TRAVAUX ORIGINAUX ET ANALYSES

La nature et le traitement de l'hémophilie.

Par ]e Professeur P. Nolf

Si. l’on ouvre un traité récent de chimie physiologique au chapitre «Coagulation du sang», on y trouve d’habitude, au milieu de quelques anciennes hypothèses, qui l’encadrent, .l’énoncé d’une théorie classique de la coagulation du sang, dont le contenu essentiel est le suivant:

La coagulation est due à la transformation en fibrine, substance insoluble, d’une substance albuminoïde soluble qui existe dans le plasma et qu’on appelle fibrinogène. La transformation du fibrinogène se fait sous l’influence d’un • ferment soluble, la thrombine ou fibrinferment. Cette thrombine n’existe pas dans le sang circulant. Elle se trouve à l’état de prothrombine (proferment) à l’intérieur, des leucocytes. Quand le sang s’extravase, qu’il mouille un corps étranger, les leucocytes laissent échapper leur prothrombine dans le plasma ambiant. Dans le plasma existent des sels de chaux, qui transforment la prothrombine en thrombine. Celle-ci opère à son tour la transformation du fibrinogène en fibrine.

Comme on le voit, le mécanisme est simple: d’un côté, le plasma avec son fibrinogène et ses sels de chaux; de l’autre, les leucocytes avec leur prothrombine. Le -primum movens, c’est une irritation des leucocytes: i° la prothrombine s’échappe ; 2° elle se transforme en thrombine ; 3° celleci coagule le fibrinogène.

L’ensemble a un aspect très net, qui séduit. Mais il a un inconvénient qui est grave en l’occurrence: 'confrontée .avec la réalité, cette théorie classique ne l’explique pas.

La plupart des auteurs qui, dans ces dernières années, ont fait une étude prolongée et approfondie de la question, sont d’accord pour rejeter la théorie classique: Füld et Spiro, MORAWITZ, L. Loeb, moi-même, nous sommes unanimes à en proclamer l’insuffisance. Nous ne sommes malheureusement d’accord que dans cette partie négative de nos conclusions. A l’avenir à décider si l’une des nouvelles explications que nous proposons convient, ou s’il [faut en chercher une autre.

La question à résoudre est d’ailleurs une des plus com: plexes qui soient, complexes en raison du nombre et de la nature des substances qui interviennent.

Une expérience bjen simple démontre l’insuffisance de

: la théorie classique: on sé prépare, par le procédé de HaM- 'MARSTEN (modifié)! une solution (suffisamment) pure de fibrinogène. On y intÿb.duit la quantité requise de sels de chaux.

D’autre part, on afinjecté une dizaine de litres de liquide physiologique dansm’aorte thoracique d’un chien tué par saignée, de façon àæhasser tout le sang qui pouvait être contenu dans ses va®éâux. De ce chien exsangue, On prélève les ganglions mi§sb>htériques, que l’on écrase au contact du liquide physiologique. Le liquide filtré sur laine de verre (est une émulsion ridhe et pure de lymphocytes. Diaprés la théorie classique, il suffit d’introduire ces lymphocytes dans la solution de fibrinogène pour déterminer la prise en caillot. Si l’on fait le m|lange, on obtient un résultat tout-àfait négatif: le milœu. reste fluide, il ne se coagule pas. Dans ce milieu se trouvent cependant en présence les éléments requis: les leifepcytes, les sels de chaux et le fibrinogène. Faite il .y alquelque vingt ans par WOOLDRIDGE, cette expérience si simple et si décisive attend toujours son explication.

Ou tout au moinslsi elle l’a trouvée, c’est en dehors du .cadre de l’opinion admise. Pour opérer la coagulation du mélange précité, il suffit de lui ajouter une goutte, d’un .plasma qui a été chmiffé à 56” (avant de se coaguler). Ce plasma contient une (substance colloïdale .que MORAWITZ a appelée thrombogènimjk qui est probablement d'origine hépatique.

Ajouté au fibrinoge||pourvu de sels de chaux, le thrombogène n’a pas d'action sur lui. Pour faire coaguler le fibrinogène, il, faut la pasènce simultanée du thrombôgèné. et des "leucocytes. Ceux-èi interviennent par une substance colloïdale que j’appellel actuellement thrombozyme (ancienne lèucothrombine). Quand le fibrinogène, le thrombogène et la thrombozyme sont ert présence, en un milieu pourvu de chaux et' dépourvu de substance anticoagulante, la coagulation s’opère. Elle n'est pas autre chose qu’une précipitation mutuelle des trois colloïdes. Après coagulation, ceux-ci ont disparu, *tîs sont cor®|fnmés. La fibrine est un complexe colloïdal formé par l'union des trois colloïdes primordiaux.

