes quantités de tréponèmes dans la muqueuse, et même dans la musculeuse. Dans cette dernière, les parasites ont toujours une direction parallèle a celle des fibres musculaires.
XIV. — L’ existence du tréponème dans le myocarde a été observée pour la première fois par Buschke et Fischer (99).
Les lésions histologiques étaient celles d'une myocardite interstitielle très étendue, mais non pourtant généralisée. Le tissu de nouvelle formation , riche en éléments cellulai res, était par places assez dense, par places infiltré d’œdème. Les éléments musculaires, dans les régions les moins atteintes, avaient à peu près conservé leurs connexions; clans les plus anciennement frappées, au contraire, ils étaient dissociés, voire même fragmentés ; leur striation transversale avait disparu, et leur noyau perdu ses affinités pour les matières colorantes. Par endroits, on observait de petites infiltrations circonscrites , nécrosées en leur centre, où la substance musculaire était complètement détruite. Nombre de capillaires et de vaisseaux plus grands présentaient une infiltration périvasculaire très nette.
Les tréponèmes étaient en quantités énormes. Ils formaient d’épais amas autour des vaisseaux infiltrés et des capillaires, étaient plus clairsemés dans leurs parois et leur lumière. De là, en nombre incommensurable, ils se répandaient dans le tissu conjonctif néoformé, occupant les espaces intercellulaires, parallèlement à l’axe desquels ils étaient orientés. Il n’en fut pas trouvé dans les cellules elles-mêmes.
Depuis la publication de ce cas par Buschke et Fischer, le tréponème a été retrouvé deux autres fois dans le myocarde par Entz. Il n’y avait pas d’altérations
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
histologiques. Là encore les parasites furent trouvés dans le tissu conjonctif interstitiel et dans les vaisseaux; mais de plus — chose intéressante — ils furent observés jusque dans le plasma même des cellules musculaires.
\\ . — Dans les centres nerveux, à proprement palier. le tréponème n’a pas encore été constaté; mais dans les vaisseaux de ces centres, il a pu, dans un cas qui mérite d’ètre brièvement rapporté , être mis en évidence par Ravaut et Ponselle.
L’autopsie avait montré l'existence d un toie silex et d une rate très hypertrophiée. Vu niveau du cerveau, on constatait de la congestion vasculaire et un peu d épaississement des méninges, surtout dans la région antérieure des hémisphères. Au niveau de la base, il existait un exsudât séropurulent dans la région du chiasma, recouvrant, comme une toile d’araignée infiltrée de sérosité, les nerls et les vaisseaux de cette région.
Dans le tissu cérébro-médullaire et ses émanations (racines, nerfs), on ne put déceler fie tréponèmes. Ceux-ci étaient au contraire nombreux dans l’intérieur des vaisseaux, dans leurs parois et surtout dans les exsudais périvasculaires. Dans l’intérieur des veines situées au milieu des foyers exsudatifs, on constatait des amas de leucocytes mononucléés, de globules rouges altérés et de tréponèmes. Ces derniers se retrouvaient également dans la paroi de quelques vaisseaux, cl atteignaient leur complet développement dans l’exsudât périvasculaire, que formait un réticulum fibrineux, infiltré de cellules uninucléées. Même constatation fut faite au niveau du cortex, là où existait un épaississement de la pie-mère et la congestion. Mais il n’y avait pas de tré-
ponèmes sur les coupes des régions non atteintes d’inflammation méningée, telle la protubérance. Au niveau des plexus choroïdes, les parasites existaient seulement à l’intérieur des vaisseaux, et pas au niveau des cellules épithéliales formant la surface de cet organe.
e. — Localisations du tréponème dans les lésions de la syphilis expérimentale.
I. — L’étude sur coupes de la localisation du tréponème dans les lésions de la syphilis expérimentale n’a pas fait l’objet de nombreux travaux. Toutefois les deux notes de Levaditi et Manouélian (336, 338), en montrant que, dans le chancre syphilitique du singe, on trouvait les parasites à l’intérieur et autour des vaisseaux, en même temps (pie dans les tissus sclérosés, permettent de conclure à une « grande analogie... entre les lésions syphilitiques primitives de l’homme et du singe ».
II. — Nous avons dit plus haut que Bertarelli (46. 46 bis ) était récemment parvenu à obtenir une lésion syphilitique de la cornée du lapin. La spécificité de cette lésion semble prouvée, non seulement par la constatation du tréponème, mais encore par les résultats de l’examen histologique. Le fait est assez intéressant pour mériter qu’on s’y arrête, et nous entrerons, à ce sujet, dans quelques détails.
