I . , ^ 1 T n • 1 Zone d'an esthésiepé

sur la jambe est normale. La flexion volon- ^.^^^^^ ^^^^ ^^ ^^j^.

taire du pied est presque impossible. Les de opéré par le docmouvements des orteils sont très limités. *®^^ Lambotte.

En somme la faiblesse semble surtout atteindre les muscles fléchisseurs des différents segments.

Les réflexes tendineux et cutanés sont restés les mêmes. L'anesthésie périanale persiste, avec incontinence des urines et des matières fécales. Il y a toujours paralysie du constricteur de l'anus. Une légère escarre apparaît dans la région sacrée latérale droite.

Février içio. — La motilité volontaire persiste. Il y a cependant de la faiblesse dans les muscles de la région antéroexterne et dans les muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, surtout du côté gauche.

Les réflexes rotuliens sont exagérés des deux côtés, mais surtout du côté gauche. La percussion du ligament rotulien amène la trépidation épileptoïde de tout le membre inférieur.

Les réflexes du demi-tendineux, du demi-membraneux, du long adducteur et biceps fémoral existent des deux côtés.

Les réflexes abdominaux moyens et inférieurs et le réflexe crémastérien sont abolis.

Babinski des deux côtés.

Aucun trouble apparent de la sensibilité cutanée, si ce n'est la zone d'anesthésie périanale qui persiste. Il y a toujours incontinence des urines et des matières fécales.

Octobre igio, — La marche est facile à l'aide d'une canne.

266 À. VAN GEHÙCHTE^T

Les réflexes rotuliens restent exagérés. La percussion du ligament rotulien amène de la trépidation de tout le membre.

Le clonus du pied fait toujours défaut à gauche. On le produit facilement à droite. Babinski des deux côtés et réflexe de défense par piqûre de la plante du pied.

La sensibilité cutanée est normale, à Texception de la zone périanale. Toute trace de décubitus a disparu. Il y a toujours incontinence des urines. Le malade sent le besoin d'aller à selle. Il sait retenir les matières et sent leur passage lors de la défécation.

Les érections sont revenues depuis quelque temps, mais sans pollution.

Le malade a donc retiré de Tintervention opératoire un bénéfice sensible. La spasticité des muscles a considérablement diminué. Le malade peut mouvoir volontairement les différents segments des membres inférieurs. Les réflexes cutanés supérieurs sont restés abolis. Le réflexe rotulien reste exagéré des deux côtés. Le clonus du pied a disparu à droite, il est devenu plus faible à gauche. Le signe de Babinski existe des deux côtés, ainsi que l'exagération des réflexes cutanés inférieurs.

Alors que, avant l'opération, le malade était dans l'impossibilité absolue de se déplacer par suite de la spasticité excessive des muscles des membres intérieurs, il est actuellement en état de marcher seul à l'aide d'une canne. Cette marche est toutefois encore un peu fatigante.

A ce tableau clinique il y a cependant une ombre. Dès le lendemain de l'opération, le malade a présenté de la rétention d'urine et des matières fécales avec anesthésie cutanée complète d'une zone périanale correspondant à la distribution cutanée des trois dernières racines sacrées. Or, ces racines n'ont pas été intéressées par la section. Elles doivent cependant avoir été lésées pendant l'intervention opératoire. Ainsi que nous le verrons plus loin, l'isolement des racines sacrées présente quelque difficulté, et on s'expose pendant ce temps à blesser soit le cône terminal, soit les racines qui en proviennent. Cette lésion concomitante est d'autant plus explicable ici que, vu l'état du malade, l'opération a dû être terminée assez vite.

LA RAi)ICOTOMiE POSTÉRIEURE 267

Malgré cette complication désagréable, qui a entraîné, chez notre opéré, de la cystite tenace et même de la pyélonéphrite, le malale se déclare satisfait de l'amélioration notable qu'il a vu survenir dans la motilité volontaire de ses membres inférieurs.

En présence de la gravité du traumatisme que nécessite la radicotomie postérieure en suivant le procédé décrit par FoERSTER, nous nous sommes demandé s'il n'y aurait pas moyen de rendre l'opération plus simple.

Nous savons donc que la contracture du paraplégique dépend en grande partie des excitations centripètes amenées par les fibres des racines postérieures. Nous savons encore que toutes les fibres d'une racine postérieure, en pénétrant dans le cordon postérieur, se bifurquent en branches ascendantes et en branches descendantes qui abandonnent des ramifications collatérales se rendant dans la corne antérieure, et cela sur une hauteur de plusieurs segments médullaires voisins. Chaque groupe de cellules motrices reçoit donc les excitations amenées par les fibres de plusieurs racines.

Ces faits étant admis, on peut se demander s'il est bien indispensable de couper à la fois tous les filets radiculaires de trois ou quatre racines postérieures données. Le résultat final ne serait-il pas tout aussi satisfaisant si l'on se contentait de couper ou de réséquer quelques filets radiculaires de chacune des grosses racines dont les fibres constituantes sont en connexion avec le membre inférieur.

Ce qui a engagé Foerster à réséquer les racines postérieures de certains nerfs donnés, c'est que, influencé peut-être par les observations cliniques faites chez les hémiplégiques, il a cru que la contracture chez le paraplégique intéressait de préférence, comme chez l'hémiplégique, certains groupes fonctionnels de muscles. Pour pouvoir diminuer la contracture dans ces muscles donnés, il a recherché les segments médullaires qui président à leur innervation afin de couper les racines postérieures correspondantes. Nous pensons que cette observation cHnique qui a servi de point de départ n'est pas exacte et que, dans la paraplégie, la contracture, tout en pouvant être variable dans les différents segments de membre,

268 A. VAN GEHUCHTEN

intéresse cependant au même degré tous les muscles d'un même segment.

Dans ces conditions, il nous a semblé que la section d'un nombre variable de filets radiculaires de chaque racine répartirait la diminution du tonus nerveux d'une façon plus uniforme sur toutes les cellules motrices de la corne antérieure et, consécutivement, diminuerait jusqu'à un certain degré le tonus de tous les muscles.