. 'En raison même 4e sa nature, la coagulation nécessite . pour se produire la présence d’électrolytes. On sait que la coagulation des colloïdes est habituellement opérée par les ions et qu’à cet égard, la valence de l’ion joue un rôle décisif. Les ions bivalents sont beaucoup plus actifs que les ions monovalents.; Le cation calcique bivalent est indispensable à la'.cqagtSation de la fibrine. Dans le plasma du chien, la concentration ôptima correspond à 0.2 à 0.5 0/00 de Ca'; Civ ,

"Quand qiï êxamii®,. au microscope. un milieu naturel (sang ou lymphe dilués) qui se coagule, on constate que la formation dm réseau fibrineux s’amorce aux leucocytes et aux hématoblastes, auxquels on accorde actuelle-

LE SCALPEL

g Août 1908.

ment un noyau et la dignité cellulaire. .(DEETJEN, Deckhuyzen, KOPSCH, Meves, etc...). Leucocytes et hémator blastes font corps avec le caillot fibrineux et leur substance cellulaire se fusionne après quelque temps avec la gangue fibrineuse qui les enchâsse. Si, au lieu de sang extravasé, on examine les liquides épanchés dans lgs mailles d’un tissu enflammé, c’est encore le même réseau . fibrineux qu’on y découvre, parsemé, aux points nodaux, de leucocytes et de cellules conjonctives altérées. Dans un vaisseau thrombosé, le réseau fibrineux rayonne autour des leucocytes et des hématoblastes et il s’attache aux cellules endothéliales dégénérées (Hauser, Zenker).

On comprend très bien cette disposition, si la fibrine est due à la précipitation d’un colloïde d’origine leucocytaire, la thrombozyme, par deux colloïdes existant dans le plasma. Il est à prévoir qu’au moment où; le caillot se forme, il apparaîtra d’abord à la surface des cellules qui déversent la thrombozyme dans le plasma et que Je caillot se fusionnera intimement' avec la substance de ces cellules. Ce point est important pour la compréhension de' l’hémorragie dans l’hémophilie.

Dans le sang circulant existent en présence : le fibrinogène, le thrombogène et de la thrombozyme, celle-ci en quantité relativement faible. Au. moment' de la coagulation, lés cellules formatrices de thrombozymê-déversent un- complément important de cette substance! dans le sang qui se coagule. - j

Si le plasma ne se coagule pas danSIles vaisseaux à l’état normal, c’est pour de nombreuses raisons, qu’il ne peut être question d’exposer ici, dont la principale est l’existence dans le plasma de petites quantités d’une substance anticoagulante, normale, qui est d’origine hfpatique, l’antithrombine hépatique.

Le plasma circulant réalise donc, M point de vue coagu lation, un équilibre très instable deluatre colloïdes, dont trois ont une tendance à se précipiter que le quatrième, l’antithrombine, s*op lisation. Dans le plasma circulant, c’est l’antithrombine qui l’emporte; dans le sang qui se coagule, c’est la tendance opposée. Le contact avec les corps ;é( rangers, tant inorganiques qu’organiques, et notamment " favorise dans une très forte mesure la lation.

On se demande ce que devient, dins cette opinion, la thrombine d’A. SCHMIDT, ou fibrini® irment, Avec WOOL- DRIDGE je défends l’opinion, que cett- : substance n’a

faire avec lâ coagulation des miliei non la cause de la coagulation natur:

de celle-ci. Dans mon opinion, la thrombine du sérum n’est

pas autre chose que celle qui a échappé

. partie la plus nsolubilisation

tage la propriété que possède toute ôb'ine dissoute, de faire coaguler le fibrinogène. Ce procëssu!, que jusqu’ici on 'considéré comme le phénomène esseiii iel de la coagulation naturelle, est tout à fait étranger Hg ;lle-ci.

La coagulation naturelle n’est pas la coagulation du fibrinogène par la thrombine, mais elle est, comme il a été dit, la coagulation mutuelle de la ^Dmbozyme, du. thrombogène et du fibrinogène.

