DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES SPASMODIQUES

(MODIFICATION DE L'OPERATION DE FOERSTER)(i).

La paraplégie spastique et Thémiplégie organique accompagnée de contracture sont les deux affections nerveuses à symptômes spastiques pour lesquelles Foerster, privatdocent de neurologie et de psychiatrie à TUniversité de Breslau, a proposé, il y a environ deux ans (2), la radicotomie postérieure comme méthode de traitement.

La paraplégie spastique consiste essentiellement, au point de vue anatomO'pathologique, dans la mise hors de fonction des fibres cortico-spinales en un point quelconque de leur trajet le long de la moelle cervicale ou dorsale.

Elle se caractérise au poUît de vue clinique parles symptômes suivants :

1° Une diminution de la motilité volontaire pouvant aller jusqu'à l'impotence fonctionnelle complète.

2° Une exagération considérable des réflexes tendineux.

Cette exagération se manifeste d'une double façon.

Chez l'homme normal, la percussion du ligament rotulien et celle du tendon d'Achille amènent une contraction unique localisée dans un seul muscle : le quadriceps crural 1 1 le triceps du mollet. Le réflexe est donc monomusculaire.

Chez le spastique, ces réflexes tendineux normaux (rotulien et achilléen) sont considérablement exagérés. La contraction réflexe du muscle intéressé se répète au point de produire les

(i) Extrait du BuUeUn de V Académie royale de médecine de Belgique, séance du 3 décembre 1910.

(2) FoBRSTER : Uéber eine neue operative Méthode der Behandlnng spasfischer Lâhmungen mittelst Resektion hinierer RùckeHmerkswur sein. Zeitschrift fùrorthop. Chirurgie, 1908, t. XXII — Ueberdie Behaudlung spastischcr Làhmuugen mittelst Resektion hinterer RûckenmarkswHrsdn. Grenzgebiete der Mediciu uiid Chirurgie, 1908, t. XX, fasc. 3

248 A. VAN GEHUCHTEN

phénomènes connus sous le nom de clonus de la rotule et clonus du pied. De plus, la percussion du ligament rotulien de même que le relèvement un peu brusque de la plante du pied peuvent donner lieu à des contractions réflexes dans un grand nombre de muscles, amenant le phénomène connu sous le nom de trépidation épileptoïde du membre inférieur.

De monomusculaire qu'il était chez l'homme normal, le réflexe est devenu polymusculaire.

Chez rhomme normal, le réflexe rotulien et le réflexe achilléen sont les seuls réflexes tendineux que l'on peut mettre en évidence dans les membres inférieurs. Chez le spastique, on voit survenir un grand nombre de réflexes tendineux nouveaux : la percussion du tendon du demi-membraneux, du demi-tendineux, du biceps fémoral, quelquefois même celle du tendon du droit interne et du grand adducteur sont suivis d'une contraction réflexe dans le muscle correspondant (i).

3*^ Uabolition des réflexes cutanés supérieurs accompagnée d'une exagération plus ou moins considérable des réflexes cutanés inférieurs ou exagération de la réflectivité propre de la moelle épinière.

L'existence, chez l'homme, de ces deux groupes de réflexes cutanés est un fait sur lequel nous avons appelé pour la première fois l'attention au Congrès de Paris tenu en 1900 (2), en même temps que nous en avons fait valoir toute l'importance au point de vue clinique.

L'interruption automatique ou fonctionnelle des fibres cortico-spinales entraine, en effet, l'abolition du réflexe plantaire en flexion, du réflexe crémastérien et des trois réflexes abdominaux si la lésion siège dans la moelle cervicale ou la partie supérieure de la moelle dorsale. Si la lésion siège plus bas, la

(i) Van Gehuchten : Anatomie du système nerveux de Tkomme^ 1906, \^ édition, p. 95i. — Clonus du pied et signe de Babinski dans T hystérie. Le Névraxe, 1906. vol. VIII, pp. 3 et 4. — Le mouvement pendulaire ou réflexe pendulaire de la jambe t Idem, 1910, vol. X.

(2) Van Gbhuchtbn : Réflexes cutanés et réflexes tendineux. Le Névraxe, 1900, vol. I, — Considérations sur les réflexes cutanés et tendineux. Journal de neurologie, 1900, p. 471. — Anatomie du systétne nerveux de rhomme, 1906, 4^ édition, p. 593. — Clonus du pied et signe de Babinski dans Thystérie. Le Névraxe, 1906, vol. VIII. — Le mécanisme des mouvements réûexes. Idem, 1908, vol. IX.

La radicotomïe postérieure 249

persistance de Tun ou l'autre de ces réflexes cutanés peut aider à établir un diagnostic de siège (i).

L'exagération de la réflectivité propre à la moelle épinière se manifeste par le retrait brusque du membre inférieur lors d'une piqûre un peu vive de la plante du pied, par le signe d'OppENHEiM, le signe de Strumpell, le signe de Babinski et toutes les réactions motrices intéressant les orteils, le pied et la jambe, que les auteurs ont vu survenir, dans des cas de paraplégie spastique, à la suite d'une excitation un peu vive portée en un point quelconque de la surface cutanée du membre inférieur.

