Z)‘ L. L. PLUMIER

Ghef de, travaux de cliniqui

à l'Université de Liège TÉLÉPHONE I534

la rédaction àV. le Dr BROUHA, 50, rue Darchis, à Liège. (Téléph. 1529).

SOMMAIRE: Travaux originaux et Analyses. Nolf: La nature et le traitement de l’hémophilie (suite et fin). — Plumier : Le Sanatorium populaire de Borgoumont pendant l’année 1907. — Revue Professionnelle: L. JDejace: Le nystagmus du mineur.

— Analyses, Nouvelles, Nécrologie. — Chronique-Feuilleton:

Weechers: A propos de la réforme des études médicales (suite).

TRAVAUX ORIGINAUX ET ANALYSES La nature et le traitement de l’Hémophilie.

Par le Professeur P. Nolf (Suite et fin.)

1er cas. — Du., Joseph, *11 ans. Pas d’ antécédents pathologiques connus, si ce n’est dé la tuberculose dans la lignée paternelle. Père bien portant. Frères et sœurs bien portants.

Lui-même a présenté, ill y a quatre ans, des hémorragies fréquentes et persistantes par les lèvres et les gencives. Une plaie au pied, faite à cette époque, saigna pendant quinze jours. N’a pas pu être observé pendant longtemps. Depuis sa sortie de l'hôpital, aurait encore présenté à différentes reprises des hématomes assefcabondants.

Le sang pris à la veine se coagule très lentement. Il laisse déposer tous ses globules avant de se solidifier. On observe après plusieurs heures un caillot plasmatique blanc au-dessus d’ïme couche grumeleuse rouge.

Le 7 décembre 1907, on recueille, vers 10 h. 30, à la veine, 10 cc. de sang qui sont d’ abord refroidis à 0°, puis soumis à l’action de lia force centrifuge pendant environ une heure.

. A 12 h., on décante un plasma complètement fluide. Un échantillon de ce liquide s’est solidifié entre 15 h. 30 et 16 h. 30 en un caillot mou qui se complète ultérieurement et qui est ferme à 19 h.

On fait à 12 h. 6 des mélanges de ce plasma avec du sérum humain du jour même et avec un extrait de rate de chien. Les mélanges sont conservés à la température , ordinaire.

Plasma A cc + 0.1 cc. d’extrait de rate, c. fermé 12 h. 12.

» 1 0.05 » » » c. ferme 12 h. 15.

» 1 cc + 1 ce de sérum frais, caillot mou 12 h. 12, c.

» 1 0.5 de sérum frais, 'caillot mou 12 ht 14, c.

fermé 12 h. 23.

» 1 0.1 de sérum frais, voile fibrineux 12 h. 18, c.

>i 1 0.05 de sérum frais, voile fibrineux 12 h. 23, c.

ferme 12 h. 40.

2° cas. — Dëg., Jules, 13 ans. Tuberculose paternelle. Mère opérée .d’un carcinome du sein. Fièvre typhoïde à 3 ans. Depuis lors, tendance' aux hémorragies opiniâtres : épistaxis, ecchymoses sous-cutanées, hématuries, hémarthroses à l’occasion des traumatismes les plus insignifiants.

Le 14 février 1908, on lui prélève par aspiration quelques centimètres cubes de sang pur à une veine du p!li du coude, puis quel-

centimètres

préalabûement

d’un peu d’oxalate sodique à 1.5 %, de façon à ce que le sang < tienne environ l.tô o/oo de ce sel. Une partie du sang {pur est mis à centrifuger, en compagnie du sang oxalaté.

Sang pur prélevé à 12 h. 12, fluide à 13 h. 30 ; caillot à 14 h. 30, blanc dans sa moitié supérieure, rouge dans sa moitié inférieure. Le lendemain, forte rétraction étranglant le caillot en bissac à la hauteur de la couche des globules blancs. 1 cc. du plasma provenant du sang pur est abandonné à lui-même de 12. h. 30

à 13 h. 20. Il est flui® à ce moment; on lui ajoute alors 0.05 cc de sérum humaffi» du jour. même. Il s’est produit un voile à 13 h. 30; à 13 h. «caillot mou; à 14 h. 30, caillot ferme.

Le plasma oxalaté est roumis à clés épreuves dont il sera parle, plus loin.

— Deg., Franç®, 12 ans. Frère < typhoïde à 8 ansKD fréquentes : épistaxis, eccmrh hémorragie méningée.

Le 14 février, on lui m'élève d’abord quelques centimètres de

précédent, innées, hén hémarthroses, peut-être

.fortement étranglé ® lendemain à la hauteur des globules

1 cc. » » + dp ce sérum humain ; voile 13 h. 45 ;

c. mou 14 h. 25.

