PRATIQUÉE

Si nous échouons encore, si la plaie demeure putride, le sort du blessé n’est plus en notre puissance, comme il l’est dans le cas de plaies aseptiques. Car, avec la plaie putride, nous abordons le terrain mouvant de l’ancienne chirurgie: tout ira bien peut-être, mais peut-être aussi malgré nos soins les plus entendus, les accidents consécutifs aux plaies vont-ils se développer. L’érysipèle, la lymphangite, la phlébite, la pyémie, la septicémie, tout cela peut épuiser le malade par une suppuration prolongée ou même le tuer.

Vous voyez donc qu’il est absolument nécessaire de faire connaître à tout le personnel sanitaire au moins les grands principes de la réforme chirurgicale. L’ignorance d’un seul aide peut amener de grands désastres. Au lieu de la certitude de la guérison, le hasard; un membre utile, l’existence même sont exposés à des chances malheureuses.

Ce que je viens d’exposer pour la chirurgie militaire, a bien sa valeur aussi pour la pratique civile. Ici nous n’avons plus affaire à des milliers de blessés. Mais l’individu isolé attache tout autant de prix à sa vie et à sa santé, et le médecin ne peut pas plus jouer avec l’existence d’un seul individu, qu’avec celle de centaines ou de milliers d’hommes. Dans la pratique civile, nous trouvons aussi le même principe inébranlable : Le sort d’un blessé dépend presque entièrement du médecin qui lui donne les premiers soins. Il faut donc bien se garder d’examiner une plaie récente avec le doigt ou la sonde, si l’on n’a pas à sa disposition toutes les précautions antiseptiques.

Ne vous imaginez pas qu’au nom de la médecine légale, on vous reproche jamais d’avoir fait tout de suite avec un tampon antiseptique l’occlusion d’une plaie que vous êtes

AUSSI EN TEMPS DE GUERRE? 153

appelés à voir d’urgence, sans aucuns préparatifs. Peutêtre ne pourra-t-on plus à la suite de ce traitement apprécier la nature et les dimensions de la plaie. L’important ici, c’est de 11e pas faire du mal! Un médecin légiste qui vous reprocherait d’avoir fermé une plaie sans l’examiner avec soin auparavant, aurait tort. Bien au contraire, vous méritez des louanges, et non un blâme, si vous n’avez pas curieusement fait usage de la sonde, alors qu’au moment où vous étiez appelé auprès du blessé, vous 11’aviez pas sous la main l’appareil antiseptique. Vous avez, en fermant immédiatement la plaie, épargné une série de grands dangers au malade. Le blessé et son adversaire vous en seront tous deux infiniment reconnaissants. Pourquoi? — Je n’ai pas besoin de vous l’expliquer.

Comparez les processus de guérison sous un pansement antiseptique et sous un pansement ordinaire. L’évidence sera telle en faveur des premiers, que votre conscience vous forcera à connaître les principes de la méthode antiseptique et aies suivre. Autrefois, une guérison sans encombre était une possibilité agréable ; aujourd’hui, une guérison de ce genre dépend de vous. Autrefois, vous entrevoyiez la possibilité de plusieurs semaines de maladie, des dangers de la pyémie, de la mort. Aujourd’hui nous savons comment détourner ces périls: en peu de jours, une plaie profonde est guérie sans douleurs et sans danger, et le blessé est en état de retourner à ses occupations.

La différence est énorme : il faut la proclamer à haute voix, et la mettre sur la conscience de chaque médecin.

Exemple des premiers secours à donner aux

blessés.

Chaque médecin peut être appelé en toute hâte auprès d’un cas d’urgence, et peut être obligé de donner les premiers soins, même s’il a l’intention de diriger le blessé tout de suite sur un hôpital. Que ferez-vous dans ce cas, si vous n’avez pas sous la main tout l’appareil antiseptique, et si vous désirez cependant préserver votre malade de tous les malheurs et les dangers des jours d’autrefois? On vient vous chercher subitement pour une plaie de tête, par exemple, faite par une tierce personne. — Cela peut arriver même au médecin qui s’occupe peu ou pas du tout de chirurgie. L’État a le droit d’exiger de chaque médecin qu’il observe le « nil nocere » hippocratique. Dans ce cas, vous n’avez pas le matériel antiseptique sous la main ; vous n’irez donc pas, comme autrefois, examiner la plaie avec le doigt ou la sonde, mesurer sa longueur, sa largeur, sa profondeur, chercher à savoir s’il y a lésion osseuse, pour pouvoir donner une bonne description de la plaie au juge d’instruction.

