MEANS OU

Hohl dans les Archives für Gynäkologie, 189,6, recommande d'intervenir, quand la tumeur a subi des trau-

Ÿ .matismes importants au cours de l’accouchement, ou

lorsqu'elle paraît contenir un liquide favorable à la

suppuration. : : \

Flaishlen et Marshall conseillent la laparotomie précoce, lorsque la tumeur a été préalablement ponctionnée.

En 1887, Mc. Kerron était lui aussi partisan d'une méthode éclectique. Il proposait d'intervenir immédiatement quand on avait fait une césarienne ou lorsque le kyste paraissait infecté, quand il avait subi de fortes pressions ou lorsqu'on supposait être en présence d’un kyste dermoïde.

L'abstention lui paraissait être la ithode de choix dans les autres cas. Mais, en 1903, cet auteur ayant été mis à même d'observer de nouveaux faits, a modifié son opinion et s'est rallié au principe de l'intervention précoce, quelles que soient les circonstances.

C’est également la conclusion proposée par M. Cathala (Semaine Gynécologique 29 Juillet 1913), au sujet

d'une observation de torsion du pédicule, observation

que nous rapportons d'autre part.

Nous avons vu que l’ovariotomie post-partum est rejetée par de nombreux auteurs, à cause des dangers qu’elle fait courir à la malade. Mais le pourcentage de mortalité de 10 p. 100 que nous avons rapporté, est-il :

dû uniquement à ce que l'intervention eut lieu pendant

les suites de couches? Certes, nous ne dirons point que cette période doit être choisie de préférence à toute autre, pour pratiquer une opération importante, mais

+ Las 24 ÉUAI

nous pensons qu'il faut faire quelques résefves sur son influence néfaste. | Bou;

Souvent, en effet, la terminaison fatale semble due à un retard dans l'intervention. C'est ainsi que dans une observation rapportée par Bouilly dans la Gynécologie 1896, une femme présenta quelques jours après son accouchement des symptômes graves de réaction péritonéale, qui furent attribués à une infection utérine. Pas d'intervention : désinfection de l'utérus, puis devant la persistance des accidents, on pratiqua enfin l'opération, qui fit constater lente d'un kyste de lovaire suppurés La tèrminaison fatale qui eut lieu, ne fut certainement pas due au moment de l'intervention, mais bien à la gravité de l’état de la malade. :

Il en est de même dans les cas suivants rapportés par Mc. Kerron dans sä Monographie de Londres, 1903.

Cas de N. Raw. — Il s'agissait d'un kyste rompu pendant le travail. Le placenta était préviæ et l'utérus

avait été déchiré pendant la version. L'intervention pratiquée immédiatement n'eut aucun succès.

Cas de Jardine. -— On était en présence d'un kyste suppuré pendant la grossesse. Le travail dura quatre jours. La femme fut amenée à l'hôpital, sans qu'il fut possible de conserver aucun espoir. On fit un forceps, Puis une ovariotomie, deux heures après. La malade mourut six heures après l'intervention.

Cas de Toth. — Dans cette observation, il s 'agissait d'un avortement avec rupture du kyste à six mois. La mort survint malgré l’ovariotomie pratiquée le deuxième jour

Il semble bien que dans ces différents cas, les résultats auraient été aussi mauvais si l’on avait opéré en dehors de la période puerpérale. La terminaison fatale a été due aux circonstances défavorables dans lesquelles - Fintervention était entreprise. La mort est survenue, répétons-le, non point parce qu’on se trouvait à une période rapprochée de l'accouchement, mais parce que les complications qui avaient eu le temps d’apparaître avaient rendu l'ovariotomie beaucoup plus dangereuse.

Nous en avons la confirmation dans les statistiques publiées. Les opérations effectuées seulement, lorsque des accidents se sont produits, ont une issue fatale dans 17,5 p. 100 des cas d’après Puech et Vanverts. ® Nous avons dit, d'autre part, que Mangold, trouvait une mortalité de 35 p. 100, pour les ovariotomies pPRapes dans les suppurations de kystes de l'ovaire.

