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artères pancréatico-duodénales, forment ainsi dans leur ensemble, une sorte d’anse dont la concavité dirigée en dedans embrasse la tête du pancréas. Il est même très fréquent de voir les deux artères précitées se bifurquer à peu de distance de leur origine et constituer ainsi deux anses pancréatico-duodénales, lune antérieure, l’autre postérieu- 2Tré:

I1 résulte des diverses anostomoses que nous venons de décrire que le. pancréas, se trouve entouré par un cercle artériel complet, le cercle péri-pancréatique. De ce cercle péri-pancréatique partent ensuite de nombreuses collatérales, lesquelles suivant un trajet plus où moins radiaire, se portent sur la glande, les unes sur sa face antérieure, les autres sur sa face postérieure.

Le pancréas dans la série des vertébrés.

Les poissons n’ont pas tous de pancréas ; Cuvier les divisait en deux catégories d’après la présence ou l’absence de cette glande. Il croyait, dans ce dernier cas, qu'elle était remplacée par ces prolongements tubuleux que lon rencontre chez certains poissons et que l’on décrit sous le nom d’appendices pyloriques, toutefois on a remarqué chez certaines espèces l'absence des deux organes, on ne peut donc admettre la suppléance proposée par Cuvier et on doit constater que, jusqu’à présent le pancréas paraît manquer chez certains poissons (saumons, cyprins).

Il est en général petit, sauf chez la raie où il est volumineux, bilobé.

Le pancréas existe chez tous les reptiles. Il forme une sorte de virole qui se confond quelquefois avec la rate. Cette intimité de rapports du pancréas avec le cholédoque et la rate mérite d’être noté, car on retrouve la même connexité chez l’homme et la fusion avec la rate a été ob-

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servée chez lui dans certains cas d'anomalies.

Chez les oiseaux le pancréas est volumineux et quelquefois multiple. 11 occupe la place qu'il conserve chez les animaux plus élevés, il est embrassé par le. duodénum qui forme chez eux une anse très allongée, ressemblant à un tube en U, dont les 2 branches sont unies par un mésentère étroit. |

Il existe chez tous les mammifères, mais son volume est très variable suivant les espèces. Il en est de même de sa forme et de sa disposition. La forme bilobée qui existe un peu confusément chez l’homme, est très nette chez le chien et le chat; le pancréas du cheval est creusé d'un sillon important où se loge la veine porte et qui marque la division en deux lobes. Chez les rongeurs { lapin, rat, cobaye) e la disposition du pancréas est remarquable. Autour du canal logé entre les feuillets du mésentère, des lobules de la glande sont disséminés à une distance notable les uns des autres, de façon à représenter assez exactement üne branche d’arbre munie de ses feuilles. Puis à cette portion de la glande que dessert une branche de bifurcation du canal de Wirsung se rattache une seconde portion plus condensée, se rapprochant bien plus que sa configuration extérieure des masses glandulaires ordinaires et à laquelle correspond la seconde branche du canal. Ici la division du pancréas en deux lobes non seulement se retrouve, mais encore les deux lobes offrent une apparence absolument différente.

Chez quelques animaux comme le chien, le mouton, le cheval, les lobules de la glande enveloppent le conduit jusqu'à son insertion sur l'intestin ; d'où la nécessité de léser la glande même pour arriver jusqu'au canal et la production de troubles réflexes qui modifient le résultat des expériences. Au contraire chez le porc, le lapin, le canal de Wirsung est dégagé à une notable distance avant son implantation dans le duodénum.

Embryologie.

Elle est assez bien établie aujourd'hui par les recherches faites non seulement sur l’homme et les mammifères supérieurs, mais encore sur toute la série des Vertébrés. Les Opinions des auteurs concordent en ce qui concerne les grandes lignes de leur description.

D'une facon très générale le pancréas se développe aux - dépens de deux sortes de formations : un bourgeon développé sur la partie dorsale du duodénum primitif qui se rattachera plus tard à ce que l’on pourrait appeler le lobe de Santorini ; du côté ventral deux bourgeons symétriques rapidement confluents constituant plus tard la grosse masse pancréatique, au milieu de laquelle se développera le canal principal de Wirsung.

Malgré la provenance ventrale de la majeure partie de la glande, c’est vers le mésentère dorsal que se fait la migration de la totalité de la formation pancréatique, les lobes ventraux contournant pour ainsi dire le canal duodénal, pour venir se fusionner avec le lobe dorsal. La portion de la paroi duodénale ainsi chargée par la glande pancréatique pourra subir au cours de l’évolution un développement un peu moindre que les parties opposées et l'ensemble de la glande paraîtra chez l'adulte développé du seul côté dorsal, Enfin la rotation et la torsion du tube digestif donnera à la glande sa position définitive.

SOprE

A la suite de ce mouvement de rotation du duodénum autour de son grand axe les ébauches ventrales et dorsale du pancréas se rapprochent, puis se fusionnent en un organe glandulaire unique. Il en résulte que les conduits excréteurs dorsal el ventral, le canal de Santorini el le canal de Wirsung se mettent en communication. Cette disposition primitive explique les trois combinaisons différentes que peuvent présenter dans leur disposition définitive les conduits excréteurs du pancréas.

