I. — A l’approche de la ménopause

La statistique que nous publions su (Lit à prouver que la ménopause est bien un âge critique pour les myomes utérins. Parmi les opérés de 4o à 5o ans, beaucoup avaient vu leurs accidents débuter depuis de nombreuses années :

35 soutiraient depuis au moins 10 ans.

34 — depuis plus de 5 ans.

70 — depuis plus de 2 ans.

Nous verrons, plus tard, si les résultats opératoires ne sont pas conditionnés par l'ancienneté de l'affection.

Nous voulons insister, maintenant, sur l’existence malheureuse que menèrent ces malades pendant les années qui précédèrent l’opération.

La plupart des symptômes s'étaient aggravés, eu effet, aux approches de la ménopause : les hémorragies étaient devenues de plus en plus abondantes, les douleurs de plus en plus vives, les troubles de compression vésicale et rectale étaient apparus depuis longtemps, lorsqu'elles

se décidèrent à rintervention . Beaucoup avaient eu recours en vain au traitement médical ; chez quelques-unes, de nombreux curettages avaients été faits. Il suffît de parcourir nos observations pour voir, qu’en général, la symptomatologie est au complet. Les troubles vésicaux, la constipation accompagnent presque toujours les hémorragies. L'albuminurie, les palpitations, les troubles gastro-intestinaux sont fréquents. L’étal général est assez rapidement intéressé.

Hémorragies. — Les hémorragies constituent évidemment le symptôme dominant et l'explication en est facile. Vux approches de la ménopause, les organes génitaux de la femme sont le siège d’une congestion intense ; il suffît, pour s’en rendre compte, de constater combien sont abondantes le plus souvent les règles qui précèdent la disparition de la fonction. Si une telle liyperemie se produit normalement, en dehors de toute affection, il est

facile de prévoir qu’elle doit être augmentée dans des proportions considérables chez les femmes atteintes de myomes et qui, de ce fait, sont tout particulièrement sujettes aux pertes sanguines.

Chez beaucoup l’affection a débuté par des ménorragics

et, dans ces cas, il est difficile de fixer une date de début exacte. Tantôt les malades ont constaté depuis plusieurs années que leurs règles étaient plus abondantes ; tantôt ce n’est pas l’abondance de l’écoulement qui est modifiée mais sa durée. Les règles qui cessaient au bout de quatre à cinq jourrs se prolongent huit, dix, douze jours. Généralement les ménorragies deviennent à la fois abondantes et prolongées et laissent les femmes dans une profonde anémie qu’elles n’ont pas le temps de réparer dans la

période intercalaire devenue très courte, de quelques jours à peine.

Souvent le sang revient en dehors des règles. Ce sont des ménorragie d'abondance très variable. Parfois les malades en arrivaient à perdre continuellement et elles attendent en général cette période pour se résigner à l’opération.

Avec le sang liquide qui s’écoule d une façon à peu près continue, sortent, de temps en temps, de gros caillots noirâtres qui sont accouchés avec plus ou moins de douleurs.

Dans sa thèse, Batuand attribue les hémorragies uniquement aux lésions d'endométrite concomittanle. Ce n’est pas l’avis de Boiffin pour qui : « l’irritation produite par ce corps étranger, aussi bien sur le muscle utérin que sur la muqueuse, détermine une série de réflexes et parmi eux des troubles vasculaires se manifestant soit par un écoulement cataménial plus abondant et parfois répété. L’élément endométrite ne serait que secondaire et tardif dans la production ou plutôt l’exagération de ce symptôme . »

Quelle que soit la cause des hémorragies, elles constituent un symptôme des plus graves. Il est vrai que peu de malades succombent de ce fait. On les voit rarement saignées à blanc. Mais combien parmi nos malades se sont présentées au chirurgien dans un état d'anémie extrême ; combien aussi parmi les malades qui ont été considérées comme sauvées par la ménopause, ont du se ressentir de ces années tragiques. Ce n’est pas impunément que l’on supporte de telles épreuves, à une époque où la tuberculose fait ses ravages.

A ces hémorragies vient s'ajouter encore un autre accident qui contribue aussi pour une large part à augmenter l'épuisement des sujets. Nous voulons parler de ces sécrétions blanches et glaireuses qui se montrent presque toujours en plus ou moins grande abondance dans l'intervalle des hémorragies. Nous avons dans nos observations plus d’un cas de ce genre.