Par contre, examinons maintenant le résultat dè interventions effectuées pendant la période puerpérale, alors que la tumeur n’a donné lieu à aucun accident. Le pronostic est cette fois tout différent. Mc. Kerron, ayant rassemblé 92 observations, d'ovariotomies postpartum, constate une terminaison fatale dans treize cas, mais jamais lorsqu'on était intervenu en l'absence d'accidents. |

MM. Puech et Vauverts trouvent une mortalité de 3 p. 100, et remarquons-le, ce chiffre est dû à une seule intervention suivie de mort : c’est le cas rapporté par Mond, dans les Münchener Wochenschrift, 1900; on était en présence d’un énorme kyste dont le diagnostic fut difficilement fait avec un hydramnios. On

ponctionna la tumeur et la femme accoucha d’un enfant

mort. L'ovarictomie fut tentée le douzième jour après l'accouchement et ne réussit pas. Seulement nous ferons

observer qu'au dixième jour, un accroissement énorme de la tumeur s'était produit : on est alors en droit de se demander si une intervention plus précoce pratiquée

avant l'apparition de cette augmentation de volume,

n'aurait pas donné un tout autre résultat.

Quoi qu'il en soit, en opposition avec cette observation de Mond, toutes les autres ovariotomies post-partum pratiquées en l’absence d’accidents, furent suivies de guérison parfaite. Certaines opérations furent cependant effectuées beaucoup plus tôt, et nous en rapportons un certain nombre qui eurent lieu dans les premiers jours et même les premières heures suivant l'accouchement. C’est ainsi que le D' Gow opéra une femme dès que la délivrance fut terminée, et malgré cette hâte, il obtint un résultat remarquable.

De ce qui précède, il semble bien qu'on ait attribué à

tort à la période puerpérale, une influence néfaste sur les ovariotomies pratiquées à ce moment : une Opéra-.

tion faite au début du post-partum en l'absence de toute complication, doit réussir.

Au contraire, le danger est grand si on à la main forcée’ et si l'on est obligé d'intervenir en présence d'accidents divers. On devra donc faire tout son possible pour empêcher l'apparition de ces accidents : mieux que toute expectation une ovariotomie précoce, en débarrassant la femme de sa tumeur remplira ce but.

Ce principe étant admis, à quel moment doit-on faire

AASTAS S

l’ovariotomie? Sur ce point, les interventionnistes ne sont pas tous d'accord. C'est ainsi que. Haultain et - Spencer proposent d'intervenir le jour même; Mc. Kerron avant 34 heures; Hohl demande que l’on fasse : l'opération pendant [a premièré semaine, tandis que: Rubeska conseille d'attendre huit jours, pour être sûr

qu'il n'y a pas d'infection utérine. | En réalité, il est difficile d’assigner une date précise à l'ovariotomie. Tout dépend de l’état de la malade. Dans certains cas excéptionnels, lorsque l'accouchement a été très long et très pénible, lorsque le kyste est trop voluss mineux et que son ablation peut amener des troubles de décompression brusque, on est obligé de reporter l'opération à une date plus éloignée. Il faudra égale- À ment surseoir à l'intervention, chaque fois qu’une hémorragie très abondante a fortement anémié la malade, à condition toutefois que l'hémorragie ne soit

pas due au kyste. :

D'une façon générale, et ces dede exceptions mises à part, il ne faut pas attendre trop longtemps pour pratiquer l’ovariotomie : on risque de voir apparaître des complications, et c'est justement ce que l’on tient à éviter.

D'autre part, une intervention effectuée, immédiatement après l'accouchement, ne nous paraît pas, toujours avantageuse : à ce moment, on se trouve dans des conditions d'asepsie qui ne sont pas favorables à une opération importante.

On accordera donc à la femme quelque répit, pendant lequel elle pourra /se reposer des fatigues de l'accou-

lee

chement : puis on pratiquera l'intervention dans les

premiers ones du Dore partum.

En résumé, l'ovariotomie précoce est le traitement de choix des tumeurs ovariennes compliquant la période puerpérale, dans tous les cas, qu’il se soit produit des accidents ou non. de

La formule de M. le Professeur Pinard : « Tout + de l'ovaire diagnostiqué, commande l'intervention » doit, d’après nous, devenir la règle pendant les suites de couches, ;