ÉRIC
et indique nettement comme siège de leur maximum le point vésiculaire et souvent, à 5 centimètres environ au-dessus de l’ombilic ct à deux doigts de la ligne médiane, un point situé au-dessus et en-dedans du premier et qui répond au point pancréatique de Desjardins. La douleur s'irradie dans le dos et entre les omoplates jusqu’à devenir parfois intolérable. Elle se retrouve avec ses localisations précises à la pression, laquelle provoque une certaine défense de la paroi.
.L'insufllation de l'estomac, sans être par elle-même douloureuse, avive les douleurs signalées plus haut et les reporte davantage à droite. Enfin la malade éprouve parfois de vifs élancements dans la fosse iliaque droite On trouve à la pression une douleur assez fixe dans les environs du point de Lanz. Pas de signe de Rovsing.
Le foie ne déborde pas les fausses côtes, les dimensions de l'estomac sont normales. Une radiographie de la région (docteur O. Kaisin) ne renseigne pas de calculs pancréatiques.
Bouche sèche, langue saburrale ; gingivite avec un cerlain degré de déchaussement des dents.
Urines. — Päles et parfaitement limpides, ne renfermant ni sucre ni albumine ; pas de lipurie, très peu de pigments biliaires. La réaction de Cammigde, pratiquée deux fois, est chaque fois positive.
Malières fécales. — Les selles sont moulées, de consistance variable, d'odeur nauséibonde. Elles sont d'un gris jaunâtre, parfois légèrement striées de sang. Leur réaction est acide. Ilexiste une stéarrée constante; quand on dilue les matières dans l’eau, des globules graisseux très abondants ou de larges taches de graisse viennent surnager au liquide.
Devant l'impossibilité de faire accepter à la malade un repas d’épreuve selon l’une des formules de R. Gaultier, l'examen microscopique des matières fécales est seul pratiqué, sans dosage. Il renseigne : une énorme quantité de gouttelettes graisseuses, des cristaux d'acides gras, des plaaucs de savon. On y trouve aussi de nombreux blocs d'albumine non digérés et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.
Diagnostic préopératoire. — Pancréatile chronique avec cholécystite Simple et appendicite chronique.
Intervention le 4 janvier 1910. Incision et baïonnette de Kebr ; avant
tout autre manœuvre, le cœcum est alliré dans l'angle inférieur de la plaie et l’appendice est enlevé.
PAT ORe
Le bord antérieur du foie est libre, mais la vésicule biliaire, ron augmentée de volume est unie au côlon transverse par de nombreuses adhérences. Celles-ci, peu vasculaires ct par endroits graisseuses, sont sectionnées et liées. Après libération des adhérences très fermes qui unissent la vésicule biliaire ou duodénum, je pratique la cholecystectomie. On se rend ainsi compte de l'intégrité de l'estomac normal dans {toute son étendue, et de l'absence de particularité pathologique au niveau du pylore. Je remarque alors que le duodénum, dans sa partie supérieure, présente un calibre bien plus considérable que normalement. Sa paroi ncst cependant nullement épaissie. En clivant le ducdénum d'avec le colon qui lui adhère très largement, je constate qu'il existe un anneau pancréatique complet enserrant le duodénum dans sa portion descendante, au niveau de l'union des deux t'ers supérieurs avec le tiers inférieur. Cet anneau mesure environ ? centimètres de hauteur, 1 centimètre d'épaisseur et 4 centimètres de largeur à l'endroit où il quitte la tête du pancréas en avant à celui où il la rejoint en arrière.
Il est séparé à la sonde d'avec le duodénum puis réséqué aussi loin que possible ; d’abord en dedans, ensuite en dehors et en arrière, après décollement du duodénum sur une certaine longueur. Les manœuvres délerminent en arrière une hémorragie artérielle peu inquiétante et facile à maitriser. Toute la face antéro externe du duodénum se trouve libérée de la sorte, et cet organe, ainsi que le pancréas, sont rétablis dans des condilions anatomiques normales. La paroi duodénale ne présente aucune altération apparente ni au niveau de l’étranglement ni au-dessous de celui-ci. Dès que l'anneau pancréatique est enlevé, son calibre à cet endroit ne paraît plus rétréci sur les parties voisines. La.têteet le corps du pancréas, explorés par l’arrière-cavité des épiploons, ne sont guère augmentés de volume. Leur consistance est inégale, plus ferme qu'à l’état normal.
En présence de lintégrité des voies biliaires principales, on termine par la fermeture de la paroi après avoir réparé la brèche péritonéale créée par le décollement du duodénum. Drainage à la hauteur du moignon CyS-
tique.
Examen microscopique des pièces.