40 Une exagération variable du tonus musculaire normal. Cette hypertonicité musculaire se manifeste au début par de la raideur lors des mouvements passifs et par de la difficulté dans l'exécution des mouvement volontaires. En s'aggravant, elle peut amener de la contracture permanente intéressant tous les muscles des deux membres inférieurs au point de rendre impossible l'exécution de tout mouvement volontaire.

C'est en nous basant sur ces faits cliniques que nous avons attribué (2) aux fibres cortico-spinales de la moelle des fonctions multiples. Les faits cliniques ne s'expliquent, en effet, que pour autant que l'on admette que, dans les conditions normales, les fibres cortico-spinales de la moelle

a) interviennent dans le mécanisme de la motilité volontaire des muscles des différents segments des membres ;

b) interviennent dans le mécanisme des réflexes cutanés supérieurs ;

c) exercent une influence inhibitive sur les réflexes tendineux, les réflexes cutanés inférieurs et le tonus des muscles.

Ces idées, que nous avons développées bien des fois dans le cours de ces dernières années (3), ont été reprises par Foer-

(i) VanGehuchtbn : Les réflexes cutanés dans la paraplégie spasmodique. Le Névraxe, 1901, vol. III.

(2) Van Gbhuchten : Anatomie du système nerveux de Thcnntne, Louvain, 1906, 4« édition, p. 954. — Coup de couteau dans la moelle lombaire* Essai de physiologie pathologique. Le Névraxe, 25 janvier 1908, vol. IX, fasc 2, p. 23o.

(3) Van Gehuchten : Cas de tumeur cérébrale avec abolition des réflexes tendineux [tonus musculaire, réflexes cutanés, réflexes tendineux). Le Névraxe, juin 1907, vol. IX. — Le mécanisme des mouvements réflexes. Communication faite au Congrès international de neurologie et de psychiatrie, tenu à Amsterdam, sep-

25o A. VAN GEHUCHTÈN

STER, qui les a présentées sous une forme quelque peu différente de la nôtre.

Pour le savant de Breslau, l'interruption des fibres corticospinales en un point quelconque de leur trajet, depuis Técorce cérébrale jusqu'à la substance grise de la moelle, entraîne comme conséquence :

1° Une suspension ou tout au moins un affaiblissement plus ou moins considérable de ce qu'il appelle Vexcitabilité corticogène des muscles se manifestant cliniquement par une diminution de la motilité volontaire ;

2" Une exagération de ce qu'il appelle Vexcitabilité périphérogêne des 7nuscles se traduisant par :

a) Une exagération des réflexes tendineux ;

h) Une modification de plusieurs réflexes de la peau, du périoste et des parties molles ;

c) L'apparition de certains mouvements associés involontaires lors de l'exécution de certains mouvements volontaires déterminés ;

d) Une contracture involontaire anormale des muscles.

Les symptômes cliniques observés par Foerster, dans les affections nerveuses spasmo iques dues à la mise hors de fonction des fibres cortico spinales, sont donc en grande partie identiques à ceux que nous avons signalés depuis longtemps.

Il y a cependant entre les observations cliniques de Foerster et les nôtres certaines divergences sur lesquelles nous désirons insister quelque peu.

Par modifications de certains réflexes de la peau, du périoste et des parties molles, Foerster entend uniquement l'exagération de ce que, depuis dix ans, nous avons appelé réflectivité propre de la moelle épiniére et que nous avons désigné sous les noms de réflexes cutanés pathologiques (ij, réflexes cutanés infé-

tembre 1907. Idem, 1908, vol. IX. — Les centres nerveux cérébro-spinaux* (A»<îiomxô normale et éléments de neuropathologie générale à l usage des médecins^ Louvain, 1908, pp. 178-181. — Le mouvement pendulaire ou réflexe pendHaire de la jambe. Le Névraxe, mars 1910, vol. X. — U escarre de décubitus dans Us différentes formes de paraplégie. Idem, mars 19 10, vol. X.

'1) Les réflexes cutanés inférieurs sont des réflexes normaux ou physiologiques. Ils existent à l'état latent chez tout homme normal. On les met le mieux en évidence dans les conditions pathologiques ; de là l'expression un peu impropre de réflexes pathologiques sous laquelle nous les avions désignés tout d*abord. Voir Van Gehuchten, Transfortnation du régime des réflexes cutanés dans les affections du système Pyramidal* Revue Neurologique, pp. 481-485, 1904.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 25l

rieurs^ réflexes cutanés des physiologistes ou encore réflexes cutanés d'origine purement médullaire.

FoERSTER ne parle nulle part des réflexes cutanés que nous avons désignés sous les noms de réflexes cutanés supérieurs^ réflexes cutanés des cliniciens ou réflexes cutanés d'origine corticale. Dans aucune de ses observations cliniques, en effet, il ne semble avoir fixé son attention sur l'état du réflexe plantaire en flexion, du réflexe crémastérien et des réflexes abdominaux. Dans ces conditions, il ne peut paraître étrange que l'abolition de ces réflexes cutanés, comme symptôme objectif d'une lésion des fibres cortico-spinales, lui ait complètement échappé.

