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Les uns invoquent la pression de l'injection, ou bien une excitation réflexe du plexus tympanique, les autres un réflexe vaso-moteur; certains, comme BAaIxsky, une action directe sur le cerveau ou le cervelet : en réalité, l'action d'une injection faite dans le conduit auditif É externe n’a été bien étudiée que dans les recherches de Barany. :

Barany, par ses travaux publiés en 1906, a nettement montré :

1° Que pour déterminer un phénomène vertigineux au moyen d’une injection d’eau dans l'oreille, 1l fallait que celte injection fût à une température différente de celle du corps, soit supérieure, soit inférieure ;

2° Que le point. de départ de ce réflexe était uniquement les canaux semi-circulaires.

Il a transporté ces recherches, jusqu'alors purement physiologiques, sur le terrain pathologique et a vérifié, par toute une série d'examens faits chez les trépanés labyrinthiques et les sourds-muets, que dans les cas de destruction des canaux semi-circulaires, ce réflexe ne pouvait se produire, tandis que son résultat positif nécessitait toujours l'intégrité fonctionnelle de l'appareil

vestibulaire.

$ 2. — Technique de la recherche du nystagmus calorique.

Il faut que l'injection d’eau soit faite à une température différente de celle du corps, au-dessus ou au-dessous de 37 chez un individu normal, de 40°, par exemple, chez un malade fébrile.

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On dit simplement « épreuve à l’eau froide », quand l'injection est faite à une température inférieure à celle du corps, el « épreuve à l’eau chaude », lorsque l’in- Jection est pratiquée à une température supérieure à celle du corps.

Pour faire l'épreuve à l’eau chaude, la température de l'injection doit surpasser de 4° ou 5°celle du corps. Elle est parfois difficile à supporter; son résultat apparaît plus lentement. Dans la pratique on ne l'utilise guère ; aussi nous occuperons-nous uniquement de l'épreuve à l’eau froide. Disons d’ailleurs de suite que tous les résultats obtenus par l'épreuve à l’eau froide sont comparables à ceux obtenus par l'épreuve à l’eau chaude. Il n'y a qu'une seule différence : la direction du nystagmus et des troubles de l'équilibre apparaissant dans les épreuves à l’eau chaude, est toujours complètement opposée à celle du nystagmus et des troubles de l’équilibre provoqués par les épreuves à l'eau froide.

Pour injecter de l’eau dans le conduit auditif externe, on peut utiliser avec Barany une grosse poire de Politzer à laquelle on adapte un tube de caoutchouc muni d’une canule d'Hartmann. Cette canule est introduite dans le conduit et fait porter l'injection directement sur le tympan ou, dans certains cas pathologiques, dans l'attique.

L’injection peut également être faite avec une seringue ou un énéma.

Nous préférons utiliser un bock à injection et une petite canule fine ordinaire pour lavage d'oreilles. Le bock à injection est placé à une.hauteur de 50 centimètres. Il ne doit pas être très élevé, pour ne pas produire un traumatisme violent du tympan. On ne

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laissera pas la canule à l'entrée de l'orifice ; il sera bon de l'introduire le plus profondément possible dans le conduit auditif externe.

Il suffit que l’eau soit à une température d’une dizaine de degrés au-dessous de celle du corps. Il est inutile d'injecter de l’eau très froide, à 10° par exemple. En général, on se sert d’eau à 20° ou 25°. A cette température, le malade supporte bien l'injection.

Avant de pratiquer l'épreuve à l'eau froide, il est nécessaire, pour éviter toute erreur : |

1° De vérifier l'état du conduit auditif externe, pour supprimer le bouchon de cérumen ou le polype qui pourrait faire obstacle à l’arrivée de l’eau contre le fond du conduit;

2° De constater s1 le malade ne présente pas de nystagmus physiologique, ou de nystagmus spontané en position oculaire extrême ;

3° De regarder également si ce nystagmus spontané n'apparaît pas quand on imprime des mouvements brusques de rotation au malade, ou quand on incline sa tête en avant ou en arrière.