Phlébites. — Epuisées par les hémorragies, épuisées par les sécrétions les malades voient leur état général décliner progressivement et en arrivent parfois à une véritable cachexie. On comprend, dès lors, qu'elles soient exposées à une complication des plus redoutables : la thrombose veineuse. Quelques-unes de nos observations concernent des malades qui furent atteintes de phlébite, les unes avant, les autres après l'intervention. On nous dira que la cause immédiate de cet accident est une infection ; le fait est aujourd’hui bien démontré ; mais la cause prédisposante n’est pas négligeable et, dans le cas présent, il faut faire jouer un grand rôle à l’anémie ou aux altérations du sang, au ralentissement de la circulation, aux troubles circulatoires résultant de la compression exercée par la tumeur.

Cette thrombose veineuse siège le plus souvent, sans qu'on puisse en donner la cause, au membre inférieur gauche. La mort n’est pas fatale, mais le pronostic est grave. Pellanda, dans sa thèse en réunissait dix cas.

M. le Docteur Albertin a suivi pendant plusieurs années plusieurs malades qui, après avoir refusé obstinément l'intervention, succombèrent à cette complication.

Pistolèse publie dans les archives de gynécologie de Naples de 1909 une observation intéressante du service

du P. Spinelli : a 11 s'agit d'une femme de 4 9 ans, soumise pendant sept ans au traitement symptomatique e^ se présentant au chirurgien dans un état d’anémie profonde. L'état général contre indiquant l'intervention, on essaie un traitement reconstituant, mais cinq jours après l’entrée se déclare une phlébite qui, en seize jours, emporte la malade ». L'auteur constatant l’absence absolue de fièvre dans les quatre jours, l’absence de toute lésion préexistante dans le membre atteint, met la thrombose uniquement sur le compte de «la profonde altération et la diminution de la masse sanguine, du ralentissement de la circulation périphérique déterminé soit par le défaut de l'impulsion cardiaque, soit par la présence de celle tumeur qui exerçait une pression continuelle. » A l'appui de cette pathogénie, il cite l’opinion de P. Mayet, de Vaquez, de Vanzetti, de Birch-I lirschfeld.

Douleurs. — 11 n’est pas étonnant que Win ter ait pu considérer les douleurs comme une des indications les plus fréquentes. Elles constituent après les hémorragies le symptôme le plus commun. Tantôt elles accompagnent l’écoulement sanguin et contribuent à l’épuisement de la malade, tantôt elles surviennent en dehors de toute perte, traduisant a elles seules la présence de la tumeur. Sensation de pesanteur, gène, douleurs légères, douleurs vives avec irradiations dans les membres inférieurs, tiraillements dans la région lombaire : tous ces signes s'observent avec une grande fréquence.

Parfois les malades ne souffrent que dans la station debout, et se trouvent de ce fait condamnées a passer leur existence sur ta chaise longue. Souvent, après plusieurs années d'impotence, elles ne sont meme plus sou-

lagées parle repos, des douleurs intolérables surviennent qui les obligent à réclamer les secours de la chirurgie.

La douleur n'est pas liée au volume de la tumeur. On voit des myomes volumineux à développement abdominal qui n'ont jamais incommodé les malades autrement que par des sensations de gêne, de pesanteur. La compression détermine surtout des douleurs légères, à moins d’enclavement.

On a souvent insisté sur les lésions des annexes durant l’évolution des myomes utérins. Celte question a fait l'objet de la thèse de Devaux. (Paris, 1900).

11 peut arriver que les lésions inflammatoires évoluent silencieusement, le plus souvent ce sont elles qui déterminent les douleurs. M. Constantin Daniel s’appuyant sur son expérience personnelle et sur l’expérience de M, Jaylc, écrivait : « La plupart des femmes atteintes de fibromes, 11e souffrent que si les annexes sont altérées. » Or, il y a plus qu’une simple coïncidence entre la présence du mvome et l’évolution des lésions annexielles.

