ARMAND DELILLE

tous les deux jours avec un intervalle de trente-six heures de température normale. Il faut noter cependant que cet intervalle de quarante-huit heures, entre le début de chaque accès, peut être légèrement prolongé ou écourté (47-49 h.) suivant les individus. Cette particularité, sur laquelle ont insisté les auteurs italiens, aurait son importance pour déter- ,

miner le moment exact où doit être donnée la dose de quinine destinée à couper l’accès.

Une courbe de fièvre intermittente tierce peut avoir une longueur très variable qui est en rapport avec l’immunisation progressive de l’organisme et sa résistance. La diminution de vitalité du parasite s’exprime d’ailleurs par une diminution de l’intensité des accès successifs. Enfin la thé-^ rapeutique quinique est presque touj ours efficace dans ces cas ;

20 Accès francs à type septane. — Pour des raisons qui restent encore inexpliquées, les accès, au lieu de

revêtir le type tierce, peuvent en l’absence même de toute thérapeutique quinique, ne se reproduire que tous les six ou sept jours, mais sans une périodicité absolument précise. Dans d’autres cas, üs se reproduisent seulement tous les quinze jours ou toutes les trois semaines, c’est ce que l’on a appelé les accès à type bi et tri-septane ;■

3° Accès isolés. — Les accès peuvent même sembler absolument isolés; après un mois, deux mois d’apyrexie apparaît à l’occasion d’une fatigue, d’un refroidissement, parfois même sans cause appréciable, un accès isolé qui ne se reproduira plus pendant une longue période ;

4° Fièvre intermittente quotidienne. Celle-ci

est due, comme l’ont montré les travaux italiens, à l’intrication de deux tierces qui évoluent à vingt-quatre heures de distance. Elles sont causées par l’évolution de deux générations de parasites se développant à vingt-quatre heures

es le paludisme macédonien

d’intervalle. Il y a accès fébrile tous les jours au lieu de tous les deux jours, mais comme l’accès débute peu avant midi et se termine avant minuit, la température du matin est normale, ce qui expliqxie ce type d’intermittente quotidienne;

Fièvre irrégulière. — Dans certains cas, la courbe thermique ne semble répondre à aucun type précis : elle a une marche très irrégulière. Mais si l’on a eu soin de prendre la température au moins quatre fois par jour, on constate que la fièvre reproduit, en réalité, le schéma d’une intermittente quotidienne, mais dont les mmima ou les maxima ne sont pas inscrits dans la courbe établie avec seulement deux températures.

II. LES SYNDROMES CLINIQUES. — Les manifestations cliniques, que l’on observe dans le cours du paludisme • secondaire, sont beaucoup moins fréquentes que dans la période des rechutes et des récidives du paludisme primaire,; Elles présentent également une gravité beaucoup moindre. Il est possible, assurément, de rencontrer les mêmes syndromes viscéraux que nous avons décrits dans le paludisme primaire, mais ils sont, la plupart du temps, atténués et, en pratique, nous n’en avons guère observé que trois sortes ; l’anémie, les troubles nerveux et la bilieuse hémoglobinu- ^ rique.

L’anémie. —L’anémie, qui était déjà au premier rang des manifestations viscérales de la période des récidives, reste encore ici au premier plan. Mais eUe n’atteint jamais la haute gravité, ne prend jamais le caractère pernicieux qu’elle revêt à l’époque de l’épidémie pqlustre.

Elle conserve cependant les mêmes caractères cliniques et hématologiques, mais les œdèmes, les hémorragies, iie sont plus d’observation courante. Seul, le subiotère dont les poussées succèdent à celles de l’anémie est assez banal.

Les troubles nerveux ne sont pas exceptionnels. Us sont surtout d’ordre périphérique et de nature névralgique.

On a cependant observé à cette période des lésions centrales en foyer, se traduisant par des phénomènes parétiques, de l’aphasie motrice ; l’atteinte des méninges' se traduit par de la lymphocytose et même une hémorragie. Nous ne reviendrons pas ici sur les descriptions que nous en avons donné plus haut.

Bilieuse hémoglobinurique (1)

La bilieuse hémoglobinurique est un accident assez spécial au paludisme secondaire. Si nous en avons observé quelques cas en pleine épidémie palustre, au mois d’août et de septembre, c’est surtout quand les accès tendent à se discipliner, quand le sujet n’est plus exposé aux réinoculations, que cette affection devient particulièrement fréquente.

Nous prendrons pour t 3 q)e de notre description la bilieuse hémoglobinurique que nous avons observée en hiver au mois de janvier :

Il s’agit toujours d’un paludéen avéré que le paludisme a rendu plus ou moins anémique. Périodiquement et selon un rythmé assez réguHer, ce malade présente des accès fébriles isolés ou une série de deux ou trois accès groupés en tierces. C’est généralement à la place d’un accès attendu au jour prévu par le malade et le médecin qu’éclatera la crise de bilieuse hémoglobinurique.