Nous avons pratiqué cette opération plusieurs fois sur le cadavre de l'adulte et de l'enfant.

On sait que la limite inférieure de la moelle varie quelque peu d'un individu à l'autre. Chez l'adulte elle varie entre le bord inférieur de la première et le bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire. Chez l'enfant âgé de 8 à lo ans elle descend généralement un peu plus bas.

Pour mettre à nu la moelle lombo-sacrée, il suffit de réséquer chez l'adulte la lame des deux dernières vertèbres dorsales de la première vertèbre lombaire (FIG.6,7 et 8 ; fig. 16 et 17). Chez l'enfant, il est bon de réséquer encore celles de la deuxième lombaire (fig. i3 et i^» bien que l'on pourrait se contenter le plus souvent de la résection des lames de la douzième dorsale et des deux premières lombaires (fig.23 et 24).

Le traumatisme est donc beaucoup moins important en hauteur. Dans l'opération primitive, il faut réséquer, en effet, d'après Foerster, les lames des cinq vertèbres lombaires et de la première vertèbre sacrée, quelquefois même les lames de la douzième vertèbre dorsale, ainsi que nous l'avons vu plus haut.

Le traumatisme est aussi moins important en largeur. Quand on pratique en effet la radicotomie postérieure d'après les indications de Foerster, il faut de toute nécessité élargir le plus possible la voie d'accès vers la moelle. C'est un point sur lequel Foerster et Tietze insistent d'une façon particulière. La brèche faite dans le canal vertébral doit au moins avoir 2 centimètres de largeur ; aussi la résection des lames doit-elle comprendre celle des apophyses articulaires (fig. i à 5). Cette large intervention est nécessaire pour pouvoir accrocher, après incision de la dure-mère, les racines spinales au niveau de leur sortie du sac dure-mérien sans courir le risque de tirailler

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 269

ces racines. Or cette large brèche complique Topération, d'autant plus que, dans le voisinage des trous intervertébraux, on court le risque de blesser des artères et des veines qui peuvent donner des hémorragies abondantes. La section des filets radicnlaires que nous proposons se faisant dans le voisinage immédiat de la moelle, il n'est pas nécessaire de réséquer les apophyses articulaires.

Uincision de la dure-mère se faisant exclusivement au niveau de la moelle lombo-sacrée, c'est-à-dire au-dessus des racines de la queue de cheval, n'expose pas à la section accidentelle de certaines racines grêles flottant dans le liquide encéphalorachidien, ainsi que cela est arrive deux fois à Tietze sur des malades de Foerster.

Dès que la dure-mère est incisée et que la mince membrane arachnoïdienne a été enlevée sur la partie de la moelle mise à nu, la section des filets radiculaires postérieurs peut se faire sans difficulté aucune. L'opération consiste, en effet, à réséquer et à laisser en place alternativement, et cela de chaque côté de la moelle, des groupes variables de petits faisceaux radiculaires.

Dans les recherches que nous avons faites sur le cadavre, nous avons, par deux fois, ligaturé des filets radiculaires que nous nous serions proposé de réséquer si l'opération eût été faite sur le vivant. Dans un cas, chez l'adulte, nous avons ligaturé quatre faisceaux radiculaires du côté droit (FIG. 21). Nous avons alors ouvert toute la cavité rachidienne pour rechercher les racines médullaires correspondantes : les filets radiculaires ligaturés appartenaient, pour une part variable, aux racines postérieures des quatre derniers nerfs lombaires et des deux premiers nerfs sacrés.

Sur un cadavre d'enfant, nous avons ligaturé au hasard trois gros faisceaux radiculaires d'un côté (fig. i5). Le contrôle fait a démontré qu'ils appartenaient en nombre variable aux quatre dernières racines lombaires et à la première racine sacrée.

Une modification et une simplification de l'opération de Foerster sont donc pratiquement réalisables (i). Restait à

(i) Pendant la correction de ces pages, notre attention a été appelée sur un travail que le docteur Codfvilla a publié le 5 juillet dernier : Uèbêrdk Fôrsiersche OperaHon {Mûnchcntr medisinische Wockmschrift^ pp. i438-Z44i)> et dans lequel, après avoir relaté un cas d'opéraUon de Foerster et avoir

TJO A. VAN GEHUCHTEN

savoir si, appliquée sur le vivant, Topération donnerait des résultats aussi favorables que l'opération primitive.

Au commencement du mois de septembre igio, le docteur Lerat, de Bruxelles, m'a soumis une petite fille âgée de 9 72 ans, atteinte de maladie de Little, chez laquelle le port prolongé d'appareils plâtrés avait bien rectifié la position vicieuse de membres, mais chez laquelle la contracture en extension des cuisses sur le bassin et des jambes sur les cuisses rendait impossible tout mouvement actif et tout mouvement passif; toute tentative de ce genre provoquait d'ailleurs des douleurs atroces. L'enfant était condamnée à rester couchée dans la position horizontale, la position assise étant rendue impossible par la contracture envahissant les muscles fessiers.

Le docteur Lerat se proposait de pratiquer sur cet enfant l'opération primitive de Foerster. Nous lui avons conseillé la section des filets radiculaires dans le voisinage immédiat de la moelle. L'opération a été faite le lo septembre. Elle a duré quarante-cinq minutes. Elle a consisté dans la résection bilatérale de trois petits faisceaux radiculaires appartenant aux racines postérieures des nerfs lombo-sacrés. Les détails de l'opération seront publiés, comme annexe à ce travail, par M. Lerat lui-même.