FoRRSTER considère comme un signe important de Texcitabilité réflexe des muscles, dans les cas de lésion de la voie pyramidale, les mouvements associés qui accompagnent certains mouvements volontaires On sait, par exemple, que dans la paraplégie spastique la flexion volontaire de la jambe sur la cuisse s'accompagne souvent de la flexion involontaire du pied sur la jambe, même si le malade est incapable d'exécuter volontairement la flexion du pied ; ou bien encore la flexion volontaire d'un membre inférieur s'accompagne de la flexion involontaire de l'autre. Chez l'hémiplégique atteint de contracture, on peut voir survenir un grand nombre de ces mouvements associés dans le membre supérieur ; telles, par exemple, la pronation involontaire de la main et l'abduction involontaire du bras lors de la flexion volontaire de l'avant-bras, ou encore lextension involontaire de la main lors de la flexion volontaire des doigts, etc.

FoERSTER considère ces mouvements associés comme des mouvements réflexes. Lors du mouvement volontaire exécuté par l'hémiplégique ou par le paraplégique, dit-il, des excitations se produisent dans les muscles qui se raccourcissent ou qui s'allongent, dans les faces articulaires, les tendons et les ligaments. Ces excitations périphériques transmises à la moelle se réfléchissent, par les fibres des racines antérieures, dans d'autres muscles pour les amener en contraction, à la condition que ces muscles présentent une exagération notable de leur excitabilité réflexe.

C'est en interprétant ces mouvements associés comme des mouvements réflexes, dont le point de départ se trouve dans

252 A. VAN GÈHUCHTEN

les muscles mis volontairement en contraction, que Foerster conclut, chez Thémiplégique et le paraplégique, à la perte de la faculté d'exécuter des mouvements isolés avec les différents segments de membre.

Les mouvements associés sur lesquels Foerster appelle l'attention existent sans aucun doute. Nous ne pouvons cependant admettre l'explication qu il en donne. Pour nous, ces mouvements associés ne sont que l'exagération de ce qui se passe à 1 état normal.

Chez l'homme normal, les mouvements volontaires, dès qu'ils s'exécutent avec une certaine intensité, ne sont pas exclusivement la conséquence de la contraction des seuls muscles qui, anatomiquement parlant, sont capables de les produire, mais les groupes musculaires voisins interviennent jusqu'à un certain degré. Le nombre de ces muscles accessoires et leur degré de contraction sont d'autant plus grands que le mouvement volontaire s'exécute avec plus d'énergie.

Si je veux produire volontairement le mouvement de fermeture et d'ouverture de la main, je ne dois théoriquement contracter que les seuls muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts. Si je m'observe cependant attentivement et si j'examine ce qui se passe, pendant que j'exécute ces mouvements, dans les muscles des segments voisins, je vois qu'ils interviennent pour une part variable, part qui est d'autant plus grande que j'exécute le mouvement volontaire avec plus d'énergie. Le moindre mouvement de flexion et d'extension des doigts s'accompagne de la contracture des muscles radiaux dont je sens les tendons se raidir au niveau de leur insertion métacarpienne. Si le mouvement volontaire rencontre de la résistance, tous les muscles de l'avant-bras interviennent pour immobiliser la main sur l'avant-bras. Si la résistance augmente, la contraction envahit non seulement les muscles du bras, mais encore ceux de l'épaule et principalement le deltoïde et le grand pectoral. L'action concomitante ou associée des muscles voisins intervient donc dès que l'exécution du mouvement voulu rencontre de la résistance, c'est-à-dire dès que l'effort nécessaire pour faire le mouvement voulu devient un peu considérable. Or, chez le paraplégique, par exemple, tous les muscles étant en contracture, cette résistance existe ; aussi le moindre mou-

LA RADÏCOTOMÏE POSl'ÉRIEURE 253

vement volontaire pour pouvoir s'accomplir doit-il commencer par vaincre la résistance des antagonistes.

Quoi d'étrange donc que chez le spastique la flexion volontaire de la jambe sur la cuisse s'accompagne de la flexion involontaire du pied, si chez l'homme normal on voit déjà pendant ce mouvement de la jambe le tendon du tibial antérieur se raidir ? Quoi d'étrange que, chez lui, la flexion volontaire d'un membre inférieur s'accompagne souvent de la flexion involontaire de l'autre, quand dans les conditions normales, chez l'homme couché sur le dos, l'élévation volontaire d'un membre inférieur s'accompagne d'un mouvement involontaire qui applique l'autre membre contre le sol ?

Ces contractions associées ne sont donc nullement de nature réflexe, elles sont d'origine corticale. Elles ne sont d'ailleurs en aucune façon la conséquence de l'hypertonicité des muscles et n'exigent nullement pour pouvoir se produire une exagération de leur excitabilité réflexe. Ce qui le prouve, c'est qu'on peut les voir survenir, d'une façon beaucoup plus nette encore que chez l'hémiplégique et le paraplégique, dans les membres de certains malades atteints de paralysie infantile et chez lesquels certains muscles seulement ont été plus ou moins respectés. C'est ainsi que chez deux enfants atteints de paralysie infantile de tous les muscles du membre supérieur droit à l'exception des fléchisseurs des doigts et des radiaux, qui avaient conservé un certain degré de motilité volontaire, tout mouvement volontaire de flexion des doigts était accompagné d'un mouvement involontaire très intense d'extension et d'abduction de la main.

