I.E PAI.UDISMË air,(WlQüK

LE PALUDISME ClinOSlQUE. 275

ver; une seule fois il lésa rencontrés le septième jour après un quatrième accès.

Mais outre qu’on peut affirmer, quand on observe les corps en croissant, qu'il y a eu des accès antérieurs, on peut encore certifier qu’un nouvel accès va se produire. Canalis cite à ce propos l’iiistoire d’un soldat dans le sang duquel, le jour où l’on avait ordonné la sortie, on constata la présence de demi-lunes, on fit surseoir à la sortie, et bientôt après éclatait un accès. On comprend de quelle importance serait cette donnée pour connaître le moment où l'on peut renvoyer un homme de France aux Colonies, pour la prophylaxie des accès, le traitement, l’administration des douches, etc.

Malheureusement rien n’est moins sûr, et ce n’est que par une série d’hypothèses plus ou moins ingénieuses, plus ou moins solidement étayées que les auteurs italiens ont pu arriver à cette conception.

Et d’abord les auteurs de cette théorie ne montrent pas une confiance illimitée dans la spécificité de leurs parasites, car ils accordent aux conditions individuelles une importance prépondérante si marquée que, selon ces conditions, la même variété de parasites peut donner la fièvre tierce, quarte, etc.

De plus, les inoculations des fièvres tierces ou quartes n’ont pas toujours reproduit sur l’homme le type de la fièvre, et une fois sur six seulement on a retrouvé chez le contaminé le type inoculé. L’argument précédent (conditions individuelles) peut d’ailleurs servir à pallier les déceptions de ces expériences.

Mais Gualdi et Antoliséi ont inoculé du sang d’un sujet atteint de fièvres intermittentes et qui n’avait que des formes semi-lunaires dans le sang, ils ont vu les accès

débuter après 15 jours, et dans le sang ils ont d’abord trouvé des formes amiboïdes apigmentées (après 10 jours), après 17 jours des formes semi-lunaires, puis enfin des formes rondes pigmentées et des corps à flagelles : en un mot, toutes les formes, sauf les rosaces, qui ne sont point signalées {Riforma med., novembre 1889).

Enfin P. Canalis admet qu’il existe, outre les variétés de fièvre que nous avons déjà énumérées, une quatrième forme, qui est soit journalière, soit irrégulière et dans laquelle on trouvera et les parasites de la fièvre quarte, et ceux de la fièvre tierce et enfin les demi-lunes. C’était prévoir l’objection que lui faisaient tous les observateurs, qui avaient signalé dans le sang des paludiques diverses formes d’hématozoaires, sauf peut-être celle en rosace, mais c est en même temps ôter une grande partie de leur valeur spécifique à ces types divers.

Et d’ailleurs, n’est-ce point de la malaria qu’on a dit qu’elle se jouait de la nosologie? Qui n’a vu un nouvel arrivant en pays palustre entrer dans le paludisme par une fièvre continue, qui dure quelques jours, puis se transforme en tierce ou en quotidienne, l’inverse pouvant se présenter, quoique plus rarement?

C’est chez les impaludés chroniques, que se verront le plus fréquemment le mélange des types, surtout si le malade reste quelque temps sans prendre de sulfate de quinine et même parfois si on lui en donne.

.l’avais tout récemment, dans mon service, du Val-de- Grâce, un malade réformé pour paralysie dysentérique, qui affirmait n’avoir eu que de très rares et très faibles accès de fièvre; il ne prenait donc pas de quinine, néanmoins on notait sa température, il eut avec une légère indisposition un embarras gastrique, disait-on,une fièvre qui

Mî l'UX'mSMlî CIIUOMQUE. 277

dura cinq à six jours, puis peu après je conslatai que cette fièvre s’était transformée en tierce, dont il eut trois accès consécutifs, qui cédèrent immédiatement au sulfate de quinine.

Il est tout au moins singulier que les fièvres tierces et quartes aient chacune leur parasite alors que dans les accès pernicieux on ne trouve aucune forme spéciale.

