AU POINT DE VUE

DU

TRAITEMENT OPÉRATOIRE (Un cas remarquable de guérison)

PAR

A. VAN GEHUCHTEN.

Le traitement chirurgical des tumeurs cérébrales, dont la possibilité avait été scientifiquement discutée et affirmée par Wernicke (i) en 1881, exécuté pour la première fois mais avec une issue fatale par Bonnet et Godlee (2) en 1884, (mort quatre semaines après l'opération par suite d'infection postopératoire), n'a reçu l'adhésion presque unanime des neurologistes et des chirurgiens qu'après les résultats heureux obtenus par Horsley (3) en 1887. A partir de cette époque le nombre des cas de tumeur cérébrale traités chirurgicalement est allé en grandissant d'année en année. Si les résultats définitifs, actuellement acquis, sont loinde justifier l'enthousiasme général avec lequel, à la suite de Charcot, les médecins ont accueilli les premiers succès de Horsley, ils n'en ont pas moins démontré que le traitement chirurgical est, dans les conditions favorables et abstraction faite peut-être de certaines tumeurs syphilitiques, le seul traitement capable de conduire à une guérison complète. Le diagnostic de tumeur cérébrale a par le fait même — au moins pour quelques cas — cessé d'être ce que, il y a 20 ans, il était irrémédiablement pour tous, c'est-àdire une sentence de mort, non pas de mort immédiate et sans souffrances, mais de mort lente, progressive, au milieu des douleurs les plus atroces, souvent augmentées par un état de cécité absolue et cela chez des malades pouvant rester en pleine possession de toutes les facultés intellectuelles.

Pour que, dans un cas donné, une intervention opératoire puisse être proposée avec quelque espoir de guérison, il ne suffit pas que nous ayons posé le diagnostic général de tumeur

(i) Wernickb : Lehrhuch der Gehirnhrankheiten, 1881.

(2) BoNNBT et GooDLEB : Case of cérébral Tumour. Lancet, 1884, p. 1090. — Medic-cbirurg. Transactions, i885. p. 243-275.

(3) Horsley : Remarks on ihree eonsecuiive cases of opération u^on the hrain and cranial cavity to iUusiraie the sa/ety oftJie mcthod empîoycd, Boston med. Journal

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cérébrale ; il ne suffit pas encore que, poussant plus loin nos efforts, nous ayons pu porter un diagnostic de siège. Il faut encore, il faut surtout que ce siège de la tumeur intéresse une région du cerveau directement accessible. Par le fait même nous devons exclure à priori de tout traitement chirurgical (abstraction faite du traitement palliatif la presque totalité des tumeurs intéressant soit la face interne des hémisphères, soit une partie quelconque de la base deTencéphale, c'est-à-dire la face inférieure des hémisphères, les pédoncules cérébraux, le pont de Varole et la moelle allongée. Il ne reste donc à considérer comme accessibles que les seules tumeurs intra- ou extracérébrales intéressant la face externe des[hémisphères cérébraux et jusqu'à un certain point les tumeurs du cervelet. Or, ces tumeurs sont relativement rares. Il résulte des recherches récentes de Walton et Paul (i), basées sur l'examen clinique et l'autopsie de 424 cas de tumeur cérébrale tant personnels que trouvés dans la littérature, que 20,6 ®/o seulement des tumeurs de l'encéphale se trouvent dans des régions chirurgicalement accessibles.

Une tumeur accessible n'est cependant "pas toujours une tumeur opérable. Walton et Paul considèrent comme operable, toute tumeur primaire, accessible, bien délimitée, que l'on peut enlever sans couper dans le tissu cérébral, tumeur provenant presque toujours de la dure-mère (endothéliome, sarcome à cellules fusiformes et certains psammomes). Ils considèrent comme douteux, les gliomes et les carcinomes non encapsulés et les kystes dont on ne peut enlever que le contenu. D'après leurs recherches, sur les 424 cas autopsiés, il n'y avait que 3o (7,5 0/0) cas opérables et 56 (i3,i 0/0) cas douteux. En réunissant les cas opérables et les cas douteux, on arrive donc à un chiffre de 20 ®/o de tumeurs cérébrales théoriquement opérables, alors que pour le moins 80 ^/o de tous les cas de tumeur cérébrale échappent au traitement chirurgical.

Mais de ce que, à Vautopsie, une tumeur est considérée comme opérable, il ne s'en suit pas que pendant la vie elle eût été reconnue telle. Théoriquement une tumeur est opérable

(i) Walton et Paul : Brain tumors ; a study of cîinicai and post-mortem records hearing on iheir opcrahiUiy and tJuir symptomatoîogy. The Journal of nervous and mental disease, Août xgoS.

tRAlTEMENT CHfRURGiCAL DES TUl^EURS CÉUÉBlUiLEÈ fi

quand elle avoisine en un point quelconque la face externe des hémisphères cérébraux, mais pratiquement une tumeur de la face externe ne peut être opérée que lorsqu'on est parvenu à faire un diagnostic de siège. Or un diagnostic de siège n'est possible, dans l'immense majorité des cas, que lorsque la tumeur intéresse une région de l'écorce dont l'excitation ou la mise hors de fonction se traduisent au-dehors par des symptômes cliniques manifestes. Cette région de prédilection est très limitée. Elle ne comprend, dans hémisphère droite que les seules circonvolutions centrales avec, peut-être, la partie immédiatement voisine des circonvolutions frontales ; sur Vhémisphére gauche, cette région comprend, en outre, la partie moyenne des deux premières circonvolutions temporales, c'està-dire à peine le quart, si pas le cinquième, de toute l'étendue de la face externe du cerveau,

La plus grande partie de la face externe des hémisphères cérébraux avec la substance blanche sous-jacente forme donc, au point de vue du diagnostic de siège des tumeurs, une vaste région silencieuse, où des tumeurs peuvent se développer sans se traduire au-dehors, non pas seulement par des symptômes permettant une localisation, mais même par les symptômes généraux caractéristiques de la présence d'une tumeur en un point quelconque de l'encéphale, ainsi que nous le verrons dans un des cas que nous avons observés, (Cas II),

Il est bien vrai que, dans de rares cas, on est parvenu à faire un diagnostic de siège dans le lobe frontal, le lobe occipital et le lobe pariétal, mais si Ton examine tous les cas opérés^ on trouve que le nombre des tumeurs cérébrales intéressant les circonvolutions centrales est notablement plus considérable que celui des tumeurs opérées dans les autres régions accès* sibles de l'encéphale.

C'est ainsi que, d'après von Bergmann (i), sur 114 opérations curatives de tumeur cérébrale, il y en avait 87 dans la région motrice (75 ^/o), 10 dans le lobe frontal (9^0), 7 dans les autres lobes {6V») et 12 dans le cervelet (io«>/o). Duret(2) a réuni 344 cas de tumeurs opérées, il en compte 214 dans la région motrice (63,5 0/0), 42 dans le lobe frontal (i3 «/o), 34 dans les autres lobes

(i) VON Bbrgmann : Cité d'après Durbt.

(2) Durbt : Tumeurs de rcncéphak, p. 149.

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(lo o/o) et 52 dans le cervelet (i5 «/o}. La statistique de Knapp (i) porte sur 383 tumeurs cérébrales enlevées par intervention opératoire et dont le siège a été indiqué. Il en compte 236 (près de 62 "/o) dans les circonvolutions centrales, alors que 34 (9 0/0) ont été trouvées dans le lobe frontal, 29 (7 1/2%) dans le lobe pariétal, 18 (4 1/2 ^/o) dans le lobe temporal. Il (3 %) dans le lobe occipital, et 55 (i3 %) dans le cervelet.

A moins donc d'admettre que les circonvolutions centrales constituent, de par leur nature, une région de prédilection pour les tumeurs, ce qui serait une hypothèse toute gratuite, il faut bien conclure des faits que si le nombre des tumeurs opérées dans la zone rolandique est si considérable, c'est que leur localisation y est beaucoup plus facile.

Les chiffres — 7 ^lo de cas franchement opérables et i3 % de cas douteux — trouvés par Walton et Paul doivent donc être considérés comme beaucoup trop élevés^ puisqu'il faudrait décompter de tous ces cas, considérés lors de l'autopsie comme ayant été favorables à une intervention opératoire^ ceux résidant dans les régions silencieuses de la face externe des hémisphères cérébraux et dont le diagnostic de siège eût été, si pas impossible, au moins trop incertain pour qu'on eût osé proposer l'intervention opératoire. Ce qui le prouve, c'est que sur 104 autopsies de tumeur cérébrale, Knapp (i) n'a trouvé que quatre tumeurs anatomiquement accessibles et présentant assez de symptômes cliniques pour permettre un diagnostic de siège. Brunnich (2) de son côté n'a trouvé que six cas remplissant les mêmes conditions sur 209 autopsies.

Antérieurement déjà Oppenheim avait déclaré que,sur 23 cas de tumeur observés et autopsiés, un seul devait être considéré comme opérable, soit 4 %.

HaleWhite (3j avait estimé que sur 100 cas examinés anatomiquement, neuf fois la tumeur aurait pu être extirpée ; mais V. Bergmann, critiquant le travail, a contesté la possibilité d'une intervention dans sept de ces cas. Pour Seydel, 2 à 3 % seulement de tous les cas sont opérables.

(i) Philip Coombs Knapp : The resnUs of opération for the removaî of cérébral tumors, Boston Medic. and Surg^. Journ. 1906.

(2) Cité d'après Bruns.

[Z) Hale White : On hunàred cases ofcerehrat tumour with référence io cause, oPeraUve ireaimenU*»* Guy 's Hosp. reports, 1896.

tRAÏTEMEl^T CHIRURGICAL DÉS TUMEURS CÉRÉBRALES ^5

Walton et Paul font d'ailleurs remarquer eux-mêmes que parmi les cas déclarés par eux soit comme opérables, soit comme douteux, il y en avait un certain nombre pour lesquels l'intervention opératoire n'aurait pu être proposée et cela à cause d'un état général défavorable du malade — existence de métastase ou de symptômes d'infection générale — , ou à cause de l'absence complète de symptômes permettant de faire un diagnostic. En tenant compte de ces faits, ils estiment que le nombre des cas opérables tombe à 14 (3,3 ^/o) et celui des cas douteux à 34 (8 ^/o).

Les chiffres primitifs de 7 *>/o de cas opérables et de i3 % de cas douteux sont donc trop élevés.

D'un autre côté, on peut admettre jusqu'à un certain point que ces chiffres sont cependant trop faibles. Dans tous les cas examinés par Walton et Paul on n'a tenu compte que de l'état de la tumeur au moment de l'autopsie, sans se demander si les conditions d'intervention n'auraient pas été plus favorables lors d'un diagnostic précoce. C'est en tenant compte de ces considérations que v. Beck avait estimé antérieurement que i5o/o de tous les cas de tumeur sont favorables au traitement chirurgical. Bruns (i) pense que la vérité se trouve entre les chiffres de v. Seydel et ceux de v. Beck, que par conséquent tout au plus 8 0/0 des cas non seulement permettent un diagnostic de siège, mois encore se trouvent dans des régions accessibles et sont susceptibles d'être enlevés radicalement.