Les principaux symptômes cliniques de Ib, paraplégie spasmodique se réduisent donc à la diminution de la motilité volontaire, à l'abolition des réflexes cutanés supérieurs, à l'exagération des réflexes tendineux, à l'exagération des réflexes cutanés inférieurs et à l'exagération du tonus normal des muscles.

Au point de vue fonctionnel, ces différents symptômes sont loin d'avoir la même valeur.

La modification survenue dans l'état des réflexes tendineux et cutanés n'a aucune importance fonctionnelle. Elle existe, d'ailleurs, à l'insu du malade. De même qu'un tabétique peut

2^4 A. VAN GEHUCHTÉN

vivre sans trouble fonctionnel avec des réflexes tendineux et cutanés abolis, de même un homme atteint de lésion de la voie pyramidale peut vivre avec des réflexes tendineux exagérés et des réflexes cutanés abolis.

Il ne reste alors, comme seuls symptômes importants au point de vue fonctionnel, que la diminution de la motilité volontaire et la contracture ou Tét-^t spastique des muscles.

La diminution de la motilité volontaire n est qu'apparente. II y a longtemps déjà que nous avons fait ressortir qu'entre le paraplégique et l'hémiplégique il y a cette différence importante, c'est que chez l'hémiplégique il y a primitivement abolition de la motilité volontaire^ la paralysie est flasque au début et peut le rester indéfiniment ; chez le paraplégique, au contraire, la motilité volontaire persiste pour autant que la contracture n'y mette pas obstacle (i). Chez lui, la diminution de la motilité volontaire n'est pas primitive, elle est secondaire, elle est consécutive à la contracture des muscles, elle marche de pair avec cette dernière.

Ce fait, que nous avons déduit de l'observation clinique des hémiplégiques et des paraplégiques, a été confirmé d'une façon éclatante par Foerster qui a montré que, en diminuant l'état spastique des mu3cles par la section des racines postérieures, on voyait réapparaître la motilité volontaire en apparence abolie. .

Le seul symptôme fonctionnel important de la paraplégie spastique est donc en dernière analyse l'exagération anormale du tonus des muscles. C'est Phypertonicité des muscles qui entraîne la diminution de la motilité volontaire ainsi que l'exagération des mouvements associés.

Toute thérapeutique utile, appliquée en vue de soulager l'état fonctionnel dans un cas donné de paraplégie spastique, devra donc être dirigée en toute première ligne contre l'hypertonicité des muscles.

Mais quel est le mécanisme de cette hypertonicité musculaire ?

(i) Van Gehuchtkn : Contribution d T étude du faisceau pyramidal Journal de Neurologie, 1-96, vol. 1 . — L'exagération des réHexes et la contracture ckes le sPasmodique et chez nUmiplégique, Idem 1897. ~ Pathogénie de la ri^idiiê musculaire et de la contracture dans les affections organiques du système nei veux» Rapport présenté au i» Conia^rès international de neurologie et de psychiatrie, tenu à Bruxelles en 1898. Idem, 1898».

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 255

Pour FoERSTER, la contracture ne survient que dans les muscles dont les points d'insertion ont été pendant quelque temps rapprochés l'un de Tautre soit d'une façon passive, par suite de la position que les segments de membre prennent au repos ou sous l'influence de la pesanteur, soit d'une façon active par suite de certains mouvements volontaires ou réflexes.

La contracture serait donc toujours un phénomène secondaire. De plus, elle serait cVorigine réflexe.

Les excitations périphériques qui surviennent dans les articulations, les tendons, les ligaments et dans les muscles euxmêmes, par le fait du rapprochement passif ou actif de leurs points d'insertion, transmises à la moelle par les fibres des racines postérieures, sont réfléchies sur les cellules motrices de la corne antérieure. Celles-ci les transmettent jusqu'aux muscles et provoquent leur contraction. Ce réflexe d'adaptation ou réflexe de fixation, comme il l'appelle, est peu important dans les conditions normales, inhibé qu'il est par les fibres cortico-spinales. Mais que cette inhibition vienne à disparaître, et toute excitation centripète, arrivant à la moelle, se traduira par une excitation centrifuge s'épuisant dans le muscle en ramenant en contracture. C'est ce qui arrive lors de la lésion des fibres cortico-spinales. La contracture musculaire, consécutive à la mise hors de fonction des fibres corticales, est donc pour FoERSTER d'originc exclusivement médullaire.

Cette double opinion n'est pas d'accord avec les faits.

L'opinion de Foerster concernant la nature secondaire de la contracture s'appuie sur des faits cliniques que l'auteur a observés chez des hémiplégiques et chez des paraplégiques^ Il admet, en efiet, que le mécanisme de la contracture est le même dans les deux états pathologiques. Aussi, pour appuyer sa manière de voir, prend-il comme exemple tantôt un état de contracture d'un hémiplégique, tantôt la contracture d'un paraplégique. Or, nous croyons avoir prouvé, il y a treize ans, que le mécanisme ds la contracture post-hémiplégique est tout différent de celui de la contracture qui survient chez le paraplégique.