1 cc. plasma pur + O.CfâR'cc extrait de rate de chien c. ferme 13, h. 26. .*

Ainsi qu’on peut s’ehjassurer à la lecture des protocoles, les trois échantillons de sang d’hémophi liques, qui ont été examinés, ont présenté régulièrement un fort retard de coagulation. Cette obserjation confirme complètement les données de SAHLI, de WEIL, etc. Si le sang est mis immédiatement à centrifuge^ après la sort'ie des vaisseaux, oh arrive très facilement sjf séparer, avant coagulation, plasma et globules. Il se compcÿte, à cet égard, comme le sang des vertébrés à globules rouges nucléés (poissons, amphibiens, reptiles, oiseaux). Le pfesmà ainsi obtenu se coagule spontanément, mais tardivement. La coagulation se fait lentement, par productions jpsfcessives de membranes fibrineuses peu consistantes. Dan^gertains cas (3e cas), ce caillot est encore très mou après Bghèvement.

. L’adjonction du séifak frais'. accélère cette coagulation . spontanée, tout en lui? conservant son , caractère d’évoluer par coagulations succlèsives £n . voilé quand la dose de sérum ajouté, n’est pis forte (1/20® ou i/ioc du volume total). HH

Au contraire, l’extrait: de rate de chien donne, aux mêmes • doses, un caillot bien igîmpact qui se forme très- rapidement. jK

Le plasma du sang «Memophilique est donc relativement peu sensible à l’action Coagulante du sérum frais humain ; il est très sensible à l’action coagulante de l’extrait de rate. Par ces deux caractère®. âl accentue sa ressemblance avec le plasma des vertébreSa hématies nucléées.

Pour savoir si ce plasma contient des substances anticoagulantes, j’ai eu recours à un procédé employé par MORAWITZ, qui paraît être le plus sensible de ceux que nous L possédons actuellemenjwll consiste, après avoir ajouté à un sérum frais de l’oxalate sodique à concurrence de 1-5 %„, à essayer l’acti|p coagulante de ce liquide sur les milieux que l’on veut examiner et qui ont reçu, eux aussi, de l’oxalate sodique à® même concentration. On compare

LE SCALPEL

16 Août 1908.

la vitesse de coagulation de ces mélanges à celle d’une solution oxalatée de fibrinogène pur additionnée de quantités égales du sérum frais oxalaté. Si le plasma examine dans ces conditions contient une substance anticoagulante, même en petite quantité, il se coagule moins vite que la solution de fibrinogène. Par ce procédé, Morawitz a pu mettre en évidence de faibles quantités d’une substance anticoagulante dans le plasma du chièn normal.

L’examen a porté sur les sangs II„et III. J’ai pu constater que les plasmas oxalatés de ceà hémophiliques mettaient plus de temps à se solidifier que le fibrinogène pur, mais pas plus que deux plasmas oxalatés prélevés à deux autres malades atteints, l’un de sclérose du myocarde, l’autre d’hystérie.

La recherche, dans le sang des fjdeux hémophiliques, d’une substance anticoagulante particulièrement abondante ou active m’a donc donné un résultat tout-à-fait négatif.

Il résulte de ces recherches que le plasma des hémophiliques contient les quatre éléments colloïdaux qui concourent, dans le plasma normal, à la production du caillot. S’il se coagule plus difficilement que le plasma normal, ce n’est pas qu’il soit particulièrement riche en antithrombine, tout au moins dans les cas examinés }ci, pas plus d’ailleurs que le plasma des vertébrés à hématies nucléées.

Dans ces conditions, il est impossible de concevoir son incoagulabilité, quand on se placemu point de vue de la théorie classique. Au contraire, dans l’opinion qui fait de la coagulation une précipitation nfttuelle de colloïdes, la rupture d’un équilibre de solution, S y a lieu de considérer non seulement la qualité des termejen présence, mais aussi les rapports de quantité qui existerl'entre eux. In vitro, on peut préparer une infinité de mélÆges qui, tous, contiennent lés quatre colloïdes et qui pSsentent toutes les tendances. possibles à la coagulation, fcepuis la solidification instantanée jusqu’à l’incoagulabillc absolue. Le plasma des hémophiliques se place en uiwpoint de cette chaîne. Pour déterminer sa place exacte, Ml n’existe pas d’autre moyen que le dosage, aussi rigourfflix que nous le permettent nos moyens d’investigation, Æ tous les éléments qui prennent part à la coagulation, " a

En attendant cette étude plusltomplète, les connaissances actuelles permettent au mffins quelques présomptions sur la nature de la maladiefet quelques indications de traitement.