Si l'on se base donc sur les résultats fournis par les autopsies, on arrive à admettre que sur 100 cas de tumeur, quels qu'en soient le siège, la nature et le volume,- il y a environ 2 à 8 cas opérables, et pour le moins 90 cas qui doivent être considérés comme absolument inopérables.

Knapp a fourni dans ces derniers temps des statistiques d'un tout autre genre. Au lieu de relever tous les cas autopsiés et d'y rechercher les tumeurs qui auraient été accessibles et opérables, il a fait un relevé de tous les cas soumis à l'intervention opératoire et qui, par conséquent, du vivant des malades, non seulement avaient été considérés comme accessibles et opérables, mais encore avaient présenté des symptômes cliniques suffisants pour permettre un diagnostic de siège.

(i) Bruns : DU GcschwiUsU des NcrvcnsysUms. Berlin, 1897.

76 A. Van gehuch:ten'

Sur 828 cas il y a eu 116 guérisons soit 14 %, et 2o5 améliorations (2475 0/0).

265 malades sont morts des suites immédiates de l'opération

Dans 189 cas la tumeur n'a pas été trouvée, il y a donc eu erreur tout au moins dans le diagnostic de siège dans 29% des cas.

Chez 64 malades la tumeur n'a pu être enlevée {7^7 ^jo) et 104 fois l'intervention n'a pu être que palliative (i2,5 %).

Ces chiffres fournis par les statistiques de Knapp ne sont nullement comparables à ceux de Walton et Paul, pour la raison bien simple c'est que Walton et Paul ont tenu compte de tout cas de tumeur cérébrale quels qu'en soient le siège, la nature et le volume, que la tumeur ait été reconnue ou non du vivant des malades. Knapp, au contraire, n'a en vue que les seuls cas diagnostiqués, localisés et estimés opérables.

Si Ton veut rapprocher les chiffres de Knapp de ceux de Walton et Paul, il faut leur faire subir des corrections importantes.

D'après Walton et Paul, sur 100 cas de tumeur cérébrale il y en a 20, opérables ou douteux, que l'on peut considérer comme accessibles, soit i cas sur 5. Les recherches de Knapp, Brunnich, Oppenheim, Seydel, Bruns, etc. sont venues modifier ces chiffres, en faisant descendre le nombre des cas opérables entre 2 à 8 %, soit i cas sur 5o (2 %) ou i cas sur 12,5 (8 *>/o). Parmi les cas opérés relevés par Knapp, la tumeur cérébrale a été enlevée chirurgicalement chez 471 malades. Ceux-ci rentraient donc sans conteste dans le groupe des cas franchement opérables. En prenant maintenant les chiffres les plus favorables : d'une part, i cas opérable sur I2,5 de cas de tumeur cérébrale (8 ®/o) ; d'autre part, 471 cas de tumeur réellement opérés, on peut déclarer que ces 471 cas de tumeur opérés correspondent en réalité à 471 X I2,5 = 5887 cas de tumeur cérébrale en général. Or, sur ces 471 malades, 112 ont guéri et 122 ont été améliorés. Si nous rapportons ces chiffres non aux 471 cas de tumeur opérable, mais aux 5887 cas de tumeur cérébrale qu'ils représentent, nous arrivons à cette conclusion, c'est que dans les cas de tumeur cérébrale quels qu'en soient la nature, le siège et le volume, l'intervention

opératoire a donné en réalité un peu moins de 2 % de guérisons et un peu plus de 2 V© d'améliorations, c'est-à-dire presque les mêmes résultats que ceux entrevus par Oppenheim (4 %), V. Bergman (2 <*/o), Seydel (2 à 3 ^o), Knapp (4 %), Brunnich (3 0/0) en se basant sur Tétude des cas de tumeur cérébrale arrivés à autopsie.

Mais ces chiffres (2 V» de guérisons et 2 % d'améliorations) ne peuvent pas être pris comme tels. Il sont encore trop favorables. Pour les 112 cas de guérison indiqués comme tels par Knapp, Fauteur fait remarquer à juste titre que le mot de guérison (recovered) est beaucoup trop élastique.

L'étude de ces cas déclarés guéris, dit-il, me confirme dans cette opinion, c'est que la plupart de ces malades ont survécu péniblement pendant un certain temps, paralysés, épileptiques ou aveugles, que très souvent la tumeur a récidivé, de telle sorte que les cas de guérison complète sont excessivement peu nombreux. « A study of the recovered cases confirms me in the belief that most of thèse simply linger on for a time, paralytic, épileptic or blind, and that in many instances the growth recurs. The cases of actual recovery, that is, oi complète restoration to health, are exceedingly feir >'.

Il faut, de plus, ne pas oublier que, à côté des 828 cas de tumeur cérébrale réunis par Knapp et dont les résultats de l'intervention opératoire ont été publiés, il y a de nombreux cas de tumeur cérébrale qui ont été opérés et dont les résultats n'ont jamais été publiés. Si l'on tient compte de la tendance naturelle de l'esprit humain de faire connaître les cas opérés avec succès souvent avec trop de précipitation, sans attendre les résultats éloignés, et de passer sous silence les cas où l'intervention opératoire ou bien a eu une issue fatale, ou bien a démontré l'existence incontestable d'une erreur de diagnostic, on arrive à cette conclusion que si, d'une part, il n'y a guère d'unités à ajouter aux cas de guérison plus ou moins durable ; d'autre part les chiffres des cas de mort ou de non amélioration doivent être augmentés dans une large mesure, ce qui tendrait à diminuer sensiblement le pourcentage des améliorations (2 «/o) aussi bien que celui des guérisons (2 Vo).

Les deux faits suivants démontrent bien la rectitude de ces considérations.

70 A. Van gehuchteW

Bruns (i) a conseillé l'intervention opératoire dans sept cas de tumeur cérébrale ayant permis un diagnostic de siège dans une région abordable, sans obtenir une seule guértson. Quatre fois rinsuccès était dû à la tumeur elle-même, i**) Gliome situé profondément dans le lobe occipital gauche et qui ne fut pas trouvé lors de l'opération ; 2) tubercule logé dans la substance blanche du lobe frontal mais se prolongeant jusque dans la moelle allongée ; 3) sarcome de la 2« et 3* circonvolutions temporales gauches trouvé sur la face externe du cerveau mais se prolongeant le long de la base ; 4) hypertrophie gliomateuse du lobe frontal droit. Trois fois Tinsuccès était d'ordre chirurgical, il s'agissait de tumeurs des circonvolutions centrales faciles à extirper. Un des malades a succombé à une méningite purulente, les deux autres à des pertes sanguines considérables et au choc opératoire.

PuTNAM (2) rapporte que, sur les 36 cas de tumeur cérébrale opérés à l'hôpital général de Massachusett, il n'y a eu aucune guerison complète. Bien plus, dans aucun de ces cas il n'a été possible d'enlever complètement la tumeur avec survie du malade. S'appuyant sur les examens microscopiques de tous ces cas, l'auteur exprime la crainte que l'avenir ne soit sous ce rapport la répétition du passé. Dans neuf cas cependant il y a eu une amélioration sensible des symptômes. Aussi PuTNAM estime-t-il, et avec raison, que cette amélioration est en elle-même un résultat suffisant pour justifier l'intervention opératoire et que si on poursuivait ce résultat partiel d'une façon plus systématique, il pourrait dans l'avenir être plus fréquent et plus grand même que dans le passé.

Ce tableau des résultats réels fournis par le traitement chirurgical des tumeurs cérébrales est certes un peu sombre et ne cadre guère avec l'espoir général basé, il y a 20 ans, sur les brillants succès obtenus par Horsley. Mais nous ne devons pas oublier que la tumeur de l'encéphale est, de toutes les affections organiques du cerveau, celle dont le pronostic a toujours été considéré comme fatal.

(i) Bruns. Loc. cit., p. 226.

(2) Jambs J. Putnam : Report on *'esults ofbrain and Cord surgery ai the Massa" chusetts gênerai Hospital. Boston Medic. and Surg. Journ., xqoS.

TRaïtèmeNt chïrurgïcal Des tumeurs cérébrales 79

Les cas de tumeur cérébrale véritablement guéris par intervention opératoire se comptent donc encore par unités. C'est là une vérité que nous n'avons pas le droit de cacher. Mais à supposer, comme le remarque Bruns, que sur cent malades atteints de tumeur cérébrale, un seul puisse être sauvé par intervention opératoire, ce seul cas serait suffisant pour permettre, ou mieux pour obliger tout médecin consciencieux de ses devoirs de proposer le traitement chirurgical chaque fois que, le diagnostic de siège posé, il a perdu tout espoir de giiérison par un traitement médical.

D'ailleurs Tespoir d'une guérison complète ne peut jamais être escompté à priori. Une tumeur extra- cérébrale enlevée peut avoir déterminé, par eflet de voisinage, des troubles cérébraux irréparables et une tumeur intracérébrale ne peut être réséquée qu'en détruisant des masses nerveuses voisines, saines peut-être anatomiquement et fonctionnellement, et dont la destruction peut entraîner également des troubles irréparables. Ce que nous devons rechercher avant tout, dans toute intervention chirurgicale, c'est, à côté d'une guérison possible, la certitude d'un soulagement considérable, la guérison radicale des maux de tête insupportables, des vomissements pénibles et surtout de la papillite de stase conduisant inévitablement à la cécité absolue.

Il résulte, sous ce rapport, des statistiques de Knapp, que sur les 828 malades opérés pour tumeur cérébrale, il y en avait 18g chez lesquels, lors de l'opération, la tumeur n'a pas été trouvée, probablement par suite d'une erreur toujours possible dans le diagnostic de siège. Malgré cela, quatre de ces malades ont été guéris (recovered) et 24 améliorés.

Chez 64 malades la tumeur n'a pu être enlevée et cependant II ont été améliorés à la suite du traitement chirurgical.

Sur 104 cas de traitement purement palliatif il y a eu 48 améliorations.

Nous avons eu l'occasion, dans ces six dernières années, d'observer de près un certain nombre de cas de tumeur cérébrale dont un (cas II, tumeur volumineuse du lobe occipital) n'a pas été diagnostiqué du vivant du malade et n'a été reconnu tel qu'à l'autopsie ; dont les autres, diagnostiqués comme tels

So A. VAN GEHUCHTEÎ4'

sont arrivés à autopsie (tumeur du lobetemporal (cas I), sarcome multiple des os du crâne (cas IV); dont d*autres encore ont été soumis au traitement chirurgical (kyste de Tarachnoïde, cas III, tumeur gliomateuse des circonvolutions centrales, cas V). Nous croyons utile d'en rapporter l'histoire clinique et les constatations anatomo-pathologiques et chirurgicales, d'autant plus que, dans un de ces cas, il s'agissait d'une tumeur volumineuse intracérébrale, située dans la zone des circonvolutions centrales, et que, grâce à l'habileté opératoire de notre savant confrère le D"^ Lambotte d'Anvers, cette tumeur a pu être enlevée avec plein succès, de sorte que nous pouvons augmenter d'une unité le nombre des cas de guérison radicale.

