Veil, croit à une infection à streptocoques

3. Enfin Masugi, Reitter reprenant l’idée de Poncet et se basant sur la pré-

sence du granulome dans le myocarde des tuberculeux, attribuent la lésion au bacille de Koch.

Ces opinions fort diverses montrent bien que l’on n’est encore nullement au elair quand il s’agit de trouver une base étiologique à la maladie rhumatismale et à son édifice histologique, le granulome.

dans le myocarde du tuberculeux pulmonaire 97

Tous les examens qui ont été entrepris pour prouver la nature infectieuse du rhumatisme vrai, en recherchant l’agent causal bactériologique, que se soit un coque, un bacille où un virus n’ont abouti à aucun résultat certain. Un agent causal unique n’a pas encore pu être prouvé expérimentalement et bien que l’image anatomo-pathologique du nodule d’Aschoff ait toujours prévalu comme critère d’une maladie infectieuse spécifique, il a fallu battre en retraite depuis que cette image a été découverte dans les lésions histologiques de maladies fort diverses, telles la scarlatine, la sepsis lenta et la tuberculose.Si nous trouvons souvent une association du rhumatisme vrai avec l’infection à Streptococcus viridans, rien ne nous prouve encore que le rhumatisme soit causé par cet agent. Il en est de même pour le bacille de Koch qui, à la suite des idées de Poncet sur le rhumatisme tuberculeux, fut mis au rang des fauteurs du désordre. Lüwenstein et Reitter ont étudié la question à fond et sont arrivés à déceler le bacille de Koch dans le sang de malades atteints de polyarthrite rhumatismale, Si leurs recherches n’ont pas toujours pu être contrôlées et vérifiées, elles ont du moins contribué à mettre en évidence les relations de causalité qui peuvent exister entre les deux maladies, et leur idée s’est trouvée raffermie depuis que Masugi et ses élèves ont démontré des granulomes dans le myocarde de phtisiques, apportant par cette découverte la preuve morphologique d’une éventuelle communauté d’étiologie.

Mais comment expliquer la pathogénèse du granulome ? La question est fort discutée du fait de nos connaissances limitées sur le mécanisme de production des lésions. Nous connaissons encore mal le bacille de Koch, ses formes de passage, ses formes filtrables. Peutêtre existe-t-il même des formes invisibles. Lewkowicz serait arrivé à démontrer l’origine tuberculeuse du rhumatisme par la découverte récente du tuberculococcoïde en tant que virus rhumatismal, découverte qui selon lui trancherait ,,le noeud gordien dans le chaos de la pathogénie du rhamatisme“*.Ce coccoïde rencontré au sein des histiocytes du granulome serait une forme particulière du bacille tuberculeux qui serait à la base de toute tuberculose inflammatoire dans un organisme s’immunisant rapidement. Le granulome serait alors formé par l’embolie coccoïdique d’un capillaire cardiaque. Avonsnous d’autre part à faire à un effet toxique direct ou à un effet à distance du bacille lui-même, à un mécanisme répondant à l’idée moderne de l’infection focale ? Ce sont là autant de questions non

résolues. Toutefois nous croyons avec Klinge que si dans la tuber-

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culose l’image pathologique dépend certainement des propriétés de l’agent infectieux, de la dose d’infection, des voies de pénétration, elles dépend aussi et même d’avantage de l’état réactionnel du sujet atteint, en un mot de son état allergique. Klinge devant l’impuissance de la bactériologie à découvrir l’agent causal de la maladie rhumatismale, devant la multiplicité des germes mis en cause et devant l’unicité de la lésion trouvée, s’est attaché à découvrir le facteur qui permettrait d’allier ces deux composantes et l’a trouvé dans l’allergie, cet état d’un terrain qui réagit de façon différente aux attaques ultérieures du même bacille ou antigène. Pour lui, la réaction allergique est à la base de tous les phénomènes rhumatismaux. Dès lors les différents agents considérés: coque, bacille ou virus, ne sont un facteur causal de la lésion que si l’organisme est déjà en état d’allergie.