Les suites ont été bénignes. Dès le lendemain de l'opération, l'enfant parvenait à fléchir et à étendre volontairement les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin II a fallu quelque temps pour enhardir l'enfant à la marche. Actuellement elle marche avec une grande facilité quand on la tient par une main, et elle est capable de marcher seule sur une distance d'une centaine de mètres. Elle fléchit volontairement les diffé-

insisté sur la gravité de Tinterveution, il se demande s'il n'y aurait pas moyen de la rendre moins dangereuse. 11 pense que la chose serait possible si, au lieu d'opérer sur les racines de la queue de cheval dans la région lombo-sacrée de la colonne vertébrale, on opérait sur la moelle lombo-sacrée elle-même, dans la région dorso-lombaire. Il pense que Ton pourrait réséquer des filets radiculaires plutôt que des racines entières après avoir enlevé les lames des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières vertèbres lombaires. Il a donc eu, nous sommes heureux de le reconnaître, la même idée que celle qui nous est venue en novembre 1909, à la suite du cas opéré par le docteur Lambottk. Cette idée est d'ailleurs tellement rationnelle que nous nous étonnons qu'elle n'ait pas été exprimée plus tôt. Codivilla se contente cependant de la formuler sans avoir contrôlé, même sur le cadavre, la possibilité de la mettre à exécution.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE TJl

rents segments des deux membres inférieurs, ainsi que le montrent les photographies ci-contre (fig. 28, 29, 3o et 3i), prises à un film cinématographique. Elle s'assied avec la plus grande facilité sur une chaise. Elle peut, sans difficulté aucune, s'accroupir sur les talons et se relever.

La marche n*est cependant pas normale. On ne peut pas oublier que la radicotomie postérieure ne guérit pas la lésion initiale. Elle n'a d'autre but que de diminuer, dans la mesure du possible, les conséquences nuisibles de la lésion et notamment l'hypertonicité musculaire. C'est en diminuant l'exagération du tonus normal des muscles que l'on diminue l'obstacle à l'exercice de la motilité volontaire. Ce fait clinique, surprenant au premier abord, du retour de la motilité volontaire marchant de pair avec la diminution de l'état spastique des muscles, prouve clairement, ainsi que nous l'avons admis depuis longtemps (i), que la connexion cortico-spinale établie par la voie pyramidale se fait pour le moins par deux espèces de fibres nerveuses distinctes : des fibres qui interviennent dans le mécanisme de la motilité volontaire et des fibres qui exercent une action inhibitive sur les réflexes tendineux, les réflexes cutanés inférieurs et le tonus normal des muscles.

Si nous comparons maintenant les résultats obtenus par la section des filets radiculaires dans le voisinage de la moelle, telle qu'elle a été faite chez la petite malade du docteur Lerat^ avec les résultats signalés par Foerster chez les malades auxquels Tietze a réséqué des racines postérieures et avec ceux obtenus chez le malade opéré par le docteur Lambotte, nous croyons pouvoir admettre que, dans les deux cas, les résultats sont identiques.

Une modification et une simplification de l'opération primitive de Foerster, à la possibilité de laquelle nous avons pensé dès le lendemain du jour où le docteur Lambotte, d'Anvers, a opéré notre premier malade et dont nous avons étudié tous les détails techniques sur le cadavre d'entants et le cadavre d'adultes, se trouvent donc pratiquement réalisées.

La résection des filets radiculaires postérieurs nous paraît être,

(i) Van Gehuchtbn : Conlrihution d r étude du faisceau Pyramidal Journal de neurologie, 1896. — Coup de couteau dans la moelle lombaire. £ssai de physiologie pathologique. Le Né\Taxe, 25 janvier 1998, vol. IX, p. 23o.

A. VAN GEHUCHTEN

comme opération chirurgicale, de loin supérieure à la résection à^s racines postérieures proprement dites. A côté des facilités d'exécution que nous avons déjà fait ressortir, elle présente encore l'immense avantage de ne pas exposer à des lésions concomitantes du cône terminal et des racines (jui en pro.

FiG. 28. 1m(;. 4).

viennent, lésions qui ont toujours une conséquence pénible et cela parce que cette partie de la moelle renferme, à côté du centre anal, les centres médullaires de la miction, de la défécation, de rérection et de Téjaculation, ainsi que nous Tavons montré dans un autre travail (i).

(1) Van Gehuchten : Un cas de lésion traumaiique des racines dé la qtutu de cheval. Le Névraxe, 1903, vol. IV.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE

Quand la dure-mère est incisée sur -toute sa hauteur dans l'opération primitive de Foerster, le chirurgien doit accrocher les racines à Tendroit où elles sortent du sac dure-mérien. Or, ces racines sont accompagnées d'une gaine arachnoïdienne. Entre deux trous dure-mériens voisins le sac arachoï-

FiG. 3o.

FiG. 3i.

Figures 28, 29, 3o et 3i. — Photographies prises d'un film cinématographique montrant le retour de la motilité volontaire chez la petite fille opérée par le docteur Lerat.

dien se tend en une bride assez forte qu'il faut rompre afin d'isoler la racine. Cette rupture n'offre aucune difficulté quand les trous de sortie des racines sont très distants l'un de l'autre. Mais à partir du deuxième nerf sacré ces trous se rapprochent,

274 A. VAN GEHUCHTEN

la bride arachnoïdienne, plus courte, devient aussi plus résistante et, en voulant rompre celle qui relie la deuxième à la troisième racine sacrée, on court le risque de comprimer et de tirailler cette dernière, comme on court le risque, en remontant les racines lombaires inférieures et les racines sacrées supérieures jusqu'au niveau de la moelle, de léser les racines sacrées inférieures et le cône terminal.

Cest ce qui arriva, croyons nous, chez notre premier malade, qui a vu survenir de la rétention des urines et des matières fécales suivie, au bout de quelques semaines, d'incontinence.

En isolant d'ailleurs le nerf, dont on veut réséquer la racine postérieure, depuis le trou intervertébral jusqu'à la moelle, on court encore le risque de pincer, sans le vouloir, les racines voisines. Cest ce qui est arrivé à Tietze dans le premier cas relaté par Foerster, où la quatrième racine lombaire gauche a été comprimée quelque temps entre les mors d'une pince, ce qui a entraîné de ce côté, d'après Foerster, de la faiblesse dans le muscle quadriceps correspondant. C'est ce qui est arrivé encore chez la quatrième malade de Foerster, atteinte de sclérose en plaques et chez laquelle, Tétroitesse de la brèche osseuse rendant l'orientation difficile, toute la queue de cheval a été soulevée par le crochet hors du sac de la duremère et comprimée, en totalité et à plusieurs reprises, entre les mors d'une grosse pince.