A l'examen de la coupe de la cornée lésée, on constate des myriades de tréponèmes. En certains points, une infiltration lymphocytaire modifie la structure de la . cornée, et gagne des régions qui, macroscopiquement, paraissent saines. Les tréponèmes isolés ou eu groupe, ou enlacés, parallèles aux lamelles cornéennes,
LOCALISATIONS HISTOLOGIQUES DU TRÉPONÈME
sont quelquefois au nombre d’une centaine par champ microscopique. On n’en trouve point dans I iris et le cristallin. Sur les coupes colorées, pour étudier les lésions histologiques, on trouve des altérations qui rappellent la syphilis : vaisseaux avec endothélium proliféré, et une infiltration périvasculaire de cellules mononucléées , formant un vrai loyer lymphocytaire (naturellement si l’on s’éloigne du limbe, où existent seulement les vaisseaux, on ne trouve que des lymphocytes). Les lésions ressemblent donc beaucoup à celles du chancre syphilitique.
B. — Le tréponème dans ses rapports avec les PROCESSUS HISTOLOGIQUES généraux de la syphilis.
De cette longue étude de détail, peut-on, en ce qui concerne les rapports du tréponème avec les lésions histologiques de la syphilis, tirer quelques conclusions d’ordre général ? Évidemment oui. Que nous avait, des longtemps, en effet, appris l’analomo- pathologie sur les réactions anatomiques des tissuts au virus de la syphilis, sinon qu’elles se traduisent par un double processus d’infiltration leucocytaire et d’hyperplasie conjonctive; et que voyons-nous, aujourd’hui que 1ère microbiologique s’est ouverte pour la syphilis, sinon que c’est aux points memes où se manifestent ces productions, cpic les tréponèmes s’observent avec la fréquence la plus évidente et en nombre le plus considérable? Il n’est pour ainsi dire pas une lésion, parmi toutes celles que nous venons de décrire, où nous n’ayons eu à constater ce rapport entre’ la distribution
des parasites et celle des lésions anatomiques de la syphilis, et l’existence d’une telle relation est certainement l’un des faits les plus saillants qui ressorte de cette étude.
La localisation si fréquemment observée des tréponèmes autour des vaisseaux n’est elle-même qu’un aspect particulier de ce rapport, en ce sens que c’est dans l’épaisseur des parois vasculaires, et aussi immédiatement en dehors d’elles, qu’apparaissent les premiers phénomènes d’infiltration et d’hyperplasie. Si bien qu’il serait même plus logique de renverser la proposition précédente, et de dire que la localisation élective des tréponèmes dans les tissus de néoformation, telle qu’on l’observe dans les organes atteints de lésions anciennes et par suite étendues, n’est que la généralisation d’un processus primitivement limité aux parois vasculaires et à leur voisinage immédiat. En d’autres termes, c’est au niveau des vaisseaux que s’observe pri mitivement le rapport dont nous parlons, et ce n’est que plus tard, secondairement, que son existence peut être constatée à distance de ces derniers.
Pour capital qu’il soit, ce rapport, pourtant, ne représente qu’une partie des faits constatés. C’est ainsi que des lésions nettes peuvent exister en des points où les tréponèmes font défaut , et que ceux-ci, réciproquement, peuvent être observés dans un tissu interstitiel en apparence inaltéré, ou — chose beaucoup plus intéressante — dans le protoplasma de certaines cellules. Examinons successivement ces différentes éventualités.
\'oici une coupe de chancre; à la périphérie de la lésion dermique, la section de chaque petit vaisseau apparaît distinctement entourée d’une couronne de leu-
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cocytes , qui diffusent de là dans les lissus voisins. Dans la plupart de ces petites zones d infiltration se voient de nombreux tréponèmes, mais dans quelquesunes, aucun [Blaschko (60)]. Comment l’expliquer? Il peut évidemment s’agir d’un défaut d imprégnation , cela est hors de doute. Mais peut-être cette hypothèse n’est-elle pas nécessaire, et il n’est pas interdit de se représenter, avec Blaschko, une énergique action à distance des tréponèmes, et de supposer qu’un pouvoir chimiotactique et irritât i t des tissus se lait sentir meme en des points quelque peu distants de ceux où siègent les parasites. Que cette action chimiotactique existe réellement, c’est ce qui semble, en effet, pour le moins probable, à voir l’appel des leucocytes qui se laitautour des tréponèmes [Ehrmann (1/1.7, i49)]. Dès lors, puisque cette action est essentiellement attractive, ne s’exerce- 1- elle pas, par définition, à distance, et n’est-il pas naturel d’observer, en certains points, les leucocytes séparés encore par un léger intervalle des tréponèmes vers lesquels ils se dirigent? N avons-nous pas, d’ailleurs, signalé un phénomène semblable, non plus dans la lésion dermique du chancre, mais dans sa lésion épithéliale, et n’avons-nous pas vu que, dans les couches les plus élevées du réseau de Malpighi ainsi qu’à la périphérie des foyers qu’ils forment par leur groupement, les tréponèmes ont parfois une « avance » d’environ une rangée de cellules épidermiques, sur 1 infiltration leucocytaire ?