L’incoagulabilité du sang dâlfe l’hémophilie est le résultat d’un équilibre anormal eae les facteurs de coagulation. Puisque ce déséquilibre fS provient pas de l’existence d’un excès du facteur qui s’appose à la coagulation, il y a lieu de supposer qu’il est dûau défaut (en quantité) d’un ou de plusieurs facteurs qui fissent en sens inverse. Cette opinion se trouve corroboré! par l’examen des caillots, qui sont d’habitude manifesta nent grêles, mal déve-

loppés. A ce point de vue, l’anémia

être ajouter ses effets à ceux de lj unophilie.

Des trois ^facteurs primordiaux j d’origine hépatique, le troisième a cytes et la paroi vasculaire. Dam ] .

sur la composition humoral, il y] 11 plus spécialement de ce dernier.

I les malades vient peut-

a fibrine, deux sont sécrété par les leucoles recherches futures ura lieu de s’occuper

Plusieurs faits bien connus tendent à faire croire que la paroi vasculaire des hémophiliques n’est pas normale. Toutf d’abord, on connaît l’extrême facilité avec laquelle une hémorragie se produit chez eux. Il y a, dans cette observation courante, deux éléments à dégager : l’hémorragie s’arrête difficilement : elle débute à propos de rien.

Beaucoup d’hémophiliques font des ecchymoses souscutanées à l’occasion du choc, du froissement les plus insignifiants, la simple marche leur est l’occasion d’une hémarthrose. Ces accidents reconnaissent évidemment une autre cause que l’incoagulabilité du sang. Chez un organisme sain, la déchirure vasculaire sous-cutanée exige, pour se faire, un traumatisme bien caractérisé. Des pressions ou des tiraillements mbdérés ne dépassent pas la limite d’élasticité des vaisseaux qui s’étirent sans se rompre.

Chez le vieillard, cette élasticité disparaissant, les ecchymoses sont fréquentes, mais elles sont petites, à cause de la rapide coagulation du sang épanché.

Chez l’hémophilique, les déchirures traumatiques sont fréquentes et, de plus, l’épanchement qui s’en suit, abondant, à cause du peu de tendance à l’oblitération de la plaie vasculaire par un caillot.

Il existe donc manifestement, dans l’hémophilie grave, une friabilité spéciale des petits vaisseaux, une altération de la paroi vasculaire.

Ce fait est établi si nettement par les données clmiques que l’on a cherché des lésions vasculaires chez les hémophiliques, et que de nombreux auteurs en ont décrit tant aux gros vaisseaux qu’aux capillaires. Il y a d’ailleurs, comme on sait, une théorie' vasculaire de l’hémophilie. Seulement, jusqu’ici, cette théorie vasculaire se trouvait dans l'impossibilité d’expliquer le phénomène essentiel de l’hémophilie, la difficulté d’arrêt des hémorragies, parce que la théorie classique de la coagulation ne fait jpuer aucun rôle à la paroi vasculaire dans les phénomènes de la coagulation du sang.

On peut' cependant, par l’expérimentation sur l’animal, fournir des preuves décisives de ce rôle et démontrer que les endothélia vasculaires sécrètent la thrombozyme, tout connue les leucocytes (NOLF),,'

Ce fait entraîne des conséquences importantes au point de vue du mécanisme de l’arrêt des petites hémorragies. Il a été dit plus haut que, lorsque du sang ou de la lymphe se coagulent, on voit la fibrine se déposer d’abord à la surface des leucocytes (et des hématoblastes) et rayonner, de là, dans le milieu ambiant. Les leucocytes sont donc des' centres de formation ; ils constituent les nœuds du réseau fibrineux. Autour d’eux, la fibrine est plus compacte, et cette coucne périleucocytaire fait si intimement corps avec la cellule blanche que bientôt celle-ci perd tout contour,, toute individualité, dans cette gangue amassée autour d’elle.

Quand quelques petits vaisseaux ont été déchirés à l’occasion d’une blessure superficielle (écorchure buccale, avulsion d’une dent, etc) chez un organisme sain, il faut admettre que les cellules endothéliales des lèvres de la plaie vasculaire se trouvent exactement dans les mêmes conditions que les leucocytes du sang épanché. Nous savons que ces cellules sont productrices de thrombozyme, comme"

CHRONIQUE-FEUILLETON A propos de la réforme des études mét

Dr L. Weekers. ; ■ {Suite)

Un mot sur le système des exame^ professeur Firket, parlant dans son'r.i de la réduction a deux du nombre dé mens en Allemagne, se demande, avec; coup de raison, si le découpage par tq des matières d’enseignement tel qtj passe chez nous ne pousse pas à l'abt questions de détail à l’examen. L’élève partout u’ne tendance à faire table rasi matières sur lesquelles il ne doit interrogé, arrive plus difficilement c à une vue d’ensemble et ne peut ] exactement de l’importance relative De plus, des examens nombreux c pour l’étudiant, au point de vue de cation pratique, une très sérieuse partie temps : Pendant la période préparatoi examens, l’étudiant préoccupé et soucie] dans un état peu favorable à l’acqi connaissances pratiques nouvelles ;

préparation

l’effort fourni pc men nécessite encore ui En France, le mécontentement ' ■ monde médical, sur la façon <1 sont comprises. Nombreux sr