Cas I.

Tumeur du lobe temporal gauche.

A bolition des réflexes tendineux avecpersistafice des réflexes cutanés.

Homme de 39 ans, saus antécédents héréditaires. Pas de syphilis. A Tàge de 3o ans a été traduit devant le tribunal pour actes de libertinage : exhibition des parties sexuelles dans des lieux publics. Les médecins légistes Tout déclaré à cette époque atteint d*une affection nerveuse le rendant irresponsable des actes commis.

Au commencement de 1899 il commence à se plaindre de maux de télé persistant nuit et jour.

Le 29 juillet 1899 se sent indisposé. Rentré chez lui il se couche et commence à vomir. Le malaise passe. Quelques heures après il déraisonne et brusquement perd connaissance : convulsions cloniques épileptiformes dans le côté gauche de la face, dans le bras et un peu dans la jambe gauches accompagnées de morsure de langue et d'écume à la bouche, puis état comateux qui est dissipé le lendemain matin. Il présente alors de Thébétude, de la somnolence, une diminution des facultés intellectuelles, de Tembarras de la parole, de la parésie dans le bras gauche, de temps en temps une secousse clonique dans la moitié gauche de la face. Les jours suivants la parole s'améliore, la parésie disparait et le malade reprend, cinq ou six jours après celte attaque, ses occupations ordinaires. Disparition complète des maux de tête. Activité cérébrale plus grande qu'avant son attaque.

A partir du 25 août il se plaint de diminution de la mémoire, d'afiEaiblissement du travail intellectuel, de difficulté de la parole : il ne se rappelle pas les noms des personnes qu'il voit journellement, il a de la peine à faire le compte de ses ouvriers, à tenir ses livres, s'arrête quelquefois au milieu d'une phrase ayant oublié ce qu'il voulait dire, prononce des paroles incohérentes pendant la conversation, comprend difficilement ce qu'on lui dit, lenteur extrême dans les réponses.

Il se plaint de percevoir un mauvais goût dans la bouche accompagné à*une odeur de parfum. Lorsque ces anomalies sensorielles vont survenir, il éprouve une sensation étrange à l'épigastre qui lui remonte jusqu'à la bouche. C'est à ce moment qu'il perçoit le mauvais goût et l'odeur de parfum. Ces sensations gustatives et olfactives sont suivies aussitôt d'un vertige

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES 8l

qui dure quelques secondes, puis de régurg^itations aqueuses et quelquefois d'un vomissement glaireux qui mettent fin au malaise.

Peu à peu ces sensations anormales ont diminué de fréquence et d'intensité. Elles ont été remplacées par une céphalalgie d'abord peu intense, limitée à la région temporale gauche où il existait de l'hyperesthésie à la pression et de la douleur à la percussion.

La céphalalgie était intermittente.

Le 9 octobre 1899 il a été soumis à un examen complet.

Les troubles intellectuels restent les mêmes mais ils sont plus intenses.

La motilité est intacte, il y a léger tremblement des mains et de la langue.

La sensibilité générale est intacte. Il en est de même du goût, de l'odorat et de l'ouie. La vue est un peu affaiblie. Réflexes tendineux, cutanés et pupillaires normaux.

2 novembre. Céphalalgie intense dans la région temporale gauche, vomissements alimentaires, puis glaireux et bilieux. Myosis, lenteur du pouls, fièvre. Pendant les jours suivants, polyopie, besoin irrésistible de dormir.

18 novembre. Le malade se plaint toujours de douleurs dans la région temporale gauche-, de faiblesse de la mémoire, d'une forte tendance au sommeil, d'un affaiblissement de la vue. Il lui semble qu'il marche toujours sur des montagnes.

L'examen objectif (motilité, sensibili/é et réflexes) est négatif. Légère névrite optique du côté gauche*

A ce moment j'ai porté le diagnostic général de tumeur cérébrale sans pouvoir indiquer de siège. KIo à hautes doses.

25 novembre. Strabisme convergent de l'œil gauche,

8 décembre. Strabisme convergent gauche, déviation de la langue» droite^ abaissement de la commissure labiale gauche. Paraphasie. Engourdissement dans les doigts de la main gauche. Parésie dans le bras gauche. AboUHon du réflexe rotuîien à gauchi. Somnolence fréquente.

10 décembre. La parésie augmente dans le bras gauche. Abolition du réflexe roiulien des deux côtés. Réflexes cutanés normaux.

25 décembre. Attaque pendant laquelle la moitié gauche de la face est contracturée. Aphasie transitoire. Le bras droit est inerte. Le malade traîne la jambe droite. Vomissement. Deux attaques l'après-midi.

Le diagnostic de tumeur cérébrale se confirme, mais pas encore de diagnostic de siège.

27 décembre. Motilité volontaire presque entièrement abolie dans les quatre membres. Les réflexes tendineux sont abolis^ les réflexes plantaires sont normaux.

Papillite de stase des deux côtés avec hémorrhagie rétinienne à gauche.

Réflexe pupillaire lent.

Le malade succombe à des accidents broncho-pneumoniques dans la nuit du 3o au 3i décembre.

A l'autopsie on trouve une hypertrophie considérable de la moitié inférieure du lobe temporal gauche intéressant surtout la circonvolution de l'hippocampe. Celle-ci a comprimé et refoulé à droite le mésencéphale et les parties voisines du plancher du troisième ventricule, fig. i. Une coupe horizontale, fig. 2, démontre que cette tumeur occupe presque toute l'épaisseur du noyau lenticulaire, elle a détruit l'avant-mur et une grande partie des circonvolutions de l'insula de Reil. La capsule interne et la couche optique sont normales.

Dans ce cas le diagnostic probable de tumeur cérébrale a pu être porté dès le premier examen fait par nous le 18 novem-

A. VAN GEHUCHTEN.

bre 1899. Un diagnostic de siège n'a jamais été possible. Le 25 décembre, en présence de la double papillite de stase et des symptômes graves du côté du cerveau nous avons proposé à la famille une intervention opératoire purement palliative.

En présence de la localisation de la douleur dans la région temporale gauche, des troubles de la parole, de la déviation

FlG. 1.

de la langue à droite, de la prédominance des troubles moteurs dans la moitié droite du corps, nous avions suggéré l'idée de faire une trépanation au niveau de la partie inférieure des circonvolutions centrales de l'hémisphère gauche.

Ce qu'il y a de remarquable dans ce cas clinique, c'est l'existence de contractions cloniques dans la moitié gauche de la face et dans le membre supérieur gauche au début de l'affection, ce qui aurait pu faire croire à une lésion dans l'hémisphère droit.

Un symptôme auquel peut-être nous n'avons pas attribué une importance suffisante ce sont les troubles sensoriels olfactifs et gustatifs ayant existé pendant un certain temps comme aura avant-coureur d'une attaque convulsive. Ces troubles sensoriels auraient dû appeler l'attention sur une lésion de la

FiG, 2.

circonvolution de l'hippocampe. Dans le cas présent cette omission, si l'on peut l'appeler ainsi, n'a pas eu de conséquence pour la vie du malade car à supposer que nous aurions pu faire un diagnostic de siège, ce diagnostic aurait écarté à priori toute possibilité de guérison par intervention chirurgicale.

Un dernier symptôme qui mérite au plus haut point de fixer l'attention, c'est Vabolition des réflexss tendineux (rotulien, achillien et tricipital) avec persistances des réflexes cutanés (plantaire,

84 A. VAN GEHUCHTEN.

crémastérien et abdominaux). Dans les cas de lésion cérébrale quelqu'en soit la nature, si un trouble survient dans l'état des réflexes, il est de règle que ce trouble se traduise par une exagération des réflexes tendineux avec conservation ou abolition des réflexes cutanés.

A répoque (février 1900) où nous avons publié cette observation clinique, en collaboration avec le D*" Le Mort(i), nous avons appelé d'une façon tout particulière l'attention sur cette dissociation particulière des réflexes tendineux et des réflexes cutanés. Une observation analogue a été publiée par Raymond (2) en 1904. Nous avons fait ressortir dans un travail récent (3) comment, à notre avis, il convient d'interpréter cette symptomatologie quelque peu extraordinaire.

Cas II.

Tumeur du lobe occipital droit. Hémiplégie gauche. Intégrité de la voie cortico- spinale.

Homme de 60 ans, jusque là bien portant, présente pendant les mois d* Avril et de Mai 1902 deux ou trois petites crises épileptiformes survenant brusquement, sans aura préalable. A un moment variable de la journée il se sent devenir drôle, quelque peu vertigineux et tombe en arrière sur le sol avec perte de connaissance. Pas de mouvements rloniques, pas de morsure de langue, pas d'émission d'urine. Cela dure une à deux minutes puis le malade revient à lui, se relève sans avoir conscience de ce qui s'est passé et reprend ses occupations. Nous l'avons examiné le 16 mai sans trouver aucun symptôme objectif permettant de faire un diagnostic. Cet examen a porté sur la motilité, la sensibilité et les réflexes de tout le corps, de même que (détail important sur lequel nous insistons dès maintenant) sur le réflexe pupillaire et les mouvements des globes oculaires. Tout cela était normal. Le malade accuse à cette époque un érétisme génital dont il s'étonne lui-même.

Six semaines plus tard, le i juillet 1902, on le ramène de voyage. Il est atteint d'hémiplégie gauche. Cette hémiplégie respecte les muscles de la face et de la langue et intéresse les muscles du membre supérieur et inférieur gauches. Elle est flasque, avec exagération des réflexes tendineux, signe de Babinski, abolition du réflexe crémastérien et des réflexes abdominaux du côté gauche. La sensibilité est normale. Pendant les premiers jours il persiste un état un peu comateux, le malade ne reconnaît que vaguement les personnes qui le soignent et ne répond que lentement et difiîcilement aux questions qu'on lui pose.

L'état s'améliore bientôt, les facultés intellectuelles se réveillent en même

(i) Van Gehuchten et Le Mort : Un cas de tumeur cérébrale avec autopsie. Journ. de Neurologie, p. 121, 1900.

U) Raymond : Tumeur cérébrale avec abolition des réjltxes tendineux. Archives de Neurologie, p. 1, 1904.

(3) Van Gehuchten : Tumeur cérébrale et abolition des réflexes tendineux. Le Névraxe, vol. IX, fasc. i, p. 39, 1907.

temps que disparaît la paralysie flasque du côté gauche qui fait place à un léçer degré d*hémiparésie, au point que le malade parvient à mouvoir volontairement le bras et la jambe gauches. Il se plaint de maux de tête qui cèdent à une application de glace. Les réflexes tendineux restent cependant exagérés à gauche, il y a signe de Babinski et abolition des réflexes crémastérien et abdominaux gauches. La face est intacte de même que les mouvements des globes oculaires. La vue parait normale, au moins le malade ne s'en plaint guère. Pendant environ trois semaines on assiste ainsi à des alternatives d'aggravation et d'amélioration, l'aggravation étant caractérisée par une hémiparalysie gauche plus ou moins intense avec dépression cérébrale, tandis que pendant les périodes d'amélioration la motilité volontaire revient en même temps que l'activité cérébrale. Dans son ensemble cependant le malade décline lentement. Il meiu-t le 28 juillet.

