CHAPITRE III

Notes cliniques

Il nous pareît utile de rappeler encore une fois ce que nous disions au début de ce travail. Nous n’avons pas l’intention, ni les moyens, de faire une étude générale de la maladie, mais seulement de signaler ce qu’il y a de particulier dans les formes observées au Maroc oriental.

Il est pourtant nécessaire de redire en quelques mots les données fondamentales de la biologie générale et les conditions de développement de l'Hématozoaire. Nous pourrons y trouver, en effet, des notions importantes à connaître, tant au point de vue de l’explication de certains phénomènes cliniques qu’au point de vue dc l'indication des moyens et des moments thérapeutiques.

Sans entrer dans les détails inutiles sur la lutte entre les conceptions unicistes, dualistes, etc. (parasites pigmentés ou non de Manneberg, dans la forme perni- cieuse), discussion qui sortirait du cadre surtout pratique de ce travail, l’on peut admettre, pour la commodité de la description, trois sortes de parasites. Qu'ils viennent ou non de la même origine, qu'ils se transforment ou non les uns dans les autres, ils correspondent à trois grands types donnant naissance à trois types cliniques différents.

1° Forme tierce bénigne à plasmodium vivax ;

20 Forme quarte à plasmodium malariae ;

39 Forme tierce maligne ou tropicale à plasmodium falciparum. ;

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On a donné naturellement à ces parasites de nombreux synonymes. Nous avons choisi les termes les plus usités, laissant aux Traités de Parasitologie le soin d’énumérer les autres. Chemin faisant, nous verrons les différences morphologiques de ces hématozoaires, qui nous permettent d’en faire le diagnostic au microscope et nous n’étudierons maintenant que les conditions communes de leur développement qui se poursuivent, dans tous les cas, suivant les mêmes lois de biologie générale, Ce sont des faits déjà bien connus, mais dont quelques détails ont pu changer d’aspect, notamment depuis que l’on a étudié de plus près le parasite en le cultivant expérimentalement. L'on a réussi, en effet, en milieu approprié, à réaliser une véritable culture d’hématozoaires, puisque dans des conditions favorables, des repiquages ont pu être faits avec succès : c’est la technique de Bass,

T) Le sang retiré aseptiquement par ponction veineuse, de préférence en période apyrétique, est d’abord défibriné, puis débarrassé de ses lencocytes par centrifugation. Les lencocytes, en effet, se montrent nocifs pour les hématozoaires et ne me permettent pas plus d’une génération. Puis, il est bon de l’inastiver par un séjour d’une heure dans une étuve à 45° ; ensuite, on l’additionne d’une solution de dextrose ou de maltose à 50 0/0 à raison de 0,1 à 0,2 pour 8 à 10 ce de sang ; quelques auteurs ajoutent encore un peu de liquide d’ascite, Il faut une colonne de sang de 5 eme de hauteur au moins, de façon à ce que, lorsque la sédimentation se produit, une couche de sérum suffisante puisse séparer les hématies de l’air. On a réalisé également une certaine anaérobiose en plaçant le tube à culture, choisi petit, dans un tube plus grand (tube à pomme de terre étranglée à sa partie inférieure) renfermant quelques centimètres cubes d’un.mélange, à parties égales, d’acide pyrogallique et de solution forte de soude caustique. Le tout est mis à l’étuve à 402 ou seulement 370 ou 38° si le sang a été inactivé. D’une façon générale,

plus la température est élevée plus les générations de parasites sont rapides.