C’est à la suite des études cliniques de V. Müller et Weintraub sur la polyarthrite d’origine sérique que Klinge entreprit ses recherches sur la pathologie du rhumatisme. Par l’expérimentation, il réussit à sensibiliser ses animaux de laboratoire par des injections de sérum animal et à provoquer chez eux une inflammation allergique qu’il était aisé de suivre dans ses différentes phases dans le coear, les vaisseaux et les articulations. Partant des connaissances de l’anatomo-pathologie et de l’immunobiologie Klinge nous démontre que le nodule d’Aschoff peut apparaître en dehors du rhumatisme polyarticulaire et qu’il résulte d’an mécanisme pathologique qui dépasse le cadre de la maladie de Bouillaud d’origine infectieuse. Faisant abstraction de l’agent infectieux qui ne joue qu’un rôle d’allergène non spécifique, il accorde au terrain le rôle primordial dans la génèse du granulome. Peu importe la spécificité de l’agent causal, son effet est le même que celui d’une albumine quelconque mise en circulation dans an organisme déjà sensibilisé. Il ne considère donc plus le granulome comme une entité étiologique mais comme une unité pathogénique, basée sur l’allergie. Dès lors rien ne s'oppose à ce que son image caractéristique puisse apparaître avec des agents étiologiques différents et à ce que le bacille de Koch puisse être rangé parmi ceux-ci. Dans ses expériences il réussit à noter les différents passages de la lésion granulomateuse depuis sa naissance jusqu’à l’état cicatriciel. Partant de l’idée que le rhumatisme passait par les mêmes phases de l’inflammation que toutes les infections banales, il arrive à démontrer les étapes évolutives de la lésion nodulaire d’Aschoff: son stade initial, l’aspect adulte et la cicatrice. Pour Klinge le granu-

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lome rhumatismal n’est qu’une phase dans le processus rhumatismal, qui se développe sur une altération de la sabstanceconjonctive. Alors que l’on croyait jusqu'ici que le premier stade était surtout nécrotique, il montra que le stade initial, exsudatif, de la lésion rhumatismale était la turgescence fibrinoïde. Il l’appelle le ,,Frühinfiltrat” qui est caractérisé par le fait que la fibre conjonctive n’est pas détruite mais dilacérée en un lacis de fibrilles séparées par une substance analogue à de la fibrine, donnant ainsi un gonflement fibrinoïde de la substance de soutien. Cette étape est en général de courte durée et plus difficile à observer dans le coeur que dans les nodosités de Meynet. A ce stade succède celui de la prolifération de cellules fixes qui, d’abord écrasées par la turgescence de la substance fondamentale, se développent ensuite pour former l’image nodulaire. Les cellules fixes deviennent plus nombreuses, se gonflent, leurs noyaux bourgeonnent et elles forment pour finir une couronne de cellules géantes à protoplasma basophile autour d’une masse d’aspect anhiste, reste de la turgescence fibrinoïde. Ce second stade appelé stade de floraison nodulaire est accompagné souvent d’une légère réaction leucocytaire. Puis la régression va commencer et nous arrivons au troisième stade, le stade cicatriciel où les cellules granulomateuses s’allongent prennent un aspect conjonctif et où les fibres collagènes s’amincissent, donnant au granulome cet aspect cicatriciel tout à fait banal qui finit par la sclérose.

Ce qui nous semble important dans la théorie de Klinge c’est qu’il admet que les cellules qui forment le nodule d’Aschoff ont une origine réticulo-endothéliale, histiocytaire et qu’elles peuvent même dériver de simples cellules conjonctives fixes que l’état de choc peut transformer en éléments histiocytaires. Cette réaction tissulaire considérée surtout dans les pays de langue allemande comme répondant à un type spécial d’inflammation allergique est la réponse du mésenchyme tout entier, sensibilisé par l’introduction d’un réactogène suivant le terme créé par Tzanck. En effet, la lésion rhumatismale décrite plus haut n’a pas seulement son siège dans le myocarde mais partout où l’on trouve dans le corps des tissus de même origine embryonnaire.

Les auteurs français Duvoir, Pollet et de Cursay purent suivre dans un caë de myocardite rhumatismale la transformation du nodule d’Aschoff et proposèrent de nommer lésion d’Aschoff-Klinge la lésion nodulaire à ses différents stades, réservant le nom de nodule d’Aschoff pur au stade productif proprement dit.

100 de Courten, Le nodule d’Aschoff-Klinge

Ainsi donc Klinge démontra que le nodule d’Aschoff répond à un type spécial d’inflammation, l’inflammation allergique: réponse du mésenchyme à l’action de réactogènes quelconques. Le nodule d’Aschoff n’apparaît donc plus comme la réaction spécifique du tissu mésenchymateux au virus du rhumatisme aigu ainsi qu’on le croyait jusqu'ici, mais comme la réaction de ce tissu a des causes multiples dont certaines ne sont pas de nature microbienne mais de nature protéique.