Dans Vhémiplégie, la contracture est secondaire, elle est consécutive à la paralysie, qui est le phénomène initial. Elle n'intéresse d'ailleurs que certains groupes de muscles.

a56 A. VAN GEHUCHTEN

Dans la paraplégie^ au contraire, la contracture est primitive^ elle existe avant toute apparence de paralysie ou de parésie, et elle intéresse généralement au même degré tous les muscles des membres inférieurs.

Le rapprochement des points d'insertion des muscles ne semble jouer dans cette contracture qu'un rôle tout à fait accessoire, si toutefois il y intervient pour une part quelconque. La contracture dans la paraplégie spastique est, en eflfet, presque toujours une contracture en extension des différents segments de membre Tun sur Tautre. Quand on explore ces muscles, on trouve de Thypertonicité aussi bien dans les fléchisseurs dont les points d'insertion sont écartés au maximum que dans les extenseurs dont les points d'insertion sont rapprochés au maximum. D'ailleurs, si la contracture en extension n'intéressait les muscles extenseurs que parce que leurs points d'insertion se sont rapprochés pour un motif ou l'autre, on ne comprend pas pourquoi la contracture en flexion ne persisterait pas d'une façon définitive dès qu'on aurait amené passivement la flexion de la jambe sur la cuisse, d'abord parce que le rapprochement des points d^insertion des fléchisseurs peut se faire à un degré plus grand que celui des points d'insertion des extenseurs, et que par conséquent la contracture des fléchisseurs devrait être plus énergique ; ensuite parce que les excitations cutanées du membre inférieur ont une tendance à produire le réflexe en flexion (Beugereflex de Foerster), que nous avons appelé dans le temps le réflexe de défense du membre inférieur.

La contracture du paraplégique n'est pas d'origine purement méjiullaire. Ce qui le prouve c'est que, dans le cas de lésion transversale complète de la moelle cervicale, alors que les racines postérieures de la moelle dorsale, lombaire et sacrée sont intactes et peuvent amener Hbrement à la moelle toutes les excitations périphériques, la contracture musculaire ne survient pas : la paraplégie est et reste flasque. Ce qui le prouve encore, c'est que dans l'hémiplégie la paralysie est flasque pendant plusieurs semaines, dans quelques cas même elle Test indéfiniment, et cependant les cellules motrices de la moelle, délivrées de l'action inhibitive des fibres cortico-spinales, reçoivent d'une façon permanente toutes les excitations cutanées.

Pour nous, le mécanisme de la contracture musculaire dans la paraplégie spatique est beaucoup plus complexe.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 267

Nous avons montré, il y a longtemps (i), que le tonus normal des muscles n*est que la traduction au dehors de Tétat d'excitation dans lequel se trouvent, à un moment donné, les cellules motrices de la corne antérieure de la moelle. Cet état d'excitation de la cellule radiculaire, nous l'avons appelé tonus de la cellule motrice ou tonus nerveux. Il n'est que la résultante de toutes les excitations et de toutes les inhibitions qui arrivent à la cellule motrice. Dans l'état actuel de nos connaissances nous devons admettre que les cellules de la corne antérieure sont en connexion : 1° avec les fibres des racines postérieures et 2® avec toutes les fibres descendantes, longues ou courtes, qui relient les diversent parties de l'encéphale aux masses grises motrices de la moelle.

En 1897 on ne connaissait comme fibres descendantes que les fibres cortico-spinales, des fibres mésencéphalo-spinales et des fibres cérébello-spinales.

Depuis lors nos connaissances sur la structure intime des centres nerveux ne sont étendues et précisées. Nous avons appris que les fibres cérébello-spinales n'existent pas. Mais, à côté des fibres cortico-spinales^ les recherches expérimentales ont démontré l'existence de :

Fibres diencéphalo-spinales (fibres du faisceau longitudinal postérieur) ;

Fibres mésencéphalo-spinales (rubro-spinales et peut-être tectospinales) ;

Fibres métencéphalo-spinales (vestibulo spinales et réticulospinales latérales) ;

Fibres bulbo-spinales (réticulo-spinales antérieures), et

Fibres spino-spinales.

Toutes ces fibres amènent aux cellules motrices de la moelle, d'une façon plus ou moins constante, des excitations de tout genre que la cellule radiculaire transformerait sur-le-champ en

U) Van Gbhuchtbn : Le nùcanisme des mouvements réflexes, (Journal de neurologie, 1897.) Communication faite au Congrès international de médecine, tenu à Moscou en 1897. — Note. — Nous tenons à faire remarquer que, sous le même titre : Le mécanisme des mouvements réflexes^ nous avons publié deux arUcles différents à dix ans de distance. L'un, n** i, a été publié en 1897 dans le Journal de neurologie et présenté au Congrès de médecine de Moscou ; l'autre, n» 2, a été présenté au Congrès international de neurologie et de psychiatrie, tenu à Amsterdam en 1907. et pubUé dans le journal Le Névraxe en 190b.

258 A. VAN GEHUCHTEN

excitations musculaires sans le frein modérateur des fibres cortico-spinales (i).

Dans la paraplégie spastique, ce frein modérateur fait défaut par la mise hors de fonction des fibres cortico-spinales ; de là 1 état spastique des muscles.

