TABLEAU DES ANALYSES DE L’URINE

(alimentation : 4°)

Dalcs.

Volume des urines émises en 24 heures.

Urée

quantité pour les 24 heures.

21 mars

litres. - .

grammes.

cent, cubes .

litres. .

4 avril

lit. 1/4 .

gr. 50

gr. 40

litres .

grammes .

lit. 3/4 .

18 mars. — Le malade se plaignant toujours de ses articulations, on lui prescrit 6 grammes de salicylate de soude.

19 mars. — Ce médicament a déterminé une poussée éruptive; des bulles nouvelles en grand nombre se sont formées sur les poignets et sur les membres inférieurs; les jambes et les cuisses sont en outre recouvertes de très larges placards rouges, légèrement saillants, surmontés de vésicules ou de petites bulles; la verge est recouverte de bulles; on ne trouve rien sur la muqueuse buccale, bien que le malade accuse de la douleur au niveau de la voûte palatine.

21 mars. — Les placards persistent ; énormes bulles au niveau de la malléole interne à gauche ; toujours brûlures articulaires; les bulles qui se vident donnent lieu à un suintement très abondant dans le lit du malade.

23 mars. — La plupart des bulles se sont affaissées, on ne voit que leurs bases qui sont a nu, d’un rouge vif et recouvertes en partie de croûtes et de lambeaux d’épiderme; d’ailleurs, ces ulcérations très superficielles se réparent très rapidement; le malade se lève, il mange de bon appétit.

28 mars. — Il n’y a plus trace de bulles sur la peau, les excoriations et les papules dues au grattage sont bien moins nombreuses.

5 avril. — Deux vésicules sur le bord interne du poignet gauche, mais la rémission persiste : le prurit n’a pas entièrement disparu, toutefois il n’obsède plus le malade; par contre, celui-ci a depuis plusieurs jours des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; les réflexes sont normaux (1).

(1) Ce malade a présenté des poussées bulleuses jusque vers la fin de l’année 1888. On l’a revu en 1889, quelques mois après sa sortie : il avait la peau saine.

CHANCRE SYPHILITIQUE GÉNITAL CHEZ LA FEMME

Les diverses pièces de notre Musée reproduites dans ce fascicule représentent le chancre syphilitique génital de la femme dans quelques-unes de ses formes les plus usuelles et les plus intéressantes.

I- — La pièce 1214 (moulage de M. Baretta) représente un type dédoublé chancre vulvaire syphilitique , dans la forme la plus classique de cet accident.

Qu’il me soit permis, d’abord, comme entrée en matière, de rappeler quelle est la caractéristique générale du chancre syphilitique. Cette caractéristique est contenue dans les six attributs suivants, quel que soit, d’ailleurs, le siège du chancre :

1° Lésion de petite ou de moyenne étendue; — toujours bien délimitée ; — de type érosif plus souvent qu’ulcéreux;

2° Lésion sans bords , c’est-à-dire sans entamure circonférencielle, et très spécialement sans entamure a à pic »; — donc, lésion se continuant sans ressaut sans arête, en autres termes soit de plain pied, soit en pente douce, avec les téguments sains périphériques ;

3° Lésion à surface lisse , égale, unie, tellement égale et unie quelquefois qu’elle en est comme polie, « vernissée »;

4° Lésion qui, sans avoir de coloration propre et pathognomonique, ne s’en signale pas moins le plus souvent par deux teintes bien connues : la teinte gri-

Pl. III.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

sâtre, diplitéroïde, dite lard ranci; — - et, plus souvent, la teinte rouge, de ton

de muscle disséqué, dite teinte chair musculaire ;

5° Lésion ayant toujours pour assise, pour base, une infiltration tégumentaire plus ou moins accentuée, infiltration néoplasique, rénitente et dure à des degrés divers (lesquels constituent les modalites diverses de ce qu on appelle V induration chancreuse ) ;

6° Enfin, lésion toujours flanquée d’une adénopathie satellite , de caractère aphlegmasique, a ganglions généralement multiples et dune dureté particulieie.

Les quatre premiers de ces six attributs sont des attributs d 'objectivité, qui confèrent à la lésion ce qu’on appelle sa physionomie d’espèce, sa physionomie de chancre.