Cette manière de comprendre Kj» emble de ces phénomènes est évidemment moins simple que la théorie clas-

mutuellement, tandis oose à cette insolubi-

lèvres de la plaie, tendance à la coagu-

nâturels. Elle est lie, mais un produit

soluble de la fibrine, Cette thrombine par-

sique, mais elle possède sur elle l’avantage de n’être pas plus simple que la réalité.

On aura remarqué que des quatre colloïdes énumérés, trois ont une origine hépatique.

Cette constatation expérimentale donne d’emblée à cet organe, dans les phénomènes de coagulation, la très grosse importance qui lui revient légitimement et que pouvait faire supposer l’observation clinique.

On sait depuis toujours (HIPPOCRATE, GALIEN) que les affections graves du foie s’acompagnent d’une tendance marquée aux hémorragies. Et différents auteurs (HUXHAM, Magendie, Andral, Becquerel, etc.) ont remarqué, il y a longtemps, que le sang se coagule mal dans ces maladies.

Les nouvelles conceptions sur la physiologie de la coagulation du sang ont aussi cet avantage de fournir une base aux études de la pathologie de la coagulation. Cette base, la pathologie ne la trouvait certainement pas dans la théorie classique. On ne pourrait pas en fournir un meilleur exemple que l’étude de la coagulation du sang dans l’hémophilie.

Avant d’examiner les données hématologiques qui concernent cette affection, il est nécessaire de bien la définir.

Si l’hémophilie peut être une affection familiale, héréditaire, elle est aussi un état, un syndrome.

Il y a beaucoup de causes qui enlèvent au sang tout ou partie de sa coagulabilité. On vient de citer les affections graves du foie, qui forment un groupe auquel l’intoxication phosphorée subaiguë, bien étudiée par CORIN et ANSIAUX, Jacoby, Morawitz, pourrait servir de type. Expérimentalement, on en réalise l’exemple -le plus pur par l’extirpation totale du foie chez le mammifère, après abouchement de la veine porte dans la veine cave (Doyon, Nolf). Dans ces états, il y a incoagulabilité par insuffisance hépatique.

Faut-il ranger à leur suite les états -hémorragiques avec hypinose que peuvent créer toutes les infections généralisées et profondes (fièvre jaune, dysenterie, scarlatine, variole, etc.) ?

On trouve dans ces cas encore des altérations graves du foie. Mais à côté de l’insuffisance hépatique, d’aufres causes peuvent intervenir.

Certaines infections plus ou moins graves ont comme principale caractéristique de provoquer des hémorragies spontanées et de diminuer la coagulabilité du sang. C’est le groupe des purpuras.

Quand les phénomènes généraux sont peu accusés, le syndrome hématologique passe tout à fait à l’avant-plan. Il peut constituer toute la maladie. Il est très probable qu’entre les purpuras chroniques et la plupart des hémophilies dites sporadiques, il existe de profondes affinités et que ces affections constituent des groupes apparentés ou un même groupe.

Il faut réserver, avec WEIL, le nom d’hémophilie proprement dite à la maladie familiale, héréditaire, qui atteint presque exclusivement les enfants mâles et se transmet par les femmes. Quand l’hémophilie apparaît dans une famille, elle frappe le plus souvent plusieurs des garçons. Si la 'tendance à saigner constitue le seul symptôme pathologique, si elle apparaît dans le jeune âge chez. iun garçon, si elle récidive pendant des mois et des -années, on -est autorisé à parler d’hémophilie familiale, même en présence d’un cas isolé clans une famille.

CHRONIQUE-FEUILLETON A propos de la réforme des études mé

Br L. Wrekers.

Le vent est à la réforme des études midicales. En Allemagne, le régime .€ complètement remanié.

En France, elle est à l’ordre du jour. On se rappelle le projet du 11 certificat d’étuli médicales supérieures » et l’opposition lente qu’il suscita.

La 'Belgique ne resta pas en arrière, moins les multiples essais tentés dans 1 direction tels les cours de vacances org : ses notamment à l’Université de Liège cours dits de « vulgarisation » sur l’art taiTe ainsi que sur d’autres branches de lfart de guérir. Les cours de vulgarisation l’ophtalmologie et sur I’oto-laryngolûgië rent combattus, les premiers à la Soc belge d’Ophtalmologie par MM. les pro seurs Nuel et Venneman, les seconds Société belge d’oto-laryngologie,, du ; l, . sous la' forme proposée. par leurs promote 1

Récemment, M. le professeur Firket

à la suite d’une mission qui lui fut confiée par M. le Ministre, de l’intérieur et de l’instruction publique, fit à l’Académie royale de médecine un rapport très documenté et très complet sur « Les nouveaux éléments de l’éducation médicale | en Allemagne.