Mais l’allergie peut passer par différents stades qui vont de l’anergie à l’hyperergie. Le nodule d’Aschoff serait selon Klinge, la réaction hyperergique à une infection de nature non spécifique. Toutefois, pour lui, le granulome du myocarde a quand même une spécificité relative en ce sens qu’on ne le trouve que dans quelques rares maladies infectieuses. Il n’a pas une forme classique bien déterminée, il varie suivant la place qu’il occupe dans l’organe et suivant l’organe où il est apparu. Un follicule taberculeux reste un tubercule quelque soit l’organe sur lequel il s’est développé. Pour le nodule allergique il peut subsister quelques minimes différences qui laissent toutefois reconnaître dans les grandes lignes une parenté nette avec le type aschovien classique.

C’est dans le tissu interstitiel péri-vasculaire et de préférence dans le myocarde qu’il se voit avec Le plus de netteté. Nous savons qu'il peut apparaître également dans les tissus péri-articulaires sous forme de nodule de Meynet avec des aspects cependant moins caractéristiques.

Nous pourrions nous demander pourquoi dans la tuberculose pulmonaire le myocarde est atteint de façon différente et réagit en produisant des lésions qui semblent éloignées l’une de l’autre dans leur morphologie. Nous croyons avec Berger qu'il faut admettre plusieurs formes d’infections tuberculeuses allergiques. Les causes de cette diversité doivent être recherchées dans les particularités de l’allergène qui peut varier soit quantitativement, soit qualitativement. D’après Berger en effet, l’infection paucibacillaire jouerait un grand rôle dans la génèse des formes exudatives et granulomateuses des réactions d’origine tuberculeuse. Ces lésions évolueraient en général de façon bénigne sans former de tubercules. La qualité du bacille devrait être aussi prise en considération. Certaines souches pourraient causer des tubercules, d’autres par contre uniquement une inflammation banale où granulomateuse. Ces bacilles seraient

dans le myocarde du tuberculeux pulmonaire 101

détruits sur place par des propriétés particulières de l’organisme qui provoqueraient une bactériolyse spécifique s’exerçant sur des bacilles peu virulents.

Que penser de la théorie de Lewkowicz sur la pathogénie du granulome ? Elle pourrait être admise pour le rhumatisme en tant qu’expression d’une tuberculose inflammatoire sans lésions évolutives typiques comme dans nos cas. La présence de formes différentes du même bacille dans un seul et même organisme nous semble peu plausible. Il nous paraît plus juste de penser à un état réactionnel différent, à une immunité spéciale du système musculaire cardiaque. Nous nous rapprochons ainsi de la théorie de Klinge et, avec lui, nous croyons que dans chaque infection il faut entrevoir les deux principes pathogéniques, celui de laction primaire directe, mécanique, chimique du bacille qui agit comme corps étranger et celui indirect, allergique, qui agit à distance à la façon des infections focales. Dans le myocarde des tuberculeux, le tubercule serait provoqué par le bacille lui-même, tandis que c’est par un effet à distance en vertu du mécanisme allergène-allergie qu’il faudrait entrevoir la génèse du granulome. Cet effet à distance se ferait depuis les foyers pulmonaires par émission de substances toxiques dérivées du bacille de Koch qui joueraient le rôle allergène. Masugi et ses élèves en prouvant bactériologiquement la présence du bacille de Koch dans les granulomes d’aspect tuberculoïde nous laissent entrevoir même qu’il faudrait penser à une action du bacille sur place qui serait détruit facilement et qui émettrait secondairement des toxines.

Quel est d’autre part le rôle que jouent dans la pathogénèse du granulome les infections mixtes qui compliquent toute tuberculose pulmonaire cavitaire ? Nous savons que la caverne constitue un habitat naturel pour les microbes les plus répandus, mais nous ignorons encore tout de l’effet à distance de ces infections surajoutées. Ce sont là autant d’hypothèses qu’il nous semble permis de faire intervenir pour expliquer le mécanisme de l’histogénèse du granulome. Dans leur nombre, la théorie de Klinge nous semble la plus défendable parce que vérifiée par les épreuves biologiques. Grâce à elle nous pouvons maintenant tenir comme acquis que les infections diverses provoquées soit par des virus, soit par un bacille ou même par une albumine étrangère, peuvent déclancher la même réaction histologique au niveau des tissus qui ont entre eux une parenté embryologique. Klinge a posé des bases qui doivent servir à la médecine pour pénétrer plus profondément dans la physiopathologie et qui

Tuberkulose, Vol. III, Fasc. 2 (1946) 8

102 de Courten, Le nodule d’Aschoff-Klinge

peuvent donner, si ce n’est une explication certaine, du moins la théorie la plus plausible sur l’histogénèse du granulome

aschovien.

Granulome rhumatismal et spécificité histologique.