études

Le

griefs et vives les" réclamations. Il ne sera peut-être pas sans intérêt de citer ici quelques passages d'un rapport très intéressant fait par le Dr Leredde devant l’Union des Syndicats Médicaux de France. ( Bulletin officiel , du 5 octobre 1S06) :

« Nous avons le droit de dire aux pouvoirs publics que l’enseignement actuel est mauvais, que les étudiants sou-ffrent de ses vices trop évidents et que le médecin ne peut apprendre aujourd’hui les notions nécessaires à l’exercice de sa profession. Que reprochent les étudiants et les médecins à notre enseignement médical ? C’est qu'il n’est ni pratique ni professionnel. Sorti dé l’Ecole, le médecin s’aperçoit qu’il n’a pas appris bien des choses, qui lui serviraient tous ls jours dans Pexeroce de sa profession, et voici que pendant son séjour à l’Ecole, l’étudiant en médecine prend peu à peu conscience de la mauvaise direction de ses études et s’aperçoit qu’elle pèsera sur tout son avenir. Nos Facultés veulent donner et imposer un enseignement scientifique, elles croient développer l’esprit scientifique et la valeur mentale du médecin en inscrivant sur les pro- . grammes et en imposant par les examens la connaissance de toutes les sciences, à l’exception des seules sciences mathématiques ; la volonté de l’étudiant se lasse, on lui demande trop, on ne lui laisse pas le temps de

chercher par lui-même, dans un laboratoire ou ailleurs. Et les professeurs savent et répètent que les étudiants ne savent rien sans comprendre pourquoi. »

k Sans doute, le médecin devrait-il tout savoir, connaître dans tous ses détails l’univers des sciences biologiques, physiques et chimiques; nous ne devons pas oobliër, toutefois, que la vie est courte, que l’étudiant consacre quelques années seulement à ses études et qu'une saine pédagogie doit chercher à faire de lui non un encyclopédiste, mais un homme qui sait bien ce qu'il a appris, qui y a réfléchi, qui a pensé, qui a pu s’intéresser à ce qu’il apprenait — un homme non un dictionnaire ou une table des matières comme le serait ,1’étudiant qui répondrait à toutes les questions posées aux examens actuels. »

« Malheureusement, les membres du Conseil supérieur s’imaginent qu’il suffit de pousser, sons la menace des examens, l’étudiant h apprendre plus complètement — ce qui ne veut pas dire mieux — un certain nombre de sciences, pour en faire un meilleur médecin. Pour eux, l'homme qui sait la physiologie, l'anatomie et l'histologie et qui apprend la pathologie à la Faculté est un médecin — ils semblent croire qn'on apprend la médecin’; à la Faculté. — J’ai le regret de dire: ils ignorent ce qu’est un médecin. Il importe.

i6 Août 1908.

LE SCALPEL

les leucocytes. Vivement irritées par le traumatisme, elles se mettent à déverser autour d’elles leur réserve de substance coagulante. Il en résulte une coagulation pour ainsi dire instantanée du sang qui les baigne et, chose essentielle, ce caillot est plus dense au contact direct des cellules endothéliales et il est soudé à leur écorce. De .là, il s’étend à l’ensemble du sang extravasé. On conçoit l’utilité de ce mode de formation du bouchon vasculaire. Pour employer une image familière, on pourrait dire que le bouchon est cacheté sur le goulot delà bouteille, qu’il fait corps avec elle.

Il en va tout autrement dans l’hémophilie.

J’ai eu l’occasion de faire à cet égard une observation intéressante. Il s’agissait d’un petit garçon de sept ans, hémophilique familial, qui fut amené à l’hôpital de Bavière pour une hémorragie tenace, consécutive à une avulsion dentaire. Après que l’on eût essayé pendant plusieurs heures tous les moyens hémostatiques (perchlorüre de fer, adrénaline, cautérisations, etc.) avec un résultat complètement négatif, on me l’amena.

J’appliquai sur la surface saignante un petit tampon d’ouate imbibé d’extrait de rate et je recommandai à l’enfant de le serrer modérément entre ses mâchoires. L’hémorragie s’arrêta instantanément. Au bout d’une demi-heure, le tampon fut enlevé. Un caillot bien fermé couvrait le fond de la plaie, qui ne saignait plus. L’hémorragie recommença après douze heures. Le même moyen fut employé à nouveau. Nouvel arrêt, de vingt-quatre heures. Deuxième récidive. Troisième tamponnement et pârïêt' définitif.