À 370, le plasmodium vivax donne son cyele complet en plus de 48 heures ; à 40°, exactement en 48 heures ; à 419, en 32 heures. Le plasmodium falciparum pousse . beaucoup plus facilement et régulièrement en 40 à 48 heures à 379 ; en 30 heures, à 400 ou 410. Le plasmo-

. dium malariae pousse exceptionnellement : la majorité

des auteurs ont obtenu une génération, quelquefois deux ou trois ; très rarement des repiquages ont été faits. Il s’agit donc le plus souvent, bien plus d’un milieu d’enrichissement que d’une culture vraie. On a toujours constaté les caractères spécifiques constants, quoique avec quelques variantes pour les plasmodium vivax et falciparum. 11 semblerait y avoir-là un argument contre les unicistes. Enfin, détail intéressant, toutes les phases de développement, sauf la sporulation (et encore le mérozoïte se hâte-t-il de se fixer sur un globule rouge), se font à l’intérieur des hématies. Un contact, in vitro, avec du sérum humain, suffit en quelques minutes à le tuer. Aussi certains auteurs ontils pensé que la quinine pourrait n’agir qu'en permettant le contact du sérum avec l’hématozoaire, le tissu du globule rouge étant de la sorte rendu perméable, On a ainsi mis en évidence une série de caractères des divers stades successifs de l’hématozoaire qui, dans l’organisme humain, se passent en partie dans les organes profonds et échappent à notre examen.

: IT) D'autre part, on sait que l’hématozoaire a deux sortes de vies bien tranchées. Une phase sexnée chez l’anophèle et dont nous ne nous océuperons pas ; une phase asexnée chez l'homme, qui cause les diverses manifestations du paludisme. Cette dernière seule nous intéresse,

“Un anophèle infecté piqué un individu. On admet- ‘tait autrefois qu'après quinze jours d’incubation environ, l’infecté faisait ses premiers accidents. La concep- ‘tion actuelle a un peu changé. De même que pour la

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plupart des maladies infectieuses, on admet qu’un individu sain peut recéler des germes de maladie, de même pour le paludisme un individu piqué peut; sans faire au moins immédiatement de manifestations franches, être porteur de certaines formes d’hématozoaires. Entre la piqûre infectante et l'apparition clinique de la maladie, peut donc s’écouler un temps extrêmement variable. Les propriétés humorales qu’on a pu mettre en évidence font que dans certains cas l’organisme possède ou acquiert le pouvoir de se défendre contre le parasite, Celui-ci à son tour réagit, et comme on a à faire à un organisme infiniment plus différencié qu’une simple cellule microbienne, sa réaction est aussi plus parfaite. Elle se traduit par l'existence, d'emblée, de formes dites de résistance, qui n'apparaissent d'ordinaire

qu’au bout d’un certain temps chez les autres paludéens. Ce sont les gamètes.

Que la résistance générale de l'individu vienne, pour une cause quelconque et souvent encore ignorée, à fléchir, le gamète se réveille et par parthénogenèse reproduit les formes jeunes et actives de l’hématozoaire. Ce phénomène de paerthénogenèse ou schizogonie des gamètes est extrêmement difficile à constater. Mais des observateurs patients et heureux ont pu le mettre en évidence sur des frottis faits la veille ou l’avant-veille d’une rechute (Grassi-Pittaluga-Abrami cités par Ga-

rin). Cette cause de fléchissement de la résistance géné-

rale est souvent facile à reconnaître : fatigue musculaire, insolation, alcool, blessure ou intervention chirurgicale (paludisme chirurgical de l’armée d'Orient), vaccination antityphoïdique.

Un individu piqué peut done ne pas faire de suite de la fièvre, mais rester longtemps, on ne saurait dire combien, en puissance de paludisme. Cet individu reste néanmoins contagieux pour la collectivité, puisque dans son sang le moustique peut puiser les formes parasitologiques qui lui conviennent pour leur donner en-

suite le caractère contagieux et inoculable pour un au-

tre homme.

Telle est la notion extrêmement importante des porteurs sains de germes paludéens.

Prenons maintenant le deuxième cas. L’individu piqué fait de suite du paludisme clinique. Inoculé sous forme de sporozoïte, terme ultime de son développement chez le moustique, l’hématozoaire gagne le globule rouge humain où il va se transformer et se développer, en passant par les stades successifs de schi-

zontes, d’amibule, d’amide et de corps en rosace. .