Non, Messieurs, vous n’agirez pas ainsi. Vous 11e pouvez le faire, si vous ne voulez véritablement jouer avec la vie humaine.

Que ferez-vous donc ?

Dans un cas de ce genre, la première question que vous vous adresserez sera de savoir s’il y a commotion cérébrale, indiquée par le vertige, la perte de connaissance; ou bien s’il y a compression cérébrale } reconnaissable à la respi-

AUSSI EX TEMPS DE GUERRE

ration stertoreuse, à la paralysie des extrémités du côté opposé à celui de la plaie.

Ces complications, si elles se présentent, jouent un rôle très important. Car, malgré le meilleur pansement, il peut se produire après une commotion, qu'il faut toujours considérer comme une lésion organique, une réaction vive dans le cerveau. Et, s’il y a compression, l’issue de la maladie ne dépend qu’en partie de nous. Supposons qu’il y ait une esquille enfoncée dans le crâne : Bien des suites fâcheuses sont possibles, quand bien même le gonflement inflammatoire la relèverait. L’esquille peut être aussi sans danger enfermée dans une capsule de tissu conjonctif résultant d’un exsudât inflammatoire, ou bien enfin vous la relevez prudemment vous-même d’après les règles de l’art. Sans qu’il y ait faute de votre côté, peuvent apparaître des névralgies, l’épilepsie réflexe, l’aliénation mentale, etc.

S’il n’y a ni compression, ni commotion cérébrales, vous n’avez à vous inquiéter que de la plaie, et vous avez alors tout le poids de la responsabilité à porter.

Tout sera pour le mieux, si vous faites l’occlusion immédiate de cette plaie, si vous la fermez par un simple tampon salicylique, qui ne doit jamais manquer à votre trousse de poche. Le tampon ne laisse passer sur la plaie aucun ferment putride; si déjà quelques ferments y sont arrivés, ils seront annihilés par l’acide salicylique dissous dans la sécrétion de la plaie, et résorbé par les tissus environnants. Il en résulte que la plaie reste aseptique, le blessé dût-il arriver dans un hôpital, et recevoir des soins entendus, seulement après un voyage de plusieurs heures ou de 2 ou 3 jours. Cet état aseptique permet d’éviter tous les acci-

dents consécutifs, et la suppuration progressive. Supposons que le lendemain de l’accident, vous visitiez le malade avec repos d’esprit, et pourvu de l’appareil antiseptique. Vous enlevez sous le spray, avec des mains bien désinfectées, le pansement de la veille, vous trouvez la plaie déjà réunie, peut-être, ce qui assure la possibilité de la guérison sous une eschare. Peut-être apercevez-vous un peu de sécrétion, un peu de pus. Alors, après l’avoir évacué par une douce pression, vous introduisez un mince drain de caoutchouc, ou un faisceau de 20-25 crins de cheval désinfectés, et vous faites le pansement antiseptique.

Les plaies du cuir chevelu exigent le rasement des cheveux sur une grande surface, et un lavage très exact de la tête, toujours grasse, avec le savon et l’éther. Si on ne l’a pas fait au premier pansement provisoire, il faut maintenant le faire avant d’enlever le tampon.

Votre pansement est achevé. Vous tenez votre malade a u lit, en lui donnant une nourriture légère en quantité modérée. Vous n’oubliez pas ces règles d’or : tête fraîche, pieds chauds , ventre libre, qui contribuent au bien-être de tous les blessés, mais surtout de ceux qui ont une plaie à la tête.

Si le pansement s’est dérangé, s’il s’est déplacé, s’il est traversé par des liquides en un point, il faut en taire un nouveau. Dans le cas contraire, vous pouvez le laisser en place 3 à 4 jours sans souci. Je ne respecte pas un pansement plus longtemps dans les plaies de tête pourvues d un drain ; caron accélère la guérison en raccourcissant le drain le plus tôt possible, et en l’enlevant dès quil est inutile.

