CHAPITRE II

LE NYSTAGMUS VESTIBULAIRE PROVOQUÉ

$1 — Le nystagmus vestibulaire provoqué est un mouvement rythmique des globes oculaires.

Il se compose d’une contraction lente d'aller, suivie d'une secousse spasmodique de retour.

Il ne faut pas confondre nystagmus provoqué et nystagmus spontané. Le nystagmus spontané survient sans aucune cause d'irritation extérieure. Il apparaît spontanément et se retrouve comme symptôme fréquent dans les affections labyrinthiques, mais souvent aussi dans les affections oculaires (parésie des muscles de l'œil) et dans certaines maladies nerveuses, comme la sclérose en plaques.

Le nystagmus provoqué est au contraire un phénomène physiologique, que l’on peut faire apparaître à volonté par l’excitation des canaux semi-circulaires et qui seul est pris comme terme de mesure de l’activité fonctionnelle des canaux semi-circulaires.

$ 2. — Composition de l’arc réflexe vestibulo-oculomoteur.

L'are vestibulo-oculo-moteur est composé de trois parties :

1° Le neurone sensitif représenté par le ganglion de Scarpa dont les arborisations protoplasmiques vont aux

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ampoules des canaux semi-circulaires et dont le cylindreaxe se rend au bulbe ; |

2% Le neurone de relai formé par les noyaux de Deiters et de Bechterew. Leurs irradiations aux centres bulbaires voisins, aux noyaux médullaires et au cervelet, donnent l'explication des phénomènes secondaires du nystagmus vestibulaire provoqué.

Les fibres de transmission aux noyaux oculo-moteurs suivent le faisceau longitudinal postérieur. Elles sont surtout homolatérales ; mais il y a aussi un certain nombre de fibres hétérolatérales qui subissent donc une décussation partielle ;

3° Le neurone moteur correspond aux centres moteurs oculaires homo et hétéro-latéraux.

$ 3. Théorie du nystagmus vestibulaire provoqué.

Barany admet, et nous nous rangeons à son opinion, que la phase de contraction lente du nystagmus est la partie fondamentale, celle qui dépend directement de l’excitation des canaux semi-circulaires, alors que la secousse spasmodique n'est qu’un phénomène secondaire de réaelion dû aux centres oculo-moteurs supra-nucléaires.

En effet, pendant le sommeil chloroformique, il n'existe que la phuse de contraction lente et l'excitation des canaux provoque une déviation conjuguée du côté opposé. Cette déviation conjuguée correspond à la contraction lente observée chez le sujet quand il n’est pas sous l'influence du sommeil chloroformique. ;

Par exemple, chez deux de nos malades, la compression directe du canal horizontal faisait apparaître à l’état

de veille, un nystagmus horizontal dirigé vers l'oreille interrogée. Au contraire sous chloroforme, la même compression directe ne provoquait qu'une déviation con- Juguée des yeux vers l'oreille non interrogée et cela tant que persistait la compression.

De même, quand on recherche les épreuves nystagmiques, on constate parfois que l'excitation des canaux semi-circulaires ne se traduit que par la contraction lente des muscles moteurs des globes oculaires ; ce fait s'observe à la fin de l’épreuve de rotation ou bien dans l'épreuve de la compression aérienne.

$ 4 — Comment observe-t-on le nystagmus vestibulaire provoqué ?

a) Les observateurs ont remarqué que le nystagmus apparaît quand la direction du regard coïncide avec celle du mouvement spasmodique. Au contraire, le nystagmus diminue ou disparaît quand les globes oculaires sont tournés dans la direction de la contraction lente.