Si nous nous sommes appliqué à rechercher la granulomatose du myocarde des tuberculeux, ce n’était pas dans le but direct d'établir une relation de causalité entre la tuberculose et le rhumatisme polyarticulaire, mais pour situer la tuberculose dans le cadre général de l’infection et d’autre part pour démontrer la relativité de la notion de spécificité des granulomes. Si nous avons pu en expliquant sa pathogénèse, faire voir que le nodule type Aschoff peut survenir dans le myocarde des phtisiques, sans infection nouvelle, surajoutée, cet argument va nous permettre de mettre en doute la spécificité étiologique de la lésion puisque nous la trouvons au cours de maladies d’étiologies différentes et cela contre l’opinion de ceux qui voient dans le nodule une réaction tissulaire spécifique à an agent déterminé. Loin de nous l’idée de vouloir dénier toute spécificité aux granulomes inflammatoires typiques tels que le follicule tuberculeux, la gomme syphilitique par exemple. L’histologiste les reconnaitra à la simple vue de leurs structures et le bactériologiste n’aura le plus souvent aucune peine à faire la preuve de leur agent causal spécifique. Cependant avec les données nouvelles de l’immunité, avec l’étude moderne des processus infectieux nous sommes arrivés à la conviction que le noeud du problème dans l'infection rhumatismale et sans doute aussi dans la tuberculose ne réside plus essentiellement dans le germe lui-même, mais bien dans l’état réactionnel des tissus au milieu desquels se développe l'infection.

Cette constatation est particulièrement typique pour le rhumatisme articulaire où, devant la diversité des germes incriminés, il fallait trouver le facteur pathogénétique capable de reproduire toujours la même lésion. Si la théorie de Klinge a été vivement combattue, c’est qu'elle s’attaquait à une série de dogmes de la pathologie du rhumatisme comme maladie infectieuse à germe déterminé. Dès maintenant il faut faire une place à l’inflammation allergique décrite par Klinge, et c’est à elle que nous avons attribué l'apparition du granulome aschovien dans le myocarde des tuberculeux. Ce granulome apparaissant au cours d’une infection tuberculeuse, nous sommes en droit de nous demander si son caractère

dans le myocarde du tuberculeux pulmonaire 103

de spécificité peut encore être soutenu. Nous irons même plus loin et nous nous demanderons avec Roulet s’il existe encore des tissus de granulation caractéristiques pour certains bacilles où bien si les réponses tissulaires différentes ne sont pas uniquement fonction de l’état de réaction de l’organisme. Nous choisirons un moyen terme entre ces deux éventualités en laissant subsister dans leur spécificité les images pathognomoniques, de certaines infections tout en admettant que ces mêmes infections peuvent aussi faire apparaître des images sans spécificité morphologique. En effet, les deux facteurs de formation histologique, à savoir le bacille et l’état réactionnel du terrain, intriquent si souvent leurs images qu’il devient difficile de faire la part de chacun d’eux dans la réaction histologique. Pour la tuberculose typique, la lésion inflammatoire est si caractéristique et la preuve bactériologique si nette qu’il est impossible de mettre en doute son étiologie. Le tubercule ou follicale tuberculeux a toujours prévalu comme le prototype des granulomes spécifiques et l’on peut le maintenir comme tel quand bien même il soit difficile parfois au pathologiste de le distinguer de la gomme syphilitique. L'épreuve bactériologique sera dès lors déterminante et nous jugeons utile d’insister sur ce point. L'image anatomopathologique typique est conditionnée selon nous par une action directe du bacille sur place, tandis que dans le granulome d’Aschoff-Klinge, qui apparaît au cours d’affections diverses, nous donnons la prédominance au terrain et à son état réactionnel. Nous sommes donc en droit de ranger le rhumatisme polyarticulaire dans le groupe nosologique où le rôle de lagent s’efface devant celui du terrain et où ce n’est pas la spécificité de l’agent causal mais bien la réaction individuelle de l’organisme contre l’introduction d’un antigène spécifique où non spécifique qui détermine le syndrome histologique. Dès lors la spécificité du granulome aschovien nous semble fortement réduite puisqu'il est peut-être la réponse tissulaire à l’attaque d’agents différents, dont le bacille de Koch qui jouerait dans ce cas le même rôle que le streptocoque où une albumine étrangère. D’autre part si l’étade morphologique des lésions ne nous permet plus de ranger de façon absolue le rhumatisme parmi les maladies spécifiques, l’étude clinique elle aussi parle peu en faveur de cette spécificité. Le rhumatisme ne montre pas le type d’une infection aigue à coque unique, mais plutôt le type d’une infection focale évoluant par poussées, avec germes différents.