Le tonus de la cellule motrice, d*où dépend le tonus des muscles, n'est donc qu'une résultante à la constitution de laquelle les excitations amenées par les fibres des racines postérieures et par les différentes fibres descendantes de Taxe cérébro-spinal prennent une part variable. Pour diminuer directement ce tonus nerveux et, par là, exercer une influence sur le tonus des muscles, il faudrait pouvoir diminuer le nombre et l'intensité des excitations transmises à la cellule motrice. Or, de tous les facteurs qui interviennent, le seul qui soit directement accessible est celui représenté par les racines postérieures. Ce facteur est d'ailleurs d'une certaine importance. C'est ce que la clinique et l'expérimentation ont montré depuis longtemps. On sait, en effet, que la section unilatérale des racines postérieures de la moelle lombo-sacrée entraîne de l'hypotonie dans les muscles du membre correspondant, de même que la lésion d'un grand nombre de racines postérieures, comme cela a lieu dans le tabès, produit un relâchement manifeste des muscles.

A ces faits cliniques et expérimentaux connus depuis longtemps sont venus s'ajouter des faits plus démonstratifs encore qui ont vivement frappé Foerster.

Les malades atteints à la fois de lésion des fibres corticospinales et de lésion étendue des racines ou des cordons postérieurs de la moelle ne présentent pas de contracture. Si chez un malade atteint de paraplégie spastique par lésion des fibres cortico-spinales, une lésion survient ultérieurement au niveau des racines ou des cordons postérieurs, l'état spastique des muscles disparaît.

Ces faits ont fait surgir dans l'esprit de Foerster une idée vraiment géniale. Pour combattre l'état spastique des muscles, il s'est demandé s'il n'y aurait pas moyen de suivre les indications fournies par la nature elle-même. Pour diminuer le tonus nerveux des cellules de la moelle, il a eu l'idée de diminuer,

(i) Van Gbhuchtbn : Cas de tumeur cérébrale avec abolition des réflexùs tendineux {Le Névraxe, 3o juin 1907, vol. IX, fasc. i).

LÀ RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 259

dans une mesare sensible, la somme des excitations qui leur sont transmises en sectionnant un certain nombre de racines postérieures. De là est née la radicotomie postérieure.

Cette radicotomie ne sera jamais suivie d*anesthésie cutanée, si, conformément aux résultats des recherches expérimentales de Sherrington, on a soin de ne jamais couper plus de deux racines voisines. Elle aura naturellement le maximum d'effet utile, si elle parvient à diminuer le tonus des cellules motrices de la moelle qui innervent les muscles les plus fortement atteints par la contracture.

En se basant sur les connexions connues entre les différents groupes fonctionnels de muscles des membres inférieurs et les segments de la moelle lombo-sacréeoùse trouvent leurs noyaux d'innervation, Foerster a proposé, dans les cas typiques de paraplégie spastique tels qu'on les rencontre dans la maladie de Little, la section bilatérale de la deuxième, troisième et cinquième racines lombaires et de la deuxième racine sacrée. Quand la contracture prédomine dans les extenseurs de la jambe sur la cuisse, la section des deuxième et quatrième racines lombaires et de la première et deuxième racines sacrées serait préférable. Lorsque la contracture prédomine surtout dans les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, il vaudrait mieux recourir à la section des deuxième, troisième et cinquième lombaires et première sacrée.

L'exécution de l'idée ingénieuse de Foerster offrait toutefois de grosses difficultés. Les racines lombo-sacrées ne se laissent pas reconnaître dans le voisinage immédiat de la moelle. Pour pouvoir les numéroter d'une façon exacte, il faut les poursuivre jusqu'au niveau de leur sortie du sac de la duremère. Le traumatisme nécessaire pour mettre ces racines à nu devient donc considérable. Il faut réséquer, en effet, au moins les lames des cinq vertèbres lombaires et la lame de la première vertèbre sacrée jusqu'au niveau des apophyses articulaires (fig. 2), inciser la dure-mère sur toute la longueur de la partie mise à nu (fig. 3), reconnaître successivement la deuxième racine sacrée, la cinquième, la troisième et la deuxième racines lombaires en les recherchant au niveau de leur sortie du sac de la dure-mère, accrocher chacune de ces racines en détruisant les brides arachnoïdiennes (fig, 4 et 5), la remorfter

26o A. VAN GEHUCHTEN

jusque dans le voisinage de la moelle où Ton voit les filets radiculaires antérieurs et postérieurs se séparer, accrocher la racine postérieure (fig. 4) et la réséquer sur une longueur de quelques centimètres.

L'opération, conçue et étudiée dans ses détails sur le cadavre par FoERSTER, a été pratiquée pour la première fois sur le vivant par Tietze aux mois de mai et de juin 1907 (i). Les premiers résultats n en ont été publiés qu'au Congrès de chirurgie tenu en 1908.

Depuis lors, d'après un relevé dressé tout récemment par ScHLESiNGER (2), elle a été pratiquée trente- cinq fois par différents chirurgiens. Elle a donné des résultats encourageants, variables quelque peu d'après Tintensité de Tétat spastique des malades et le nombre et l'importance des racines sectionnées.

Elle n'a jamais entraîné ni de l'anesthésie cutanée, ni de l'ataxie dans les membres inférieurs, ni de l'atrophie musculaire, symptômes auxquels on aurait pu s'attendre en se plaçant au point de vue purement théorique.