En présence de ce tableau clinique nous croyions avoir affaire à une hémiplégie gauche due probablement à une hémorrhagie capsulaire droite consécutive à une lésion artérielle, peut-être d'origine spécifique.

Certains symptômes nous avaient cependant paru étranges et notamment ces alternatives d'amélioration et d'aggravation qui cadraient difficilement avec une lésion destructive nettement localisée. Pour lever nos doutes à cet égard, nous avons demandé de pouvoir faire Tautopsie du cerveau, ce qui nous fut accordé.

Autopsie. L'ouverture du crâne ne présentait rien de particulier. La dure-mère était libre, la face externe des hémisphères iérébraux ne présentait rien d'anormal. Après avoir durci le cerveau pendant quelques jours dans le formol à 10 %, nous y avons pratiqué une section horizontale. A notre grand étonnement il n'y avait aucune trace d'hémorrhagie capsulaire, mais il existait dans l'épaisseur du lobe occipital droit une vaste tumeur, sans limites précises, avec des foyers hémorrhagiques périphériques, fig. 3.

Cette tumeur envahissait tout le lobe occipital droit y compris la substance blanche voisine de la fissure calcarine. Si nos idées sur les voies optiques sont exactes, l'homme porteur d'une pareille lésion devait incontestablement avoir présenté de son vivant de l'hémianopsie gauche par mise hors de fonction de la moitié droite des deux rétines. Lorsque nous faisions cette remarque au gendre du malade, qui est médecin, il eut comme une révélation. Mais oui, dit-il, trois ou quatre mois avant sa mort mon beau-père m'a dit un jour « tout ce qui se trouve du côté gauche de mon champ visuel je ne le vois pas ».

A. VAN GEHUCHTEN.

Cette observation a passé inaperçue. Moi-même je Tai ignorée lors de mon examen fait le i6 mai. Pendant cet examen, alors que le malade n'avait encore présenté que deux ou trois petites crises épileptiformes, j'ai examiné les mouvements des globes oculaires, l'état du réflexe pupillaire et tout cela sans que le malade appelât mon attention sur son hémianopsie gauche. D'après l'étendue de la tumeur et les paroles rappor-

FiG. 3.

tées plus haut, cette hémianopsie devait exister à cette époque et cependant son existence a passé inaperçue, preuve, à nos yeux, de la facilité extrême avec laquelle, grâce aux mouvements des globes oculaires, le malade doit être parvenu à compenser ce déficit notable dans l'étendue de son champ visuel.

A supposer d'ailleurs que cette hémianopsie eût été constatée en mai 1902, je ne pense pas qu'elle eût été suffisante pour faire porter un diagnostic précis.

Voilà donc un cas de tumeur cérébrale et de tumeur volumineuse, dont l'évolution a dû être lente, qui a pu engendrer de

rhémianopsie et même de Thémiplégie gauches et dont le diagnostic a été impossible à poser du vivant du malade, non pas seulement le diagnostic de siège, mais ce qui est plus surprenant le diagnostic même de tumeur cérébrale, et cela parce qu'il y avait absence complète de la triade symptomatique : les maux de tête, les vomissements et la papillite de stase.

Ce cas de tumeur cérébrale est encore intéressant à un autre point de vue. Nous avons vu que le malade a présenté deThémiplégie gauche ayant tous les caractères cliniques d'une hémiplégie organique : exagération des réflexes tendineux, signe de Babinski, abolition des réflexes cutanés supérieurs ou corticaux (crémastérien et abdominaux). En présence de ces faits nous avions portélediagnosticdelésiondestructive desfibres motrices de la capsule interne. Le malade ayant survécu quatre semaines au début de sa lésion initiale, nous avons traité différentes parties du tronc cérébral par la méthode de Marchi, convaincu que, dans ces coupes, nous aurions en dégénérescence les fibres du faisceau cortico-spinal. A notre grand étonnement toiites ces fibres étaient intactes. Nous devons donc admettre que ces fibres n'ont pas été interrompues dans leur trajet intracérébral et que l'hémiplégie gauche était simplement due à une compression exercée sur ces fibres, probablement par une hémorrhagie à la périphérie de la tumeur du lobe occipital. Cette opinion cadre d'ailleurs bien avec le siège et l'étendue de la tumeur, qui respecte complètement la capsule interne et les ganglions gris de la base tout en ayant refoulé ces organes en avant, les comprimant suivant l'axe antéro-postérieur de l'hémisphère, fig. 3 ; elle explique aussi pourquoi la paralysie gauche n'a été que transitoire et a présenté des variations d'un jour à l'autre.

Les symptômes cliniques de l'hémiplégie organique ne sont donc pas dûs à la dégénérescence secondaire des fibres corticospinales comme beaucoup d'auteurs sont disposés à le croire, mais uniquement à leur mise hors de fonction ainsi que nous l'avons déjà démontré il y a dix ans II). Cette mise hors de fonction peut être anatomique, c'est-à-dire due à une lésion destructive ; elle est alors suivie de la dégénérescence secondaire de la voie cortico-spinale. Elle peut aussi être simplement

(i) Van G'iHUCHTEN : Le mécanisme des mouvements réflexes. Journal de neurologie, 1897,

88 A. VAN GEHUCHTEN.

physiologique, c'est-à-dire due à une compression qui s'oppose au fonctionnement normal de ces fibres cortico-spinales sans entraîner de la dégénérescence (i).

Cas III.

Kyste de r arachnoïde. Interventions opératoires nombreuses. Atrophie de la voie cortico-spinale.

Jean L. B..., 28 ans, cocher, est venu me consulter au commencement de Juin 1S99. Il a trois sœurs et quatre frères bien portants. Il se plaint depuis quatre ans de crises nerveuses survenant 5 ou 6 fois par année. La crise débute par une sensation d'engourdissement dans l'indicateur de la main droite, sensation qui remonte vers l'épaule tantôt lentement, tantôt brusquement comme un courant électrique. Au moment où l'engourdissement survient, tous les mouvements volontaires de la main sont conservés mais le sens stéréognosique est aboli : le malade ne reconnaît plus les objets qu'il prend dans la main droite. Cet engourdissement est accompagné de douleurs intenses dans la main et l'avant-bras, « comme si les veines brûlaient ». Il se tord et crie de douleur. Quand il serre fortement le poignet au moyen d'une corde, il parvient quelquefois à arrêter la crise, mais la douleur qui l'accompagne dure pendant 10, t 5 ou 20 minutes. D'autres fois la crise n'est pas arrêtée par la constriction du poignet, il sent bientôt le même engourdissement dans la moitié droite de la figure accompagné de la sensation très douloureuse de quelque chose qui se promène sur la figure et de clignottement des paupières droites. A ce moment, chute avec perte de connaissance, secousses violentes dans toute la moitié droite du corps, perte involontaire d'urine, écume à la bouche, de temps en temps morsure de la langue. La crise convulsive dure quelques minutes, puis le malade s'endort pendant une ou deux heures. Quand il revient à lui, il ne se rappelle que du début de la crise.

Ces grandes crises viennent presque toujours pendant la nuit. En moj^enne, une fois tous les deux mois. Assez souvent aussi le malade présente de petites attaques convulsives localisées exclusivement dans la main droite.

Il a été soumis au traitement bromure qui n'a yias eu beaucoup d'influence sur ses crises nerveuses. Ainsi nous relevons dans son histoire clinique :

10 et II juin, commencement d'attaque localisée dans la main droite, sans perte de connaissance.

18 juin, douleur dans la main droite et dans la tête.

19 juin, douleurs beaucoup plus fortes, prétend avoir perdu la vue pendant quelques secondes.

23 juin, le soir une crise avec perte de connaissance ayant duré environ 1/2 heure. Cri initial, morsure de langue, écume à la bouche. Pas de perle d'urine. Quand il est revenu à lui se plaint de douleur dans les tempes.

Du 23 juin au i juillet toujours des maux de lête avec clignottement permanent de la paupière droite.

2 juillet à I heure du matin, commencement d'attaque avec douleur dans la tête.

3 et 4 juillet malaise général, se plaint de douleur sous les ongles de la main droite.

(i) Van Gekuchten : Le chnus du pied et le signe de Bàbinshi dans Vhystêrie* Le Névraxe, vol. VIII, 1906.

tRAÏTEMENT CHIRURGICAL Ï>ES TUMEURS CÉRÉBRALES 8g

26 juillet, se sent mieux, n'a plus eu d*altaque, mais se plaint toujours de malaise général, surtout dans le bras droit qui lui parait plus lourd que le bras gauche.

2i octobre. A été bien depuis trois mois, rien que de la lourdeur dans le bras droit.

Depuis fin septembre a cessé de prendre le bromure contrairement à notre conseil. Le 19 octobre a eu une attaque avec perte de connaissance.

Le 20 octobre, deux attaques. Le 22 octobre, 3 petites attaques sans perte de connaissance. Le 23 et 24 octobre, deux petites attaques localisées dans la main droite.

Reprise du tribromure.

i5 novembre. N'a plus eu d'attaques depuis le 25 octobre, mais se plaint toujours de douleur dans la main et de lourdeur dans tout le membre supérieur droit. Le i3 au soir a eu une absence qui a duré 2 à 3 minutes. Il aurait voulu crier de douleur mais en était incapable. En ce moment il a senti dans la main gauche le môme engourdissement que celui qu'il a ressenti au début de la maladie dans la main droite.

9 décembre. A l'examen objectif auquel nous le soumettons la motilité volontaire paraît normale à droite et à gauche. La force musculaire a cependant beaucoup diminué dans le membre supérieur droit. Ce bras se fatigue vite. Tous les réflexes tendineux sont exagérés. Ceux du côté droit plus que ceux du côté gauche. Il n'y a pas de clonus du pied. Les réflexes cutanés sont normaux. Il n'y a pas de signe de Babinski.

La sensibilité objective est normale pour tous les modes de sensibilité. Le malade se plaint cependant de ne plus sentir et de ne plus reconnaître les objets qu'il prend dans la main droite, les yeux étant fermés. Le couteau lui tombe de la main en coupant la viande dès qu'il cesse de le regarder.

2 janvier 1900, attaque dans le bras droit et la moitié droite de la figure sans perte de connaissance, à la suite d'une violente colère et de la prise de deux absinthes pures.

Pendant la nuit il s'est plaint de fortes douleurs dans la région temporale gauche. Il a eu une attaque à la suite de laquelle la langue était grosse et parésiée. Il a présenté de la paraphasie avec un peu de délire. Il se plaignait en même temps de difficultés de respiration. Le caractère est très changé. Le malade est triste, désespéré, demande s'il y a encore pour lui espoir de guérison. Sa femme est inquiète : son mari a quelquefois des allures si étranges, il parle de se faire un mauvais coup.