Eh bien, ces quatre caractères se présentent bien accentués dans la photochromie reproduisant la pièce 1214 de notre Musée. Qu’on veuille bien, en effet, remarquer dans cette figure :

1° La circonscription, la délimitation bien nette des deux lésions qui occupent l’extrémité inférieure de l’une et l’autre grande lèvre, et qui ne sont autres que des chancres syphilitiques;

2° L’absence absolue, à la circonférence de ces lésions, de tout bord en arête, en ressaut, de tout bord cc à pic » notamment. Bien loin de s’accuser par une entaillure, la frontière de l’un et l’autre de ces chancres se raccorde, au contraire, avec les tissus périphériques par une sorte de petit ourlet légèrement saillant, que dessine très bien sur notre figure une ligne blanchâtre, d’un millimètre de large environ, laquelle encadre la lésion chancreuse. — Soit dit incidemment, qu’est-ce que cet ourlet, cette saillie blanchâtre circonférencielle? Rien autre que l’affleurement du ménisque d’induration sous-jacent à l’ulcération chancreuse.

J’insiste pour signaler en l’espèce l’absence de bords à pic. C’est qu’en effet le chancre syphilitique ne présente jamais ces fameux bords à pic dont l’avaient doté très indûment des observateurs d’une époque fort antérieure à la nôtre et que persiste à lui conserver une tradition routinière. Jamais — je ne crains pas de le répéter, car il y a ici une erreur à détruire, — jamais on ne voit le chancre syphilitique se séparer des tissus sains par une entaillure droite, perpendiculaire aux téguments, « faite au bistouri ». Ce mode de configuration de bords ne s’observe pas de son fait, ne lui appartient pas. Il relève au contraire d’ulcérations d’un autre ordre, à savoir du chancre simple et des ulcérations gommeuses. C’est dans ces dernières, tout particulièrement, qu’il apparaît sous sa forme la plus accentuée, au point d’en être presque formellement caractéristique.

o ’ A remarquer encore sur la même figure l’état lisse et uni de surface des deux lésions chancreuses. C’est le propre, on le sait, du chancre syphilitique de se présenter avec une surface égale, unie, lisse, tellement lisse en certains cas qu’elle en devient comme polie, irisée. On la dirait même parfois recouverte d’un vernis brillant, et c’était presque le cas ici.

4" Mais, à noter surtout la couleur des lésions. Cette couleur est exactement ici d’un rouge brun. (Elle était un peu plus carminée dans les jours qui ont précédé le moulage.)

C’est là, en tout cas, la teinte que j’ai signalée de vieille date sous le nom de teinte chair musculaire , parce qu’elle rappelle assez exactement la nuance du muscle disséqué ou incisé.

Cette teinte est, pour nombre de cas, celle qu’affecte le chancre syphilitique. Certes, elle n’a rien d’absolument pathognomonique, et peut être empruntée par des lésions diverses, voire par des lésions tout à fait étrangères à la syphilis. Mais il n’en reste pas moins vrai : 1° qu’elle est plus habituelle au chancre syphilitique qu’à toute autre lésion; — 2° que parfois elle est assez accentuée, dans le chancre syphilitique, pour devenir presque révélatrice de cet accident.

La teinte chair musculaire constitue donc, à l’occasion, un des éléments objectifs du diagnostic du chancre syphilitique. En tout cas, c’est là un renseignement d’objectivité des mieux faits pour frapper l’œil de prime abord, éveiller le soupçon de chancre spécifique et diriger en ce sens les investigations complémentaires.

II. — La pièce n° 308 (moulée par M. Baretta) reproduit une lésion de même nature et à peu près de même aspect.

Ici encore il s’agit de deux chancres vulvaires juxtaposés, occupant la grande lèvre gauche. Seulement, ces deux chancres sont très inégaux. L’inférieur est tout au plus moyen, presque petit. Le supérieur, au contraire, très développé, mesure exactement 3 centimètres verticalement sur 17 millimètres de diamètre transversal.

Deux particularités à noter.

i. — Le grand chancre est tout à fait remarquable en ce qu’il constitue un plateau mathématiquement plan et uni. Sa surface est aussi correctement plane et unie que celle d’une coupe anatomique pratiquée dans un tissu sain ou morbide par un bistouri bien affilé. On retrouve là au superlatif, et même à un degré exagéré, ce caractère de surface plane, lisse, égale, que je signalais tout à l’heure comme l’un des attributs usuels du chancre syphilitique.

IG

En outre, c’est là un type de Chancre bicolore. La surface de ce

chancre est brutalement divisée en deux parties ! une zone exccntiique, de tiois millimètres de largeur, et une zone centrale beaucoup plus étendue. La picmièic

sert, en quelque sorte, de cadre à la seconde. Or, ces deux zones sont très

diversement colorées. La zone blanc jaunâtre, rappelant assez

extérieure ofïre une teinte d un blanc sale, d un bien l’aspect du «lard ranci». La zone interne,

Pièce n° 308

au contraire, tranche sur celle-ci par une teinte d’un brun foncé, émaillée çà et là de quelques points d’un rouge plus franc.