La section des filets radiculaires dans le voisinage de la moelle dispense de recourir à une orientation toujours difficile des nerfs dont on veut couper la racine postérieure. Cette orientation n'a pu se faire chez le malade opéré par le docteur Lambotte, et cela parce que l'état du malade obligeait le chirurgien à terminer l'opération le plus rapidement possible. Cette orientation a été également douteuse chez trois des quatre malades relatés dans le travail de Foerster et opérés par Tietze (cas II, III et IV).

La modification proposée permet de respecter les racines antérieures avec plus de certitude que dans l'opération de Foerster, et cela parce que dans le voisinage immédiat de la moelle les faisceaux radiculaires postérieurs sont nettement séparés et distants de plusieurs millimètres des faisceaux radiculaires antérieurs correspondants. Le danger de couper des

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 275

racines antérieures n'est pas, d'ailleurs, bien grand, pas plus dans Topération primitive de Foerster que dans Topération modifiée. Il est, en effet, un fait qui nous a frappé aussi bien dans nos expériences sur le chien que dans les opérations faites sur l'homme : c est que si la compression et la section des racines postérieures ne se traduisent extérieurement par aucun symptôme appréciable, Tirritation d'une racine antérieure provoque immédiatement des secousses dans les muscles correspondants.

La modification que nous proposons d'apporter à l'opération de Foerster a encore l'immense avantage de rendre plus facile l'opération en un temps.

En présence, en effet, de la gravité et de la durée de l'intervention opératoire et pour empêcher, dans la mesure du possible, que du sang ne vienne, après incision de la dure-mère, se déverser dans le sac arachnoïdien et rendre difficile si pas impossible l'orientation des racines, Foerster et Tietze ont conseillé d'arrêter l'opération après la résection des lames des vertèbres pour la reprendre quelques jours plus tard. Il faut toutefois reconnaître que l'opération primitive de Foerster a été pratiquée en un temps par Tietze lui-même, par Gottstein et d'autres. Chez notre premier malade, le docteur Lam- BOTT a également fait l'opération en un temps.

L'opération en deux temps aggrave, me semble-t-il, l'importance de l'intervention et augmente les chances d'infection.

Enfin, par la résection des filets radiculaires on peut non seulement mieux répartir la diminution du tonus sur les différents groupes musculaires en réséquant quelques iletsàe chaque racine, on peut encore mieux doser cette diminution et la mettre en quelque sorte en rapport plus ou moins direct avec le degré et l'étendue de la contracture. Dans les trois opérations relatées plus haut, le chirurgien s'est contenté de réséquer des groupes de filets radiculaires pris quelque peu au hasard, et cela parce qu'il s'agissait tout d'abord de savoir si réellement ïz, section des filets aurait le même résultat utile que la section des racines ainsi que cela paraissait théoriquement probable.

Dans les opérations à pratiquer à l'avenir, le chirurgien devra tâcher de sectionner les filets d'une façon systématique. C'est la pratique qui devra montrer le procédé qui donne les meil-

leurs résultats. Vaut-il mieux couper systématiquement un filet radiculaire sur deux, ou bien convient-il de réunir les filets en groupes de deux ou trois et de réséquer ensuite soit tous les groupes impairs, soit tous les groupes pairs ? Pour arriver à ce résultat, il faudrait trouver un moyen quelconque qui permette d'étaler quelque peu les filets radiculaires des racines lombosacrées.

Après incision de la dure-mère et enlèvement des brides arachnoïdiennes, il y a, en effet, un fait qui frappe et qui désoriente quelque peu le chirurgien : A cause de la direction presque verticale des racines postérieures de la moelle lombo-sacrée et du grand nombre de filets qui les constituent, ceux-ci, loin d'être juxtaposés les uns à côté des autres, sont en quelque sorte tassés sur plusieurs plans. C'est le motif pour lequel, sur le cadavre comme sur le vivant, nous avons essayé de glisser une fine lamelle sous les filets radiculaires postérieurs (fig. 9 et 20), sans obtenir toutefois un résultat satisfaisant.

En présence des résultats favorables obtenus dans le cas de maladie de Little dont nous venons de parler, le docteur Lerat a pratiqué, sur notre conseil, la même opération sur une jeune fille âgée de 32 ans, forte et corpulente, atteinte depuis cinq ans de paraplégie spastique rendant la marche excessivement pénible. Cette paraplégie était due à une sclérose en plaques caractérisée par du léger nystagmus, des troubles de la vue, du tremblement intentionnel et une incapacité absolue de se servir convenablement de ses doigts pour coudre, tricoter ou écrire. L'opération a été faite le 23 septembre. L'ouverture de la cavité rachidienne a présenté quelque difficulté, d'autant plus que, après incision de la dure-mère, la moelle épinière n'était visible que dans la partie voisine du cône terminal (l), de sorte qu'on a dû allonger la brèche en réséquant encore les lames d'une vertèbre dorsale (probablement la onzième).

Lors de l'opération précédente, nous avions constaté que, après résection d'un groupe de filets radiculaires, les deux

(1) On s'était proposé de réséquer les lames de la onzième et douzième vertèbres dorsales et de la première vertèbre lombaire. Le repérajçe de la quatrième vertèbre lombaire a sans doute été défectueux, de sorte que la résection aura porté sur la douzième dorsale et sur les deux premières vertèbres lombaires.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 277

bouts libres du faisceau se retrouvaient difficilement entre les filets voisins, de telle sorte qu'il devenait impossible de juger, à un moment donné, du nombre et de la situation exacts des filets réséqués. Pour obvier à cet inconvénient, nous avions, M. LERATetmoi, pensé d'introduire une tige de fer flexible sous les racines postérieures, afin d'étaler quelque peu Tensemble des filets radiculaires de la moelle lombo-sacrée pour mieux juger du nombre des filets réséqués. Le docteur Lerat réséqua ainsi, de chaque côté de la moelle, trois faisceaux d'environ trois ou quatre filets radiculaires.