Ce n’est d’ailleurs pas seulement au niveau des zones d’infiltration, mais encore des zones d’hyperplasie conjonctive que l’on peut constater soit l’absence même des parasites, soit une disproportion marquée entre leur
nombre relativement faible et l’intensité du processus réactionnel des l issus. Ce cas, nous l’avons vu, serait, d’après l'explication qu’en donnent Levadili et Manouélian (336), et aussi Gierke (202), l’opposé du précédent, et si, tout à l’heure, nous avions affaire à des lésions jeunes, où J 'infiltration n’avait pas encore eu le temps d’englober les parasites, ici, au contraire, il s’agissait d’une lésion ancienne, d’où les tréponèmes auraient en partie ou en totalité disparu, détruits par l’hyperplasie scléreuse à laquelle ils ont eux-mêmes donné naissance.
Dans les observations de syphilis héréditaire, il n’est pas très rare de voir signalée l’existence du microorganisme de Schaudinn à l’intérieur d’organes ne présentant que fort peu d’altérations histologiques | Buschke et Fischer (98); Gierke (202); Ménétrier et Rubens- Duval, Yersé, etc.]. En réalité, ces faits semblent bien n’être anormaux qu’eu apparence. Si on les étudie, en effet, d’un peu plus près, on s’aperçoit vite de deux choses : la première, que les tréponèmes sont presque constamment signalés en grand nombre, sinon toujours, dans l’organe histologiquement peu lésé dont il s’agit, du moins dans d’autres organes essentiels du fœtus; la seconde, c’est que presque jamais il n’y a absence complète d’altérations anatomiques: c’est ou bien un léger épaississement des tuniques vasculaires que l'on constate, ou bien, et très souvent, une hyperhémie manifeste. Il semble donc (pion soit en droit, pour expliquer ces faits, d’invoquer l’invasion brutale des tissus par des quantités massives de tréponèmes, amenant la mort de manière assez rapide pour que les réactions défensives d’un organisme plus ou
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moins inhibé par une attaque aussi soudaine n aient pas eu le temps de se produire, ou du moins n’aient pu que s’ébaucher.
En résumé, en ce qui concerne les rapports du tréponème avec les lésions histologiques de la syphilis que nous avons étudiées jusqu’ici, on peut dire que les
exceptions observées ne sont qu’apparentes et confirment la règle. Cette règle peut s’exprimer ainsi : il n'y a pas d'inJUlralion leucocytaire ni d'hyperplasie conjonctive d'oriqine syphilitique qui ne soit ou naît été en rapport avec la présence du tréponème.
Est-ce à dire que, réciproquement, le tréponème ne s’observe qu’au niveau de telles lésions!' Non, car il est susceptible encore, nous le savons, de présenter une autre localisation extrêmement importante dans le protoplasma même de certaines cellules. Celles-ci, à l’exception de la fibre musculaire cardiaque dans laquelle il a été vu récemment par Entz ( i55) , appartiennent toutes au type épithélial; ce sont les cellules hépatique, surrénale, rénale, pancréatique, sudoripare. celles des glandes intestinales, qui toutes appartiennent au type épithélial glandulaire, et les cellules bronchiques et pulmonaires, qui constituent des épithéliums de revêtement.