Le sujet est pris brusquement d’un frisson violent, d’une céphalée vive et de douleurs lombaires. Il éprouve des nausées et vomit. Ce sont les mêmes malaises qu’il ressent à chacun de ses accès, mais ils sont plus intenses : la fièvre monte également plus haut que d’habitude ; elle s’élève au-dessus de 40°. Rapidement, avant que s’atténuent ces divers symptômes, dans les deux ou trois heures qui suivent le début de l’accès, le malade éprouve un besoin d’uriner,

(1) Akmand-Delille, Paisseau et Lemaiee. Caractères de la bilieuse hémoglobinurique chez les Paludéens de VArmée d'Orient. Bull. Soc. Méd. Hôp., 16 juin 1917.

les urines sont rouges, comme teintées de sang. La miction suivante est plus foncée, rouge vin de Porto. Le malade, pris de lassitude générale, se couche.

Quelques heures à peine après l’émission des urines sanglantes, l’ictère survient ; cet ictère se limite rarement aux conjonctives ; il s’étend à tous les téguments et à toutes, les muqueuses. Il foncera pendant les vingt-quatre premières heures.

L’examen des viscères ne dénote qu’une légère splénomégahe qui existait déjà avant l’attaque : la rate affleurait le rebord thoracique ; au palper, eUe est devenue sensible. Le foie est également un peu hypertrophié ; il dépasse à peine les fausses côtes et est également sensible à la pression. L’évolution est variable, mais elle se termine, le plus sou- vent, dans cette bilieuse de la période secondaire, par la guérison. Le lendemain, l’état général du malade est déjà améhoré, il est moins fébrile : il éprouve encore une certaine anorexie, un peu de céphalée, des douleurs lombaires et; une setisation de lassitude ; le surlendemain, la température est revenue à' la normale, mais l’accès persiste encore pour s’effacer progressivement en une semaine.

Les urines, le premier jour, étaient très foncées, peu abondantes, leur quantité ne dépassant pas 500 ou 800 centimètres cubes. Teintées par une grande quantité d’hémoglobine, elles ne contenaient pas de globules rouges. Leur taux s’élève bientôt et revient à la normale dès les jours suivants.

L’hémoglobine diminue, mais cependant les urines ne s’éclaircissent pas; elles deviennent en effet ictériqueset se chargent de pigments bihaires normaux.

Un examen du sédinjent urinaire, dès la première miction, montre quelques débris de globules rouges, puis, quand le taux des urines s’élève, on trouve de nombreux débris cellulaires et de véritables cylindres épithéliaux. Le rein se désobstrue et ' desquame après avoir laissé passer l’hémoglobine.

Les modifications du sérum sanguin présentent un cycfe analogue. Pratiqué au début de la crise, l’examen du sang

' montre J’existence d’une notable hémoglobinhémie ; le sang est laqué ; le jour suivant, le sérum devient ictérique et l’hémoglobine libre disparaît.

L’etude de la résistance globulaire dorme d’intéressants résultats : elle est très dirninuée aux premières heures de l’accès de bilieuse : les globules rouges se dissolvent dans une solution physiologique à 7 pour 1000, puis elle s’élève rapidement au chiffre normal (4,2 pour 1000). Ma.ia le malade s’est très anémié. Il n’est pas rare de le voir perdre un million d’hématies au cours de la crise.

L’affection peut présenter deux évolutions différentes. Quand elle doit se terminer par la guérison, ce qui se produit dans la plupart des cas au cours du paludisme secondaire, les urines s’éclaircissent, leur taux s’élève, la fièvre tombe et tous les malaises s’atténuent progressivement ; l’ictère -s’efface en quelques jours. Le malade reste anémique. Dans certains cas, la crise hémoglobinurique peut se répéter après une période d’urines claires pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, la température s’élève à nouveau et le malade présente encore des urines rouges vin de Porto, mais la seconde crise est en général plus courte, la convalescence s’établit rapidement après cette deuxième crise.

Quand la bilieuse hémoglobinurique doit avoir une issue fatale, la mort survient par anurie. Dès le deuxième ou J troisième jour, les urines se suppriment et le malade tombe [ dans le coma urémique ou plus fréquemment dans ime I forme gastro-intestinale de l’urémie qui peut se prolonger une semaine.

0ette évolution grave, rare à la période secondaire dn paludisme, est beaucoup plus fréquente en pleine saisou de l’épidémie palustre, du mois de juillet au mois de septembre. Cette forme, qui appartient à la période des récidives du paludisme, présente une allure plus sévère, des symptômes fonctionnels plus graves. L’examen du sang montre une richesse en parasites aussi grande que lors d’un accès.