Les premiers jours après l'opération, la malade accusa une facilité très grande dans les mouvements volontaires des membres inférieurs. Mais au bout de quelques jours la température devenait fébrile, la paralysie des membres inférieurs devenait flasque, une escarre surgit au sacrum et la malade mourut, vingt jours après l'opération, avec des symptômes de bronchopneumonie.

A l'autopsie, il y avait des traces évidentes de méningite spinale le long de la moelle lombo-sacrée. Dans ce cas il y eut donc un échec opératoire.

L'autopsie nous a permis de contrôler l'importance des sections nerveuses opérées. A droite, les filets réséqués appartenaient en nombre variable aux cinq racines lombaires. A gauche, ils se répartissaient entre les deuxième, troisième et quatrième racines lombaires et comprenaient presque tous les filets postérieurs de la première racine sacrée.

L'examen de la moelle a confirmé le diagnostic clinique de sclérose en plaques.

Si l'opération de Foerster, même réduite à la section des filets radiculaires postérieurs, reste donc une opération grave chez l'adulte, elle perd cependant son caractère de grande opération dès qu'il s'agit de l'appliquer chez l'enfant. Nous estimons que, chez ce dernier, tout chirurgien prudent et habile peut l'entreprendre.

A la fin du mois d'octobre, le docteur Devos, de Bruxelles, nous a soumis un enfant âgé de g ans, atteint de maladie de Little avec prédominance des phénomènes spastiques dans les muscles des fesses et des cuisses. Nous lui avons conseillé la

278 A. VAN GEHUCHTEN

section des filets radiculaires postérieurs. L'opération a été faite par lui, en notre présence, le 5 novembre dernier. Le docteur Devos a réséqué deux gros faisceaux radiculaires à droite et trois gros faisceaux radiculaires du côté gauche. Comme rintroduction d'une tige métallique en dessous des racines postérieures n'avait pas, lors de la seconde intervation du docteur Lerat, facilité beaucoup la reconnaissance du nombre des filets radiculaires réséqués, nous avons conseillé au docteur Devos de commencer par mettre une ligature sur les faisceaux radiculaires que Ton se propose de réséquer, comme nous l'avions fait d'ailleurs sur le cadavre (fig, i5, 21 et 24). Quand tous les fils sont placés, il est plus facile de juger et du nombre de filets radiculaires qui seront sectionnés et du nombre de ceux qui restent en place. Les suites de l'opération ont été anodines. Huit jours après l'intervention, la spasticité a considérablement diminué dans les muscles adducteurs de la cuisse. Il persiste toutefois un certain degré de contracture dans les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse.

Il nous est difficile de dire si la persistance de la co.ntracture dans les muscles de la région postérieure de la cuisse doit être considérée, dans le cas présent, comme la preuve d'une radicotomie postérieure insuffisante. Cette persistance de la contracture dans certains groupes musculaires a, en effet, été observée par Foerster également, même après résection bilatérale de tous les filets radiculaires de S*, L'^, L* et L*.

C'est là un point sur lequel Foerster insiste d'une façon toute spéciale. Tous ses petits malades, après la section des racines postérieures, ont dû subir encore un traitement orthopédique prolongé pendant de longs mois : application d'un appareil pendant le séjour au lit avec hyperextension de la jambe sur la cuisse, abduction et extension des cuisses sur le bassin avec rotation en dehors, exercices journaliers avec mouvements très étendus des différents segments de membre. Ce traitement post-opératoire a duré, dans le premier cas relaté par Foerster, du 5 juin, jour de la section des racines postérieures, jusqu'au commencement du mois d'octobre. A partir de cette date ont commencé des exercices de station et de marche. Un an après l'opération, l'enfant pouvait se tenir seul debout, marcher à l'aide de deux cannes, monter et descendre

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 279

les escaliers en se tenant aux deux rampes, se tourner sur le dos et sur le ventre, etc. Cet état n*est certes pas comparable à celui d'un enfant normal, mais si on le compare à celui auquel l'enfant était condamné avant Topération, on ne peut nier que sa situation s'est améliorée d'une façon remarquable.

Le traitement post-opératoire peut, dans certains cas, durer plus longtemps encore et nécessiter non seulement l'application d'appareils plâtrés, mais encore des ténotomies variées. Il ne faut pas oublier, en effet, que presque tous les enfants atteints de paraplégie spastique grave, — les seuls qui doivent être soumis à l'opération de la radicotomie — présentent des rétractions tendineuses et musculaires sur lesquelles la section des racines postérieures ne peut avoir aucune influence. Ce traitement post-opératoire n'a pas dû être appliqué à la petite fille opérée par le docteur Lerat, et cela parce que, avant la radicotomie postérieure, les attitudes vicieuses des membres avaient été corrigées par le port d'appareils plâtrés.

En présence de ces faits et pour ne demander à la radicotomie postérieure que ce que tout juste nous sommes en droit d'attendre d'elle, il sera désirable, croyons-nous, à l'avenir de ne recourir à la section des racines postérieures que lorsque toutes les autres interventions, consistant en ténotomies et en port d'appareils plâtrés ou d'appareils orthopédiques, auront fourni tout leur effet utile. La radicotomie postérieure ne doit donc être appliquée que chez les malades pour lesquels on a perdu tout espoir de voir la motilité volontaire revenir dans les muscles en hypertonicité.

Chez les malades opérés par Tietze, Foerster signale la persistance, pendant les premières semaines qui suivent l'opération, d'une certaine raideur lors des mouvements passifs. Cette raideur proviendrait en grande partie d'une douleur survenant après l'opération à l'occasion des mouvements passifs et qui serait due à une irritation que la section nerveuse déterminerait dans le bout central (bout médullaire) des racines sectionnées. Cette irritation du bout médullaire des racines et la sensibilité douloureuse des muscles et des tendons qui en est la conséquence seraient également la cause de la position vicieuse en flexion, adduction et rotation interne que pren-

28o A. VAN GEHUCHTEN

ciraient les différents segments des membres au repos, position que ces mêmes segments prennent généralement dans les cas de processus douloureux survenant dans les articulations, les tendons ou les muscles. Cette douleur ne serait que transitoire et cesserait avec la dégénérescence de la ra'^ine.