Ce qui était particulièrement intéressant à constater dans ce cas, c’est la façon dont l’hémorragie recommençait. Il a été dit que le pansement spécial appliqué sur la plaie avait pour effet de produire un caillot ferme, couvrant tout le fond de la plaie. A chaque récidive, on put constater que le caillot était toujours en place, bien compact, bien imperméable, mais le sang suintait entre le caillot et la muqueuse. On saisit ici sur le vif la très grande importance de l’implantation directe des caillots sur la plaie: Grâce à notre intervention, la plaie s’était . couverte d’un caillot, valant, comme solidité, un caillot normal. Seulement, ce caillot ne pénétrait pas profondément, comme le caillot normal, dans nfractuosités des tissus et surtout il n’était pas soudé ^ tissus, il ne faisait pas corps avec les lèvres vasculaires. Au lieu du bouchon cachèté, ce n’était guère beaucoup plus qu’un Cornet de papier huilé sur une bouteille.

A défaut de mieux, il faut pourtant bien s’en contenter et je crois pouvoir affirmer que le meilleur moyen que nous possédions pour combattre localement, chez un . hémophilique, une hémorragie accessible, c’est l’application d’un tampon imbibé d’extrait de rate. Dans les expériences in vitro , l’extrait de rate produit, quand on l’ajoute en petite quantité au plasma, une coagulation rapide et un caillot ferme. La rate est un organe leucocytaire. Ses extraits contiennent en abondance la thrombozyme.

Si l’hémophilie consiste essentiellement en une insuffisance de l’appareil producteur de la thrombozyme (les faits d’observation qui précèdent tendent à le faire croire), il est logique d’intervenir en fournissant localement au sang qui s’épanche sans se solidifier, "le facteur qui paraît être

insuffisant et dont l’a :tion in vitro est la plus énergique.

Pour être actif, rate par le thymus); doit donc le préparer

extrait de rate (on peut remplacer doit être de première fraîcheur. On ru moment du besoin. On trituré dans

de boucherie avec ur marin lavé et stérilisé

un mortier une vingtaine de grammes de rate d’un animal

volume sensiblement égal de sable à sec (chauffé dans un four). On .tri-

ture jusqu’à transformation en bouillie homogène. Ce n’est

leux fois le poids de liquide physio- | ionné de chlorure calcique à concur- :ontinue à triturer un certain temps, puis on filtre sur lajl e de verre ou surr un linge fin (bien propre), de façon ® 2 débarrasser des particules les plus

tt i de ouate hydrophyle imbibé de ce

ur la plaie et laissé plus' ou Jnoins lune demi-heure) suivant les besoins, rate frais agit sur la coagulation du d’une façon beaucoup plus énergique que le même lume de sérum humain frais. Aussi est-il indiqué de l’eiB iloyer' ,de préférence à celui-ci pour

qu’alors qu’on ajoute logique (40 cc), addi rence de 0,5 %. On

grosses. Un tampon liquide est appliqué; longtemps (au moins In vitro, l’extrait de plasma d’hémophiliqg

panser la plaie.

Que faut-il penser c veineuses de sérum fl

injections sous-cutanées ou intraais, préconisées par WEIL dans le

traitement de l’hémé|hilie sporadique et en général de i . 1-/ ’liques? Il semble bien prouvé par les

:e mode de traitement peut fournir d’excellents résultés. Dernièrement, M. le professeur ScHIFFERS exprimait ipi même sa confiance en cette méthode. Il a communiqi® à cette occasion, une observation qui est des plus intéressantes pour la compréhension des faits.

WEIL avait observé Bue le sérum frais de l’homme ou de différents animaux accélère in vitro la coagulation du sang dans l’hémophilie Sporadique. Il fut amené à faire des injections intra-veineusH|j|e sérum frais humain dans un cas de ce genre et obtiBun brillant résultat.

Plus tard, il constata Ru’ in vitro le sérum frais n’exerçait pas sur le sang de plusieurs hémophiliques familiaux la même influence coagulante; dans plusieurs cas, il se montra même dépourvu de (toute action. Et néanmoins l’injection intra-veineuse fut suivie $ d’heureux résultats chez cès patients aussi.