Pendant près de deux ans, j’ai voyagé en Allemagne, en France, en Angleterre, en Suisse, et j’ai eu l’occasion de faire des études comparatives et de saisir sur le vif les différences souvent considérables qui existent entre les institutions, des différents pays. J ai cru pouvoir consigner dans le Scalpel quelques-unes de mes constatations et de mes impressions sur le sujet.

Au cours de mes pérégrinations à l’étranger, surtout à la suite de ma fréquentation des étudiants allemands et français, je suis arrivé à la conviction -que l’étudiant en médecine, chez nous, est considérablement favorisé, surtout à cause des facilités qui sont données pour se mettre en rapport direct avec les malades.

Quelques mots d’abord au sujet des études médicales en Allemagne. Comme le profssur Firket l’expose en détail dans son rapport à r Académie ; les jeûnes gens, pour aborder les études médicales] doivent être porteurs

d’un « Certificat de Maturité » délivré par un gymnase allemand. La connaissance du grec n’est plus exigée. Les cinq premiers semestres des études médicales sont consacrés à la physique, à la chimie, Il la botanique, à la zoologie en même temps qu’à l’anatomie et à la physiologie. Au bout de cinq semestres ’ de scolarité, les étudiants subissent un premier examen (artzliche Vorprüfung). tts consacrent ensuite cinq semestres seulement aux études médicales proprement dites après lesquels ils peuvent subir l’épreuve finale (artzlihe Prüfung).

Mais avant de pouvoir pratiquer la médecine, un règlement en vigueur depuis 1901 leur impose un stage pratique d’une année dans les hôpitaux. A première vue, ce système a beaucoup de similitude avec celui inauguré récemment à Liège, où les cours sont répartis de. telle façon, que la troisième année du doctorat est exclusivement consacrée à Renseignement de la pratique médicale; en réajlité, il en diffère cependant profondément. En Allemagne, l'accès des salles d'hôpitaux est interdit aux étudiants. Pendant la première année de sa fréquentation des cliniques, l’étudiant assiste comme auditeur aux leçons du professeur ; plus tard,

9 Août 1908.

LE SCALPEL

i Un autre caractère de l’hémophilie familiale,'- c’est que l’hémorragie y est toujours traumatique, tandis que dans les états purpuriques, elle est spontanée (LabbÉ). Quand ce signe est net, il peut évidemment servir au diagnostic différentiel, mais il n’est pas suffisant à lui seul.

C’est de l’hémophilie familiale qu’il sera question dans cet article.

Pendant longtemps, on à cru que le sang extravasé d’un' -hémophilique se coagule normalement. .Quand on examine chez lui une plaie qui saigne, on constate habituellement la formation de petits caillots sur les lèvres de la plaie. Recueille-t-on le sang qui s’échappe, on le voit se solidifier dans les: délais normaux.

Ce n’est que récemment (1904) que SAHLI a. attiré l’attention sur le long retard que peut mettre à se solidifier du sang d’hémophilique. Si l’on s’était efforcé de recueillir du sang pur, on se. serait aperçu plus tôt de cette particularité. Comme il a été dit, le contact des corps étrangers, surtout celui des lèvres de la plaie, est un stimulant puissant de la coagulation. Quand on veut obtenir et -observèr, du sang pur, il faut à' tout prix éviter cette influence. Pour cela, il n’y a chez l’homme, comme chez l’animal, qu’un moyen : celui d’aller puiser directement le sang dans les vaisseaux.

- Weil le. premier a prélevé le sang en l’aspirant par une aiguille piquée dans une veine. Le sang ainsi recueilli chez l’hémophilique se coagule tardivement, dans un cas après neuf heures seulement.

A quoi est due cette lenteur de coagulation?

Quand on. dosé dans le sang d’un hémophilique les seuls, éléments qui, dans la théorie classique, concourent à la coagulation du sang, on trouve : i° une quantité normale de fibrine, 2° des propriétés coagulantes du sérum issu du caillot, 3“ une teneur normale en chaux.

Au point de vue morphologique, les hématoblastes (plaquettes) sont abondants, ils ont un aspect- normal (S.AHLI, WEIL). Les leucocytes Seraient moins nombreux que normalement et l’on constaterait habituellement une mononucléose relative (SAHLI, Weil).