Cette recherche préliminaire du nystagmus spontané a son importance quand on examine des suppurations d'oreille, cas où nous avons fréquemment CHERE du nystagmus Honns

L'injection d’eau à 25° dans le conduit auditif externe d'un sujet sain pendant 35 secondes en moyenne fait apparaître, au bout de ce temps, quand le regard est dirigé vers l'oreille non injectée, un nystagmus rotatoire d’une durée de 100 secondes environ.

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S 3. — Les résultats de la recherche du nystagmus calorique chez un sujet normal.

Le nystagmus apparaît, dans les conditions où nous . nous sommes placés, en moyenne au bout de 33 secondes, quand on le recherche en position latérale extrême du regard. Il se manifeste en position directe, recherché à travers des verres dépolis, environ 10 à 15 secondes plus tard.

Ce nystagmus se produit quand le regard est dirigé vers l'oreille non injectée.

Il est en général rotatoire ; parfois il se présente sous la forme horizontale viLon dans un tiers des cas, d’après nos recherches).

Quand on le recherche en position oculaire directe selon notre méthode, on l’observe, au contraire, toujours horizontal. Nous n'avons pu trouver une explication de cette discordance : examiné en position oculaire extrême, le nystagmus calorique est très nettement rotatoire ; observé àtravers des verres dépolis chez le même individu, dans la vision directe, on le retrouve au contraire sous la forme horizontale.

Chez certains sujets, notamment quand on examine l'oreille saine d’un malade dont l’autre vestibule a été détruit, on observe des secousses nystagmiques fréquemment obliques en bas et vers l’oreille non Imjectée, et celà se constate facilement en position oculaire directe.

Dans quelques cas très exceptionnels, 1l est nettement circulaire, à petites secousses et 1l persiste encore sous cette forme quand le regard est dirigé en avant.

L'intensité du nystagmus reconnaît trois degrés :

1° Très intense, il persiste dans la même forme et la

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même direction, quelle que soit la position des globes oculaires. On le constate donc en position oculaire opposée, en position directe, et en position homologue à l'oreille interrogée ; |

20 Dans les nystagmus moins intenses, il persiste en position oculaire opposée eten position directe, mais ilest absent quand le regard est dirigé vers l'oreille injectée ;

3 Enfin, au degré le plus léger, il ne s'observe qu’en position oculaire opposée.

En général l'intensité du nystagmus calorique correspond aux seconde et troisième variétés.

$ . — Symptômes accompagnant le nyvstagmus calorique.

Les symptômes qui accompagnent le nystagmus calorique sont ceux de tout nystagmus provoqué :

Une sensation vertigineuse,

et des troubles de l'équilibre.

a). Sensation verligineuse. — Le malade se croit entraîné dans un mouvement de rotation vers le côté de l'oreille non injectée, et ce mouvement lui semble se produire sous forme rotatoire et dans nn plan vertical. Aussi cette sensation est-elle extrêmement désagréable.

b). Troubles de l'équilibre. — Ils forment un ensemble de symptômes objectifs surtout accusés quand le malade a les yeux fermés et lorsqu'il prend la station verticale, les pieds réunis. Dans cette situation, contrairement au nystagmus et à la sensation vertigineuse, les oscillations et la chute tendent à se manifester vers le côté de l'oreille injectée.

Barany a montré que ces troubles de l'équilibre varient avec la situation de la tête par rapport au tronc.

Tourne-t-on la tête de 90° vers l'épaule correspondant à l'oreille injectée, la chute se produit en avant.

Tourne-t-on la tête au contraire, de 90° vers l'épaule correspondant à l'oreille injectée, la chute se produit en arrière. :

Cette sensation vertigineuse et ces troubles de l'équihbre doivent être parfois recherchés, car dans certains

- cas pathologiques, nous verrons qu'il est difficile, à cause

d’un nystagmus spontané intense, d'affirmer la présence d’un nystagmus provoqué. En ce cas, la recherche de la sensation vertigineuse et des troubles de l'équilibre confirmera le diagnostic positif ou négatif de la réaction.

$ 5. — Modifications du nystagmus calorique suivant la position de la tête.