Ce fait se comorend aisément si l'on admet que la phase de contraction lente est la partie fondamentale du nyslagmus. Le nystagmus ne saurait se manifester quand les globes oculaires sont déjà placés dans la direction où tend à les diriger l'excitation des canaux semi-circulaires: il diminue ou disparaît quand le regard est dirigé dans la position extrême de la contraction lente. Au contraire, on le fait facilement apparaître quand les globes oculaires sont tournés dans le sens opposé à celui où tend à les diriger cette excitation. |

De cette influence de la direction du regard sur la

manifestation ou non du nystagmus se déduit le procédé

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courant de recherche du nystagmus vestibulaire provoqué, qui est le suivant :

Il faut faire diriger le regard du sujet en position latérale extrême, par exemple en lui faisant fixer l'index placé à une distance de 25 centimètres environ, et le nystagmus apparaitra, suivant sa direction, soit en position latérale extrême droite, soit en position latérale extrême gauche.

b) Il existe uae seconde méthode d'examen du nystagmus, qui se fait en posifion oculaire directe.

A l'état normal, sauf dans les cas d'intensité exceptionnelle, le nystagmus n'apparaît pas quand le sujet regarde directement devant lui, car dans cette position oculaire il fixe un point, et cet effort de convergence anmihile le nystagmus.

Or, en posant devant ses yeux des verres opaques, on empêche toute fixalion du regard. On place ainsi les globes oculaires en état d'équilibre musculaire complet, et l’on voit réapparaître les secousses du nystagmus vestibulaire provoqué.

On peut utiliser, dans cette méthode d'examen, de larges lunettes dont les verres sont rendus opaques par l'application de papier noir, comme le fait Barany. Mais il est alors difficile d'examiner le nystagmus provoqué, car on ne peut le constater qu’en regardant au-dessus ou sur les côtés de cet appareil.

Hautant se sert plus avantageusement de lunettes à verres dépolis. L’observateur aperçoit directement à travers les verres dépolis deux larges points noirs constitués par les pupilles et il en suit facilement les oscillations.

Cette méthode d'examen du nystagmus en position oculaire directe doit être employée quand le malade pré-

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sente du nystagmus spontané, pathologique ou physiologique. En position oculaire extrême il pourrait en effet y avoir confusion entre ces deux nystagmus et le nystagmus vestibulaire provoqué. Au contraire, en position directe et à travers des verres dépolis, cette confusion ne peut en général plus exister.

$ 5. — Dénomination du nystagmus vestibulaire

provoqué.

Pour définir le nystagmus vestibulaire provoqué, on lui reconnaît une direction et une forme.

On attribue comme direction au nystagmus celle du mouvement rapide, spasmodique, car c’est le plus apparent. Par exemple, le nystagmus est dit droit ou gauche quand la secousse spasmodique a lieu vers la droite ou la gauche ; supérieur ou inférieur quand la secousse spasmodique se fait en haut ou en bas.

Suivant la forme, le nystagmus se divise en nystagmus linéaire quand la progression des globes oculaires se fait en ligne droite, et en nystagmus circulaire, quand cette progression se fait suivant un cercle (Lombard).

Les nystagmus linéaires sont horizontaux, verticaux ou obliques. Le nystagmus circulaire est plus fréquemment appelé rotatoire,

Les nystagmus vestibulaires provoqués, les plus fréquemment observés sont le nystagmus horizontal et le nystagmus rotatoire.

$ 6. — Quels rapports y a-t-il entre l’excitation des différents canaux semi circulaires et les variétés du nystagmus vestibulaire provoqué ?

a) Tout canal semi-circulaire peut étre le point de

départ d'un réflexe nystagmique dans deux directions opposées.

Par exemple, le canal semi-circulaire horizontal peut donner lieu à un nystagmus horizontal droit au gauche. Cela ne dépend que de la modalité de l'excitation.

Une expérience clinique, dite signe de la fistule, le prouve. Dans certains cas pathologiques où 1l y a déhiscence de la capsule osseuse du labyrinthe au niveau du canal semi-cireulaire horizontal, on peut faire apparaître par compression de l'air dans le conduit auditif externe, un nystagmus horizontal, qui sera généralement dirigé vers la droite, au cas où il s'agirait de l'examen du vestibule droit ; alors que si l’on fait suivre cette compression d'une raréfaction immédiate, on voit survenir au contraire un nystagmus horizontal gauche.