En présence de cette aggravation constante : douleurs presque permanentes dans la région temporale gauche, faiblesse musculaire croissante dans le bras droit, envahissement des muscles de la langue, nous conseillons une intervention opératoire. Le diagnostic d'épilepsie jacksonnienne posé dès le premier jour ne pouvait laisser aucun doute. La nature de la lésion cérébrale nous était entièrement inconnue. Le siège devait être inévitablement vers la partie inférieure des circonvolutions centrales de Thémisphère gauche, probablement plus la circonvolution centrale postérieure que la circonvolution antérieure à cause de la prédominance des douleurs.

L'opération a été faite le 22 mars par notre excellent confrère,

go A. VAN GEHUCÉCTEK'.

le Dr Lambotte de Bruxelles. Application d'une couronne de trépan de 22 millimètres vis-à- vis de la zone motrice du bras. La dure-mère, dure et résistante, présente une coloration bleuâtre, quelque peu translucide. Absence de battements cérébraux.

Trois couronnes de trépan d'un diamètre plus petit élargissent le champ opératoire. Une ponction de la dure-mère est suivie d'un jet de liquide projeté en une colonne atteignant 20 à 25 centimètres de hauteur. Après incision de la dure-mère et écoulement d'un flot de liquide, on se trouve devant une vaste cavité du volume d'un gros œuf de poule. Au fond se voit la substance cérébrale refoulée à une distance d'environ six centimètres de la paroi osseuse. On y distingue un sillon que nous croyons être le sillon de Rolando. Absence complète de battements.

La cavité est tamponnée à la gaze iodoformée. Quatre heures après l'opération le malade présentait des mouvements cloniques permanents dans tous les muscles de la main et de Tavant-bras droits et de la moitié droite de la face.

Le lendemain, crise convulsive sans aura douloureuse, se répétant tous les quarts d'heure. Ces crises ont disparu à la suite de l'enlèvement de la gaze.

Le 26 mars les mouvements cloniques avaient complètement cessé, il existait une parésie très forte dans le domaine du nerf facial droit : la bouche était fortement déviée à gauche. Depuis lors la plaie s'est guérie. Le malade n'a plus eu de crises convulsives. Il a été présenté comme guéri, à la Société médicochirurgicale du Brabant par M. Lambotte et par nous quelques jours après, le28avrili9CO,àlaSociétébelgedeNeurologie. La force musculaire a notablement augmenté à droite. Les réflexes tendineux sont encore exagérés. La sensibilité objective est toujours intacte. Le malade afiirme cependant que quand il saisit un petit objet entre le pouce et l'index, il ne sent pas le contact et ne reconnait pas l'objet.

Cet heureux résultat n'a pas persisté longtemps. Le 7 mai à 10 heures du soir nouvelle attaque. Pendant toute la journée il avait ressenti un mal vague, surtout au pli du coude droit, « comme s'il avait reçu un coup à ce niveau ». Le soir la douleur a envahi le pouce. Il a serré fortement le poignet droit au moyen d'une lanière de cuir, la douleur a disparu quelques

instants, puis elle est revenue dans l'épaule droite, la moitié dioite de la figure et du tronc. Fatigue dans la jambe droite. A ce moment il a jeté un cri et a perdu connaissance. Mouvements cloniques généralisés. Perte d'urine. Morsure de langue. Après dix minutes il est revenu à lui, tout hébété et a dormi toute la nuit.

Rentré à rhôpital le il mai, il a été opéré de nouveau le 14 mai. A la suite de cette intervention il s'est senti bien pendant trois semaines. Puis les attaques ont recommencé.

Pendant le mois de juin a eu trois fortes attaques et d'une façon permanente a ressenti comme des éclairs douloureux débutant dans la main gauchi et traversant tout le corps. Chaque crise convulsive débute dans la main droite par une douleur intense remontant jusqu'à Tépaule pour de là redescendre jusque dans le flanc droit. A ce moment il perd connaissance.

11 ne ressent plus de douleur dans la moitié droite de la figure.

A l'examen objectif la sensibilité est normale. Le malade affirme cependant qu'il ne sent pas les objets qu'on lui met en main.

Nouvelle opération le 5 juillet, le kyste s'était reformé.

29 août n'a plus eu de crises, mais ressent fréquemment de fortes douleurs dans la main droite et la moitié droite de la figure. Quelquefois aussi dans la main gauche.

Les réflexes tendineux du membre supérieur droit sont considérablement exagérés. Le réflexe rotulien est exagéré de deux côtés, pas de cîonus du pied, pas d€ Babiftski, réflexes cutanés normaux»

Quelques jours après l'opération subie le 5 juillet il y avait une ébauche de clonus du pied droit mais pas de Babinski.

8 septembre : deux étourdissements.

28 septembre : chute dans la rue sur les genoux. On l'a trouvé pleurant, ne sachant pas répondre aux questions posées. Il ignore ce qui lui est arrivé. A perdu son argent,

10 octobre, se plaint de douleur dans la main droite, de faiblesse dans la main gauche, de fourmillements dans les gencives et les paupières droites, de perte de mémoire. Les réflexes tendineux sont considérablement exagérés à droite. Pas de clonus, pas de Babinski. La sensibilité objective parait normale.

17 octobre, attaque la nuit avec perte de connaissance.

Quelquefois s'éveille brusquement la nuit en jetant un cri. A toujours mal dans toute l'étendue du membre supérieur droit. Par moments cette douleur devient tellement violente qu'elle lui arrache des cris.

En présence de rinsuccès des trois interventions opératoires, dont chacune a cependant été suivie d*une amélioration pendant quelques semaines, nous conseillons au malade de faire vider le kyste, qui parait toujours se reformer, par une ponction faite à travers le cuir chevelu. Cette ponction est faite le

12 novembre. La seringue ramène environ 3 à 4 c. c. de liquide.

26 novembre. Se plaint toujours de douleur. Pendant la nuit se lève quelquefois en jetant un cri de douleur. Hier soir à 9 1/2 heures il a ressenti

gd A.' VA^ GEti^UCHtEK.

brusquement une douleur intense dans le bras droit, c*est comme si on lui arrachait la peau, cette douleur persiste pendant dix minutes. En même temps le pouce s*est fléchi dans la paume de la main, le bras est devenu raide et paralj'sé. Il ne savait plus faire aucun mouvement et devait lever le bras droit avec la main gauche. La force musculaire de la main droite est nulle.

17 décembre toujours môme état, de temps en temps picotements et douleur dans le bout des doigts de la main gauche, douleurs lancinantes à travers la tète comme si on la traversait avec de longues aiguilles.

20 décembre, crise convulsive avec perte de connaissance à i heure, à 3 heures, et à 8 heures.

28 janvier va mieux, les douleurs ont lentement diminué à droite, la faiblesse musculaire persiste dans la main droite.

23 février crise : contractions grimaçantes dans la figure et le cou, douleurs très fortes dans les deux membres supérieurs mais surtout à droite, perte de connaissance pendant environ dix minutes.

22 mars. A été ponctionné le 8 mars : 3 c. c de liquide. Plus de crise, mais accès de douleur dans toute la moitié droite du corps.

12 avril. Ponction le 3o mars : 12 c. c. de liquide. Plus d'attaque.

8 mai. Forte crise pendant la nuit.

8 novembre. N'a plus eu d'attaque. A été ponctionné deux fois depuis le 3o mars, la dernière fois fin août.

17 novembre, crise convulsive, début par des mouvements dans la main droite, figure, thorax et membre inférieur puis cela passé dans la moitié gauche du corps, perte de connaissance. Le tout a duré 6 minutes.

II février IQ02. Nouvelle intervention opératoire faite par mon confrère le D»* Lambotte de Bruxelles. Application de son procédé de fistulisation, qu'il décrit (lettre du 16 mars) de la façon suivante : « Incision de 4 centimètres le long de la lèvre supérieure de la brèche faite antérieurement à Tos. Incision des parties molles jusque dans la cavité méningée où le liquide s'était de nouveau accumulé en abondance et sous une pression assez forte. Placement d'une anse de fil de soie fixée en nœud coulant sur la dure-mère et allant sous le péricrâne dans l'étendue de 8 centimètres : une partie de Tanse par un artifice flotte dans la cavité où se trouve le liquide afin d'empêcher l'enkystement. Cette opération a été faite il y a 40 jours environ et depuis l'état du malade est excellent. Il affirme n'avoir jamais été aussi soulagé et déclare qu'il pense bien cette fois être délivré. Je me garderais bien d'être aussi optimiste avant que quelques mois ne soient écoulés sans retour du mal. Néanmoins il me semble que les probabilités sont pour le succès ».

Celte fois encore les réserves faites par notre savant confrère étaient justifiées, car les crises convulsives sont revenues à partir du I mai, soit environ 80 jours après l'opération.

TRAÏTEMENt CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES qS

I mai. crise la jiuit et à 9 heures du matin.

21 mai, crise, augmentation considérable des douleurs dans la moitié droite du corps.

29 août, crise à 7 heures du matin. Pendant les derniers mois, le malade a été ponctionné à plusieurs reprises sans que la seringue ait ramené du liquide.

25 novembre 1902. Nouvelle opération faite par le D*" Lam- BOTTE dont il m'a communiqué les résultats par lettre le jour même. « J'ai réopéré aujourd'hui le malheureux B. Toute la région a été largement mise à nu. J'ai constaté avec satisfaction que l'ancienne collection a complètement disparu, ce qui cadre avec les résultats négatifs des multiples ponctions faites antérieurement. Le drain de crin de Florence est toujours en place et j'ai constaté que le rôle que nous en attendions a été rempli dans la perfection. Je l'ai laissé en place. Explorant les environs de la région, j'ai découvert, en haut et en avant de l'ancienne brèche, sous l'os et en un point qui sûrement n'avait pas été exploré antérieurement, une collection séreuse semblable à la première, mais moins volumineuse. Elle atteignait à peine le volume d'une noix. Comme celle que nous avons découverte ensemble à la première intervention, elle était dépourvue de membrane d'enveloppe et limitée seulement par des adhérences que je me suis assuré être arachnoïdo-arachnoïdiennes. Sous elles, en effet, on trouve la pie-mère libre d'adhérences anormales avec le cortex. A certains endroits ces cloisons se montrent incomplètes et sont visiblement perméables. Un stylet peut trouver des trajets au-delà desquels un léger suintement révèle la présence de sérosité semblable à celle de la collection. Or, ce liquide n'est pas du liquide céphalo rachidien. Il y a donc lieu de considérer ce cas comme une hydroméninge diffuse avec cloisonnements, ceux-ci ayant, grâce à un mécanisme de soupapes, permis des accumulations locales kystiformes. J'ai enlevé de l'os comme la première fois et j'ai pratiqué une fistulisation au fil d'argent. »

A la suite de cette intervention l'état s'est amélioré au point de vue des crises épileptiques, qui ont été absentes pendant quelque temps.