1) Les 2 conduits excréteurs dorsal et ventral persistent (chien, cheval).

2) Le conduit dorsal s’atrophie, et le produit de sécrétion du tissu glandulairé provenant de l’ébauche dorsale s'écoule par le conduit excréteur ventral, en raison du fusionnement qui s’est effectué entre les glandes dorsale et ventrale. Cette disposition se trouve réalisée chez le mouton et habituellement aussi chez l'homme. Ce n'est qu'exceptionnellement que lon trouve chez l'homme, à côté du canal de Wirsung, un conduit excréleur accessoire, le eanal de Santorini.

3) Le conduit excréteur ventral s'atrophie (bœuf, porc). Le pancréas débouche alors dans le duodénum séparément et loin du canal cholédoque. :

Chez les poissons, les amphibies, les oiseaux, le pancréas se développe de la même façon que les mammifères. Chez le poulet l’ébauche dorsale exisie déjà au 4me jour de l'incubation. Chez les u rodèles les deux conduits excréleurs persislent, tandis que chez les anoures, le conduit excréteur dorsal (s'atrophie.

Les recherches de Hambürger chez l'embryon humain concordent parfaitement avec celles de Stoss chez les mouton. Hambürger a trouvé chez un embrvon de cinq semaines, indépendamment d’une volumineuse ébauche dorsale du pancréas, une autre ébauche ventrale, plus pelite, qui débouche, unie au cholédoque dans le duodénum. Chez un

rot

embryon de six semaines les deux ébauches s'étaient réunies.

Il se forme ainsi un petit corps glandulaire allongé qui, par son extrèmité opposée aux voies d’excrétion, s'engage de bas en haut dans le mésogasire et vient se placer entre la grande courbure de l'estomac et la colonne vertébrale. Il en résulte que le pancréas doit aussi subir les changements de position que subissent l'estomac et le mésogastre. Chez l'embryon de 6 semaines, la direction de son grand axe est à peu près celle du grand axe du corps. Il éprouve ensuite peu à peu un mouvement de rotation, à la suite duquel son extrémité terminale vient se placer de plus en plus dans la moitié gauche du corps, jusqu'à ce que finalement son grand axe corresponde à l’axe transversal du corps. C’est cette disposition qu'il présente chez l'adulte, où la tête du pancréas se loge dans la courbure en fer à cheval du duodénum, tandis que la queue de lorgane se trouve en rapport avec la rate et le rein gauche.

OR

Historique.

Le pancréas annulaire est une malformation extrémement rare; il n’en exisle que 6 observations dans la science et l’histoire de cette lésion ne remonte pas bien loin.

C’est en 1862 que la malformation est rencontrée pour la première fois. Ecker, professeur d'anatomie à Fribourg, faisant sur le cadavre d’un jeune sujet une démonstration pratique des rapports des organes de la cavité abdominale, rencontra une conformation particulière de la glande paiicréatique encerclant comme d’une bague le duodénum. Ecker publia par la suite son observation et donna à la disposilion qu'il avait constatée, le nom de pancréas annulaire qui lui est resté. j

En 1885, Symington a l’occasion d'observer un cas toutà-fait typique sur des pièces d’autopsie qui lui sont communiquées ; il ne paraît pas avoir connaissance de l'observation d'Ecker.

Génersich communique, en 1890, une observation très complète, au congrès de médecine. Pour la première fois, il est fail mention d'un examen microscopique de la pièce extirpée.

En 1898, Sandras a l’occasion d'observer un nouveau cas nécropsique de pancréas annulaire.

Avec Vidal, d'Arras, en 1905, la question entre dans une nouvelle phase et elle acquiert un intérêt chirurgical de premier ordre.

Cet auteur, en effet, est conduit à intervenir chez un enfant de 3 jours pour un syndrome de sténose accompagné de pancréas annulaire ; une gastro-entérostomie met fin aux accidents, au, moins d’une manière momentanée.

Une seconde observation sur le vivant, vient clore cette courte liste, c’est celle de Lerat, chirurgien Bruxellois ; le

diagnostic ne fut, bien entendu, pas fait; on porta le

diagnostic de pancréatite chronique avec cholécystite simple et appendicite chronique ; cette fois le traitement choisi fut la cure radicale par extirpation de l'anneau de sténose et le résultat se montra satisfaisant.

Il existe en outre dans la littérature médicale un certain nombre d'observations de pancréas anmulaires incomplets, de pancréas en crochet comme les ont appelés les auteurs, cas dans lesquels le cercle pancréatique n’est pas fermé et où il existe seulement un prolongement antérieur et un prolongement postérieur, tendant lun vers Pautre par derrière le duodénum sans arriver à se fusionner. Ce sont là des cas” de transition dont nous ne voulons pas nous occuper mais qu'il était intéressant de signaler, pour montrer une fois de plus la vérité de l’adage: « natura non facit saltus ».