Avec ces propriétés, le sang des hémophiliques familiaux devrait se coaguler. Pourquoi s’obstine-t-il, narguant la théorie, à rester fluide?

WEIL s’est demandé si le sang des hémophiliques ne contenait pas une substance anticoagulante. 'Il a mélangé le sérum de l’Un de ses malades à du sang normal avant coagulation et aurait constaté un retard considérable (une heure et demie) de la prise, en caillot.' Cette observation est unique; le résultat en est tout à fait anormal et en désaccord avec tout ce que l’on sait de la physiologie 'du sang:

Un certain nombre de plasmas animaux peuvent s’opposer à la coagulation du sang normal auquel on les mélange, et lé plus anticoagulant de ces liquides est le plasma de peptone, c’est-à-dire le plasma de chiens auquels on a fait une injection intra-veineuse brusque de peptohe. Mais, si par un moyen ou l’autre, on fait coaguler un tel plasma, si, en d’autres mots, les influences coagulantes prennent en lui la prépondérance sur les influences anticoagulantes, toute propriété anticoagulante disparaît. Le sérum issu d’un tel milieu n’est plus anticoagulant comme l’était le plasma. Il est coagulant (Nolf).

On comprend qu’un plasma puisse être anticoagulant, on comprend difficilement qu’un sérum le soit.

J’ai eu l’occasion; RY, qui a bien voulu

l’hôpital de Bavière, sang prélevés à des publie dès aujourd incomplets de ces e:

recherches soient intf parce que, d’autre pa qu’ici, quelques doru praticien.

(A suivre).

race à l’obligeance de M. le Dr Herfaire pour moi quelques prises de sang

à des malades soijj lés dans le service de médecine de

d’examiner quelques échantillons de hémophiliques familiaux avérés. Je hui succinctement les résultats très amens,. parce qu’il se peut que ces rrompues pendant un temps, très long, résulte de ce que j’ai pu voir jusées qui peuvent intéresser le médecin Dr P. Nolf.

Le traitement de la maladie de Basedow

Avant d’entreprendre fin exposé des différentes méthodes de traitement qui ont été préconisées dans la maladie de Basedow, il . est utile de passer en revue lès théories qui ont été successivement émises dans le but d’expliquer les symptômes principaux observés dans cette affection : tuméfaction du corp;: thyroïde, tachycardie, exophtalmie. Les traitements tour l tour proposés pour amener une amélioration de ces symptômes dépendant en effet, dans Une large mesure, de la® anception que se faisaient les auteurs de la pathogénie de-'ÎLiffection.

La plus ancienne tlœorie classait l’affection dans la série des dyscrasies sanguEês. Pour Basedow, le goître exophtalmique était analoslè à la chloro-anémie, quoique cette théorie pût difficilement expliquer les symptômes principaux de l’affection, têls que la tuméfaction du corps thyroïde., ou l’exophtalmië. Aussi, 'la théorie attribuant l’affection à un trouble du 'fonctionnement du système nerveu; rencontra-t-elle imm®ïiàtement beaucoup plus de partisans, en expliquant, pair l’altération du sympathique cervical et de ses ganglions, les caractères de la maladie. On crut même pouvoir expliquer la tachycardie par. une altération du. pneumogaÉæiïjue amenant un trouble de son fonctionnement commejjierf modérateur du cœur. On pensa ensuite que la lésion. pouvait siéger dans le bulbe même, lorsque Filehne et l 'urdusi eurent montré la possibilité de .reproduire, chez les animaux, les symptômes . du goître exophtalmique, en lésant certains points de la moelle allongée. Buschan classa ensuite l’affection dans la série des névroses.

Enfin,- dans ces derniers temps, oh émit l’hypothèse que la lésion essentielle siégeait, en réalité, dans le corps thyroïde lui-même. Aprèsjqüe le s recherchés de Kocher eurent attiré l’attention sur les troubles apportés dans l’économie à la suite de l’extirpation du corps thyroïde, les travaux de Gauthier et de von Moebius montrèrent que la glande thyroïde jouait un rôle remarquablement important dans le maintien de l’intégrité des fonctions organiques. On pensa donc qiie cette glandej'febriquait et déversait, dans l’organisme, un produit de-Jsecrétion intime absolument indispensable, comme le prouvait la cachexie caractéristique qui ,anparaissait dès que fl produit venait à manquer, par exemple, après l’extirpation de la glande, On admit que cette substance jouaiçflipj.rôle actif dans les échanges, ou neutralisait certains pfojifits toxiques formés dans l’organisme. On en conclu^feturellement que la maladie de