Souvent ces dernières

doivent résulter d’une infection

ascendante. C’est une étiologie d’autant plus admissible que l’endométrite est presque constante dans les cas de myomes utérins. Il est des cas cependant « où l’infection

ne peut être invoquée, et où il faut faire intervenir une autre cause qui réside peut-être dans la stase sanguine (varicocèle pelvien) retentissant sur tout l’appareil utéro*

o va rien. »

Dans nos observations, on peut voir qu'il est rare, lorsqu’une malade a présenté des phénomèmes douloureux — que le chirurgien n’ait pas trouvé, soit des

rines, — soit des hydrosalpinx unis ou bilatéraux, quelquefois énormes et même des hydrohemo-salpinx, des pyosalpinx.

Stérilité et myome utérin. — Les perturbations apportées dans l'appareil génital, par la présence du myome, ont une conséquence sur laquelle l'attention a été depuis longtemps attirée, mais que tous les auteurs n'ont pas interprété de la même façon.

La stérilité avait été relevée par Cruveilhier, comme un facteur favorable au développement (des corps fibreux), et Gottsclialk a repris cette étude. Parmi les malades observées dans le service du docteur Albertin. 60 environ étaient nullipares après 4o ans. Il semble donc qu'un assez grand nombre de femmes porteurs de myomes restent stériles; faut-il admettre que la stérilité favorise le développement de la tumeur? Nous ne le pensons pas.

La stérilité doit plutôt être interprétée comme une conséquence de la myomatose de l'utérus.

L'involution incomplète de l’utérus, après l'accouchement ou l'avortement, serait par contre dans certains cas, une condition favorable au développement de la tumeur. Nous avons été frappé par ce fait qu’un grand nombre de nos malades avaient vu apparaître les symptômes de leur tumeur quelque temps après un accouchement ou un avortement.

Phénomèmes de compression. — Etant donnés les rapports intimes de l’utérus avec les organes du bassin, il est aisé de se rendre compte que tout myome est susceptible de déterminer des compressions sur tel ou tel d'entre eux. 11 n’est pas rare de voir ces compressions s’exercer

brusquement, d’un seul coup, déterminant les accidents les plus graves, la rétention complète d’urine et des matières fécales ou encore l'anurie. Ces cas répondent à une évolution rapide de la tumeur, souvent a la « transformation myxomateuse » ou à l’évolution d'un myomc malin.

Symptômes urinaires. — Troubles vésicaux. — En général, c'est par des troubles bénins et passagers que la compression se manifeste au début : pollakiurie, constipation, œdèmes fugaces. Plus tard apparaissent les douleurs à la miction, la rétention ou l’incontinence, La fréquence des mictions s’explique assez facilement. Comprimé par la tumeur, le réservoir urinaire ne se laisse plus dilater jusqu'à son volume ordinaire physiologique. Sa capacité a en quelque sorte diminué. La congestion vésicale « vessie irritable », la cystite, sont aussi des causes de pollakiurie. A la cystite, il faut rattacher encore les douleurs à la miction.

La rétention d’urine est un phénomène plus rare. Nous l’avons cependant rencontrée plusieurs fois. Lorsqu’il se produit de l’incontinence, c'est une incontinence par regorgement.

Tous ces troubles sont le résultat d’un obstacle mécanique, mais ils ne résultent pas forcément de la compression ; ils peuvent être dus à l'élévation, au tiraillement de la vessie, si celle-ci a contracté des adhérences avec la tumeur.

A l’autopsie ou au cours d'une opération d'hystérectomie, on constate encore fréquemment la dilatation des uretères. Coffin dans sa thèse rapporte le cas d'une malade, porteur de myome utérin et morte d'alïection inter-

ourrente chez laquelle les uretères atteignaient le volume du pouce.

Cette compression retentit sur les calices cl le bassinet cl provoque ainsi de b hvdro néphrose.

Lésions rénales. — Les altérations rénales tiennent une grande place dans les complications du m y orne utérin. Elles sont la conséquence de l’obstacle au cours de burine, obstacle siégeant au niveau de la vessie ou des uretères.

Ce sont des lésions de néphrite chronique portant sur un seul rein ou sur les deux organes. Nombreuses senties malades porteurs de myomes qui présentent de l'albuminurie. En pareil cas, on comprend la gravité de l'intervention ; un grand nombre de décès concernent des malades dont les reins étaient déjà atteints. On a vu survenir comme complications de cette néphrite, un accident, des plus graves, à savoir l'urémie.