Pour avoir tous nos apaisements à cet égard, nous l'avons pratiquée en octobre 1909 à deux reprises sur le chien. Grâce à l'aide précieuse de leu le docteur Evrard, assistant à la clinique chirurgicale de notre collègue M. Debaisieux, nous avons réséqué de chaque côté trois racines postérieures : les vingt-sixième, vingt-huitième et trentième racines médullaires à droite et les vingt-septième, vingt-neuvième et trente et unième racines à gauche.

Pendant les premiers temps qui ont suivi l'opération, les animaux ont eu quelque difficulté pour se dresser sur les pattes postérieures, difficulté qui a disparu dans la suite au point qu'il eût été malaisé, au bout de quelques semaines, de distinguer un chien ainsi opéré d'un chien normal.

Nous avons eu l'occasion de faire pratiquer l'opération de FoERSTER par le docteur A. Lambotte, d'Anvers, au mois de novembre 190g, sur un homme âgé de 34 ans, atteint depuis plusieurs années de paraplégie spastique de Erb due plus que probablement à une sclérose primitive des cordons latéraux.

(i) Tietze : DU Technik dcr Foerster*schm Opération, (Mutteiluûgen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 1909, t. XX, pp. 59-564).

(2Î ScHLESiNGER : Dic Fôrstev^sche Opération. Sammeireferat. (Neiu'ologisches Ccntralblalt, 1910, p. 970).

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P..., 34 ans, célibataire? a fait un séjour au Con^o de 1901 à igoS. En avril igoS, il a ressenti des fourmillemeuts dans la partie distale du membre inférieur droit. Celui-ci devenait en même temps plus lourd. Le malade traînait quelque peu la jambe droite pendant la marche et il accrochait de la pointe du pied droit les inégalités du sol.

En septembre 1906, sensation de faiblesse dans le membre inférieur gauche et difficuUé pour détacher la plante du pied du sol. Depuis cette époque, la marche est devenue de plus en plus difficile. Il n y a jamais eu de véritables douleurs dans les membres inférieurs. De temps en temps le malade a ressenti de la difficulté pour uriner.

Etat actuel, — Nous avons examiné le malade pour la première fois le 18 octobre 1909. La marche est impossible. Les deux membres inférieurs sont en extension permanente, et tous les muscles sont en contracture.

Motilité volontaire. — Le malade est incapable de mouvoir volontairement les segments de membre Tun sur l'autre à cause de rhypertonicité des muscles. Cette hypertonicité est telle qu'on ne parvient qu'avec les plus grands efforts à fléchir passivement la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin.

Motilité réflexe. Réflexes tendineux, — Quand les membres inférieurs sont en extension, le réflexe rotulien ne peut être mis en évidence. Quand on est parvenu à vaincre la contracture du quadriceps crural et à fléchir passivement la jambe sur la cuisse, le réflexe rotulien est manifestement exagéré des deux côtés.

Le relèvement de la pointe du pied amène le clonus du pied et la trépidation épileptoïde du membre inférieur. Ce clonus du pied se laisse encore mettre en évidence d'une façon très démonstrative de la manière suivante : on applique la main gauche contre l'extrémité distale de la plante du pied en appuyant légèrement sur la pointe, le malade étant couché sur le dos et le niembre inférieur relevé en extension, on percute alors de la main droite le tendon d'Achille : cette percussion amène la contraction réflexe du muscle triceps sural et, par suite, l'extension du pied. La légère pression que la main gauche exerce sur la pointe suffit à la relever et à déclencher de nouveau le réflexe.

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La percussion des tendotis du demi-tendineux y du demi-tnem' braneux, du droit interne et du long adducteur est suivie d'une contraction réflexe dans le muscle correspondant.

Cette exagération des réflexes tendineux se manifeste encore par le mouvement ou réflexe pendulaire de la jambe ^ sur lequel nous avons appelé Tattention et qui est très accentué chez notre malade.

Réflexes cutanés, — Les réflexes cutanés inférieurs : le réflexe plantaire en flexion, le réflexe crémastérien et les réflexes abdominaux inférieurs et moyens sont abolis des deux côtés. Le réflexe abdominal supérieur est normal.

Le frôlement de la plante du pied amène l'extension lente du gros orteil en même temps que le retrait en flexion du membre inférieur. C'est ce retrait du membre que nous avons appelé le réflexe de défense.

Ce même mouvement se produit à la suite de la piqûre un peu vive de la peau en un point quelconque du membre inférieur, de préférence la jambe et le pied. C'est la manifestation de l'exagération de la réflectivité propre à la moelle épinière ou exagération des réflexes cutanés inférieurs.

Sensibilité. — Il n'y a aucun trouble subjectif ni objectif de la sensibilité superficielle ni profonde.

Organes pelviens. — Le malade se plaint d'un peu de retard dans la miction volontaire et par moments aussi de la perte involontaire de quelques gouttes d'urine.

Les membres supérieurs sont indemnes.

Du côté des yeux, il y a du myosis très net ; les pupilles sont fixes aussi bien à la lumière que lors de l'accommodation.