6 février 1903. Le malade trouve que son état ne fait qu'empirer, a encore eu 3 ou 4 crises.

Le 29 mai igoS le malade nous revient. Il a eu une forte crise le i5 mai : mouvements cloniques dans le bras droit envahissant tout le corps, avec douleurs intenses dans toute la moitié droite.

^ A. VAN GEHUCHTÉK.

i5 juin. Nouvelle crise.

3 août, douleurs de plus en plus fortes dans tout le côté droit. La peau n'est pas douloureuse, mais la pression des muscles. N'a plus eu de crises depuis le i3 juin. La faiblesse musculaire a considérablement augmenté dans toute l'étendue du membre supérieur droit. La parole est difficile. Le malade en marchant traîne quelque peu la jambe droite.

Novembre 1903. L'hémiparésie droite augmente lentement. Les réflexes tendineux sont considérablement exagérés à droite. Il est survenu depuis quelque temps du clonus du pied à droite et le signe de Babinski. Cet état persiste jusqu'au commencement de décembre. A cette époque, sur les instances réitérées du malade et en présence des souffrances atroces qu'il endure, nous prions notre confrère le D' Goris d'intervenir à son tour.

L'opération a lieu le 12 décembre 1903.

Voici les notes communiquées par M. GoRis : Incision semilunaire autour de la perte de substance à lambeau inférieur. En relevant le lambeau on le détache avec précautions de ses adhérences aux membranes cérébrales. Pendant ce temps on découvre vers le bord supérieur de la brèche osseuse un fil d'argent replié sur lui-même et encastré dans la méninge épaissie et cicatricielle. Sous le lambeau relevé existe un kyste qui se prolonge en avant et en arrière de la brèche. Après incision, une sonde cannelée introduite dans la cavité s'enfonce sur une longueur de 2 centimètres, sous le bord antérieur et le bord postérieur de la brèche. La brèche est élargie, de façon à mettre à nu tout le kyste, dont on excise la membrane. Au début de l'opération les battements du cerveau étaient absents, ils ont apparu au cours de l'intervention. Un drain est placé à la partie inférieure de la brèche osseuse et le lambeau cutané est fixé par quelques points de suture.

Les jours suivants l'état du malade est meilleur.

En présence de la vaste brèche osseuse et dans le but de combattre les adhérences qui pourraient se produire entre le cuir chevelu et les méninges cérébrales, le D»" Goris propose de fermer la brèche osseuse par une plaque arrondie d'aluminium de 6 centimètres de diamètre, présentant à sa partie inférieure ime encoche pour le passage d'un drain. Cette plaque est mise en place le 16 décembre. Les suites sont bonnes. Le 26 décembre l'état général est excellent. Plus d'attaques. Les mouvements du bras deviennent de plus en plus libres. Le malade se plaint pourtant de légères douleurs dans le bras et la main. Le malade quitte l'Institut le 28 décembre. Il revient se faire panser tous les jours. Bientôt l'état s'aggrave de nouveau, les douleurs deviennent insupportables.

Croyant se trouver en présence d'un kyste reformé le D' Goris enlève la plaque d'aluminiiun le 9 janvier 1904. Il s'écoule une certaine quantité de pus séreux. La surface cérébrale parait couverte de fongosités mais le cerveau bat normalement. On ne trouve pas de kyste. Pour s'opposer à la reformation d'une poche kystique on place un drain à la partie inférieure de la brèche osseuse.

L'état s'améliore pendant quelques jours,

Le 14 janvier, douleurs un peu partout, embarras de la parole. L'état du malade ne se modifie guère dans la suite. Le drain a été retiré par mégarde.

Le 12 mars 1904, sur les instances réitérées du malade, le Dr GoRiS intervient une quatrième fois. A là place de l'ancien kyste il trouve une membrane fibreuse dont Tincision donne issue à une grande quantité de liquide clair sanguinolent. Il place un drain en verre à la partie inférieure de l'incision.

Les jours suivants la situation s'améliore, mais vers le 23 mars les douleurs reviennent très intenses dans le bras droit et dans la moitié gauche de la poitrine et la parésie augmente dans la moitié droite du corps.

Cet état persiste pendant les mois suivants. Le malade vient à chaque instant se plaindre des douleurs intolérables qui le martyrisent jour et nuit et qui lui rendent la vie impossible. Il demande qu'on lui coupe la main ou même tout le membre supérieur droit s'il le faut, pourvu qu'on puisse calmer ses douleurs qui ne cèdent à aucun agent thérapeutique.

En présence de cette situation pénible, le D' Lambotte suggère Tidée de réséquer les centres psycho-moteurs de l'hémisphère gauche. Nous exposons au malade la situation réelle : si l'opération réussit, il sera certainement paralysé à droite plus fortement qu'il ne Test actuellement, les douleurs seront peut-être calmées sans que nous puissions donner aucune certitude. Ainsi exposée, l'opération est acceptée avec joie. Elle a lieu le 6 octobre 1904.

Les circonvolutions centrales gauches ayant été mises à nu, on se trouve devant une substance brunâtre que nous croyons être l'écorce cérébrale modifiée et altérée. Au moyen de ciseaux courbes le D*" Lambotte excise ce qu'il croit être l'écorce grise.

Le malade supporte très bien l'intervention mais quelques jours après il présente des symptômes de méningo-encéphalite auxquels il succombe.

Autopsie. Nous avons été autorisé par la famille à faire l'autopsie du cerveau. Méningite intense sur toute l'étendue de la face convexe de l'hémisphère gauche. Au milieu des circonvolutions centrales il y a, sur une étendue considérable, une perte de substance cérébrale recouverte par du sang coagulé,

Le cerveau est durci pendant quelques jours dans du formol à 10 0/0. Une section frontale passant par le milieu des circonvolutions centrales démontre l'existence d'une vaste cavité, au niveau de la partie moyenne des deux circonvolutions cen-

A. VAN GEHUCHTEN.

traies, intéressant toute l'épaisseur du manteau cérébral et communiquant, par une partie rétrécie, avec le ventricule latéral, FiG. 5. Celui-ci est considérablement dilaté. Le corps calleux est aminci dans toute sa partie moyenne.

Le tronc cérébral, depuis le mésencéphale jusqu'à la moelle cervicale, est durci dans le bichromate de potassium. Des mor-

FiG. 4.

ceaux de ce tronc traités par la méthode de Marchi ne révèlent nulle part l'existence d'une dégénérescence active. Tout le reste est débité en coupes transversales colorées par la méthode de Weigert-Pal.

FiG. 5.

Le long de la moelle allongée, la pyramide bulbaire du côté correspondant à l'hémisphère lésé est plus petite que celle du côté opposé. Cette atrophie est d'ailleurs visible à l'œil nu,

FIG. 6. La méthode de Pal n'y colore plus que quelques

rares fibres nerveuses, fig. 7, 8, 9, 10 et 11. Il en est de même

le long de la partie supérieure de la moelle cervicale. L'atrophie de la voie

pyramidale se retrouve

encore sur les coupes

faites dans la moitié inférieure du pont de Va-

ROLE, FIG. 12. Par contre,

sur les coupes faites dans

la moitié supérieure du

pont, fig. i3, de même

que sur celles passant

par le pédoncule cérébral, cette atrophie n'est

pas visible, Fie. 14 et i5.

Si nous recherchons

maintenant la cause de

cette atrophie, nous

croyons être en droit

d'écarter complètement

la résection de ce que

nous croyions être les centres psycho-moteurs, résection faite

huit jours avant la mort.

Le tissu enlevé, lors de cette intervention, ne peut avoir été du tissu cérébral normal sinon nous aurions dû trouver, avec la méthode de Marchi, de la dégénérescence active. L'atrophie était donc de date plus ancienne.

Lors de la première intervention opératoire nous avons trouvé l'é-

FiG. 6.

Fig. 7.

corce cérébrale fortement déprimée par le kyste de l'arachnoïde, mais en apparence saine, bien que déjà à cette époque le malade présentait des signes manifestes d'hémiplégie orga-

A. VAN GEHUCHTEN.

nique. Nous croyons que la compression prolongée a troublé considérablement la nutrition de la substance grise et blanche sous-jacente et a amené ainsi indirectement — par un méca-

FiG. 8.

FiG. g.

nisme que des recherches expérimentales seraient peut être en état d'éclaircir — la vaste perte de substance cérébrale que montrent les coupes transversales du télencéphale.

Ce cas de kyste de l'arachnoïde — que nous nous sommes fait un devoir de relater dans tous ses détails — nous paraît

intéressant, parce qu'il montre la facilité extrême avec laquelle se reforment ces collections liquides de Tarachnoïde dont nous ignorons encore la genèse exacte.

Fie. lo.

FiG. II.

Les multiples interventions opératoires faites par deux chirurgiens habiles et expérimentés démontrent à toute évidence

too

A. VAN GEHUCHTEN.

Imc;. 12.

FiG. i3.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES lOI

FiG, 14,

FiG. l5.

102 A. VAN GEHUCHTEN.

que, placé dans les conditions voulues d'asepsie opératoire, le cerveau est un organe excessivement tolérant et pas plus prédisposé qu'un autre aux infections post-opératoires.

La cause de la non réussite de ces nombreuses tentatives nous paraît devoir être cherchée dans l'absence d'une membrane kystique assez nettement limitée pour en faire l'excision. On peut se demander toutefois si une craniotomie plus large — comme celle qui a été pratiquée dans notre cas V — mettant à nu presque toute la face externe de l'hémisphère cérébral, n'aurait pas permis de reconnaître dès la première intervention toute l'étendue de la poche kystique et, rendant ainsi sa résection plus facile, n'aurait pas donné des résultats plus favorables.

Cas IV.

Sarcome multiple des os du crâne.

Nous avons émis plus haut l'idée que la compression prolongée exercée par le kyste de l'arachnoïde sur la substance nerveuse sous-jacente a plus que probablement, par suite de troubles circulatoires, amené le ramollissement de la substance grise et de la substance blanche et consécutivement la vaste perte de substance cérébrale révélée par l'autopsie. Le cas de tumeurs sarcomateuses multiples des os du crâne que nous avons eu l'occasion d'observer pendant quelques jours dans le service chirurgical de notre savant collègue M. Debaisieux vient à l'appui de cette manière de voir.

Il s'agit d'un garçon d'une douzaine d'années dont l'histoire clinique n'a pu être prise à cause de Tétat plus ou moins comateux dans lequel le malade s'est trouvé pendant son court séjour à Thôpital. A côté d'une vaste tumeur sarcomateuse envahissant presque toute la moitié droite de la cage thoracique, le malade présentait des tumeurs multiples du côté des os du crâne, fig. i6, occasionnant des douleurs intolérables que l'on ne parvenait à calmer que par des injections de morphine. Lors de notre examen nous n'avons trouvé aucun symptôme de paralysie ni motrice, ni sensible. L'enfant présentait de la surdité assez accentuée et à cause de son état de dépression physique et morale, nous avons renoncé à le soumettre à un examen complet qui ne pouvait lui être d'aucune

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES Io3

utililé, le diagnostic n'offrant aucun doute et le traitement médical ou chirurgical n'offrant aucun espoir.