Plus d’une fois j’ai passé un drain à travers une plaie qui avait intéressé les os du crâne, si bien que la niasse

AUSSI EN TEMPS DE GUERRE

cérébrale broyée et mortifiée sortait par le drain. Dans un cas de ce genre, il est très important de raccourcir le drain aussitôt que possible.

Une fois la plaie sèche et la réunion complète, vous faites un pansement au protective et au lint borique, ce qui favorise la cicatrisation. A ce moment, le spray est inutile.

Vous voyez quelle est l’importance d’un traitement correct dès le début. Rappelez-vous la marche ancienne des plaies de tête. Ne parlons pas de la pyémie qui, à l’ hôpital, amenait la mort après chaque plaie sérieuse de ce genre. Mais pensez aux meilleures conditions de la pratique particulière, vous vous souviendrez de plus d’un cas semblable au suivant: Une plaie par coup de sabre était dès le début pansée avec beaucoup de soin. Malgré cela, au 5me-6mejour, lasuppuration devenait considérable, fétide, une fièvre ardente survenait, et bientôt le malade mourait dans le délire et le coma.

Qu’est-il arrivé dans ce cas? Le malade a été soigné par un de ses camarades, avec tout le soin possible. Mais la plaie contuse a donné, comme d’habitude, une petite hémorrhagie. Ce sang a été à chaque pansement exposé aux poussières empoisonnées de l’atmosphère, ou bien les objets de pansement ont porté eux-mêmes dans la plaie ces organismes redoutables qui se trouvent dans l’air. Les caillots se décomposent, et envoient par les vaisseaux voisins leurs produits putrides au centre de la plaie et au sang qui s’y trouve. Il se fait dans la profondeur un foyer purulent, fétide, la septicémie envahit le sang, et un homme jeune, fort, promettant beaucoup pour l’avenir, meurt au bout de quelques jours.

V otre tampon, à lui tout seul , appliqué dans les premières

minutes après la blessure, vous protégera dorénavant, malgré son peu d’importance apparente, contre ces expériences aussi affreuses que tristes. La grande utilité du tampon fait donc de son usage une obligation plus impérieuse encore.

Ce n’est pas trop d’exiger de chaque médecin les connaissances et les préparatifs nécessaires à un genre de secours aussi facile.

Intoxication phéniquée.

A peine avait-on reconnu la bienfaisante action de l’acide phénique employé comme antiseptique, que l’on entendit déjà retentir des cris d’alarmes. Lister lui-même, qui fait un usage si étendu d’acide phénique, fait ressortir partout son but et son désir: mettre le minimum possible d’acide phénique en contact avec l’organisme, et prévenir sa résorption autant que possible.

Chaque chirurgien qui a opéré souvent avec l’acide phénique, a vu ici et là un collapsus effrayant, qu’il ne pouvait difficilement expliquer autrement que par une intoxication phéniquée.

Il faut être prudent dans ces explications, car autrement l’acide phénique pourrait partager le sort du chloroforme. En effet, dans ces dernières dizaines d’années, on a eu le grand tort d’appeler mort par le chloroforme tout cas de mort survenant pendant une opération. N’y a-t-il donc plus de ces cas de mort subite sous rinfluence de la frayeur,

INTOXICATION PHENIQUEE. 15!)

par son action paralysante sur le système nerveux ? Dupuytren rapporte à lui seul 9 cas où les malades, arrivés tremblants d'angoisse sur la table d’opération, moururent tout à coup, avant qu’on les touchât avec le bistouri. La mort subite pendant un simple cathétérisme, et d’autres faits analogues, devraient empêcher les médecins de faire si vite le diagnostic de la mort par le chloroforme. Ce qui peut nuire à la considération due à cet excellent anesthésique. Notre époque est anémique et nerveuse; ces cas de mort nerveuse doivent y être plus fréquents qu’à une époque où le tempérament général était plus robuste. Cependant aujourd’hui vous n’entendez plus parler de ce genre de mort. Tout le monde s’écrie: Mort par le chloroforme! Mort par le chloroforme! Je ne veux pas nier l’existence de cette dernière. Je la crains beaucoup, vous en jugerez par toutes les précautions que je vous recommande chaque jour. Mais d’après ce que je viens de dire, il faudrait encore diminuer le °/0 des morts par le chloroforme, qui est à présent de 1 sur 10 à 12 mille.