ScHLESiNGER partage cette manière de voir. « In der ersten Zeit nach der Opération besteht eine sehr ausgesprochene Hyperasthesie und Schmerzhaftigkeit bei jedem Bewegungsversuch als Folge des durch die Wurzelsektion erzeugten an den zentralen Stùmpfen noch fortwirkenden sensiblen Reizes. Erst allmàhlich hort dieser Reiz <mf, und es kehrtlangsara die willkûrliche Beweglichkeit wieder ».

Nous devons avouer que, chez nos quatre malades qui ont subi la radicolomie postérieure, cette douleur post-opératoire n'a pas existé. Nous ne pouvons donc pas admettre qu'elle puisse être due à une irritation ou à la dégénérescence du bout médullaire des racines sectionnées. Cette douleur a également fait défaut chez les deux chiens auxquels nous avons coupé plusieurs racines postérieures. Cette douleur ne peut, d'ailleurs, être due à une irritation qu'une simple section est incapable de produire. Elle ne peut pas non plus être due à la dégénérescence secondaire, qui est un phénomène purement passif de désorganisation de la fibre nerveuse, incapable de produire ni une excitation motrice, ni une excitation sensible. D'ailleurs à supposer même qu'une irritation puisse provoquer une douleur, on ne comprendrait pas pourquoi cette douleur médullaire augmenterait par les mouvements ou les tiraillements des muscles.

Pour nous, ces douleurs naissent sur place dans les articulations elles-mêmes ; elles sont provoquées par le déplacement des faces articulaires et les tiraillements des ligaments voisins.

En présence des résultats favorables obtenus chez trois de nos quatre opérés, nous nous croyons en droit de considérer la radicotomie postérieure comme une opération rationnelle dans le traitement de la paraplégie spastique. Cette opération n'est toutefois pas sans danger.

Dans un article récent, Schi.esinger (i) a fait un relevé de

(l) SCHLBSINGER : hc. Cit.

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 28I

tous les cas soumis à Topération primitive de Foerster. Ces cas sont au nombre de trente cinq dont vingt-deux enfants et treize adultes. Parmi les vingt-deux enfants opérés, il y en avait dix-neuf atteints de la maladie de Little. Les treize adultes comprenaient :

Cinq cas de sclérose en plaques ;

Trois cas de paraplégie spastique traumatique ;

Un cas de paraplégie due au mal de Pott ;

Trois cas de paralysie apoplectique et

Un cas de spasme mobile du membre supérieur.

Sur les vingt-deux enfants opérés il y a eu deux morts.

Sur les treize adultes, quatre ont succombé.

Si Ton y ajoute nos quatre cas, nous arrivons donc à vingtquatre opérations chez Tenfant avec deux morts, soit environ une mortalité de 8 %, et quinze cas chez Tadulte avec cinq morts, ou une mortalité de 33 %.

Le relevé fait par Schlesinger se rapporte à Topération primitive de Foerster. Il est à espérer qu'avec la modification que nous proposons dans ce travail la mortalité pourra s'abaisser dans une mesure sensible.

Mais toute paraplégie spastique ne peut pas être traitée par la radicotomie postérieure.

La paraplégie spastique n'est qu'un syndrome qui peut se rencontrer dans les affections nerveuses les plus diverses. Avant que le chirurgien n'intervienne, il faut donc que le médecin ait donné son avis et ait déterminé, dans chaque cas spécial, la forme de paraplégie qui est en cause.

La paraplégie spastique se rencontre dans sa forme la plus pure, comme une véritable entité morbide, dans la forme spinale de la maladie de Little chez l'enfant, où elle paraît due à un arrêt de développement des fibres corlico-spinales (r), et dans la paraplégie spastique de Erb des adultes , due à une sclérose primitive des cordons latéraux.

Elle se rencontre encore dans la sclérose latérale amyotrophique, dans la syringomyélie et dans la sclérose en plaques.

(x) Van Gbhuchten : Faisceau pyramidal et maladie de Little, Journal de neurologie, igo6.

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On peut la rencontrer comme un reliquat de la myélite transverse. Enfin, elle existe au début de toute compression de la moelle par mal de Pott, cancer vertébral, pachyméningite hypertrophique ou tumeur intrarachidiennc.

La radicotomie postérieure ne guérit aucune de ces lésions, causes de la paraplégie spastique. Elle ne fait qu'en diminuer les conséquences. Il résulte de là que si la lésion initiale est une lésion évolutive, fatalement progressive, la radicotomie postérieure ne peut pas être d'une grande utilité. A quoi bon diminuer la contracture dans les membres inférieurs chez un malade atteint de sclérose latérale amyotrophique, de syringomyélie, ou de pachyméningite hypertrophique, si, après Topération qui Ta exposé à un réel danger, il doit pourtant mourir de révolution de sa maladie causale ? A quoi bon réséquer les racines postérieures chez un enfant atteint de mal de Pott en pleine évolution, alors que, la compression augmentant, la paraplégie de spastique qu'elle était au début doit cependant devenir flasque (i)?

Il ne faut donc recourir à la radicotomie postérieure que dans les cas de paraplégie spastique où la lésion causale a complètement évolué et où les symptômes sont restés stationnaires pendant un temps déterminé.

La maladie de Little et la paraplégie spastique de Erb sont, sous ce rapport, des affections typiques pleinement justiciables de la section des racines postérieures.

On peut encore y recourir dans la paraplégie spastique due au mal de Pott, lorsque les symptômes cliniques permettent de croire que la lésion osseuse est arrivée à son terme.

C'est ce que Foerster a conseillé de faire dans un de ses cas.

On peut encore y recourir dans les cas de tumeur intrarachidienne lorsque, après une opération préliminaire qui a enlevé la tumeur, la paraplégie spastique persiste comme la conséquence d une lésion irrémédiable de la moelle.

Pour la paraplégie spastique de la sclérose en plaques, la décision à prendre me paraît dépendre de l'évolution de la

(i) Van Gehuchtkn : Les diffêrenUs formes de paraplégie et leur explication physiologique. La Presse médicale, 1899.

lA RAi>ICOtOMtE POSTÉRIEURE 283

maladie, dont la marche varie considérablement d'un individu à l'autre.