Les observations de ce genre sont rares. Cependant quelques relations sont assez probantes. Hanot en rapporte dans les bulletins de la Société anatomique de un cas qui parait concluant. La malade avait eu des vomissements, des crises convulsives et un abaissement de la température jusqu'à 34°. À l'autopsie, il y avait de la compression et de la dilatation des uretères et de la dégénérescence des reins. Le docteur Cazinotty en rapporte un exemple remarquable observé dans le service du professeur Bernheim.

Du coté du rectum, la compression se traduit presque toujours par une constipation, qui augmente progressivement. Beaucoup de malades en arrivent à ne plus pouvoir aller à la selle sans lavements. C'est un symptôme

qui contribue pour une large part à altérer la santé par une auto intoxication continuelle.

Troubles cardiaques . — La richesse d'innervation des organes génitaux reliés au grand sympathique par le plexus hypograstrique et à la moelle par le nerf honteux interne, explique les troubles réflexes si fréquents dans les affections de l'utérus. Or, dans le syndrome utérin décrit par Pozzi, les palpitations constituent un des éléments les plus fréquents. On les trouve dans les déviations de l'ulérus, dans les lésions des annexes où elles, accompagnent les douleurs; et ce symptôme est pour ainsi dire la règle dans le tableau clinique du myome utérin. Il est aisé d'en déterminer les causes. Deux facteurs interviennent dans sa production : les réflexes nerveux et l'anémie.

Les réflexes nerveux dépendent dans une certaine mesure de l'état névropathique des malades.

Sauf dans les cas où la tumeur atteint les fausses côtes et comprime le diaphragme, le volume importe peu. 11 n'est pas rare d'observer des troubles cardiaques très accusés chez des malades porteurs de petites tumeurs.

Les hémorragies abondantes et l’anémie profonde qui en résulte en éclairent alors suffisamment la pathogénie.

On comprend que ces troubles fonctionnels puissent rendre les malades complètement impotentes. Mais le retentissement du myome utérin sur le cœur ne se limite pas la. Chez un assez grand nombre de malades, on constate un véritable affollcment cardiaque ; l'arythmie se surajoute aux palpitations. A l’examen, on constate un gros cœur, sans signes de lésions artificielles.

M. Violet a présenté en 190a, à la Société des Sciences

Médicales, un cas intéressant à ce point de vue. Il s’agissait d’une femme de 4o ans, porteur d’un myome diagnostiqué depuis une huitaine d’années. Les troubles que déterminait ce myome étaient aux yeux de la malade peu inquiétants. Elle accusait des douleurs, delà gêne, de la pesanteur, à cause du volume de son ventre, des mictions fréquentes, parfois des crises de rétention. En six mois, son ventre avait augmenté considérablement de volume. Depuis trois ou quatre mois elle avait des crises, des palpitations durant un jour ou deux.

L’examen révélait la présence d’un gros myome remontant jusque dans la région rénale gauche. Appelé auprès de la malade, le chirurgien constata un cœur complètement affolé, des contractions irrégulières intermittentes au nombre de i4o à i5o, et jugea l’intervention impossible, si un pareil état cardiaque se maintenait. Dans une période d’accalmie, la malade après avoir refusé l’intervention s’y résigna.

Les suites furent simples et elle put reprendre ses occupations, l’asphyxie, les palpitations, l'œdème disparurent.

Cette observation nous montre évidement jusqu’à quel point on peut pousser l’audace chirurgicale. Elle nous fait regretter surtout que beaucoup de maladesattendent si longtemps pour se confier au chirurgien.

Il est d’observation courante, que très souvent les femmes atteintes de my ornes meurent avant ou après l’opération avec des symptômes de faiblesse cardiaque,

Partant de ce fait, MM. Strassmann et Lehmann se sont demandés si l’apparition et le développement de ces tumeurs ne se trouvaient pas en rapport avec certains

troubles de la circulation, lis ont examiné à ce point de vue dans le service de M. Cusserou 71 malades, et iis ont pu constater chez 4o, 8 °/0 d’entre elles, une lésion anatomique du cœur, généralement une myocardite.

Il est probable que dans un grand nombre de cas, sinon dans tous, le mvome est l’affection initiale.