L’acide phénique est, je le crois, plus à l’abri d’une erreur de ce genre, parce que la mort ne se présente pas aussi subitement que pendant la chloroformisation. En outre, on a constaté peu à peu une série de symptômes caractéristiques de l'intoxication phéniquée. Les récentes publications de Kuster ont jeté beaucoup de lumière sur cette question.

Pour l’intoxication phéniquée, il faut nous garder d’un excès opposé. Il faut, avec une critique sévère, examiner si les cas nombreux actuellement rangés sous la rubrique « morts par épuisement, » ne contiennent pas aussi des cas de mort due à l’acide phénique.

1(>0 INTOXICATION PIlÉNIQUÉE.

La fièvre aseptique de Yolkmann, qui est constatée par le thermomètre chez les malades soumis au pansement pliéniqué, et qui se présente souvent avec un état -général excellent, pourrait bien être, d’après l’opinion de Kuster, un léger symptôme d’intoxication.

L’urine verte caractéristique, devenant presque noire comme l’encre en restant longtemps exposée à l’air, ne manque presque jamais aussitôt qu’une quantité considérable d’acide phénique est placée en contact avec l’organisme, même avec la peau intacte. Il est très intéressant de remarquer que cette coloration manque dans les cas d’empoisonnement par la bouche. Du moins on a fait de très nombreuses expériences, où l’on a administré ce poison en doses mortelles à des animaux, et leur urine n’a jamais été vert noirâtre. Il est encore plus intéressant d’apprendre que cette coloration verdâtre ne se présente qu’après l’usage externe de l’acide phénique, et jamais après son administration interne, même dans ces cas où la dose était suffisante pour tuer l’animal en expérience.

D’après les instructives recherches de Baumann, l’acide phénique introduit dans l’organisme est éliminé, non sous sa forme primitive, mais à l’état de dérivé sulfoconjugué (acide phénylsulfurique). Cette combinaison fait perdre à l’acide phénique ses propriétés toxiques, car ce nouvel acide n’est pas un poison. Si l’on introduit dans l’économie assez d’acide phénique pour que l’acide sulfurique contenu dans le corps ne suffise plus à produire ce dérivé sulfoconjugué, alors un peu d’acide phénique passe en substance dans l’urine. Cette quantité est toujours tort petite, le reste est éliminé sous forme de combinaisons inconnues. L éli-

INTOXICATION PHÉNIQUEE.

mination rapide par l’urine prévient une action cumulative. En introduisant dans le corps en succession rapide de grandes quantités d’acide pliénique, de façon que leur élimination ne puisse se faire également vite, il se développe ce que l’on a appelé l’intoxication phéniquée chronique, qui peut amener un état de marasme chez les individus affaiblis.

L’injection intra-veineuse est naturellement le mode d’administration le plus dangereux, bien que, à mon avis, dans ce procédé, plusieurs symptômes graves dépendent directement de la pression qu’engendre le liquide. Kuster nous raconte, p. ex., que les pupilles se dilatent à chaque quantité nouvelle d’acide phénique injectée dans la veine. Je suis convaincu que cette dilatation pupillaire dépend, non de l’acide phénique, mais de conditions hydrostatiques. J’ai noté ce phénomène dans les transfusions que j’ai faites à des malades anémiques, présentant des veines de petit calibre. La canule étant introduite dans la veine céphalique du bras gauche, la pupille se dilatait chaque fois que je pressai sur le piston de la seringue, pour injecter du sang. Elle se rétrécissait dès que je cessais de presser, absolument comme si je l’avais serrée avec un fil. Ce jeu des pupilles n’est sans doute pas dû à l’acide phénique, mais au changement de pression hydrostatique.

J’estime aussi dangereuse que l’injection intra-veineuse, l’irrigation forcée des plaies cavitaires récentes avec l’acide phénique. Dans ces conditions, il peut arriver facilement en effet que le poison soit poussé directement dans une veine béante. Je mentionnerai plus tard un cas où cela m’est arrivé sans nul doute, et cela, aune époque où pér-

102 INTOXICATION PllÉNIQUKE.

sonne ne connaissait suffisamment ni les dangers, ni les symptômes de la résorption d’acide phénique.