il devient « Praktikant ». Les Praktikant ne jouissent d’autres avantages que d’être appelés chacun à leur tour à examiner -un malade, en présence du reste des Praktikant et des auditeurs, et à répondre aux questions que le professeur leur pose1; mais oomme les Praktikant sont nombreux, le tour de chacun ne revient qu’un très petit nombre de fois. Inutile d’ajouter -que le Praktikant, très incommodé de son nombreux auditoire, exa- ■ hùn’e très mal le cas qui lui est soumis, et qüe les auditeurs entendent parler de râles et de souffles, mais n’en apprennent pas long. Rares sont les universités où les étudiants se voient assigner à tour dé rôle des ; malades qu’ils doivent suivre pendant leur séjour à la clinique. Quelle différence, avec l’accueil fait en Belgique aux étudiants dans les cliniques ! Chez nous, l’entrée des salles est libre pour les étudiants. De plus, le jeune étudiant -peut s'engager comme externe dans un service, où les conseils amicaux des internes et assistants l’aideront à vaincre rapidement les difficultés du début, et où le voisinage immédiat et quotidien du chef de service développera ses facultés d’observation et de perspicacité. Chez nous, les étudiants arrivent en contact avec les malades,

ils peuvent 'Contribuer à* les soigner, et le vieil adage est toujours vrai : c’est en forgeant que l’on devient forgeron.

En Allemagne, les étudiants peuvent également prendre du service, comme » farnulus », mais ils ne le font guère, d’abordj parce que le programme des cours qu’ils ont à suivre est extraordinairement chargé et ne leur laisse guère de. loisirs, mais, aussi parce que comme famuius iis ont bien peu de - latitude. La plupart des services, en effet, regorgent d’assistants et d’assistants volontaires, (l’ai séjourné dans une clinique ophtalmologique, où le nombre des malades à soigner est très restreint et où il y avait un premier assistant, trois assistants attitrés et quatre assistants volontaires, sans compter un personnel d’infirmiers admirablement

Oh a si bien compris, en Allemagne, cette lacqne de l’enseignement médical, qu’on aessayé de la combler par l’institution de l’année de stage pratique.: les médecins ayant obtenu leur diplôme final doivent faire un stage pratique d’un an avant de pouvoir exercer la médecine. Le tiers au moins de ce stage doit être consacré à la pratique de la médecine interne. Comme les cliniques

uni^^S|iires seraient insuffisantes pour recevoir tousjles stagiaires, on confie à des hô- I itabx non universitaires le soin de préparer les (jeunes diplômés à la pratique médicale. L’auffiée de stage m’a paru ne rencontrer quel bien peu de sympathie en Allemagne et spmble être prise bien peu au sérieux.

Lès jeunes stagiaires ne rencontrent pas touijmfs des chefs de service suffisamment préparés pour les initier convenablement à là -pratique de la médecine. Très souvent des appointements sont offeTts aux stagiaipes.en échange de leurs services, et le jeune médecin se laisse entraîner, pour toucher de forts émoluments, à accepter une placbjde stagiaire clans un service peu favorablêïyà ^achèvement de son éducation.

D’ailleurs, si même l’année de stage pratique De prêtait pas à des abus, vaudrait-elle la t ratitrue régulière de trois années dans différents services, telle qu’elle peut être faite chez] nous par l’étudiant qui veut s’en donner la peine? Je pense que non, et pour ma part, je n'ai jamais, à aucun moment, en Allemagne,! eu à rougir de mon bagage de eon-

decipe allemand succombe, c'est la surcharge

LE SCALPEL

9 Août 1908.

Basedow se caractérisait par une production anormale de la sécrétion interne, ou bien par la formation d’un produit de sécrétion interne ayant acquis, sous l'influence de la maladie, des propriétés toxiques. Ces interprétations se ramènent donc toutes deux à une auto-intoxication de l’organisme. ...

La notion de l’importance de la sécrétion interne du corps thyroïde conduisit à chercher, pour le traitement de la maladie de Basedow, une substance capable de diminuer la surproduction glandulaire. L’Iode et l’iodothyrine, qui furent employés dans ce but, ne donnèrent aucun résultat, ou même provoquèrent une aggravation dans les cas de goitre exophtalmique vrai ; aussi la médication iodée estelle à déconseiller.

Ensuite, les efforts des expérimentateurs tendirent à trouver une substance capable de neutraliser ce produit de sécrétion devenu toxique, soit par son abondance, soit par son altération.

