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ques mots, après une palpation «erratique » qui permet juste de découvrir suffisamment le malade, on prend le pouls et on paraît le compter avec soin ; en réalité, pendant ce temps, on note le type respiratoire, costal supérieur avec ascension des clavicules, costal inférieur avec dilatation de la base du thorax, ou abdominal avec élargissement du ventre dans tous les sens. Il faut également noter la fréquence des mouvements respiratoires ; en cas de polypnée, le type respiratoire devient toujours moins franc ; toute la cage thoracique participe aux mouvements et la faible amplitude de ceux-ci empêche souvent de les définir avec netteté.

II. Supposons que l'examen précédent n’ait montré aucun soulèvement abdominal, à peine une faible dilatation de la base du thorax ; on en conclut que le diaphregme ne fonctionne pas. Peut-il néanmoins se contracter ? En demandant au malade de « gonfler son ventre» à chaque inspiration, on peut mettre en évidence la contraction diaphragmatique dans beaucoup de cas, mais ce ne sont pas ceux-là qui sont litigieux.

Voici un malade qui présente des douleurs à la base du thorax, douleurs imprécises, pariétales, thoraciques, abdominales, peut-être diaphragmatiques.…; voici un autre malade qui se plaint de phénomènes douloureux très marqués dans la région épigastrique ; ces douleurs peuvent faire penser par exemple à une péritonite sous-phrénique par perforation d’uleus stomacal.

Est-il possible, dans ces cas, de savoir si le diaphragme est ou non immobilisé ; suivant l’une ou l’autre éventualité,

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le diagnostic topographique et le diagnostic de gravité sont singulièrement facilités. Or il nous a paru que chez beaucoup de malades, on peut provoquer la contraction diaphragmatique en refoulant, par une palpation large et profonde, les viscères abdominaux de bas en haut ; on refoule ainsi le diaphragme lui-même et celui-ci répond en se contractant plus ou moins fortement et en soulevant l’abdomen à chaque inspiration (1). Précisons la technique : il faut poser la main à plat sur le ventre, perpendiculairement à l’axe du corps, à cheval sur l’ombilic, mais le débordant plus en bas qu’en haut ; puis il faut appuyer progressivement et profondément, le bord inférieur de la main (ici le bord cubital) s’enfonçant toujours le premier, de manière à refouler les viscères surtout de bas en haut ; au bout de quelques secondes, le malade fait une inspiration abdominale hésitante, puis une autre plus marquée, enfin le diaphragme se contracte d’une façon telle qu’à chaque mouvement inspiratoire, la main est largement soulevée

(4) Il est intéressant de rapprocher notre conception sur ce point de celle de Thooris. Cet auteur insiste sur la nécessité d’un certain degré de tension abdominaie pour le fonctionnement utile du diaphragme ; chez les soldats atteints de coup de chaleur, il réveille et régularise les contractions diaphragmatiques en appliquant les deux poings fermés sur le bas ventre et en exerçant une pression progressive. De plus, il fait de cette compression abdominale une méthode dé rééducation respiratoire. D’après lui : « Lie thorax s’en va parce que le ventre s'écroule ». En comprimant l’abdomen il fournit au diaphragme un meilleur point d’appui sur la masse intestinale.

De plus, nous avons signalé plus haut que F. Franck a noté la suppression de la respiration diaphragmatique lorsqu'on fait passer le chien anésthésié de la position couchée à la position debout, et le rétablissement de la fonction du diaphragme si lon met à l’animal unesangle abdominale.

et le phénomène devient évident à la simple inspection.

Tel est ce que l’on peut appeler le réflexe diaphragmatique. Lorsqu’on le constate d’une façon très nette chez un individu dont le diaphragme paraissait immobilisé on en conçoit tout l'intérêt ; mais faut-il conclure de son absence que le diaphragme est forcément le siège d’un processus pathologique ? Certainement non.

On ne peut empêcher le malade de se contracter : il résiste à la sensation d’étouffement que produit le refoulement du diaphragme, il respire avec ses côtes supérieures, il se plaint d’une douleur au point d’application de la main et celle-ci doit être enlevée. Au reste, il est inutile d’annoncer au malade que l’on examine sa respiration ; simplement, lorsqu’au cours de la recherche, il se plaint d’étouffer un peu, il faut lui recommander «de respirer à son aise ». Très commun chez l’homme, le réflexe diaphragmatique est plus délicat à provoquer chez la femme habituée au corset. Néanmoins, la fréquence globale avec laquelle on le rencontre en fait un signe d'application vraiment pratique.

III. Les procédés que nous venons de décrire ne sont pas d’une grande complexité ; il ne Sera ni long m1 difficile de les compléter par une épreuve encore : l’épreuve de la toux. Lorsqu'un individu tousse franchement, il vide ses poumons non seulement avec ses muscles thoraciques, mais avec son diaphragme, ou plus exactement avec les muscles de la paroi abdominale qui, en se contractant, refoulent le diaphragme en haut. Il y a donc là un moyen indirect d’exploration de ce muscle, puisque s’il est malade, ou douloureux, il ne se laissera pas mobiliser. Aussi bien il ÿ a deux

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manières de tousser qu’il est assez curieux d’opposer : Soit un malade atteint d’une péritonite généralisée , d’une pleurésie diaphragmatique, etc. ; lorsqu'on lui demande de tousser, il fait avec hésitation une expiration timidement bruyante, qui n’a rien de l’éclat glottique de la toux ; l’abdomen reste entièrement immobile et sa paroi se contracte sur place.

Soit au contraire un individu sain : celui-e1 toussera surtout «avec son ventre » et c’est une forte contraction de la paroi abdominale qui déterminera la chasse d’air; pour percevoir le phénomène avec plus de netteté, il est bon de déprimer un peu l’abdomen avec la main appliquée à plat ; puis on demande au malade de tousser et la main est soulevée par l’abdomen qui devient globuleux. Cela est tout à fait net chez un individu normal ; cela l’est peut-être plus encore chez les sujets dont la paroi est flasque, les obèses, les cirrhotiques ponctionnés ; ils doivent, pour tousser franchement, « ramasser leur ventre de tous les côtés », opération pénible et ne donnant pas toujours une toux bien éclatante.

Tel est, brièvement exposé, le principe des quelques procédés cliniques que nous avons voulu, non pas décrire, car il n’y a rien là qui nous semble tout à fait nouveau, mais adapter d'une façon plus précise à l’étude de la fonction diaphragmatique: Les applications en sont nombreuses, ainsi que nous l’a. montré l’examen journalier et nos ohbservations cliniques ont toujours été d’accord avec la radioscopie ; 1l est certain que celle-ci permet de mieux définir

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le fonctionnement du diaphragme et surtout de mesurer exactement ce qui, dans la contraction du muscle, revient au côté droit et au côté gauche. Elle est donc à la fois un élément de contrôle et de précision ; il ne faut pas oublier cependant qu’il y a des cas où elle ne renseigne nullement : les pleurésies ou congestions pulmonaires qui donnent une opacité de toute la base du thorax. L'examen clinique, tel .que nous l’avons décrit, peut rendre service dans ces circonstances.