Cela prouve que les Mèctions de sérum frais n’agissent pas en, apportant simplement au sang un élément qui lui manque et qui est indffiàënsable à la coagulation. Cette conclusion résulte encore à l’évidence dü fait rapporté par M. le professeur’ SCHIWERS. Chez un dé ses malades, l’injection de i8'Ê6- de sRum frais eut pour conséquence la formation d’un vaste If^wtome sous-cutané avec suintement de sang par l’oriffire de piqûre. C’est-à-dire que le liquide injecté prôvbquffit à l’endroit même où il était au maximum dé; çoncentraEon un® hémorragie, qu’il ne parvenait pas à arrêter. I

On peut affirmer, sansærainte de se tromper, que le sérum n’agit que dlune manii ie~tout indirecte. On sait, depuis les expériences de ScHMI®-MuÎILHEIM, élève de Ludwig, que la peptone injectée rmMément dans les veines du chien supprime la coagulât 1 du sang. Si, au lieu d’être rapide, l’injection ést lente, L coagulation n’est pas supprimée ;

il est même nécessaire que le médecin connaisse anatomie, physiologie et histologie, sans parler d’autres sciences. Mais il n’est ni un anatomiste, ni un physiologiste, ni un histologiste et si l’étudiant a etc dirigé de manière que l’enseignement des sciences néces-

pas toute la médecine, ait absorbé ses forces les meilleures, son^temps et sa pensée, l’ait empêché d’apprendre ce qui est essentiel et fera précisément de lui Un médecin, la direction qu’il aura suivie sera mauvaise, le mécanisme de l’enseignement sera mauvais, j1 conviendra de le transformer et non de le perfectionner, il faudra sortir d’une voie mauvaise où on s’est engagé et qui deviendra plus dangereuse si on s’y obstine. » ti Où se fait l’éducation technique du médecin ? Sans doute, chacun de nous, au cours de la vie professionnelle, pourra perfectionner ses connaissances, mais il ne pourra le faire que si elles existent déjà et personne n’admettrait que le médecin, au moment où il commence à exercer son métier, n’ait pas reçu cette éducation technique, ne connaisse pas ce métier et l’apprenne aux dépens de ses malades! Ceci se produira cependant si nos maîtres n’v prennent garde. Cette éducation ne se fait,’ ne peut se faire qu'à l’hôpital. Elle ne vaudra rien, si l’étudiant a entendu seulement les leçons des plus illustres maî-

tres. Elle sera excellente, s’il a vu des ma- I Iades, s’il les a interrogés, examinés, étudiés, | s’il a eu le temps de rester à leur oontact. d'y réfléchir à ses heures de repos, s'il a fécondé son observation personnelle par ses lectures, I si son esprit a animé et rendu vivant le textedes livres. Elle sera meilleure encore, s'il a cherché pour mieux comprendre, pour être ; mieux armé à pénétrer les sciences dont l'étude du malade forme la base. Ainsi se forme le médecin, celui qui sera utile à ses malades, dont la valeur professionnelle s’imposera et qui sera armé pour réussir. Cette éducation technique, l’étudiant en médecine peut-il de nos jours la recevoir? Toîit est fait pour l’en détourner. N’oublions pas, n'est-ce pas, qu’à l’hôpital, c'est l'effort personnel qui compte ; si sous prétexte d’examens, de programmes et de concours on détourne l’attention de l’étudiant, si on absorbe son telmps, pourra-t-il trouver lui-même la voie qju’il doit suivre? Et s’il passe ses examens, pour obéir aux programmes officiels, ne pourra-t-il arriver à la thèse sans avoir fait cet effort nécessaire ? Effort considérable, m’ont dit ceux d’entre nous qui sont les meilleurs médecins qüe je connaisse. Pour que l’étudiant fasse cet effort, il doit trouver des services où l’on travaille, où l’on examine de près les malades, où le chef de service s’intéresse à lui, cause avec lui, lui demande des

ybbseï rations, des services où l’on sera peu ■i.mbflE où il sera connu, où il y aura nu ni'/ ^quelque intimité. »

- os -facultés de: médecine né se désinté- 1 ' 1 1 pas de l’éducation clinique du méde-

cin. Il existe des professesseurs de clinique, y I ' ’udiant peut entendre avec cinquante ou cent -Etres, une leçon faite par un maître émine^Kur un malade déterminé. Il existe des pfflïesseuTs de clinique chirurgicale et lYruJiBtt sera admis à regarder à, telle oui nié opération difficile. Et comme nos Faculté- font et veulent développer l’enseignement aggyhranches 'de la médecine spéciale, cinquî^B, cent étudiants seront admis dans des se,Sfees °ù l’on soignera des maladies des

Où dans tout cela l’éducation technique, - elle, dont nous parlions tout à l'heure? 1’.-:'- -o ne ne le voit. Il existait autrefois un stage Bfeitalier, les élèves qui voulaient travailœg allaient dans le service qui -leur convaait. où ils étaient accueillis, dont le chef .-igait leur travail personnel. Les résultats " étaient pas parfaits, bien entendu. On a pal éjrae faire mieux et on a fait si bien que mHEgenant les stagiaires sont divisés dans qjjglques services où on ne les connaît pas, oiffiils sont nombreux, où on parle, certainement plus et mieux que dans les services où ils fréquentaient- jadis.