Tout d’abord, Lanz donna, à ses malades, du lait de chèvres qui ont subi l’extirpation du corps thyroïde. La substance active contenue dans le lait de chèvres thyroïdectomisées fut ensuite isolée par Burghart et Blumenthal, et ordonnée comme telle aux malades. Plus tard, sur la proposition de Moebius, Merck prépara l’antithyroïdine, constituée par du sérum sanguin de jnoutons ayant subi, quelques semaines avant la saignée, jextirpation du corps thyroïde. On en donne, au début, 8 àlio gouttes trois fois par jour et on augmente jusqu’à Ig gouttes (jusque 40 gouttes trois fois par jour, d’après Bulenbourg ; puis, on descend pour maintenir, pendant qtMque temps, une dose de 15 à 20 gouttes trois fois par jô®).

Les résultats obtenus par cette méthode ne sont pas absolument concordants. En effet, si Beaucoup de cliniciens ont à se louer du procédé, d'autres'; au contraire, n’ont observé aucune amélioration ; quelques-uns même ont observé une aggravation de l’état gSiéral.

La question du traitement opératoile du goitre exophtalmique est particulièrement discutée!

L’intervention chirurgicale fut anse en honneur par Kocher, et fut de nouveau considéré||:omme un traitement presque spécifique de l’affection ; mais, actuellement, il est vraiment remarquable de voir combien le désaccord règne entre cliniciens, non seulement sur la question de savoir si l’intervention chirurgicale posséda une vertu curative, mais surtout sur la question de déterminer la nature de l’opération à pratiquer. Pour Kocher, une intervention bien conduite' donne d’excellents et duraB es résultats ; mais il ne faut pas que l’opération soit entre brise trop tard, sinon , elle peut être sans effet par suite dé T altération profonde, de l’organisme et spécialement ducoiur. En outre, le traitement médical doit être institué pJidant quelque temps

après l’opération. L’intervention peut pation de la moitié de la glande, ou

consister dans l’ extirns la simple ligature

des vaisseaux. On peut d’ailleurs d mbiner les deux procédés. La convalescence est toujours longue, l’exophtalmie disparaît lentement, la tachycardie? s’atténue peu à peu, l’augmentation du -volume du cceui peut persister, d’où l’utilité de l’intervention précoce. 1 ,u contraire, Erb ne confie au chirurgien que les cas à év ilution rapide ou ceux que le traitement médical n’améliôrt pas. C’est également

l’avis de Strumpell et d’Eulenbourg, qui conseillent l’opération lorsqu’il s’agit d’individus qui, tout en possédant une résistance suffisante, présentent cependant des lésions d’une gravité exceptionnelle.

Pour ces auteurs, l’intervention est, en quelque sorte, un moyen désespéré. Buschan s’est demandé d’où provenaient ces divergences d’opinion ; il pense que les résultats favorables obtenus par le traitement chirurgical, , dans des cas rebelles aux médications internes, sont, en réalité, des cas de goitre exophtalmique secondaire développés sur des goitres primaires ; si Kocher obtient des guérisons plus nombreuses que tous les autres chirurgiens, c’est qu’il opère dans un pays où le goitre est remarquablement fréquent.

Citons, pour être complet, l’opération de Poncet, l’exothyropexie, consistant dans la fixation à l’extérieur d’une partie de la glande, grâce à une ouverture faite dans la peau, au niveau de celle-ci ; cette fixation est bientôt suivie de l’atrophie du fragment ; la section du sympathique cervical d’un ou de deux côtés ; l’extirpation des ganglions, opérations qui ont donné des résultats favorables, mais qui ont parfois amené la mort de l’opéré. -

Parmi les méthodes physiques employées dans le traitement du goitre exophtalmique, l’électrothérapie tient la première place, depuis l’époque où l’affection était considérée comme ayant une origine sympathique ou bulbaire.