Nous conserverons une certaine relativité de spécificité à la

lésion nodulaire du fait qu’elle ne survient chez l’homme que dans

104 de Courten, Le nodule d’Aschoff-Klinge

certains cas déterminés. D’autre part existe-t-il une parenté entre ce granulome et le granulome tuberculeux ? Les auteurs japonais semblent admettre le fait et prétendent même avoir trouvé des formes de passage entre le granulome aschovien et le tubercule typique. Pour notre part nous ne serons pas aussi catégorique et il nous semble plus plausible de faire marcher l’évolution des lésions une fois jusqu’au nodule aschovien, l’autre jusqu’au follicale tuberculeux. Cette différence d'évolution nous l’expliquerons par le mécanisme pathogénique différent. Dans le tubercule nous voyons le résultat de l’action du bacille sur place comme corps étranger, dans le granulome aschovien la réaction allergique de l’organisme à l’action prolongée des toxines taberculeuses émises dans les foyers pulmonaires. Si la lésion granulomateuse et le follicule tuberculeux peuvent accuser une certaine parenté nous le devons sans doute au même processus biologique de défense, à savoir la mise en action du système mésenchymateux histiocytaire contre l’attaque d’agents nuisibles: coques, virus où toxines. Cette façon identique et limitée de réagir doit nous faire penser qu’il peut exister des analogies de stracture si frappantes dans beaucoup de granulomes dits spécifiques qu'il devient quelquefois difficile de les distinguer si l’on n’a pas la preuve bactériologique de l’agent causal.

Nous pourrions donc rejeter définitivement la notion même des inflammations spécifiques. Il est plus sage pourtant de la conserver, car elle rend d’éminents services. Mais il faut lui apporter un correctif à savoir qu’une structure granulomateuse donnée n’est qu’une des possibilités évolutives, un ,,accident évolutif‘ d’une lésion qu'auraient déclanchée soit l’agent bactérien où parasitaire causal, soit la réaction du mésenchyme allergisé, soit peut-être aussi les deux à la fois. Ainsi le B. K. pourra faire une lésion folliculaire — le tubercule classique qui sera spécifique — mais il pourra faire aussi dans le même organisme le nodule aschovien qui deviendra de ce fait spécifiquement tuberculeux lui aussi. Spécificité done, mais spéci-

ficité qui n’a plus rien d’absolu, qui est relative.

Résumé.

L'auteur a recherché dans le myocarde des tuberculeux pulmonaires les nodules inflammatoires que des Japonais y ont découverts. II les a trouvés et discute leur nature et leur signification.

dans le myocarde du tuberculeux pulmonaire 105

Il distingue entre le nodule d’Aschoff-Klinge typique et les granulomes plus ou moins aschoviens ou tuberculeux et tente d’expliquer leurs différences par l’action d’une part du BK, d’autre part de ses toxines. Il arrive à la conclusion que la spécificité des granulomes inflammatoires n’est que relative.

Zusammenfassung.

Der Verfasser hat in der Herzmuskulatur von an Lungentuberkulose Verstorbenen systematisch nach entzündlichen Granulomen gesucht, wie sie von den Japanern entdeckt worden sind. Zu unterscheiden sind die typischen Aschoff-Klinge’schen Knôtchen und die Granulome, die den Rheumaknôtchen und Tuberkeln mehr oder weniger ähnlich sind. Es wird versucht, die verschiedene Struktur dieser Granulome mit einer unterschiedlichen Reaktion auf den Tuberkelbazillus einerseits, auf die Tuberkulotoxine anderseits zu erklären. Die histologische Spezifität dieser Granulome ist keine absolute.

Riassunto.

L’autore ha ricercato nel miocardo dei tubercolotici polmonali i noduli infiammatori que vennero descritti dai Giapponesi. Avendoli riscontrati ne discute la loro natura e significato. Egli li distingue tra il nodulo di Aschoff-Klinge tipico ed il granuloma più o meno aschoviani ou tubercolotici e tenta di spiegare la loro differenza nella azione prodotta dal bacillo di Koch e delle sue tossine. La sua conclusione è che la specifieità del granuloma flogistico à molto relativa.

Summary.

The musculature of the heart has been investigated in fatal cases of tuberculosis looking for nodules such as have been found by Japanese. It is essential to differentiate between the typical Ashoff-Klinge nodules and those nodules which are more or less similar to the nodules in rheumatism and to miliary tubercles. An attempt has been made to explain the difference in the structure due to a different response to the tuberele bacillus and to its toxins. There is no definite histological characteristic attached to the nodules.

106 de Courten, Le nodule d’Aschoff-Klinge