BaRANY a remarqué qu'il suffisait de faire varier la position de la tête, par exemple de l'incliner soit sur une épaule, soit en avant, soit en arrière, pour voir le nystagmus calorique changer de forme et de direction. Ce fait d'obsérvation a été vérifié par tous ceux qui se sont occupés de l'étude du nystagmus calorique.

Cependant tout récemment MM. Prerrr et Mauprerir à la clinique de M. le Professeur Mourr, de Bordeaux, ont affirmé que sur six cents oreilles examinées, ils n'avaient jamais constaté ce changement (1). Cette affirmation nous paraît tout au moins un peu hasardée et nous ne pou-

(1) Pagrri et Maurerir. In Rapport de Moure et CAUzARD.

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vons arriver à comprendre comment leurs recherches, qui ont porté sur un aussi riche matériel, ont cependant donné un résultat absolument négatif.

Quant à nous, voici les faits que nous avons observés :

1° L'étude du nystagmus calorique est surtout facile chez les sujets unilabyrinthiques. En effet, quand, chez ces malades, on excite les canaux semi-circulaires de l'oreille restée saine, le nystagmus calorique se produit, mais 1l ne s'accompagne que d’une sensation vertigineuse extrêmement faible. Aussi le sujet se prête-t-1l facilement à l'étude de la réaction.

C’est là qu'elle apparaît de la façon la plus nette et dans toute sa pureté. |

Chez l’un de ces sujets, injectons de l’eau froide dans l'oreille saine : |

a) La tête étant en situation verticale, on observe un nystagmus rotatoire, ou plus exactement oblique en bas el en dehors, quand le regard est dirigé vers l'oreille noninjectée. Le nystagmus prend nettement cette forme oblique quand on l’observe en position directe à travers des verres dépolis.

Nous l’avons retrouvé ainsi avec cette forme oblique chez cinq sujets unilabyrinthiques. |

b) La tête est inclinée de 90° sur l'épaule qui correspond à l'oreille non injectée.

Le nystagmus devient alors horizontal et les secousses rapides sont maintenant dirigées vers l'oreille injectée.

Le nystagmus a donc changé de forme et de direction.

c) La tête est en troisième lieu, inclinée de 90° sur l'épaule qui correspond à l'oreille injectée.

On voit le nystagmus garder sa forme horizontale, mais 1l se dirige vers l'oreille non injectée.

Par conséquent, le déplacement de la tête suivant un arc de cercle de 180° (tête inclinée sur l'épaule correspondant à l'oreille non injectée, puis sur l'épaule opposée) fait changer complètement la direction du nystagmus.

d) La tête est inclinée de 90° en avant, puis de 90° en arrière.

L'on fait ainsi subir à la tête un mouvement de flexion puis d'extension d’une amplitude totale de 180° suivant le plan sagittal.

Le nystagmus est toujours horizontal. mais 1l change encore complètement de direction, quand la tête se trouve dans les deux positions extrêmes.

Ces faits d'observation sont constants, nous les avons retrouvés chez tous les sujets unilabyrinthiques examinés : 1l suffit de faire varier les positions de la tête pour leur faire présenter successivement les modalités de nystagmus que nous venons de décrire.

Les mêmes épreuves, faites à l’eau chaude, donnent identiquement les mêmes résultats, mais en sens opposé ;

20 Si l’on fait cette série de recherches chez les sujets bilabyrinthiques, on remarque que la succession de ces différents phénomènes dans leurs détails, n'est pas aussi précise, et il est parfois nécessaire de faire varier la position de la tête selon un arc de 180° pour observer un renversement complet dans la direction du nystagmus.

Peut-être, chez les sujets bilabyrinthiques, les phénomènes vertigineux étant plus intenses et l'excitation

primaire étant plus forte, les résultats premiers de la mise en branle des canaux semi-circulaires prédominent- . ils pendant loute la réaction et ne se laissent-ils pas aussi facilement influencer par de petites modifications dans la position de la tête. Cependant dans leurs grandes lignes les phénomènes observés sont semblables aux précédents et voici ceux que nous avons remarqués.

a) Chez tout sujet, ayant les deux oreilles moyennes et les deux tympans intacts, nous avons trouvé cons- {amment qu'un changement de position suivant un are de 180° modifiait complètement la direction du nyslagmus. .