LE SCALPEL

1 6 Août igo8.

au contraire, elle est accélérée (Nolf). Cette influence si grande de la peptone sur la coagulation ne lui appartient pas en propre : les toxines, venins, extraits d’organes, sérums étrangers, bref toutes les albumines étrangères au milieu sanguin normal l’exercent. Le sérum de l’animal luimême (mais non son sang complet) peut la posséder.

A la suite de l’injection de ces substances dans les veines ou dans une cavité séreuse ou dans le tissu sous-cutane, il se produit une réaction intense, parfois'violente, de l’appareil qui règle la composition des humeurs. On constate des phénomènes réactionnels du côté des leucocytes, de la paroi vasculaire, du foie (Nolf), c’est-à-dire précisément du côté des organes producteurs dès ' colloïdes primordiaux de la coagulation.

-Telle est l’action qu’exerce le sérum injecté. Ce n est pas un appoint dérisoire et inopérant de thrombine qu’il apporte, c’est un coup de fouet puissant > qu’il applique aux organes spécifiques et insuffisants.

Cette analyse comporte une conclusion pratique. Si WEIL a injecté du sérum frais, c’est parce que, primitivement, il voulait apporter au milieu humoral la thrombine contenue dans cè sérum.

Dans cette conception, il faut du sérum frais, puisque la thrombine disparaît rapidement du sérum conservé (après -deux ou trois jours à la température ordinaire).

Maintenant que nous savons que. celte action du sérum est tout autre, nous sommes en droi de nous demander .si du sérum vieilli n’agirait pas tout j ussi bien. Et pour ma part, je suis tout disposé à l'admet re. S’il y a une différence, ce ne peut être qu’une diffère] ce de degré. Un commencement de preuve est fourni pi r l’observation du D1 Dejardin. {Liège Médical, mai 1908 ) D’autres substances, la gélatine stérile, la peptone stéri e (en injections souscutanées), pourraient peut-être renc re les mêmes services.

Ce point a. de l’intérêt, parce qu’u 1 médecin praticien n’a pas à sa disposition de sérum fra s stérile. Qu’il injecte du sérum antidiphtérique ou tout autre sérum thérapeutique et il obtiendra très probable îent tous les effets dè l’injection du sérum frais.

Il semble qu’il n’y ait aucun aval tage, et il peut y avoir des inconvénients, à faire l’injectipï dans les veines. Mieux vaut, à mon avis, injecter sous la I >eau, en éparpillant les doses de façon à ne pas injecter pljJ de 5 à 10 cc par place.’"

Èn associant ce traitement à l’ai ministration interne de doses modérées "de chlorure calciqie et à la compression de la plaie qui saigne, par le tant on imbibé d’extrait de - rate, le praticien sera armé contre ] ;s accidents de l’hémophilie; il pourra aider son maladej à franchir des passages dangereux.

Il est douteux qu’il puisse jamaiâ faire plus.

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Schiffers. — Le Scalpel, 1908 (ao-

Le sanatorium populaire de Borgoumont pendant l’année

Le docteur A. Van Beneden, médecin-directeur du Sanatorium populaire de Borgoumont, vient de publier le rapport sur la situation de l’établissement qu’il dirige. Il nous paraît intéressant de résumer, pour les lecteurs du Scalpel, les considérations qui résultent de ce travail.

Le médecin-directeur constate d’abord la prospérité et la vogue toujours croissante du Sanatorium qui, pendant l’année 1907, a abrité 380 malades. Le nombre des entrées a augmenté d’une façon très sensible ; en effet, en comparant le chiffre de 1906 à celui de 1907, on constate une différence de 36 en faveur de 1907.

La moyenne journalière de présence de malades au sanatorium, qui était de 75,3 en 1906, a monté, en 1907, à 85.5-

Les 104 lits du sanatorium ont été tous occupés pendant une bonne partie du mois d’août. En juillet, en août et dans la plus grande partie de juin et septembre, aucun des 90 lits des chambres communes n’a été vacant.

Les malades entrés en 1907 étaient âgés de 14 à 57 ans, et l’on y trouve des employés et des ouvriers appartenant à tous les métiers.

Le nombre des malades sanatoriés appartenant à des sociétés de secours mutuels reconnues continue a progresser d’année en année. Pour 1907,. ils constituent le quart de la population du sanatorium. Cette proportion n’était que de 16 % en 1905.

Rappelons que c’est grâce à la donation et au legs généreux de M. Montefiore-Lévi que les mutualistes peu*vent être sanatoriés pour la minime somme de 1 franc par journée d’entretien. Pendant 27 ans encore, on pourra accorder aux mutuellistes 14,400 journées à 1 franc, soit 96 cures de 5 mois ou 120 cures de 4 mois. Etant donné que les mutualités se préoccupent chaque jour davantage du grand danger que la tuberculose fait courir à leurs membres, et vu l’activité déployée par ces groupements mutuellistes dans leur croisade antituberculeuse, il est certain que ce nombre de cures sera atteint d’ici à quelques années.