Un problème se pose à propos de la présence des tréponèmes dans le protoplasma des cellules que nous venons d’énumérer. Il s’agit de préciser, comme l’écrit Levaditi (333), « si l’existence intra- protoplasmique des parasites est due à leur pénétration active dans des éléments anatomiques ayant gardé toute leur vitalité, ou bien s’il ne s’agit là que d’un phénomène agonique, ayant sa raison d’être dans l’état, pour ainsi dire
inerte, où se trouvent les éléments pendant les quelques heures qui précèdent la mort. Pour résoudre ce problème de façon satisfaisante, continue le même auteur, il faudrait pouvoir examiner des tissus fixés à l’état vivant, ce qui est fort difficile à réaliser, étant donné le siège profond de ces organes, qui ont présenté le phénomène dont il est question. Force est donc de laisser la question en suspens et de ne faire pour le moment qu’enregistrer le fait. »
Peut-être, cependant, pourrait-on songer à un autre moyen de tourner la difficulté. Dans l’hypothèse, en effet, où la pénétration du tréponème serait un phénomène franchement vital et non agonique, on pourrait y voir, a priori, ou bien un acte agressif de sa part, ou bien une réaction défensive phagocytaire en quelque sorte de la cellule contre lui |Paschen (444)] - Dans le premier cas. on devra s’attendre à trouver des altérations cellulaires; dans le second, des formes de dégénérescence du microorganisme. Malheureusement, en cherchant dans cette voie, on n’arrive qu’à des résultats contradictoires. Dans la majorité des cas, on observe des tréponèmes typiques dans des cellules en apparence intactes; d’autres fois, des tréponèmes à peu près normaux dans des cellules altérées | Bandi et Simonelli (23)] , ou des tréponèmes plus ou moins dégénérés dans des cellules dont l’état n’est pas spécifié [Paschen (444)]. ou encore des tréponèmes, altérés ou non . dans des cellules pour lesquelles il en est de même [Radaeli (478)]. Toute conclusion paraît donc pour le moment impossible.
Récemment, il est vrai, Beer, observant le tréponème à l’état frais, a vu que chaque fois qu’au cours de ses
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mouvements, assez irréguliers, le microorganisme rencontrait quelque formation un peu résistante, comme un globule sanguin ou une cellule épithéliale, il s’y fixait par son filament terminal et présentait un mouvement de rotation plus énergique, par lequel il semblait pénétrer, à la manière d’un tire-bouchon, dans la cellule, tandis que son extrémité libre faisait des mouvements latéraux de llexion, destinés peut-être à renforcer l’impulsion. Mais jamais une pénétration effective ne put être constatée avec certitude. L’observation de ces phénomènes, si elle ne nous fixe toujours pas sur la signification qu’il convient d’accorder à l’existence intracellulaire du tréponème, nous permet du moins de saisir sur le vif la manière dont se forment les figures si souvent observées sur les frottis, et qui résultent de la fixation d’un ou de plusieurs tréponèmes, par une de leurs extrémités, à la périphérie d’un globule sanguin.
Une dernière question se pose à propos des rapports de ces microorganismes avec les lésions des fœtus syphilitiques. \ a-t-il une relation d’ordre quelconque entre l’existence des tréponèmes et les phénomènes de macération:* Voyons ce que montre l’observation. Dans les organes de macérés, les parasites tantôt sont présents, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, tantôt paraissent absents (Salmon et Macé). Dans un fait, observé par Queyrat, Levaditi et Feu illée, les tréponèmes étaient sensiblement plus nombreux dans le foie, très macéré, que dans la rate, qui l’était peu; mais la rate n’est-elle pas, généralement, même en dehors de toute question de macération, beaucoup moins riche en parasites que le foie? Nicolas, Simmonds, ont trouvé plus de tréponèmes chez les fœtus
macères que chez ceux qui ne le sont pas. Levaclili (333) oppose la distribution irrégulière des tréponèmes dans le foie et la rate des macérés à la distribution uniforme de la macération. Ce même observateur fait ressortir le contraste frappant qui existe parfois entre l’intégrité des tréponèmes et le degré de macération des tissus ; au contraire, dans Je foie, Nicolas et Favre ont observé une véritable Irëponéinolyse , avec transformation des parasites en petits bâtonnets, ou grains arrondis, colorés en noir encre de Chine par I argent réduit.
De tous ces faits se dégage l’impression d une très grande diversité dans les résultats constatés. Aussi bien la clinique apprend- elle que la macération, pour s’observer avec une fréquence particulière chez les fœtus syphilitiques , est susceptible de se produire aussi dans des cas où la mort de l’enfant reconnaît toute autre
cause que la spécificité. Nous dirons donc que la macération n’est liée qu’ indirectement à l’existence des tréponèmes. Ceux-ci déterminent la mort du tœlus ", survient ensuite la macération, qui est en rapport avec le fait même de cette mort m utero el non avec la nature spéciale de l’infection qui l’a provoquée. Il est digne d’être noté que les tréponèmes se conservent, pendant quelque temps au moins, relativement intacts dans les organes dont les éléments anatomiques sont déjà profondément altérés par la macération. Plus tard, bien entendu, quand celle-ci est trop avancée, ils finissent eux aussi par s’altérer, présentent alors ces phénomènes de tréponémolyse dont parlent Nicolas et Favre, et se détruisent plus ou moins entièrement.
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