Dans les formes typiques de la maladie, où le tremblement intentionnel, le nystagmus et la parole scandée indiquent nettement Tenvahissement des centres nerveux supérieurs, il est préférable de s'abstenir.

Mais la sclérose en plaques se présente fréquemment sous une forme fruste. Elle peut exister de longues années en ne se manifestant cliniquement que par de la paraplégie spastique. Un diagnostic ferme est alors presque toujours impossible.

Dans ces cas à évolution lente, où la contracture des muscles rend la démarche presque impossible, la radicotomie postérieure nous paraît permise, vu qu'elle peut rendre au moins pendant quelque temps de réels services.

La radicotomie postérieure a encore été préconisée par FoERSTER dans le traitement de la contracture post-hémiplégique. Chez un homme de 46 ans atteint, depuis plus de vingt ans, d'hémiplégie droite avec contracture post-hémiplégique très accentuée dans le membre supérieur, il a fait pratiquer la résection de la racine postérieure du cinquième, sixième et huitième nerf cervical. Le résultat définitif n'a pas été très encourageant.

L'application de la radicotomie postérieure au traitement de la contracture post-hémiplégique ne nous paraît pas justifiée.

FoERSTER y a eu recours parce qu'il admet que la contracture de l'hémiplégique et la contracture du paraplégique, étant dues en apparence à la même cause : l'interruption des fibres cortico-spinales, reconnaissent la même pathogénie : la suspension de l'influence inhibitive exercée par ces fibres sur les cellules motrices de la moelle et l'exagération consécutive du tonus des muscles.

Mais ce point de départ ne nous paraît pas exact. Pour nous, ainsi que nous croyons l'avoir démontré il y a treize ans, la pathogénie de la contracture post-hémiplégique est toute différente de celle de la contracture survenant chez le paraplégique. Sans vouloir revenir sur les arguments que nous avons développés antérieurement, qu'il nous suffise d'insister sus les caractères cliniques difiérents de ces deux états pathologiques accompagnés de contracture.

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Dans rhémiplégie, la paralysie est primitive et la contracture est secondaire. Au début de rhémiplégie, en effet, la paralysie est flasque. Il y a donc absence complète de toute motilité volontaire et diminution considérable du tonus normal des muscles. Cet état peut persister indéfiniment. Dans le plus grand nombre des cas cependant, on voit, au bout d'un certain temps, la motilité volontaire revenir lentement dans certains groupes fonctionnels de muscles, tandis que la paralysie reste flasque dans les autres. Ce sont ces muscles qui ont récupéré un certain degré de motilité volontaire qui vont être envahis par la contracture (i).

Celle-ci est donc tardive ou secondaire et, de plus, elle est partielle. Dans l'hémiplégie, il y a donc paralysie véritable dans certains muscles et parésie dans d'autres muscles. Cette parésie se complique de contracture.

A supposer même que la section des racines postérieures fasse disparaître la contracture, elle ne pourra toutefois pas faire revenir une motilité volontaire qui n'existe plus (2 .

Dans la paraplégie, la contracture musculaire est le phénomène initial^ la paralysie n'en est que la conséquence. Cette paralysie n'est qu*apparente^ elle est due à l'hypertonicité des muscles. La motilité volontaire persiste, mais elle est incapable de se manifester de par l'énorme résistance que les muscles en contracture opposent au déplacement des segments des membres. On comprend que, dans ce cas, il suffira de diminuer la contracture par la section des racines postérieures pour permettre à la motilité volontaire de se manifester librement.

Cette contracture spastique et réflexe des muscles joue, dans l'exercice de la motilité volontaire du paraplégique, le même

(i) C'est à tort que Fobrster attribue à Mann la mise en relief de ce fait clinique, puisque Mann lui-même reconnaît que c'est nous qui l'avons observé le premier (voir Mann, Sekundar-CimtractHrm bei der Hémiplégie. (Compte rendu des travaux du i^ Congrès international de psychiatre et de neurologie* tenu à Amsterdam en septembre IÇ07, vol. I, p. 424V

(2) FoERSTER semble d'ailleurs s'être rendu compte de ce fait, puisque, pour expliquer le résultat peu favorable obtenu chez l'hémiplégique par section des racines postérieures de la moelle cervicale, il tend à admettre que. dans ce cas, les composants paralytiques, étaient peut- être trop importants : « Endlich drittens lehrt der Fall vlelleicht, dass am Arm doch die Verhàltnisse insofern anders liegen wie am Bein, als hier wohl die paretische Komponente von vomherein zu stark ausgeprâgt war um eine wesentliche Hesserung erwartén zu lassen. »

LA RADICOTOMIE POSTÉRIEURE 285

rôle que lankylose de la hanche chez Tenfant atteint de coxalgie double. Ici aussi la motilité volontaire existe en puissance, mais Tétat des articulations coxo-féradrales empêche cette motilité volontaire de se traduire au dehors par des mouvements, tout comme l'état spastique des muscles du paraplégique. Mobilisons l'articulation et à Tinstant même les mouvements volontaires seront possibles, tout comme chez le paraplégique la motilité volontaire se manifeste dès que la contracture a été diminuée par la section des racines postérieures.

Ce retour de la motilité volontaire dans certains groupes de muscles chez Thémiplégioue, malgré l'interruption totale de toutes les fibres cortico-spinales provenant de l'hémisphère du côté opposé, serait dû, d'après Foerster, aux fibres cortico-spinales homolatérales du cordon latéral et du cordon antérieur qui remplaceraient lentement les fibres hétérolatérales détruites. Pour expliquer pourquoi ce retour de la motilité volontaire, par les fibres vicariantes homolatérales, n'intéresse que certains groupes fonctionnels de muscles (les fléchisseurs plantaires du pied, les extenseurs de la jambe, les fléchisseurs des doigts, etc.), Foerster admet que « fur gewôhnlich die spinalen Kerne dieser Muskeln eine grôssere Anspruchsfâhigkeit fiir das geringere Mass der zugeleiteten corticogenen Impulse zeigen, als die spinalen Kerne der anderen, gelàmten Muskeln ». Ce sont là, nous semble-t-il, des hypothèses gratuites qui ne reposent sur aucun tait d'observation. Elles n'expliquent pas pourquoi, dans certains cas d'hémiplégie, la contracture fait totalement défaut, ni pourquoi dans d'autres cas, rares il est vrai, la contracture du membre supérieur se fait non pas en flexion, mais en extension. Elles n'expliquent pas non plus pourquoi ce retour est si tardif.