Diagnostic. — En présence de ces symptômes cliniques, nous avons porté le diagnostic clinique de paraplégie spastique. Comme diagnostic anatomique, nous avons cru pouvoir admettre une sclérose primitive des cordons latéraux, probablement (l'origine spécifique, vu les manifestations du côté des pupilles.

La probabilité de ce diagnostic a été confirmée par la réaction de Wassermann, qui est positive.

Pour le diagnostic de siège ^ vu la persistance du réflexe abdominal supérieur dont le centre médullaire passe par le

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neuvième segment dorsal, nous croyons que la lésion des cordons latéraux occupe les derniers segments dorsaux et tous les segments lombaires et sacrés.

Ce cas de paraplégie spasmodique nous paraissait être un cas de choix pour la radicotomie postérieure, et cela parce que la lésion médullaire, datant de plus de quatre ans, pouvait en effet être considérée comme définitive. De plus, le seul symptôme auquel il fallait attribuer la perte presque complète de la motilité volontaire des membres inférieurs était Thypertonicité considérable de tous les groupes musculaires des deux membres inférieurs.

L'opération a été pratiquée par le docteur A. Lambotte, d'Anvers, en novembre 1909. Ainsi que Tietze Ta déclaré, l'opération, si elle n'est pas très dangereuse, doit cependant être considérée comme une opération grave, comme une de ces grandes opérations chirurgicales qu'il n'est pas donné à tout chirurgien d'entreprendre.

FoERSTER recommande de réséquer les lames des cinq vertèbres lombaires et de la première vertèbre sacrée. Les recherches que nous avons faites sur le cadavre nous ont toutefois démontré que si on n'enlève que les lames des vertèbres lombaires, il est impossible de remonter assez haut avec la troisième racine lombaire pour voir les racines postérieures se détacher des racines antérieures, ainsi que le démontrent nos photographies 4 et 5.

Le docteur Lambotte a donc réséqué, sur notre conseil, les lames de la douzième vertèbre dorsale, les lames des cinq vertèbres lombaires et celles de la première vertèbre sacrée, et cela dans le but de réséquer de chaque côté, suivant les conseils de Foerster, les racines postérieures de quatre nerfs lombo-sacrés.

Nous nous étions proposé de faire réséquer d'un côté les racines postérieures de S*, L'^, L^ et L*; de l'autre côté celles de S*, L* et L**, convaincu déjà à cette époque que le choix des racines est indifférent, à la condition de ne pas en réséquer plus de deux immédiatement voisines.

Le malade a eu des pertes sanguines abondantes au point que pendant l'opération on a dû lui pratiquer par deux fois une

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injection de sérum physiologique. La recherche et la reconnaissance des racines ont été pénibles. En présence de la faiblesse croissante. du malade, le programme tracé d'avance n'a pu être exécuté à la lettre. On a dû se contenter de ne couper, de chaque côté, que deux racines postérieures. Pour autant que Ton a pu en juger, la section a intéressé les racines postérieures du premier nerf sacré, S^ et du quatrième nerf lombaire, L*, à droite ; celles du cinquième et du troisième nerf lombaire, L^ et L^ à gauche.

Nous avons examiné le malade le 14 décembre.

Motilitè volontaire. — Examinée dans la position couchée, la motilité volontaire est revenue dans les différents segments des deux membres inférieurs. Le malade peut fléchir et étendre les orteils sur les métatarsiens. La flexion du pied sur la jambe est faible ; l'extension du pied se fait avec beaucoup d'énergie. La flexion et l'extension de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin s'exécutent avec grande facihté.

Le malade a toutefois quelque peine pour élever le membre inférieur au-dessus du plan du lit.

Motilité réflexe, — Les réflexes abdominaux moyens et inférieurs et le réflexe crémastérien sont aboHs.

Le réflexe rotulien est exagéré des deux côtés.

Les réflexes du demi-tendineux, du demi-membraneux, du long adducteur et du biceps fémoral existent des deux côtés.

Le clonus du pied fait défaut à droite. Il existe à gauche, mais consiste uniquement en un petit nombre de secousses.

Le frôlement de la plante du pied amène l'extension du gros orteil (signe de Babinski) et un mouvement de retrait de tout le membre inférieur ou réflexe de défense (exagération de la réflectivité médullaire).

Sensibilité, — La sensibilité est normale pour tous les modes de la sensibilité et cela sur toute l'étendue des membres inférieurs. Il existe toutefois une zone d'anesthésie complète périanale correspondant à la zone de distribution périphérique des trois derniers nerfs sacrés (fig. 27). La sensibilité persiste aux bourses et à la verge.

Il y a paralysie du muscle constricteur de l'anus.

Organes pelvie?is, — Dès lé lendemain de l'opération, le

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malade a présenté de la rétention complète des urines et des matières fécales. Malgré tous les soins apportés au sondage, il s'est développé de la cystite grave qui maintient le malade au lit. La rétention d'urine s'est transformée depuis quelques jours en incontinence.

4 janvier igio, — Quelque difficulté pour fléchir la cuisse sur le bassin. L'extension de la cuisse est facile. L'extension de la jambe sur la cuisse est très forte, le malade oppose beaucoup de résistance à la flexion passive. La flexion volontaire de la jambe paraît normale, mais la résistance à l'extension passive est faible. L'extension du pied ^^^' ^z*