LE

Etiologie.

Il n’est pas possible de dégager de Fétude des observations recueillies jusqu'ici, l’ensemble des conditions éliologiques particulièrement favorables à la constitution du pancréas annulaire.

On ne peut invoquer l'influence de l’âge, car la lésion a été observée chez un nouveau-né {Vidal}, et on a pu ne constater sa présence qu'à un âge très avancé (70 ans: cas de Sandras) ; les autres observations concernant des sujets jeune (Ecker), adulte (Symington), de 37 ans { Genersich), de 46 ans (Lerat). Les cas constatés ne pouvaient guère être étagés de façon plus uniforme à tous les âges de la vie.

Le sexe ne paraît pas davantage jouer un rôle de prédisposition à en juger par le petit nombre de cas connus, trois fois le sujet appartient au sexe masculin, deux fois au sexe féminin, une fois le sexe n'est pas indiqué.

Il est également impossible éclairer le rôle de lhérédité ou des antécédents personnels dans la production de cette malformalion et leur insuffisance ; à peine la relation de Lerat mentionne-t-elle des troubles dyspeptiques variés ayant précédé les phénomènes décisifs de la maladie, et pouvant d'ailleurs donner lieu à discussion suivant qu'on les interprèle comme cause étiologique ou au contraire comme effet de la lésion pancréatique.

AT pur

Faut-il invoquer, comme il est parfois permis de le faire pour certaines malformations congénilales, des troubles survenues pendant la vie intra-utérine, du fait de maladie ou d'intoxication des géniteurs, c’est là encore une question qu'avec nos ressources actuelles nous devons nous contenter de

poser.

22e HD Via

Anatomie pathologique

Le caractère anatomo-pathologique grossier et pathognomonique du pancréas annulaire est la malformation où mieux la conformation spéciale de la tête du pancréas qui conslitue un anneau fermé, encerclant la portion descendante du duodénum. |

À côlé de la malformation ainsi bien caractérisée, il existe des malformations incomplètes, dans lesquelles la boucle de tissu glandulaire n’est pas fermée sur elle-même, les ‘deux languettes antérieure et postérieure restant à une certaine distance l’une de l’autre. Les Cas les moins accusés tendent à se rapprocher de l’état normal du pancréas, dans lequel la glande se creuse en gouttière peu profonde pour le pas- Sage du duodénum. Entre la simple goultière de l'état normal et le pancréas annulaire, il existe donc une foule d'états intermédiaires auxquels les auteurs ont donné le nom de pancréas en crochet. La disposition de cette pince pancréatique autour du duodénum Justifierait beaucoup mieux la comparaison avec une clé anglaise,

Bien que nous tenions à garder ces faits présents à l’esprit, pour l'intelligence pathogénique du pancréas annulaire, nous éliminerons de notre sujet le pancréas en clé anglaise, et nous nous en tiendrons au pancréas annulaire proprement dit.

Le volume de l'anneau pancréatique varie bien entendu

Lane

avec l’âge du sujet, il varie aussi chez l'adulte et dans de larges limites ; ce volume n’est d’ailleurs pas uniforme, la hauteur de l’anneau diminue au fur et à mesure que l’on se rapproche du point culminant de l'arc anormal, la largeur maxima pouvant atteindre trois centimètres {Sandras,.

L'état microscopique de la substance pancréatique, de l’anneau constricteur et du reste de la glande, ne paraît pas avoir préoccupé beaucoup les observateurs. Génersich signale l'identité de structure de la portion annulaire avec le reste du pancréas sans toutefois nous dire si cette structure est elle-même parfaitement normale, ou si le parenchyme présente des altérations histologiques importantes ; sans aucun examen histologique, Vidal signale la dureté plus grande de la tête du pancréas. Dans l'observation de Lerat, la plus complète de beaucoup, on trouve mentionnée l'intégrité générale de la substance glandulaire proprement dite :acini et îlôts de Langherans, mais un peu plus loin, l’auteur décrit autour de certains canaux des lésions de sclérose « le tissu conjonctif péri-canaliculaire exagérément développé, rayonne autour de quelques lobules, il y a là un travail de sclérose encore localisé. »

Le duodénum dans sa portion rétrécie a été trouvé avec des altérations variables ; Vidal le trouve très atrophié, mais cet état sa prolonge jusqu'au pylore. Cette constatation détermine le choix de la méthode thérapeutique qu’il emploie ; il renonce à débarrasser le duodénum de son anneau pancréatique, n’espérant pas pouvoir lui rendre son calibre normal. a

En revanche Génersich et Lerat affirment avoir constaté l'intégrité absolue du duodénum, Lerat, malgré l’âge relativement avancée de sa malade, voit le duodénum dégagé de de la bague pancréatique, ne plus présenter trace des effets de cette constriction, et reprendre rapidement son aspect et son calibre normaux. Bien entendu l’examen histologique n’est pas venu nous renseigner sur l'intégrité absolue des

glandes duodénales, au niveau de la sténose.