L’acide phénique est moins toxique sous forme de lavement, ou pris par la bouche, que sous celle d’injections sous-cutanées, ou d’applications sur les plaies. Même la peau intacte peut absorber assez d’acide phénique pour amener la mort, ainsi qu’on l’a constaté à plusieurs reprises chez les petits enfants. Ceux-ci ont une susceptibilité particulière pour l’acide phénique, et il est plus prudent de se servir pour eux de préparations salicyliques ou boriques. On rapporte qu’un enveloppement phéniqué à 3°/0, fait sur la cuisse d’un enfant de 4 semaines, a amené après un jour d’emploi un collapsus menaçant. Bien des chirurgiens emploient pour les enfants le thymol ; je ne puis conseiller son usage, il me paraît beaucoup moins actif que les acides salicylique ou borique.

Il est curieux que l’urine verdâtre caractéristique apparaisse seulement après l’emploi externe de l’acide phénique. L’inhalation du nuage phéniqué amène aussi des symptômes d’intoxication; chaque chirurgien très occupé peut journellement en faire la remarque sur lui-même.

La disposition individuelle joue un grand rôle dans l'intoxication phéniquée. On emploie l'acide phénique des milliers de fois sans inconvénients, puis une fois son usage amène des symptômes désagréables ou dangereux. Rappelez-vous comment nous nous servions de l’acide phénique dans notre clinique avant que ses dangers fussent connus, et vous serez étonnés à présent de l’heureuse issue de certains cas.

Je pense avec effroi que souvent, pendant la toilette du

péritoine après une ovariotomie, j’ai fait verser dans l’abdomen un litre d’eau phéniquée pour laver l’intestin, eau que j’absorbais ensuite avec une éponge. Je me souviens fort bien que les intestins, s’ils devenaient propres, devenaient aussi rouge vif et tout ridés. Chose curieuse! jamais un collapsus n’est survenu après cette manœuvre, souvent au contraire la guérison de ces opérées a été exceptionnellement prompte.

Pensez à l’énorme faculté de résorption du péritoine, représentez-vous avec quelle rapidité et quelle puissance les stomates de l’endothélium diaphragmatique transmettent les liquides aux vaisseaux lymphatiques. Rappelez-vous que la surface du péritoine est équivalente à */4 de la surface totale du corps. Tout cela, vu notre expérience actuelle, nous porte à croire qu’un heureux hasard a préservé de cette méthode d’opérer des malades prédisposés à l’intoxication phéniquée.

L’intoxication phéniquée a des symptômes peu caractéristiques, quand elle est légère ; c’est ce qui a retardé si longtemps sa constatation. Dans ces tout derniers temps seulement, on s’aventure à réunir sous ce nom un certain nombre de symptômes. Dans les cas légers, ceux-ci semblent dépendre essentiellement de l’estomac, mais même ces troubles gastriques sont certainement dus a l’action paralysante du poison sur les centres nerveux. Plus l’intoxication est intense, plus cette action s’affirme.

La mort arrive sans doute par paralysie du centre respiratoire de la moelle allongée. Le cœur continue longtemps à battre, quand la respiration est déjà presque

arrêtée. La température s’abaisse, après une courte ascension, jusqu’à la mort.

Dans les formes graves, nous avons devant les yeux le collapsus le plus complet ; au début, respiration superficielle et stertoreuse, plus tard grande pâleur, enfin, mort subite par arrêt de la respiration.

Tous les remèdes employés, les stimulants, comme Téther et le camphre en injections sous-cutanées, l’atropine et la strychnine n’ont aucune action.

Les cas légers, que l’on voit souvent se remettre sous des soins attentifs, présentent d’abord des symptômes gastriques, qu’il faut cependant très certainement considérer comme symptômes cérébraux. Il y a manque d’appétit, nausées fréquentes, vomissements incessants; en outre sécrétion de salive très écumeuse en quantité souvent énorme. L’urine diminue ; on a dit qu'elle contenait quelquefois de l’albumine, ce que je n’ai jamais observé. Enfin il y a de la dysphagie, de l’immobilité pupillaire, et on peut reconnaître chez le malade une certaine oppression, de l'anxiété. Les malades sont souvent absolument tranquilles dans leur lit, comme si tout mouvement leur était interdit; ils ont de la peine à cracher la salive sécrétée en masse. La fièvre ne manque jamais, jusqu’au moment où, dans les cas graves, la température vient à tomber, ou même le collapsus à s’établir.