Ce même aspect bicolore est ébauché dans le chancre inférieur.

L’induration de ces deux chancres ([dus particulièrement, celle du chancre supérieur) se devine, se voit même sur la pièce, tout comme elle était perceptible aux doigts sur la malade; — et cela, en raison même de l’arête en relief qui dessine le contour de la lésion.

III. — La pièce n° 73 (moulée par M. Jumelin et faisant partie de ma collection particulière) est un merveilleux type de ce qu’on appelle le chancre cupuliforme.

CHANCRE SYPHILITIQUE GÉNITAL CHEZ LA FEMME

Le chancre cupuliforme constitue la modalité la plus usuelle de la forme ulcéreuse du chancre syphilitique. Il consiste en ceci : une ulcération creuse, excavée, évidée en forme de godet, de lampion, de cupule. Généralement, sa portion marginale se profile en relief, à la façon d’une crête saillante, exhaussée

de deux à trois millimètres. Puis, sur le revers de cette crête commence T ulcération , qui tout aussitôt descend en pente plus ou moins oblique vers le centre de la lésion. En sorte que le fond de cette ulcération concave se trouve en contre-bas des tissus sains d’au moins plusieurs millimètres.

Sorte de petit cratère, ce chancre est plus ou moins creux, suivant les cas. Sur notre malade, le fond de l’ ulcération descendait de 4 à 5 millimètres au-dessous du niveau des téguments sains.

Pièce n°

A en juger d’après cette forte dépression de leur fond, les chancres de cet ordre devraient forcément laisser à leur suite des pertes de substance et des cicatrices proportionnelles. Il n’en est rien, au moins pour l’énorme majorité des cas. Presque invariablement, au contraire, ces chancres ne sont suivis que de cicatrices peu profondes, superficielles même, voire peu apparentes quelquefois.

Résultat paradoxal à coup sur, mais très authentique et s’expliquant du reste par une excellente raison que voici. C’est que les chancres en question, qui paraissent entamer, ronger profondément les tissus, n’entament et ne rongent en réalité que leur propre substance. Ce sont des chancres autophages , dont l’ulcération se fait aux dépens de leur néoplasme pathologique et non des parties saines ambiantes. Si bien qu’après réparation la cicatrice s’établit sans perte de substance et n’a pas à traduire d’entamures du derme cutané ou muqueux.

Et, en effet, sur la malade dont le cas pathologique est reproduit ici, la cicatrice a été tout à fait superficielle.

IV. — La pièce n° 502 (Collection générale), due à M. Baretta, est un spécimen de chancre syphilitique papuleux ou de ce qu’on appelait autrefois chancre (( transformé en plaque muqueuse ».

Ce qu’on voit est ceci :

Sur la partie la plus inférieure de la grande lèvre droite, une petite lésion régulièrement orbiculaire de contour et mesurant le diamètre d’une pièce de vingt centimes ; — lésion bombée, légèrement saillante, convexe, et rappelant de forme aussi bien que de proportions ce qu’est la vulgaire pastille des confiseurs; — lésion érosive de surface, à nuance tendre d’un rose jaunâtre.

Pour tout médecin voyant cette lésion à l’époque où elle a été représentée, un diagnostic formel, non moins que facile, s’imposerait, à savoir celui de (c plaque muqueuse de forme papuleuse », de a papule muqueuse », de (( sypliilide papulo-érosive », etc.

Et, en effet, cette lésion ressemble trait pour trait, ressemble jusqu’à T identité objective absolue, à ce qu’est une sypliilide secondaire de type papuloérosif.

Cependant ce n’était là que l’aspect ultime d’un chancre vulvaire, chancre typique que nous avons vu évoluer avec ses attributs de chancre, et qui, à un moment donné de son évolution, s’est progressivement bombé, exhaussé, modifié de teinte, etc., de façon à revêtir en quelques jours l’apparence nouvelle d’une papule secondaire.

Pour nous, de par son passé qui nous était connu, de par sou induration encore appréciable, de par son adénopathie satellite toujours persistante, ce chancre n’en restait pas moins un chancre en dépit de son apparente métamorphose. Seulement ce n’était plus qu’un chancre modifié d’aspect et méritant, en raison de sa physionomie nouvelle, l’épithète de chancre papuleux.