Les auteurs qui ont employé l’électricité, et particulièrement Bernhardt (D. M. W., 1908, n° 27) sont presque unanimes à proclamer son influence avantageuse sur la tachycardie et sur l’état général. On utilise, par exemple, de faibles courants galvaniques (2 à 4 M. A.). On place l'anode au dessus du manubrium et la cathode au bord interne dii muscle sterno-mastoïdien, à la hauteur du maxilaire inférieur. Après avoir augmenté l’intensité du courant pendant deux ou trois minutes, on peut placer l’anode dans la nuque. On peut encore appliquer l’anode dans la nuque et la cathode sur les paupières fermées. Bernhardt fait, en outre, passer un courant de 4 à 5 M. A. transversalement dans la glande hypertrophiée, et il change de temps en temps, avec prudence, la direction du courant. D’autres auteurs appliquent les électrodes sur les apophyses mastoïdes ; ils font passer un faible courant galvanique, , et ils changent quelquefois la direction du courant. La méthode faradique préconisée par Vigoureux ne paraît pas avoir donné d’aussi bons résultats. Mais Bernhardt recommande surtout le bain électrique faradique tiède, à la suite duquel on observe, chez les malades, une sensation de repos, une diminution de la fréquence du pouls, une diminution du tremblement. Moebius lui-même, généralement très sceptique au sujet de la valeur de l’électrothérapie, reconnaît que, dans la maladie de Basedow, le bain électrique est toujours suivi d’une remarquable amélioration ; mais il pense que la plus grande partie du résultat doit être mise sur le compte de la suggestion. En tout cas, Bernhardt pense qu’on peut employer le courant galvanique dans chaque cas, car le traitement, même s’il n’apporte pas l’amélioration espérée, n’est du moins jamais dangereux si on veut agir avec prudence. En outre, si les résultats tardent à se montrer, on peut encore recourir à une autre méthode de traitement.

du programme des prendre. D’abord

d'une journée, i et -faciles à -en cinq semesth s’assimiler un programme bien plus étefique celui qui occupe les étudiants chez pendant trois ans.

Certains professeurs, exagérant l’i:

tance de la matière qu’ils professent, tiplient à l'excès les cours théoriq exercices pratiques, démonstrations, (C’est ainsi qu’un professeur d’anatomie thologique oblige les étudiants à venir s’e cer à faire des autopsies deux semestres rant, trois fois par semaine pendant heures ; les étudiants qui n'opèrent pas mêmes devant d'ailleurs se contenter regarder travailler leurs camarades.)

Chaque chef de service a le plus sou sous sa direction un ou plusieurs pi

kler à vivre, le professeur

ne temps qu’une partie ‘de bien il les autorise h fairt i matière spéciale. 11 e

considérable donnée à une seule matière.

C’çst ainsi que l’enseignement de l’ophtalmologie, par exemple, sera démembré en cours multiples: cours théorique, démonstrations, bactériologie et anatomie pathologique de l'œil, etc.; chacune de ces matières spéciales étant traitée très amplement par des. docentes différents. .Si tous ces cours étaient pratiques et avaient en vue l’enseignement de la pratique médicale, ce serait un bien, mais en réalité, ces cours sont le plus souvent théoriques.

, Combien de fois n’ai-je pas entendu des etudiants se plaindre d’avoir des cours depuis 7. heures du matin jusqu’à 8 heures du soir avec une courte pose seulement à

Est-ce à dire que tout soit à rejeter dans le système d’études médicales actuellement en vigueur en Allemagne? Evidemment non, et même nous pourrions y puiser un enseignement précieux pçur perfectionner le ré- I gime des études médicales en Belgique. Une caractéristique de l'organisation de l'enseignement médical en Allemagne, c’est la diversité des sujets d(î cours ; c’est ainsi que l’on peut voir inscrits sur les programmes des cours, qui n’y figurent pas chez nous :

cours d’hydrothérapie, d’électrothérapie, d’art dentaire, cours de vaccine, chirurgie des accidents, chimie pratique, etc. De plus, les étudiants sont interrogés pendant le second examen sur les différentes spécialités ; non seulement l’examen comporte des épreuves théoriques et pratiques d’anatomie pathologique, pathologie générale, obstétrique, ophtalmologie. psychiatrie, hi'giène, mais ils doivent encore faire preuve de connaissances en pédiatrie, laryngologie, dermatologie et ‘vénériologie. Voilà certes un perfectionnement que l’on pourrait introduire chez nous, pour le plus grand bien des médecins.

Ne pourrait-on, dans l’élaboration des programmes, attribuer moins de temps à l'étude de la botanique, de la zoologie et de la cristallographie, de la physique et de la chimie, sciences, qui, il faut bien le reconnaître, ne sont que d’une utilité secondaire pour le médecin, et attribuer plus de temps à l’étude de sciences d’une utilité primordiale pour le praticien, comme l'étude de la bactériologie, de la dermatologie, vénériologie, oto-rhinolaryngologie, etc. ?

(A suivre.)