GUILLAUME

D’après cet auteur, « les myomes multinodulaires sont constitués par des masses de volunfte variable, qui semblent enchâtonnées et distribuées au hasard, dans l’ensemble du tissu utérin. Us peuvent être sous-muqueux, sous-séreux et interstitiels, leur énucléation est difficile. A la coupe ils présentent une dureté presque cartilagineuse. Us régressent toujours vers la ménopause.

(( Le rnyomc mou œdématié, au contraire, est constitué

par une masse volumineuse, recouverte et entourée d’une couche épaisse de tissu normal. Toujours solitaire il peut être extirpé par énucléation et à la coupe il présente un aspect gélatineux particulier. Peu influencé par Page il se développe, souvent entièrement après la ménopause. » Nous nous demandons si cette division est bien fondée ; car, entre le mvome nodulaire et le mvone œdématié, il

n’y a certainement pas de différences aussi marquées. Ces deux formes anatomiques ne peuvent être opposées d'une façon formelle.

Les myomes œdémateux et pseudo-kystiques résultent toujours d’une évolution particulière des myomes nodulaires ; il est donc faux d’affirmer que ces derniers régressent toujours vers la ménopause.

Comment et sous quelles influences se fait celte évolution ? Nombreuses sont les théories tendant a donner une explication. D’après la théorie lymphatique émise par Kœbcrlë, le ramollissement des invomcs, et la formation au scinde leur substance de cavité ky* *tiq ue, seraient le fait de la dilatation progressive des espaces lymphatiques de la tumeur.

La théorie épithéliale, très en honneur en Allemagne, considère le rnyomc comme un adénome dont l ‘épi thé-

liiïm s est atrophié parfois jusqu'à disparaître, mais qui dans d’autres cas possède et forme à l'intérieur de la fumeur, des cavités variant de forme et de volume.

Cette théorie qui repose sur une hypothèse ifa jamais été acceptée en France.

Virchow sé basant sur ce faitque, dans le liquide contenu dans les cavités, il est possible de déceler de la mucine, a prétendu qu'il s'agissait d'une transformation rnyxomateuse.

Enfin d'autres auteurs, pour expliquer la formation des cavités, ont fait intervenir la nécrose par oblitération vasculaire.

C'est Cruveilhier qui, le premier, a donné l'infiltration adémateuse comme origine des cavités pseudo-kystiques. Sa théorie semble aujourd'hui le plus généralement partagée.

La formation des points myxoïdes imbibés de sérosité n’est pas une régression par dégénérescence et mortilication des éléments de la fumeur. Elle répond à un accroissement de la tumeur, conditionné lui-mème par des modifications de la circulation.

Le myome malin. — On a l'habitude de parler à ce propos de sarcome utérin, de dégénérescence sarcomateuse, expressions très vagues qui ne peuvent que faire méconnaître l'origine de celle tumeur.

Le prétendu sarcome utérin csl bien, en effet, comme font montré depuis longtemps MM. Paviot et Bérard, une tumeur maligne du tissu musculaire, un cancer musculaire lisse. Il peut se développer d’emblée. Il peut aussi se développer sur un myome préexistant, mais dans les deux cas le processus de sa formation est le même.

Il n'est pas d’origine endothéliale vasculaire comme le prétendait Pilliet, il ne se développe pas aux dépens du tissu conjonctif du myome, comme l’affirmait Virchow. Ce n’est pas non plus une transformation des cellules mvxomatcuses en cellules sarcomateuses ; théorie soutenue par Williams et Pick. Les cellules dites improprement sarcomateuses, sont des cellules musculaires à un premier stade de leur évolution.

Plus fréquemment encore que dans les myomes ordinaires, on observe dans les myomes malins des portions myxoïdes, qui ici encore ne résultent pas d'une dégénérescence, mais d'un accroissement, d'une extension, d'une surnutrition du néoplasme.

Parfois limitée, cette fausse dégénéresence peut acqué-

rir une grande extension. Elle aboutit alors à la formation de kystes, de géodes.

On peut admettre « que les veines plus vite et plus aisément comprimées que les artères à l’intérieur de la tumeur au cœur de son développement, soient dans certains territoires insuffisantes à remporter le sang. De là l’œdème et de là sans doute aussi les hémorragies fréquentes interstitielles, ou sous forme de kystes hémorragiques constatés dans cette sorte de tumeur ».

Au point de vue clinique, ce sont plutôt des signes de présomption que des symptômes caractéristiques qui permettent de faire le diagnostic du myome malin.

On voit rarement des métastases se produire ; la malignité est plutôt locale, l’état général reste bon alors que la tumeur atteint en quelques mois des dimensions considérables, se ramollit, se creuse de géodes qui peuvent à l’examen donner la sensation de fluctuation.

Le pronostic en est grave si l’on n'intervient pas rapidement.

Nous ne sommes pas de l’avis de Pellanda pour qui la dégénérescence maligne des myomes utérins est un fait absolument exceptionnel. Si Jacobs, de Bruxelles, est allé un peu loin en affirmant que la majorité des fibromes utérins subissent une évolution maligne à la ménopause, de nombreux auteurs ont également insisté sur la fréquence de cette transformation.

MM. Paviot et Bérard, en six mois, avaient pu réunir six cas de myomes malins dans un même service. Plusieurs cas de notre statistique ont trait à des myomes malins à l'examen histologique.