À ce moment, chacun des éléments nuclées qui constitue la rosace devient libre dans le sang par suite de la rupture de la rosace. Le mérozoïte ainsi formé se porte sur le globule rouge et le cycle recommence.

Et il en est ainsi jusqu’à ce que par suite de la thérapeutique ou de l’immunisation progressive de l’organisme contre ces formes jeunes, l’hématozoaire soit obligé, pour sauvegarder son existence ultérieure, de donner des formes de résistance ou gamètes.

Une fois ingérées par le moustique suceur, ces formes sont destinées à reproduire le cycle sexné. Maïs, d’autre part, sans sortir du sang humain et sous des influences variables elles peuvent, comme nous l’avons vu, donner

naissance par parthénogenèse à de nouvelles généra-

tions de schizontes, d’amibes ou de corps en rosace. Ce sont donc bien ces gamètes qui constituent véritablement le germe des recherches à venir. Ces gamètes peuvent être mâles ou femelles, micro ou macragamètes. Ainsi donc, chez le moustique il y a reproduction sexuée ; chez l’homme reproduction asexuée par schizogonie et reproduction par parthénogenèse des éléments sexués. Ces différents phénomènes se suivent à intervalles réguliers et à peu près uniformes. Et c’est le temps écoulé entre eux qui donne l'explication de la plupart des manifestations cliniques du paludisme. Le plasmodium vivax met, pour se reproduire par schizogonie, 48 heures ; le plasmodium falciparum, 24 à

ot

30 heures. Il faudrait, d’après Thomson, 10 à 15 jours pour former un gamète en croissant du plasmodium falciparum. Le plasmodium malariæ (par schizogonie) met 72 heures pour se reproduire.

Jusqu'à présent, nous avons raisonné comme s’il y avait lieu de ne s’occuper que d’une seule génération de parasites. Mais la plupart du temps, en réalité, un seul moustique suffit pour inoculer par sa piqûre de nombreux sporozoïtes, et un même malade peut être piqué à plusieurs reprises. Si bien que dans l'organisme, au moins tant qu’il n’a pas encore appris à se défendre, 1l peut exister des générations nombreuses de parasites qui peuvent évoluer pour leur propre compte. La combinaison de ces évolutions parasitologiques servant à réaliser toutes sortes de combinaisons cliniques.

III1)Oùse passent ces phénomènes ? Quelques-uns sont facilement observables dans le sang périphérique circulant : par exemple, l’évolution du plasmodium vivax. D’autres, au contraire, n’ont liéu que dans les organes - profonds : foie, rate, moelle osseuse. La parthénogenèse est. de ceux-ci et exige, pour être vue, tout un concours de circonstances.

IV) La présence et la transformation de l’hématozoaire amène dans l'organisme la production d’un certain nombre de substances ou de propriétés qui expliquent, à leur tour, l’apparition d’autres phénomènes.

a) C’est tout d’abord l’altération et la diminution du nombre des hématies, avec anémie consentive ; elle est bien connue. Le nombre des globules rouges peut descendre à 500.000 ; mais habituellement il oscille autour du chiffre de 2.500.000. Le taux des polynucléaires descend à 45 ou 50 0/0, tandis que celui des mononucléaires monte à 40 ou 50 0/0 ; le nombre total des lencocytes variant de 3 à 6.000. L’anémie, d'après Paisseau et Lemaire, est en somme à type non chlorotique, avee lencopénie, mais il peut exister des

Per, | Ver

tormes pseudo-lencémiques, plastiques, métaplastiques ou embryonnaires.

Nous avons eu à soigner à la période ultime, puisque le malade est mort d’hémorragies, une anémie grave d’origine paludéenne avec hypertrophie splénique énorme. Les examens de sang avaient donné les résul-

tats suivants :

Hématies — 2.046.000.

Valeur globulaire — 0,40.

Résistance globulaire normale.

Hémolyse oscillant autour de 3,5 pour 1000.