On cite comme affections consécutives: la mortification de petites portions delà cornée, la pneumonie, le catarrhe vésical, etc. Je ne suis pas en état de confirmer ces faits. J’ai vu aussi se développer la cystite dans des cas analogues, mais j’ai toujours pu trouver d’autres raisons à son ap-

parition. Je n’ai donc pas été amené à voir un lien entre la cystite et l’intoxication phéniquée.

Voici un exemple de guérison après cet empoisonnement , guérison que vous avez observée avec moi : Il s’agit d’un jeune étudiant, que nous avions guéri d’un étranglement interne par une laparotomie faite sous le spray de deux pulvérisateurs puissants. Au début apparut la coloration vert noirâtre de burine, puis une abondante sécrétion de salive extrêmement écumeuse, un manque d’appétit absolu, des nausées, des vomissements. De temps en temps, survenaient les symptômes du collapsus ; nous fûmes obligés d’employer plusieurs fois les excitants. L’atropine, en injection sous-cutanée de 21/» milligrammes, ralentit distinctement la salivation. Deux enveloppements humides froids surtout le corps furent très utiles. Le meilleur remède me parut être la temporisation: on fit usage d’acide salicylique au lieu d’acide phénique; peu à peu celui-ci fut éliminé, et les symptômes disparurent. Qui gagne du temps, gagne tout! c’est le cas de le dire ici.

Les enveloppements hydropathiques de tout le corps ne contribuèrent pas seulement au bien-être de notre malade, mais en outre ils amenèrent une grande activité dans la sécrétion urinaire. L’urine, précédemment fort réduite, augmenta rapidement en quantité. Je suis fort disposé à accepter les vues de Spencer Wells sur ce point: des applications Iroides autour du cou et de la tête, c’est-à-dire une action réfrigérante sur les nerfs, amène une excitation favorable des vasomoteurs, et augmente l’activité des organes glandulaires.

à oici un autre cas qui, cette fois, se termina rapidement

166 INTOXICATION PIliCNIQUÉE.

par la mort, et qui appartient aussi à l'intoxication phéniquée: quelques-uns d’entre vous le connaissent déjà.

En juillet 1878, j’ai opéré un prêtre de 52 ans pour un cancer du rectum. Le cas était favorable. Les fibres du sphincter étaient pour la plupart conservées, saines, et le cancer muqueux, formant une tumeur de la grosseur du poing, ne remontait pas au delà de 6 centimètres de l'anus; il était très mobile, n’avait aucune adhérence avec la vessie ; il n’y avait aussi nul danger d’atteindre en opérant le repli recto-vésical du péritoine.

Vous vous rappelerez sans doute que j-’ai déjà opéré des cas bien plus défavorables ; p. ex. il m’est arrivé d’enlever le rectum, la prostate et un morceau de la vessie, déjà atteinte par le cancer. Cependant, ces malades ont quitté l’hôpital guéris et contents. Le prêtre dont je viens de parler, était donc dans les meilleures conditions pour une guérison heureuse: c’est ce qui aurait eu lieu sans doute, sans une intoxication phéniquée soudaine et mortelle.

L’opération se fit comme d’habitude. Une fois le malade bien chloroformé, je fis une incision circulaire autour du rectum induré. J’écartai avec les doigts les libres saines du sphincter, et détachai le cancer du tissu conjonctif environnant. A ce moment a toujours lieu une forte hémorrhagie, qui s’arrête par l’emploi de l’eau glacée, ou qui exige quelquefois une compression de 2-3 minutes. Une fois la portion indurée et malade détachée complètement jusqu’en haut, je la tirai lentement au dehors ; elle ressemblait à un prolapsus de l’anus de 6 centimètres de longueur. Enfin j’en fis la section avec des ciseaux, assez haut pour qu’un centimètre de paroi saine fût enlevée avec le morceau

INTOXICATION rilKNIQUÉE. 167

cancéreux. Je terminai en fixant le bout supérieur à mon incision cutanée par 18 points de suture à la soie antiseptique.