Chez une malade que nous avons suivie, l'excitation par pression directe de son canal semi-circulaire horizontal gauche produisait un nystagmus horizontal gauche. Mais, après une phase de labyrinthite qui entraîna une trépanation du labyrinthe, on pouvait encore en pressant maintenant sur la paroi interne, profonde, du vestibule, déterminer chez la malade une violente sensation de déplacement vers la droite et un nystagmus horizontal droit. Ainsi chez une même malade, la pression directe du même nerf vestibulaire avait provoqué successivement du nystagmus vers la gauche, puis vers la droite, quaud le lieu de l'excitation avait été modifié.

b) Quels sont les rapports entre les canaux semicirculaires ef la forme du nystagmus observé ? — 1 Il y a une spécificité d'action des canaux semi-circulaires, |

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L'excitation du canal horizontal n’est pas identique par exemple à celle du canal vertical postérieur.

Cette spécificité d’aclion avait élé mise en évidence dès les premières recherches sur le nystagmus expérimental par Fcourexs (1828).

La section des canaux semi-circulaires horizontaux chez le pigeon, détermine des mouvements de rotation ou de manège, dans un plan horizontal.

La section des canaux semi-circulaires verticaux antérieurs ou postérieurs détermine des mouvements de culbute dans un plan vertical, tête en avant ou tête en arrière, suivant le couple des canaux verticaux qui ont été seclionnés.

De Cox a montré (1876) qu'il en était de même pour les mouvements oculaires et que l'excitation de chaque canal semi-circulaire se traduisait par des mouvements oculaires différents.

Lee, Ewazp, ont contrôlé ces expériences.

Koex1G a pu étudier les effets de l'irritation ou de la suppression par la cocaïne, pour chaque canal isolé. Il a vu que l'excitation du canal semi-cireulaire horizontal provoque des mouvements de la tête dans un plan horizontal et que l'excitation des canaux verticaux isolés), provoque des mouvements de la tête dans des plans diagonaux (expériences sur le pigeon).

2° D'après ces faits de physiologie expérimentale, il est donc logique de supposer que chez l’homme, l'excitation d’un canal semi-circulaire isolé provoque un nystagmus dans une direction déterminée.

Le fait est facilement prouvé pour le canal horizontal et nous avons souvent observé des nystagmus

horizontaux par l'excitation directe d'un canal horizonlal.

Mais le problème est plus difficile à résoudre pour les canaux verticaux.

L'hypothèse classique est la suivante : l'excitation du canal vertical antérieur provoque un nystagmus rotatoire et l'excitation du canal vertical postérieur détermine du nystagmus vertical (Politzer et Brühl, Gradenigo, faits expérimentaux de Kubo).

Ce ne sont là que des hypothèses. On n'observe pas en clinique des fistules, avec conservation du labyrinthe membraneux encore excilable, du canal vertical postérieur et du canal vertical antérieur, comme nous en avons observé parfois du canal horizontal.

Les seuls faits recueillis sont les suivants : dans quelques cas pathologiques, la pression directe sur le promontoire détermine un nystagmus rotatoire. Il semble que l'excitation de l’ensemble des canaux semi-circulaires verticaux met en jeu les muscles droits verticaux

et les muscles obliques, sans qu’on puisse encore dissocier leur action.

En somme, au point de vue pratique :

a) Le nystagmus vestibulaire provoqué horizontal est dû à l’excilalion des canaux semi-circulaires horizontaux.

b) Les autres nystagmus vestibulaires provoqués, vertical, diagonal et notamment rotatoire, sont sous la dépendance des canaux semi-cireulaires verticaux sans que l’on puisse nettement chez l’homme distinguer l’action des

canaux antérieurs et celle des canaux postérieurs (Hautant),