CHANCRE SYPHILITIQUE GÉNITAL CHEZ LA FEMME

Dans l’état actuel de la science, une modification de cet ordre survenue dans la physionomie du chancre n’a plus qu’un intérêt très subordonné. C’est un incident curieux mais rien que curieux — dans l’évolution objective du chancre. Il n’en était pas de même autrefois, et il fut une époque ou cette transformation, cette (C métamorphose in situ du chancre en plaque muqueuse », comme on l’appelait, s’éleva au rang d’un phénomène pathologique de premier rang, comportant un intérêt majeur, une importance considérable.

C’est qu’en effet, à l’époque en question, le chancre était considéré comme le seul accident contagieux et inoculable de la syphilis. Donc, dans cet ordre d’idées, un chancre se transformant en plaque muqueuse déposait par cela même ses caractères fondamentaux de contagiosité et d’inoculabilité, devenait accident (c constitutionnel » et descendait au rang de manifestation non transmissible, inoffensive. Ce qui

s’opérait donc alors et ce que traduisait la modification d’aspect extérieur, ce n’était, rien moins pour nos devanciers qu’une transformation de nature, qu’une « métamorphose » dans la qualité de la lésion; et ce dernier mot, en vérité n’était pas coupable d’exagération, puisque la transfiguration objective ne faisait,

croyait-on, que correspondre à une modification absolue' dans les caractères constitutifs et essentiels de la lésion.

Pièce n° 502.

Cette vieille doctrine n’a plus qu’un intérêt historique, et je ne m’arrêterai pas à la réfuter. De par les progrès de la science il est acquis et bien acquis aujourd’hui que le chancre papuleux, eu prenant l’aspect de papule muqueuse, n’en reste pas moins, en dépit de cette modification apparente un chancre véritable, un chancre comme un autre, un chancre contagieux comme tout chancre, etc. La transformation d’aspect qu’il peut subir par le fait de son exhaussement et de sa papulation ne constitue au total qu’un simple détail de

sym ptomatologie objective , qui notamment n’influe en

qui ne comporte aucune signification plus rien sur l’essence même de la lésion.

sérieuse et

A un point de vue tout différent, il ne sera peut-être pas sans intérêt de rappeler encore que ce même chancre populeux a servi de base a une doctiinc scientifique qui a eu son temps de faveur, à savoir la doctrine de la plaque muqueuse primitive , c’est-à-dire de la plaque muqueuse constituant l’exorde, la manifestation initiale de la syphilis.

Et, en effet, constatant d’une façon bien authentique l’accident initial, incontestablement initial, delà syphilis sous forme d’une lésion papulo-érosive, certains

auteurs ont raisonné de la façon suivante :

(c Le premier accident qui résulte de la contagion syphilitique se présente parfois sous la forme d’une lésion bien délimitée, érosive de surface, bombée, exhaussée, papuleuse , rosée d’aspect, et absolument identique comme physionomie aux papules érosives de la période secondaire. Impossible de différencier objectivement un tel accident des papules érosives secondaires. Donc : 1° cet accident est une papule secondaire; — donc 2° la syphilis peut débuter d’emblée par une manifestation d’ordre secondaire. »

Le vice radical, rédhibitoire, de cette argumentation se voit de reste. Il consiste à prendre arbitrairement un caractère objectif d’une lésion comme critérium de l’essence même de cette lésion. <c Telle lésion, dit-on en somme, se présente avec l’aspect populeux usuel de la plaque muqueuse ; donc, cette lésion est une plaque muqueuse. » Or, l’expérience a appris combien il faut en rabattre sur la prétendue valeur des signes d’objectivité en tant qu’éléments de diagnostic différentiel d’une maladie à une autre et, plus spécialement encore, en tant qu’éléments de diagnostic entre les diverses manifestations d’une même maladie. Ce ne sont là, en tout état de cause, que des éléments subordonnés, infidèles, essentiellement sujets à caution et féconds en erreurs.

En l’espèce, si, au lieu de s’en tenir à une simple apparence objective comme base de leur argumentation, les partisans de la doctrine « de la plaque muqueuse primitive » avaient analysé à fond les faits qu’ils croyaient pouvoir invoquer en leur faveur et tenu compte des multiples données à en tirer, ils auraient été conduits à de tout autres conclusions. A savoir :

1° Ils auraient reconnu, d’abord, dans leur prétendue plaque muqueuse pri-

mitive, deux caractères qui sont par excellence des signes dénonciateurs du chancre et qui n’ont que faire avec la plaque muqueuse, c’est-à-dire :

I) une part, V induration de base , qui ne manque pas plus avec le chancre papuleux qu avec n’importe quelle variété de chancre syphilitique; — et, d’autre part, l adenopathie satellite , moins sujette encore à faire défaut.

