OBSERVATION XII

Odule C..., 27 ans, cultivateur.

Entré à l’Hôtel-Dien pour des hémorroïdes.

L’affection date de six mois. Elle a débuté par de la constipation. Depuis, écoulements séro-purulents, parfois sanguinolents par l'anus. Léger amaigrissement avec perte des for-

ces. Bon état cependant : pas de douleurs, pas d’œdème des membres inférieurs, pas de météorisme ni d’ascite.

Toucher rectal. — A dix centimètres de l’anus, on sent sur la paroi postérieure une plaque surélevée, très dure, ulcérée au centre, mais non végétante. Le doigt ne peut en atteindre la limite supérieure. Adhérence nette au sacrum.

Pas de ganglions inguinaux. Examen viscéral négatif. Urines normales. Température 37°4,

Première intervention. — Laparotomie médiane sous-ombilicale. L’exploration par la main du petit bassin montre que PS iliaque possède un long méso non infiltré : l’ablation pourra donc se faire par la voie périnéale simple. On fait alors un anus médian, par le procédé de la double ligature, sur la partie supérieure de VS iliaque, de facon à laisser toute la partie inférieure flottante et abaissable.

Deux jours après, ouverture de l'intestin au thermo-cautère. L’éperon est très net. Lavage du bout inférieur de l’intestin à l’eau oxygénée tous les jours. Bon fonctionnement de l’anus.

Deuxième intervention (suivant la première de vingt jours). — Extirpation par la voie coccy-périnéale. Incision circulaire avec prolongement postérieur allant au delà du coccyx. Fermeture en bourse de l’anus avec un fil de soie. Résection du coccyx et de la dernière pièce sacrée. Libération postérieure du rectum après section des releveurs. Libération antérieure assez facile après section du muscle rétro-urétral. En arrière, on continue le décollement : la tumeur, avec ses gros paquets ganglionnaires, adhère fortement au sacrum qu’il faut raser. On revient en avant : ouvreture du cul-de-sac péritonéal, audessus duquel est la tumeur toute entière. Section des aponévroses sacro-recto-génitales et section du méso-sigmoiïde. Abaissement en masse du rectum qui prend en arrière de la plaie. Fermeture du péritoine. Section de lPintestin entre deux pinces courbes. Fixation du bout intestinal à la peau périnéale, au milieu de la brèche, Drainage en avant et en arrière par des mèches de gaze.

Examen de la pièce anatomique. — Longueur réséquée : 25 centimètres. Il s’agit d’une tumeur bosselée, des dimen-

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sions d’une pièce de cinq francs, creusée au centre d’une ulcération peu profonde. Elle occupe la paroi postérieure de la région recto-sigmoiïde. En arrière d’elle, se trouve un gros paquet gnaglionnaire, adhérent à la tumeur et entouré du tissu cellulo-graisseux du méso.

Suites opératoire. — Pendant les premiers jours, le malade a un peu de fièvre. On change son pansement chaque jour et on fait des lavages avec une solution d’eau oxygénée à partir du cinquième jour.

Dès le début, le malade a présenté des troubles vésicaux : impossibilité de la miction ; puis, phénomènes de cystite (douleurs, pyurie) non imputables au cathétérisme. Ces phénomènes ont disparu en dix jours environ, grâce aux lavages de la vessie.

Vingt jours après la seconde intervention, le malade présente un très bon état général. L’anus iliaque fonctionne bien. Il va de mieux en mieux et sort au bout de douze jours.

Cinq mois après, le malade vient se montrer. Il raconte qu’à la suite de son opération, il avait repris huit kilogs, mais qu’il en avait reperdu cinq pendant les deux derniers mois. Il a peu d’appétit et se plaint de lancées et de pesanteur pelviennes, qui sont accrues par la marche et la station debout, et qui cèdent sous l'influence du repos au lit. Par l’anus périnéal s’écoulent quelques glaires, mais jamais de sang. Quelques troubles vésicaux : un peu de douleur à la miction qui est plus fréquente. Impuissance génitale complète depuis l’opération ; pas la moindre érection. Pas d’æœdèmes. L’anus abdominal médian fonctionne bien : il est étroit et forme presque un sphincter.

Au toucher rectal, on fait facilement saigner le malade ; à bout de doigt, on sent une sténose. Il s’agit manifestement d’une récidive, mais il est impossible d’en apprécier l’étendue.

On se contente de donner au malade un traitement général.

Une lettre, reçue quelque temps” après, nous apprend que le malade va de plus en plus mal. Il souffre horriblement dans les reins, le sacrum et les cuisses; il n’est même pas calmé par l’opium à hautes doses. Il n’a ni ictère, ni œdèmes et se