Appendice. — Il présente des lésions banales d'inflammation chronique:
et l'épithélium glandulaire est gorgé de mucus jusqu'à eflacer complète-
ment la lumière des glandes. La sous-muqueuse, très augmentée de volume, montre une hypertrophie considérable des follicules clos. L'infiltration s'étend à la partie moyenne de la sous-muqueuse. Elle n'intéresse
pas sa couche externe, non plus que la musculaire.
Vésicule bihiaire. — Klle n'offre pas d'altération dans ses parois pro” pres.
Pancréas. — Les coupes ont été pratiquées en séries, perpendiculaire-
ment au graud axe du fragment enlevé et d'avant en arrière. On y constate :
1° L'intégrilé de la substance glandulaire proprement dite, acini et ilôts de Langerhans. ;
20 L'existence d'un canal excréteur central dont la lumière mesure à peu près 1nm5 de diamètre. Sa paroi est très riche en vaisseaux. La couche conjonctive de ce canal n'a pas moins de 1/2 mm d'épaisseur. On rencontre de-ci de-là, dans toute la coupe, des canaux excréteurs de moin” dre importance avec leur paroi conjonctive d'autant plus mince et leur endothélium d'autant plus éloigné du type cylindrique, que le diamètre de ces canaux est plus étroit ; leur lumière est toujours vide.
3 A partir de certains de ces canaux, le tissu conjonctif péricanaliculaire, exagérément développé, rayonne autour de quelques lobules. Il y a là un travail de sclérose encore localisé. Ce tissu conjonctif, riche en noyaux, est cependant assez éloigné du type embryonnaire.
4° Les artères les plus larges mesurent un peu plus de quatre dixième de millimètre de diamètre. Une veine aplatie atteint un millimètre environ. Il existe dans le fragment pancréatique enlevé une congestion intense. Tous les espaces interglandulaires sont gorgés de sang.
Diagnostic post-opératoire. — Pancréas annulaire avec pancréatite chronique, péricholécystite et appendicite chronique. ?
Suites. — Pas de vomissements post-anesthésiques. Température 37,5.
le soir de l'intervention. Depuis lors, apyrexie complète. 600 gr. d'urine foncée dans les 24 heures. -
Dès le second jour, les douleurs ont changé de caractère. Elles sont dues surtout à la plaie elle-même. Quant aux douleurs profondes dans l'hypochondre droit, elles s'atténuent pour disparaître dès le 5° jour. Le drainage est supprimé progressivement du 3 au 43e jour. Pendant
ces premiers jours la malade prend exclusivement du lait sucré auquel
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on ajoute, le 4e jour, 30 gr. d’a'bumine végétale. Un peu de viande blanche soigneusement dégraissée et aromatisée avec du citron est parfaitement tolérée le 5° jour. Première évacuation alvine présentant les caractères antérieurs. À
Le dixième jour toute douleur a disparu, sans avoir retrouvé l'appétit, la malade n'éprouve plus de répugnance pour les aliments. Elle prend des amylacés,de la viande, du lait. Pas de douleur au moment des digestions. Les selles sont moulées couleur terre de sienne. La réaction de Cammidge donne un résultat positif avec précipité particulièrement abondant.
Le quinzième jour la plaie résultant du drainage est presque fermée. L'appétit réapparaît. Les selles ont repris l'apparence normale, mais la constipation persiste. La réaction de Cammidge demeure positive.
A partir de ce moment l'amélioration s’accentue. Les forces reviennent peu à peu, la malade se lève. Les selles moulées et homogènes, de coloration normale, deviennent journalières et spontanées. L'épreuve de Cammidge est encore positive au vingtième jour avec un précipité faible. Petite fistule complètement fermée au vingt-cinquième jour.
Le 12 février (quarantième jour). La malade a retrouvé sa santé précaire d'autrefois. Poids 40 kg. 700. L'épreuve de Cammidge répétée deux fois et chaque fois négative. L'analyse coprologique après un repas d'épreuve repéré entre deux cachets d'indigo et composé de viande, 159 grammes; pain; 3) grammes ; beurre, 2) grammes ; purée de pommes de terre, 109 grammes; lait, 500 grammes, donne le résultat suivant :
Durée de la traversée digestive, 37 heures.
Poids de matières recueillies, 123 grammes.
Pas de putridité exagérée.
Réaction neutre.
L'examen microscopique montre :
Absence de fibres musculaires, de grains d’amidon et de cellules végétales.
Quelques cristaux de phosphate amoniaco sagnésien.
Quelques traces d’albumine incomplètement digérée.
Très rares gouttelettes graisseuses.
Pas de cristaux articulés d'acide gras, pas de plaques de savon.