Le rectum était énormément élargi, les selles s’étant accumulées pendant longtemps au-dessus du point rétréci par le cancer. Après la section du rectum, les matières fécales qui s’y trouvaient, remplirent deux ou trois vases. Le rectum était si large que je dus le plisser en le suturant. Cette dilatation n’a pas de fâcheuse signification, car une fois sa cause enlevée, le rectum se contracte de nouveau.

De 3 en 3 points de suture, je plaçai un petit drain; en elfet, le sang avait rempli le vide produit dans le tissu conjonctif par l’enlèvement du cancer. L'introduction de petits drains entre les points de suture prévient la formation d’un abcès ou d’un cloaque purulent, avec tous leurs inconvénients. Il suffit de les laisser 1 jour en place.

Je poussai une injection phéniquée à travers ces drains. On appliqua sur la plaie, avec une bande en T, du lint borique humide couvert de gutta-percha laminée, puis le malade fut mis ‘au lit. L’opération avait parfaitement marché sans hémorrhagie notable, et à ce moment il n’y avait pas trace de collapsus. Une heure plus tard, on vient me chercher en toute hâte, le malade ayant de la dyspnée. Je le trouve assis sur son lit, dans l’angoisse, le visage pâle, couvert de sueur froide; les extrémités sont froides, le pouls 140, très petit, l’oppression considérable, sans qu’il y ait beaucoup de dyspnée à constater. Dans ce temps on avait déjà attiré l’attention sur l’intoxication phéniquée, qui se présente quelquefois, peut-être 1 fois sur mille. Les

ltiS INTOXICATION PHENIQUÉE.

symptômes décrits ressemblaient à ceux que j’avais alors sous les yeux, et je pensai de suite à cet empoisonnement. Le tissu conjonctif, dans lequel j’avais poussé une injection par les drains, pouvait retenir encore de l’acide phénique. Je fis donc immédiatement une injection borique, pour enlever les dernières traces de poison. On plaça de nouveau du lint borique sur la plaie, on fit de fortes frictions sur la poitrine avec de l’esprit de moutarde1. Je fis administrer une cuillerée à café de teinture éthérée de digitale, et les quatre extrémités furent enveloppés de linges secs et chauds. Le malade se sentit mieux après cette application, et, à son grand soulagement, il urina. Cette urine était vert foncé. Le malade put alors s’étendre et respirer plus facilement. Mais son état empira cependant de minute en minute, la respiration devint stertoreuse, le pouls rapide, incomptable, filiforme. Le malade perdit connaissance. La pâleur fit place à une coloration bleuâtre du visage ; tout à coup la respiration s’arrêta et la mort survint. Nous fîmes encore quelque temps la respiration artificielle par excitation des phréniques avec l’appareil d’induction, par la compression du thorax, mais sans succès.

Vous me direz qu’un vieillard peut bien mourir après une opération aussi grave que celle de l’extirpation d un rectum cancéreux, et la transplantation des parties saines de l’intestin. C’est vrai, chaque chirurgien l’admettra. Mais je puis me rappeler les malades opérés pour cancer du rectum; ils ont pour la plupart quitté l'hôpital guéris et satis-

1 Dissolution d’une partie d’huile essentielle de moutarde dans 50 pai ties d’alcool (Trad.).

faits. J'ai eu peu de morts à noter, et pas un malade n’est mort aussi rapidement après l’opération. Cette mort est survenue dans des circonstances si particulières que je ne doute pas en devoir rapporter la cause à l’acide pliénique. L’urine était vert foncé ; le tableau général ressemblait à ce que l’on a publié aujourd’hui sur l’intoxication phéniquée. Peut-être même, dans les conditions où nous avons fait nos irrigations par les drains, avons-nous injecté de l’acide pliénique dans les vaisseaux béants.

L’autopsie constata une odeur intense d’acide pliénique dans la région opérée ; quelques cuillerées d’urine vert foncé dans la vessie. Sauf cela, on ne trouva rien qui pût expliquer la mort. Les reins avaient bien plusieurs kystes gros comme le poing d’un enfant, le cœur et les gros vaisseaux étaient athéromateux, etc. Tout cela n’explique pas la rapidité de la mort.

J’ai encore perdu un autre malade avec les mêmes symptômes, mais vous ne l avez pas vu.