Autopsie, A Tautopsie nous avons trouvé du côté de la calotte du crâne plusieurs tumeurs de volume variable ayant perforé les os et faisant saillie non seulement du côté externe sous le cuir chevelu, mais aussi du côté de la boîte crânienne. Du côté de la base, il existait également, de chaque côté, à la partie antérieure de l'étage moyen, au niveau de la fente sphénoïdale, une vaste tumeur qui avait déprimé la partie anté-

FiG. i6.

rieure du lobe temporal. A chacune de ces saillies correspondait une dépression à la surface des hémisphères et au niveau de chacune de ces parties déprimées existait un foyer de ramollissement dont l'étendue était en rapport avec l'importance de la tumeur qui l'avait produite.

Cas V.

Gliome sarcomateux dans la zone motrice droite. Excision. Guérison.

Le 3 février 1906 j'ai vu en consultation avec le D^ Arens une jeune fille de 20 ans chez laquelle on avait posé le diagnostic probable de tumeur cérébrale. On désirait avoir mon opinion sur le siège éventuel de cette tumeur et sur l'opportunité d'une intervention opératoire.

Cette jeune fille était venue consulter le D' Arbns vers le milieu de Novembre 1905. D'après les dires des parents elle souffrait depuis environ im an de maux de tête et de troubles digestifs accompagnés de vomissements.

104 A. VAN GEHUCHTEN.

Les maux de tête étaient considérés par les parents comme des accès de migraine. Pour les troubles digestifs et les vomissements ils avaient consulté un médecin spécialiste des maladies des voies digestives. Celui-ci, soupçonnant de l'épilepsie, était parvenu, par un traitement au bromure, à calmer considérablement les différents symptômes. Comme la malade se plaignait de troubles de la vue, on demanda l'avis d'im médecin oculiste. Mon collègue, le professeur Venneman, fut consulté vers le milieu de Novembre 1905. Il a constaté l'existence d'une névrite optique double. Soupçonnant l'existence de crises épileptiques nocturnes, il a exprimé l'opinion que la névrite optique pouvait être due à une tumeur du cerveau qui nécessiterait peut-être une intervention chirurgicale à bref délai. En attendant il a prescrit de l'iodure et des frictions mercurielles. La jeune fille ne pouvant que difficilement se déplacer à cause de ses crises fréquentes de maux de tête insupportables, la famille s'est adressée au D' Arens pour l'application du traitement spécifique. Dès la deuxième friction les maux de tête et les vomissements cessèrent. Mais cette amélioration ne dura que huit jours. Tous les symptômes reparurent après une semaine avec la même intensité et la même fréquence qu'auparavant : accès de maux de tête et de vomissements tous les jours, quelquefois même plusieurs fois par jour avec de rares intervalles d'un ou de deux jours de répit avec sensation de bienêtre général.

a Au premier examen que je fis des yeux de la malade, dit le D^ Arens, je découvris l'existence d'une névrite optique des deux côtés avec œdème papillaire et péripapillaire intense. L'acuité visuelle était réduite à la 1/2 de la normale. Le champ visuel est supprimé complètement à droite (hémianopsie droite) correspondant donc à la moitié gauche des deux rétines : il est très réduit du côté gauche. La perception des couleurs est conservée dans ce qui reste du champ visuel ».

Ces symptômes sont allés en s'aggravant lentement et progressivement. Le jour de la consultation (3 février 1906), la papillite de stase est plus prononcée à gauche qu'à droite. L'hémianopsie homonyme droite est complète. Le champ visuel est considérablement rétréci mais beaucoup plus à gauche qu'à droite. La cécité est presque absolue à gauche, tandis qu'à l'œil droit il persiste encore de la vision centrale.

Les parents font remarquer que depuis quelque temps leur jeune fille présente des accès de tremblements survenant dans le coude gauche, remontant de là à la face pour envahir ensuite tout le membre inférieur gauche.

L'examen de la malade ne révèle l'existence d'aucun symptôme objectif autre que ceux relevés plus haut. La motilité volontaire est normale. Tous les réflexes tendineux et cutanés sont normaux et paraissent identiques des deux côtés. La sensibilité est intacte sous toutes ses formes. Pas de troubles intellectuels. Rien du côté de la vessie et du rectum. Les mouvements des globes oculaires sont normaux. Les pupilles sont dilatées. La percussion du crâne n'est douloureuse nulle part.

Le diagnostic de tumeur cérébrale, déjà posé par le médecin traitant, ne pouvait laisser aucun doute.

La papillite de stase, les maux de tête violents et les vomissements survenant par accès, durant de quelques heures à un ou deux jours, forment, en eftet, la triade symptomatique des tumeurs de l'encéphale.

La question à résoudre était celle du siège de cette tumeur.

tïfAIl'EMENT CÏrilRlfRCÏICAL DES TUlVfEURS CÉRÉBRALES Io5

Les parents interrogés niaient l'existence de crises convul* sives partielles ou généralisées. Les tremblements du coude gauche n'avaient jamais été observés par le médecin traitant de telle sorte qu'il était difficile de se prononcer sur leur véritable caractère. Leur marche particulière, remontant du coude à l'épaule et à la face pour envahir ensuite le membre inférieur, devait cependant plaider en faveur de contractions cloniques d'origine corticale.

Si cela était vrai, le diagnostic de siège ne pouvait pas laisser de doute.

La tumeur devait être localisée dans l'hémisphère droit, vers la partie moyenne des circonvolutions centrales.

Ce diagnostic de siège soulevait cependant une objection : l'existence de la papillite de stase plus prononcée à gauche qu'à droite, la diminution de la vue presque complète à gauche et rhémianopsie droite, phénomènes qui s'expliquent mieux avec l'existence d'une tumeur dans le lobe occipital gauche ou d'une compression s'exerçant directement sur la bandelette optique de ce côté.

Sans trop nous attarder à une longue discussion, il nous semblait qu'entre ces deux symptônes quelque peu contradictoires au point de vue du diagnostic de siège : l'épilepsie partielle dans le bras gauche et la compression plus forte de la bandelette optique gauche, le premier avait une signification plus importante que le second.

Nous avons donc conclu à l'existence incontestable d'une tumeur cérébrale, plus que probablement localisée dans l'hémisphère droit au niveau de la partie moyenne des circonvolutions centrales.

Comme un traitement spécifique appliqué antérieurement n'avait amené aucun résultat et en présence de la papillite de stase menaçant d'amener à bref délai une cécité complète, des vomissements menaçant de troubler la nutrition générale, des maux de tète insupportables, nous avons préconisé une intervention opératoire. En attendant que la famille accepte cette décision et dans l'espoir de diminuer quelque peu la tension intracranienne nous avons proposé également l'essai d'une ponction lombaire.

Celle-ci fut exécutée le surlendemain. Une soustraction de

iôé À. VAN GEriUCHTEi^

i5 cettt. cubes de liquide encéphalo-rachidien n'amena aucun soulagement.

L'intervention opératoire, acceptée par la famille, fut confiée au D*" Albin Lambotte d'Anvers et excutée huit jours plus tard, le lo février 1906.

Incision cutanée jusqu'à Tos circonscrivant un vaste lambeau de 12 centimètres de hauteur sur 14 centimètres de longueur.

Après hémostase cutanée, on enlève le périoste de la face externe des os suivant les bords du lambeau. Application de quatre petites couronnes de trépan aux quatre angles, section à la pince des deux bords latéraux du lambeau osseux. Le bord supérieur est entamé à la scie puis cède à quelques coups de gouge et de maillet. Le bord inférieur se détache après deux coups appliqués aux deux extrémités.

Dure-mère saine, pas adhérente à l'os. Elle laisse voir par transparence une vaste masse bleuâtre avec, au milieu, approximativement à l'endroit où peut se trouver la partie moyenne de la circonvolution centrale antérieure, une tache blanche, ovalaire, à grand axe plus ou moins vertical, d'environ 25 millimètres sur i5. Absence de pulsations cérébrales.

On incise la dure-mère de bas en haut, un peu en arrière du bord antérieur de la vaste brèche osseuse. Une poche cérébrale fait hernie au fur et à mesure que l'ouverture de la dure-mère s'agrandit, brusquement une certaine quantité de liquide jaune citrin, clair, transparent, s'échappe en même temps que la poche herniaire s'affaisse.

Il y a eu rupture spontanée d une vaste poche kystique intracérébrale.

La dure-mère est relevée. On incise complètement la paroi kystique qui est mince et on tombe dans une cavité irrégulière, grosse comme un petit œuf de poule, dont les parois ont une coloration brunâtre, un aspect gélatineux et sont garnies de longs filaments plongeant dans la poche kystique.

Le long du bord postérieur de cette poche existe une tumeur consistante. En voulant l'exciser le scalpel ouvre, le long de son bord postérieur et inférieur, une seconde poche beaucoup plus petite d'où s'échappe une petite quantité de liquide sanguinolent et dont les parois sont lisses et régulières comme des parois ventriculaires. La tumeur est enlevée. La paroi gélati-

tRAÏtËMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES tOj

neuse de la poche antérieure est détruite au thermocautère. L'hémostase cérébrale est faite également au thermocautère. On se trouve maintenant en présence d'une vaste cavité, à grand axe antéro-postérieur oblique en bas et en avant, creusée dans la substance cérébrale.

La dure-mère est suturée. Le lambeau ostéo-cutané réappliqué et les lèvres de l'incision cutanée réunies par les agraflfes de Michel.

Le tout a duré 35 minutes.

Les suites de l'opération furent anodines. Pendant les premiers jours la température est montée à 38°, pour redevenir bientôt normale.

Huit jours plus tard la jeune fille pouvait se promener dans sa chambre. Dès le jour de l'opération les maux de tête, les vomissements et les mouvements cloniques dans le bras gauche ont complètement cessé et depuis lors ne sont plus revenus.

A notre examen, le 17 février, nous trouvons l'état général excellent. Dans le côté gauche du corps, il n'y a, à notre grande stupéfaction, aucun symptôme de déficit malgré la large perte de substance qu'a subie l'hémisphère droit et cela plus que probablement dans une région intéressant les centres moteurs.

La force musculaire est la même à gauche qu'à droite. La sensibilité superficielle et profonde est normale. Les réflexes sont normaux! Il n'en est pas de même de la vue. Alors que nous croyions devoir nous attendre à une amélioration sensible due à la décompression des nerfs optiques, la vue a encore diminué. La cécité est maintenant complète à droite. C'est à peine si la malade reconnaît, après beaucoup d'efforts, les objets familiers qu'on lui demande de dénommer. Le T>^ Lambotte croit devoir attribuer cette aggravation à une augmentation de la tension intracranienne due probablement à un hématome survenu en dessous de la dure-mère par suite de l'ouverture d'une petite artère cérébrale. Ce qui semble plaider en faveur de cette manière de voir, c'est l'existence d'un soulèvement nettement accusé du lambeau ostéo-cutané.