Nous avons fait cette recherche, en mettant le sujet le sommet de la tête en bas sur le sol, puis en lui faisant de suite relever la tête et reprendre sa position verticale normale.

Dans ce cas, le nystagmus reste rotatoire, mais il change de direction.

b) De même, fréquemment, nous avons recherché les modifications du nystagmus en faisant pencher la tête de 90° en avant, puis en arrière, et nous avons souvent trouvé un nystagmus horizontal changeant également de direction.

c) Quand on se contente, chez les sujets bilabyrinthiques, d’inchiner la tête sur l'épaule, c’est-à-dire de faire un angle d'inchinaison de 90°, il y a toujours une variation dans le nystagmus, mais elle est parfois limitée à son intensité ou à sa forme, sans porter sur sa direction. Nous n'avons en effet relevé, dans ces conditions, le changement de direction du nystagmus que dans les deux liers des cas.

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Mais chez tous, le nystagmus change, tout au moins, de force : on le voit {oujours apparaître plus intense et souvent varier de forme, par exemple, d’horizontal qu'il était tête verticale, 1l devient rotaloire quand la tête est inchnée sur l'épaule; ou bien, de rotatoire qu'il était tête verticale, devenir horizontal quand la tête est inclinée latéralement de 90°.

3° En résumé, le changement de position de la tête sur le corps influe toujours sur le nystagmus calorique. Il en fait varier l'intensité et la forme. Et chez {ous lés sujets, quand on change la position de la tête de 180P, par exemple, tête en haut et tête en bas, le nystagmus calorique change complètement de direction.

Nous avons tenu à préciser cette question, car, ainsi que nous le verrons plus loin, elle a une grosse 1mpor-

tance théorique.

Pratiquement, on se rappellera que les changements

de position de la tête font varier la force du nystagmus. Quand une réaction nystagmique paraîtra douteuse, on pourra donc faire varier la position de la tête, pour la rendre plus nette.

, Les variations de forme du nystagmus calorique correspondent vraisemblablement à des excitations différentes des canaux, puisque nous avons admis quil y avait une action spécifique de chaque canal sur ces mouvements oculaires.

Mais dans l'examen nystagmique des suppurations d'oreille, cette remarque a peu d'importance, il ne saurait en effet y avoir de différence dans. la valeur fonctionnelle de chaque canal semi-circulaire, car le processus infectieux envahit le vestibule dans son entier.

$ 6. — Variations du nystagmus calorique chez les sujets sains.

1° Variations du nystagmus suivant la température de l'injection.

Le nystagmus apparaît d'autant plus vite que l’injection est faite à une température plus éloignée de celle du corps.

Mais il ne nous a pas semblé qu'il y eût, suivant les variations de température, des modifications de force ou de durée dans le nystagmus.

2 Variations du nystagmus suivant l’âge.

La réaction nystagmique est toujours plus marquée chez les enfants. C’est ce que. nous avons observé chez les sujets de 7 à 15 ans. Chez les personnes âgées, à partir de 50 ans, nous avons trouvé presque constamment une réaction très diminuée.

Terexs Harr (Réunion otologique danoise, 25 nov. 1908) a étudié le réflexe calorique chez de tout jeunes enfants, de 6 jours à 2 ans 1/2. Dans 17 cas, il a trouvé le réflexe négatif. Dans douze autres cas, la réaction était normale. Dans un dernier, la réaction était positive, mais le nystagmus avait une direction contraire.

3° Variations du nystagmus suivant le sexe.

Elles ne paraissent pas appréciables.

4 Variations du nystagmus suivant les individus.

Ce sont les plus importantes.

Pour s’en rendre compte, il suffit de consulter le tableau ci-joint. Nous rapportons, en autres, l’examen de 11 individus, pris au hasard, d'âge moyen (16 à 38 ans), qui ne présentaient aucune lésion auriculaire, ni aucun signe d’une altération de l’appareil vestibulaire.