Nous avons attribué ce retour de la motilité volontaire dans certains groupes de muscles à une destruction incomplète des fibres cortico-spinales. Au début de l'hémiplégie la paralysie serait flasque parce que toutes les fibres cortico-spinales sont mises hors de fonction soit par lésion, soit surtout par compression. Si la compression diminue, certaines fibres récupèrent leur activité fonctionnelle. Ce seraient, dans le plus grand nombre de cas, les fibres cortico-spinales innervant les

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muscles fléchisseurs et rotateurs internes pour le membre supérieur, les muscles extenseurs et rotateurs externes pour le membre inférieur. C'est là, de notre part, également une hypothèse, mais qui nous parait plus rationnelle que celle adoptée par Foerster.

Pour ce qui concerne la paraplégie spastique, Foerster admet que la persistance de la motilité volontaire est due à la persistance des fibres cortico-spinales du cordon antérieur. Mais si cela est exact, on se demande pourquoi, dans la paraplégie, les fibres vicariantes du cordon antérieur entrent immédiatement en fonction après lésion des fibres corticospinales du cordon latéral, alors que dans l'hémiplégie cette action vicariante ne parvient à s'établir qu'au bout de plusieurs semaines. Dans l'hémiplégie il y a, en effet, d'abord paralysie complète suivie, au bout de quelques semaines, de retour de la motilité volontaire, suivie elle-même de contracture. Dans la paraplégie, au contraire, il n'y a jamais paralysie au début, la motilité volontaire persiste dès le premier jour et elle ne s'affaiblit qu'avec l'apparition de la contracture. Cela parait d'autant plus étrange que, dans l'hémiplégie, le nombre des fibres cortico-spinales homolatérales, qui peuvent excercer une action vicariante, est plus considérable que dans la paraplégie, puisque, dans cette dernière, la lésion intéresse les deux zones pyramidales latérales.

Dans l'explication que Foerster donne des troubles de la motiUté volontaire dans l'hémiplégie et dans la paraplégie, il ne tient compte que des seules fibres cortico-spinales. Nous croyons cependant avoir prouvé que les fibres descendantes d'origine diencéphalique et mésencéphalique, surtout les fibres rubro-spinales, jouent plus que probablement un rôle dans la motilité volontaire, dans les cas d'interruption des fibres cortico-spinales. Ces fibres rubro-spinales interviennent, en effet, dans la constitution de la voie motrice secondaire ou voie motrice cortico-ponto-cérébello-spinale, dont nous croyons pouvoir admettre l'existence.

La radicotomie postérieure n'est donc pas à conseiller dans le traitement de la contracture post-hémiplégique, ainsi que le démontre le résultat presque négatif obtenu par Foerster. Si malgré tout^ dans un cas grave donné, on veut y recourir, nous

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croyons que la section d^un certain nombre de filets radiculaires de chacune des racims du plexus brachial serait préférable. Elle permettrait de répartir plus régulièrement la diminution éventuelle du tonus entre tous les muscles périphériques.

Cette radicotomie postérieure des nerfs cervicaux inférieurs sera d'une exécution plus facile que celle des nerfs lombosacrés, à cause de la disparition anatomique spéciale de leurs filets radiculaires (fig. 26).

A côté de ces deux affections nerveuses à symptômes spasmodiques, pour lesquels Foerster a proposé la section des racines postérieures, il existe encore une autre affection organique du système nerveux dont la lésion anatomo-pathologique nous est entièrement inconnue, mais qui, dans un grand nombre de cas, se caractérise cliniquement par une exagération manifeste du tonus des muscles. C'est la paralysie agitante ou înaladie de Parkinson, affection à évolution lente, affection des plus pénibles et qui échappe presque complètement à toute influence médicale.

La maladie de Parkinson peut se présenter sous trois formes plus ou moins distinctes.

lî y a une forme où le tremblement prédomine et dans laquelle la contracture n'est qu'un symptôme accessoire. Il nous a paru que c'est la forme la moins pénible.

Il y a une deuxième forme où le tremblement est de faible importance, mais où la raideur musculaire est tellement intense qu'elle transforme les pauvres malades en un véritable bloc rigide. C'est la forme la plus grave.

Entre ces deux extrêmes il y a toute une série de formes intermédiaires.

Nous ignorons complètement si la radicotomie postérieure peut avoir une influence favorable sur le tremblement parkinsonien, mais nous croyons qu'elle serait en état de diminuer dans une large mesure l'hypertonicité des muscles et que, par là, elle permettrait à ces malheureux malades de récupérer une partie au moins de leur raotilité volontaire. Une tentative dans cette voie, surtout dans les cas où la contracture est intense, nous parait hautement recommandable.

La radicotomie postérieure, qui a encore été appliquée avec succès dans plusieurs cas de crises gastriques du tabes^ nous

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paraît une acquisition précieuse, appelée à rendre de réels services dans un bon nombre d'affections nerveuses.

En présence de notre impuissance thérapeutique dans le traitement de la plupart des affections organiques des centres nerveux, il faut saluer comme un bienfait la pénétration de plus en plus importante de la chirurgie dans le vaste domaine de la neuropathologie.

Un des grands mérites de Foerster, en préconisant la résection systématique des racines postérieures de la moelle dans le traitement des affections spasmodiques, c'est d'avoir été conduit à la possibilité de cette intervention opératoire par des considérations d'ordre purement anatomique et physiologique, en sorte que l'on peut dire que l'opération de Foerster, dans sa forme primitive comme dans sa forme modifiée, est véritablement née dans les laboratoires.