Le 26 février le D^ Arens nous écrit « Il n'y a plus ni céphalée, ni contractions spasmodiques des muscles du bras ou de la jambe du côté gauche. De ce côté là le résultat est complet. Je ne puis malheureusement en dire autant pour ce qui con-

io8

A. VAN GEHUCHTEN

cerne la vue. Du côté droit la vision s'est perdue totalement quatre ou cinq jours après Topération. Du côté gauche la vision a diminué. Mais, chose étonnante, elle se manifeste maintenant faiblement dans le quart supéro-externe de la rétine.

Hier la malade déclarait ne plus y voir du tout.

L'examen opthalmoscopique fait voir des lésions de névrite plus accentuées du côté droit.

Le 3 mars nous avons revu la malade, son état général était aussi bien que possible. La vue n'a pas changé. Elle quitte rinstitut pour aller à la campagne.

A la fin d'avril, le D^ Arens estime que la malade semble avoir définitivement perdu la vue.

« La vision centrale s'est conservée un peu du côté droitmais dans des limites si restreintes que la malade n'y voit pas pour se conduire. A l'aide d'une loupe elle parvient très difficilement à lire des caractères de 2 à 3 millimètres d'épaisseur des

traits. Quant à l'œil gauche, la vision excentrique est quelque peu conservée dans le segment 9 septembre I906. supéro^xterne de l'œil

qui perçoit vaguement des objets de grandes dimensions. »

lO

20 juillet i5o6.

tRAÏTEME^T CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES ÏOQ

L'état général de la malade s'est maintenu. Depuis l'opération qui date de plus de i6 mois, elle ne s'est plus jamais plainte d'aucun trouble cérébral. Son intelligence est intacte. La motilité, la sensibilité et les réflexes tendineux et cutanés sont normaux. La guérison est donc parfaite. Pour ce qui concerne la vue, l'œil gauche est complètement perdu, la jeune fille conserve de ce côté simplement la perception de la lumière.

Quant à l'œil droit, la vision est devenue plus nette et le champ visuel s'est légèrement agrandi. D'après les mensurations de notre collègue de Bruxelles, M. Gallemaerts, le champ visuel droit, à peine perceptible le 14 mai 1906, fig.

17, s'est lentement agrandi, dans la suite, fig, 18 et 19. Depuis le mois de septembre 1906 il est resté stationnaire.

Examen de la tumeur. La tumeur excisée a, dans son ensemble, une forme triangulaire à base externe affleurant la surface cérébrale.

La face externe, triangulaire à base supérieure, légèrement convexe est lisse et régulière, FIG. 20. Elle mesure 42 mm. de hauteur sur 40 mm. de largeur. Elle présente au milieu de sa base une dépression, trace d'un sillon. Le long de son bord antérieur adhère une partie de la paroi externe du kyste. Son bord postérieur est limité par un sillon vertical, (peut être une partie du sillon de RoLANDO) derrière lequel existe une bande de tissu cérébral appartenant à la circonvolution voisine.

La face antérieure est irrégulière, fig. 21, elle formait la paroi

IIÔ

A. Van gehuchten

postérieure de la vaste poche kystique située au-devant de la tumeur et qui s'est rompue après incision de la dure-mère. Cette face a un aspect gélatineux et présente une coloration brunâtre comme le reste de la paroi kystique restée adhérente au cerveau et qui a été détruite par le thermocautère. Cette face a une forme triangulaire à angles arrondis mesurant 40 milHm. en hauteur et en largeur. A cette face adhère, en haut une partie de la paroi supérieure du kyste.

La face postérieure est moins étendue, fig. 22. Elle formait dans sa partie inférieure la paroi antérieure d'une seconde poche kystique beaucoup moins volumineuse que la première et dont les parois étaient blanches. Ces parois étaient lisses comme celles des cavités ventriculaires.

Fig. 22.

Fig. 23.

Sa partie supérieure est saillante, d'aspect gélatineux.

Sur une coupe tranversale, fig. 23, la tumeur est triangulaire à base externe, gélatineuse dans toute son épaisseur à l'exclusion d'une même lame blanche au niveau de sa face postéreure.

L'examen microscopique a montré qu'il s'agissait d'une tumeur glio-sarcomateuse ou plutôt, suivant l'avis de mon collègue Monsieur le Professeur Lemaire, d'un gliome sarcomateux présentant, par place, de la dégénérescenae colloïde.

Cette observation est intéressante et instructive à plus d'un titre.

Il y a d'abord ce fait quelque peu anormal au premier abord de l'existence d'une tumeur dans l'hémisphère droit, entraînant des phénomènes de compression plus accentués à la base de l'hémisphère gauche, se traduisant au dehors par

TRAÏTEMENT chirurgical des TUiiEURS CÉRÉBRALES lïl

une papillite de stase plus accentuée du côté gauche, une cécité plus grande de ce côté et surtout de Thémianopsie homonyme droite, preuve que cette compression faisait ressortir ses effets avant tout sur la bandelette optique gauche tandis qu'elle respectait jusqu'à un certain degré la bandelette du côté correspondant.

Un deuxième fait qui mérite de fixer l'attention c'est l'absence totale de sj'mptômes de déficit dans le côté gauche du corps et cela malgré une si vaste zone détruite dans l'hémisphère droit.

Nous avons examiné la malade soigneusement huit jours avant son opération, huit et 20 jours après l'intervention, sans pouvoir mettre en évidence le moindre trouble, ni de motilité, ni de sensibilité, ni des réflexes et cependant nous croyons que la zone motrice de l'hémisphère droit a été intéressée dans une partie notable.

Pour expliquer ce fait on pourrait alléguer l'une ou l'autre des deux hypothèses suivantes: ou bien notre appréciation de la position exacte de la tumeur çt du kyste est défectueuse et la zone motrice, refoulée peut-être par le développement lent et progressif de la tumeur, a été entièrement respectée. Ou bien la tumeur date depuis l'enfance et l'hémisphère cérébral gauche a suppléé au défaut d'innervation corticale appartenant normalement à l'hémisphère droit.

Mais aucune de ces hypothèses ne nous satisfait complètement. La seconde nous paraît inadmissible parce que, si une suppléance quelconque s était faite par l'hémisphère gauche, la tumeur de l'hémisphère droit n'aurait pas dû provoquer des crises épileptiformes dans les muscles du bras gauche. La première paraît plus probable. Tout le monde sait la difficulté extrême qu'il y a à se retrouver sur la face externe d'un cerveau recouvert par la pie-mère et l'arachnoïde, et cependant la perte de substance a été si vaste qu'il nous est impossible d'admettre qu'elle ait respecté complètement la zone motrice.

En présence du résultat heureux obtenu par l'intervention chirurgicale on en vient tout naturellement à regretter que ce résultat ne soit pas plus complet encore. Il est, en effet, hors de doute que si, au moment de l'opération, l'atrophie des nerfs

ïï^ A. VÀN GEftUCHTEjf

optiques avait été moins intense, on aurait pu obtenir dit retour presque complet de la vision normale. Ce résultat aurait encore été obtenu si l'intervention opératoire avait eu lieu plus tôt.

Le diagnostic de tumeur cérébrale avait été formulé déjà au mois de novembre igoS, alors que pour la première fois le médecin oculiste avait constaté l'existence de la papillite de stase. Mais pour pouvoir proposer une intervention chirurgicale il ne suffit pas que l'existence d'une tumeur soit plus ou moins certaine, il faut encore que cette tumeur puisse être diagnostiquée dans son siège et à ce point de vue le seul symptôme pouvant avoir de la valeur, c'est l'existence d'une épilepsie partielle.

Or, au dire des différents médecins traitants, l'existence d'accès convulsifs avait toujours été niée. Et cependant il résulte des renseignements que nous avons pu obtenir après l^ intervention opératoire que les crises convulsives existaient depuis longtemps. Voici, en effet, l'évolution symptomatique de ce cas de tumeur cérébrale d'après des renseignements fournis trop tard pour être utilisés au point de vue du diagnostic.

Le début de la maladie remonte au mois d'octobre igoS, époque à laquelle la malade a ressenti un jour des picotements douloureux dans la main gauche en même temps que des mouvements cloniques faibles limités aux muscles de la même main. Ces phénomènes ont été suivis d'un évanouissement de courte durée pendant lequel la malade s'était mordue la langue.

Depuis cette première crise, elle a ressenti des douleurs diffuses peu intenses et gravatives à la région orbitaire gauche se présentant à des intervalles variables de quinze jours à un mois et d'une durée de 24 à 48 heures.

Au mois de Juillet 1904 la main gauche est le siège de fourmillements et de mouvements cloniques légers accompagnés de faiblesse musculaire.

Au mois d'Août, évanouissement dont elle se réveille avec la langue mordue.

Vers le milieu de Février igoS la malade fut réveillée brusquement de son sommeil de nuit par un accès de douleur

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS CÉRÉBRALES Il3

de tête, térébrante et très intense, siégeant dans et autour de Torbite gauche. Cette douleur fut suivie de mouvements cloniques se présentant du même côté, d*abord dans le bras, puis dans la face et finalement dans le membre inférieur. Cette crise a été accompagnée d'évanouissement de courte durée avec morsure de langue. Elle fut suivie de vomissements bilieux se répétant 4 ou 5 fois. De tous ces symptômes la douleur seule persiste pendant deux jours en même temps qu'une certaine torpeur. L'intelligence reste intacte.

Cette crise revient identique deux jours plus tard, puis dans les derniers jours de Mars, le i*" et le 20 Avril, toujours après le sommeil de la nuit et chaque fois avec mouvements cloniques successivement dans le bras, la face et le membre inférieur gauches, avec morsure de la langue et vomissement après la crise. La céphalée, limitée jusqu'ici à la région orbitaire gauche, a gagné pendant ces crises la même région à droite.

Sous l'influence d'un traitement bromure les crises s'arrêtent, mais la céphalée devient pulsative et s'étend, en Mai igoS, au vertex et à la nuque avec irradiations à la gorge.

C'est à cette époque que la malade s'aperçut des premiers troubles de la vue en jouant au « tennis ». Les mouvements brusques du corps provoquaient une obnubilation presque complète de la vue durant quelques instants au point que la jeune fille ne voyait plus la balle du jeu.

En Juillet les troubles ont augmenté. Les crises de céphalée surviennent tous les huit jours.

En Novembre les douleurs surgissent presque toutes les nuits interrompant brusquement le sommeil, elles sont suivies de crises convulsives qui reviennent 5 ou 6 fois par jour. A de rares exceptions quelques unes de ces crises convulsives se sont présentées en dehors des crises de céphalée. Les vomissements coïncidaient toujours avec ces dernières.

Ce cas de tumeur cérébrale vient donc augmenter d'une unité le nombre encore restreint des cas de ce genre complètement guéris par suite d'une intervention opératoire. Il n'y a pas de doute que, dans le cas présent, cette jeune fille doit la vie au chirurgien habile qui est parvenu à conduire à bonne fin cette audacieuse et délicate opération.

LE PLANCHER Dll QUATRIÈHE VENTRICULE