Faudra-t-il donc rechercher les formes des fièvres seplanes, octanes, quintanes inniables, quoique rares, ou arriy0j.a.t on à combiner, à décomposer des accès tierces ou (juartes doublés ou dédoublés pour arriver à prouver que ces accès à type éloigné sont des variétés des types plus simples? . ,

M. Laveran, dans son traité du paludisme (1891), a cite un grand nombre d’observations des formes cliniques les plus diverses, et il a retrouvé indistinctement chez les uns et chez les autres les mêmes parasites; jamais aucune concordance dans les formes parasitaires ne lui a paru justifier les idées des médecins italiens.

Toutefois il faut bien reconnaître, comme l’avait d’ailleurs établi M. Laveran dès 1884, que certaines formes parasitaires s’observent plus fréquemment dans certaines formes cliniques.

.4insi il est incontestable que dans le paludisme chronique ce sont surtout les corps en croissant qu’on aura à constater (Laveran,Councilmann, etc.). A diverses reprises, chez des militaires revenant du Toukin ou du Sénégal, je n’ai pu trouver que ces corps en croissant, mais que surviennent des récidives d’accès et les corps à flagelles vont reparaître. Je traite actuellement un homme de l’infanterie de marine, impaludé chronique sur les limites de la cache.xie : dans son sang se trouvent en abondance des

, 278 LE PALÜDISliE CHRONIQUE,

corps à flagelles à côté des corps ronds et des demi-lunes.

M. le professeur Jaccoud, dans une leçon sur le paludisme, a émis cette opinion que peut-être les demi-lunes étaient plus que les autres formes du parasite rebelles au 'sulfate de quinine (Sem. méiL, 1890).

Tout récemment (1892) M. Mannaberg, de Vienne, considérant les corps en croissant comme la forme stable du paludisme, explique ainsi que ces corps puissent subsister dans le sang d’individus en bonne santé apparente.

Mais, en résumé, on n’a pu jusqu’à présent prouver, ni par l’examen clinique et microscopique, ni même par l’inoculation, qu’il existait un rapport constant entre les quatre types de l’hématozoaire et des formes cliniques déterminées de la malaria.

Polymorphisme de l’oscillaria malariæ. — Le polymorphisme est une règle connue, établie pour les microbes, pourquoi n’en serait-il point de même pour les sporozoaires ?

D’ailleurs les différents sporozoaires étudiés par MM. Laveran, Danilewski, Metschnikoff', Celli, San Felice, etc., présentent au plus haut degré ce polymorphisme dont il semble logique de gratifier également le sporozoaire du paludisme.

On trouve ces parasites cliez les tortues, certains oiseaux, les grenouilles.

M. Laveran a signalé les parasites de l’apus comme évoluant en donnant lieu tantôt à des corps amiboïdes, et tantôt à des croissants.

appendice

Peut-on dès les premières atteintes du paludisme aigu prévoir que la forme chronique succédera à la forme aiguë ?

La crainte de voir se développer le paludisme chronique a fait parfois renvoyer trop facilement, trop vite de pays paludéens dans la mère patrie, des hommes qui auraient pu guérir soit à Ü’hôpital, soit dans un dépôt e convalescenls ou dans un sanatorium, soit sur les lieux mêmes. .

D’autre part, persister à garder en régions mdariennes un malade malgré des récidives de fièvre, c’est l’exposer a rendre inefficace ce remède souverain : l’évacuation ; c est en outre lui faire courir les chances de contracter un accès pernicieux. . • j

Existe-t-il donc dans le cours du paludisme aigu des symptômes qui permettent de prévoir que la forme chronique va'succéder à l’aiguë?

Cette grave question intéresse à la fois les finances de de l’État (frais de voyage, séjour prolongé aux hôpitaux) et les intérêts militaires (effectifs illusoires fondant à la première marche, au premier effort).

Elle importe également à l’avenir de la colonisation, car mieux vaut pour un colon menacé d’impaludisme chronique s’absenter momentanément du pays dangereux que de s’exposer aux lésions incurables de la cachexie.