Sur-las 302 i&alades entrés en 1907, les frais d’entreti.eont été supportés par les sociétés mutualistes encaisses 5 de secours, dans 114 cas ; l’assistance publique dans 112 ,-a l’assistance privée dans 39.

37 malades, soit 12 %, payaient eux-mêmes la cure.

L’expérience poursuivie pendant plus de quatre années; démontre que la.population du sanatorium se recrute presqu’exclusivement parmi les petits employés et ouvriers vivant exclusivement du produit de leur salaire.

Pendant 1907, 6 malades se sont rendus d’eux-mêmes au sanatorium, 39 y ont été envoyés par des médecins, 257 par les dispensaires antituberculeux.

Résultats immédiats de la curev ;

Des 380 malades sanatoriés en 1907, 2.98 sont sortis pendant le courant de l’année. De ces derniers, 230 ont fait une cure régulière et normale.

Des antécédents héréditaires ont été rencontrés chez 67

Parler, faire parler, faire passer de mens, voilà ce que peut notre enseigàj L’étudiant, tourne à droite, tourne à gs suivant la volonté des programmes règlements. Mais il y a orne direction \ trouve pas, c’est la sienne propre, ^effort libre, l’effort personnel du cerveau qi vre et s’acharne, ce qui fera la valeur ‘flropre d'un homme, voilà ce qu’on gêne.

L’étudiant veut marcher, on b " îîslerésrpuis On se plaint qu'il

Si je me suis permis de reproduira plus sieurs passages du discours du Dr Lecdde, c’est parce qu’il reflète l’opinion de 1; i plupart des médecins français au sujet études médicales et le mécontentement général.

On doit reconnaître en effet que laj tion de l’étudiant en médecine français beaucoup à désirer si on la compare de l’étudiant belge. Dans les uni françaises de province, l’étudiant se trouve, il est vrai, dans de bonnes condition: pour faire son apprentissage. Malheureusement l’usage veut que les étudiants vienner t ser à Paris, au moins les dernières u de leurs études. Un médecin n’est bie 1 coté que s’il a fait ses études à Paris, et h titre, même le plus modeste, celui d’ancien externe des hôpitaux de Paris a, paraît "

d’éblouir la clientèle. Beaucoup d’étudiants commencent leurs études en province jusqu’à ce qu’ils aient réussi le P. C. N. (Physique, chimie, sciences naturelles), puis ils débarquent à Paris poux aborder les études médicales proprement dites. Leur point de mire est d’être nommé d’abord externe et ensuite interne des hôpitaux. Les épreuves du concours de l’externat comportent : lu une épreuve orale sur une question d’anatomie descriptive ; 2° une deuxième épreuve orale sur une question élémentaire de pathologie ou de petite chirurgie. Les élèves externes reçus au oonoours ont seuls le droit de se prés’enter pour les places d’élèves internes. Les épreuves du concours de l’internat sont au nombre de deux : 1° une épreuve d’admissibilité consistant en une composition écrite sur l’anatomie et la pathologie; 2° une epreuve orale sur les mêmes sujets.

La lutte est ardente, il y a beaucoup d’appelés et peu d’élus. Je crois bien pouvoir affirmer, quelque paradoxale que puisse- paraître mon assertion, que c’est à Paris que .les étudiants travaillent avec le plus d’acharnement. Mais ce travail est d’un très mauvais rendement si l’on envisage le but final, 1 enseignement de la pratique médicale. Les épreuves des concours pour l’externat et l’internat sont toutes théoriques, une des principales matières, d’examens si pas la

principale est l’anatomie. Aussi les candidats y concentrent-ils le meilleur de leurs efforts ; ils chargent leur mémoire d’une accumulation de détails qui nous* paraissent à juste titre dérisoires ; ils passent en revue, et préparent soigneusement les questions posées les annéés précédentes et que la tradition transmet religieusement d’année en

L’étudiant qui a réussi l’externat, doit, polir se présenter à l’internat, réapprendre toute l’anatomie avec force détails et la même chose se renouvelle pour tous ’es concours qui conduisent au titre de médecin des hôpitaux et d’agrégés (et Dieu sait si ces concours sont nombreux : adjuvat, medicat, clinioat, agrégation).

Que de temps perdu pour l’éducation pratique des futurs médecins ! Beaucoup d’entre eux négligent la fréquentation des hôpitaux pour trouver plus de temps pouf la préparation des concours. Heureux ceux qui arrivent à l’internat et trouvent alors, dans leur nouvelle situation d’excellentes occasions d’acquérir des connaissances pratiques, très juste récompense de leurs efforts. Quel contraste quand on compare cette situation avec la facilité que les étudiants ont chez nous de faire du service comme externe : une simple autorisation du chef de service suffit.

(A suivre.)