T. —= LÉSION DE LA BASE

Soit une lésion tuberculeuse de la base du thorax; il importe assez peu qu’elle ait débuté exactement dans la plèvre ou dans la corticalité pulmonaire ; au bout de quelques semaines, ou de quelques mois, il s’est établi des adhérences pleurales et une immobilisation plus ou moins marquée du diaphragme sous-jacent. Donc nous observerons :

AU POINT DE VUE CLINIQUE : une dyspnée d'emblée assez accentuée ; à dimensions égales, un foyer de la base est plus mal toléré qu’un foyer du sommet ; il est vrai que souvent,

à la base, les lésions sont plus diffuses, mais moins profondes ;

Des douleurs, tantôt à type de névralgie phrénique vraie, avec ses points caractéristiques, tantôt moins précises, relativement localisées à la base du thorax et réveillées par la palpation des derniers espaces intercostaux.

Une respiration qui prend le type costal et perd le type abdominal ; elle ne perd, toutefois, celui-ci que d’un côté, car — la radioscopie va nous le montrer mieux encore —un seul diaphragme est malade, au moins au début, et l’autre conserve sa mobilité.

AU POINT DE VUE RADIOSCOPIQUE : 1° Ombre diffuse de la base. 20 Disparition du cul-de-sac costo-diaphragmatique. 39 Expansion très diminuée, minime ou nulle du diaphragme de ce côté. Le diaphragme du côté sain fonctionne normalement ; rarement la lésion est bilatérale.

Jaccoud (1) a justement insisté, et nous avons récemmentrepris cette question (2), sur une variété de symphyse pleurale basilaire qu’il nomme la symphyse phréno-costale. Il s’agit d’adhérences comblant le cul-de-sac pleural costodiaphragmatique, souvent prédominantes au niveau de l’espace de Traube et parfois suffisamment épaisses pour masquer complètement le tympanisme gastrique. D’après Jaccoud, cette symphyse phréno-costale peut être diagnostiquée de la façon suivante : l’inspection montre une dépression inspiratoire des espaces intercostaux inférieurs en même temps qu’une traction des côtés vers la ligne médiane ; pour

(1) Jaccoun. Cliniques de la Pitié, 1885.

(2) H. ParzrarD. Séméiologie de l’espace de Traube, La Clinique, 10 nov. 1911.

EN

bien apprécier ces déplacements, Jaccoud recommande de se placer au pied du lit du malade et de comparer les deux côtés ; on observe alors un mouvement de bascule qui rend le phénomène des plus nets ; du côté sain, on constate l’expansion inspiratoire normale, du côté malade, au contraire;

- une dépression. Gette dépression est due à l’action du diaphragme (intact dans la plus grande partie de son étendue, adhérent seulement au niveau d’une partie du cul-de-sac costo-diaphragmatique).

Ces variétés de pleurésie partielle sont très importantes à connaître parce qu’elles peuvent prêter à des erreurs de diagnostic dangereuses. Lorsque les signes précédents coïncident avec un épanchement pleural nettement appréciable en arrière, on peut arguer de la matité du Traube pour supposer un épanchement fort abondant ; on ponctionne à Vaide d’un gros trocart, on traverse les deux feuillets pleuraux symphysés en arrière comme en avant, on traverse le diaphragme et on pénètre dans la cavité abdominale ; 1] est arrivé ainsi de produire une perforation stomacale ; il est même arrivé d’enfoncer le trocart dans le cœur ! Jaccoud a fort éloquemment insisté sur ces dangers ; avant de vouloir évacuer le liquide, il faut s’assurer de sa présence.