280 LE PAUÏDISME OIIIIONIOÜE.

L'avenir d’une colonie tropicale, a dit un pessimiste, dépend du nombre de squelettes des premiers défricheurs.

Pendant notre séjour en Tunisie nous avons tenté de résoudre ce problème. Les pronostics que nous avons portés dès les premiers accès, nous avons pu les vérifier, puisque après deux ans de séjour avec le même bataillon nous avons pu rester encore dix-huit mois avec lui, après le retour en France.

Nous pensons avoir trouvé un des éléments de ce pronostic dans les formes de première atteinte du paludisme aigu, ce qui avait déjà été dit; mais de plus nous croyons que tout malade qui, dans les moments d’apyrexic des accès de première invasion ou à la fin do cette fièvre, a une température au-dessous de la normale, c'est-à-dire au-dessous de 37 degrés et même de 56“,7, aura à subir ultérieurement des atteintes multiples de malaria et arrivera à l’impaludisme chronique ou à la cachexie.

Sur 218 malades (557 courbes) nous avons pu observer, soit dans l’apyrexie, soit après une fièvre de preroién! invasion :

58 fois une température apyrétique normale ;

109fois une température apyrétique anormale;

51 fois nous n'avons pu connaître la température à la fin de ces fièvres, qui presque toutes étaient des fièvres rémittentes, soit parce que le malade est entré à rhôpital, soit pour d’autres raisons.

Sur 58 cas où la température apyrétique a été normale, nous avons constaté ;

40 fois une seule atteinte ■13 — deux atteintes 5 •— trois —

68,9 pour 100 I 51,5 pour 100

LE PALUDISME CIIROMQUB. 2S1

Sur les 109 cas où la température apyrétique était anormale :

1 seule attt

2 atteintes

Les 58 cas à température apyrétique normale n’ont fourni que 5 entrées aux hôpitaux, 5,1 7 pour 109, et seulement 2 évacués.

Sur les 109 cas à température apyrétique anormale nous trouvons :

104 entrées aux hôpitaux fournies par 77 liômmes (70,04 pour 100).

55 évacués S co>^'’alescence

f 15 avec —

Sur les 109 cas avec hypothermie’, 06 paludéens chroniques; un grand nombre des hommes partis avec la classe auraient été évacués et avaient^ la fièvre la veille de leur départ.

Sur les 58 cas à température apyrétique normale, un seul anémique parti avec la classe. '

Après la rentrée en France, les mêmes différences se font sentir :

Sur les 58 cas à température apyrétique normale :

20 sont partis avec la classe;

8 fois' 7,54 pour 100

soit 92,00 pour 109

282 l.E PALUDISME CHRONIQUE.

1 a été envoyé aux compagnies franches (examen médical spécial) ;

35 sont revenus avec le bataillon à Valenciennes (Nord) ;

Pas un seul n’a été envoyé à l’hôpital en 1885, il n’y a eu que 11 récidives légères, nécessitant seulement 4 convalescences.

Sur les hommes qui avaient eu une température apyrétique anormale, 38 seulement sont rentrés sans évacuation, ni convalescence.

Ils ont, en 1883, fourni :

59 entrées aux hôpitaux ;

49 convalescences ;

210 récidives;

2 décès par accès pernicieux.

Nous donnons succinctement l’observation de ces deux accès pernicieux :

1» Ci..., envoyé en convalescence à Alais, est pris, en arrivant à la gare de cette ville, d’un accès pernicieux qui nécessite son entrée à l’hôpital d’Alais le 29 septembre ; dix jours après, le 9 octobre, il demande à sortir, mais à 3 heures a un nouvel accès convulsif qui amène rapidement la mort.

2» Fen..., évacué le 24 novembre 1882 eu France apres 3 entrées à l’hôpital.

En décembre 1882, il entre à l’hôpital de Valenciennes, où il obtient une convalescence de 3 mois. Rentré au corps en mars 1883, nouvelle récidive. Enfin le 3 avril 1883, accès pernicieux à 3 heures de l’après-midi, mort dans le coma à 10 heures du matin le 4 avril.

LE PALUDISME ClIROIN