“ Ils auraient reconnu, de plus, en tenant compte des caractères d’évolution, que :

J Leur prétendue plaque muqueuse primitive était apparue de trois à quatre

semaines après 1 intervention de la cause contagieuse; — ce qui est le propre du chancre ;

2 Qu elle était restée pour un laps de six à sept semaines F expression unique et exclusive de 1 infection, — ce qui est le propre du chancre et non de la plaque muqueuse ;

o ’ Qu’elle avait été suivie, à distance de six à sept semaines au delà de son apparition, de ce qu’on appelle l’explosion secondaire, - — ce qui est le propre du chancre et non de la plaque muqueuse, etc., etc.

Bref, de par toutes ces considérations, de par tout cet ensemble de témoignages bien autrement positifs, bien autrement sûrs qu’un simple caractère d’objectivité, ils auraient été conduits à renier, à répudier en tant que plaque muqueuse leur soi-disant « plaque muqueuse primitive », et à en faire ce qu’elle est réellement, ce que seulement elle peut être, à savoir : un chancre papuleux, c’est-à-dire, au total, un chancre , avec une simple modification objective le rapprochant d’aspect de ce qu’est la papule secondaire.

La cause est gagnée aujourd’hui; insister davantage serait superflu. Je me bornerai donc à conclure en disant qu’un chancre peut ressembler à une plaque muqueuse sans être pour cela une plaque muqueuse; — et qu’en particulier le chancre papuleux se rapproche parfois autant qu’il est possible de la papule secondaire en tant qu’apparence objective et physionomie générale, sans cesser pour cela d’être un chancre.

Et, en effet, ce qui caractérise essentiellement le chancre syphilitique (ainsi que je l’ai écrit ailleurs et tant de fois répété), ce n’est pas tel ou tel attribut objectif, tel ou tel détail de symptomatologie extérieure, telle ou telle physionomie. Ce qui le caractérise bien mieux et d’une façon bien autrement sûre, c’est : 1° d’être le dérivé d'une contagion et le produit de cette contagion au point même où elle s’est exercée; — 2° d’être l’expression initiale, le phénomène prélude d’une infection spéciale; — 8° de constituer pour un laps de

0).) MU imi

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

6 à 7 semaines en moyenne (et cela sans parler du bubon, qui n est a viai dire qu’un satellite du chancre) l’accident unique par lequel se traduit 1 infection ; — 4° enfin, d’être suivi, à échéance presque invariable de six a sept septénaires, par une invasion caractéristique d’accidents disséminés, éparpillés, quasi généralisés, constituant ce qu’on appelle X explosion secondaire .

Enfin, la pièce n° 190 (moulée par M. Jumelin) est encore un bel

exemple de ce chancre papuleux auquel nous avons consacré les développements qui précèdent.

Sur le tiers supérieur de la grande lèvre droite s’étale un assez grand chancre, de forme rigoureusement ovalaire, mesurant deux centimètres verticalement et un centimètre et demi de diamètre horizontal.

Ce chancre est fortement exhaussé (de 3 millimètres environ) au-dessus des téguments vulvaires, et constitue

là un plateau régulier, dont la portion la plus centrale, seule, est marquée d’une légère dépression.

Sa surface est d’un beau rouge et rappelle comme tonalité cette teinte « chair musculaire » si fréquemment affectée par le chancre syphilitique.

A noter en plus une particularité objective assez curieuse. La lésion est un type de ce qu’on appelle le Chancre pétéchial. Et, en effet, on remarque à sa surface un semis de points purpurins , d’un ronge sang très accentué, tout à fait

Pièce n° 190.

CHANCRE SYPHILITIQUE GÉNITAL CHEZ LA FEMME

identiques à ce que seraient sur la peau des pétéchies. Ces points (comme nous avons pu nous en assurer sur quelques-uns de nos malades) sont constitués par de petits exsudais sanguins, par de véritables apoplexies miliaires. Dans le cas actuel, on peut en compter une demi-douzaine à la surface de la lésion.

Je U’°Serais donner comme ProPre au chancre syphilitique l’aspect pétéchial en question. Toutefois, je puis dire ne l’avoir encore rencontré que sur ce chancre

et 1 a von vainement recherché soit sur le chancre simple, soit sur les ulcérations syphilitiques d’ordre secondaire ou tertiaire.

ALFRED FOURNIER

ÉRYTHÈME PURPURIQUE EN PLAQUES A POUSSÉES