Un jour, à 9 heures du matin, j’incisai à la hanche un abcès par congestion, gros comme la tête. La malade était une religieuse de 34 ans; elle avait une suppuration étendue des vertèbres dorsales. L’opération se fit avec le chloroforme et le spray: je plaçai un drain, et fis le pansement de Lister. Revenue à elle, la malade était très bien et satisfaite. A 6 heures du soir, à la visite, l’interne me rapporta que, 3 heures après l’opération, elle avait été saisie de dyspnée. Elle était devenue froide, avec un pouls filiforme, incomptable. L’état s’était amélioré après 15 injections sous-cutanées d’huile camphrée, qu’il lui avait faites à la poitrine. Je courus à la chambre de la malade. Je la

INTOX ICATION PHKNIQUÉB,

trouvai souriant et s’excusant de se montrer un peu nerveuse. Mais je vis à l’instant que tout était perdu. Il n’y avait plus de pouls, les extrémités étaient froides malgré les linges chauds qui les enveloppaient; sur le visage blême dégouttait une sueur froide. Je fis encore appliquer des irritants à la peau, je prescrivis une injection de 3 milligrammes de nitrate de strychnine, et du whisky, qui fut vomi à 1 instant. Tout fut inutile. Une heure après la malade se mourait avec une respiration stertoreuse, et perte totale de connaissance. On ne permit pas de faire l’autopsie.

Dans ce cas, il était difficile d’expliquer l’intoxication, la plaie n’ayant été lavée qu’avec une petite quantité d’acide phénique. La peau, au-dessus de l’abcès, en contact avec le pansement était très délicate, à vrai dire, comme cela se présente souvent sur les abcès par congestion. J’avais d’ailleurs évité de faire une injection à travers le drain; mais les symptômes étaient si nets, que je me vis obligé d’admettre l’intoxication. Les malades de ce genre sont gravement atteints, il est vrai, ils peuvent mourir d’un moment à l’autre. Cependant, les circonstances de la mort survenue si rapidement après cette petite opération, l'urine foncée, sont autant d’indices qui confirment ma supposition.

Il faut l’avouer, on pourrait se tromper. Pensez en effet à ces centaines d’opérations où l’on fait jouer deux pulvérisateurs d’acide phénique sur de larges plaies, et cela pendant 7* d’heure, si bien qu’à la fin, on ne se voit plus dans la chambre. En outre, on fait à chaque instant des lavages à l’eau phéniquée. Eh bien, dans ces cas, il n’y a pas d’autres symptômes que la coloration verdâtre de l’urine. Il faut

1XT0 X I CATION P HÉNIQU KE .

admettre, pour expliquer ces faits, que la disposition à cet empoisonnement 11e se trouve que chez quelques sujets, parmi des milliers de malades. La valeur du pansement phéniqué n'est nullement diminuée par ces accidents. Autrefois des malades, avec de grandes collections purulentes dues à la carie des vertèbres, étaient cent et cent fois qualifiés de cas désespérés et incurables. Tandis que, depuis l’introduction du pansement antiseptique, nous avons le bonheur de pouvoir encore sauver ces malades, par un zèle infatigable et par l’emploi généreux d’un coûteux matériel de pansement.

Baumann a recommandé, comme antidote de l’acide phénique, une solution de sulfate de soude à 5 %. Sonnenberg a vu les symptômes de l’intoxication disparaître complètement, en faisant administrer cette solution par cuillerées. Le sulfate de soude transforme l’acide phénique toxique en acide phénylsulfurique indifférent. Mais il n’v a pas à en espérer quelque action dans un cas sérieux d’empoisonnement, j’ai pu le constater; cependant le jugement de Kuster sur le sulfate de soude est trop défavorable. E11 tout cas, je ne voudrais pas négliger l’administration de ce remède. Dans les cas graves, son usage sera rendu illusoire par les vomissements incessants; les cas légers, d’autre part, 11e mettent pas la vie en danger et se guérissent avec le temps. Il suffit d’éviter une nouvelle application d’acide phénique, et les organes glandulaires, spécialement les reins, éliminent complètement le poison accumulé dans l’économie.

Le point important, c’est la prophylaxie : soyez économes d’acide phénique, quand vous avez devant vous des

surfaces (le résorption étendues. Ne faites pas d’injections forcées dans les plaies cavitaires récentes, car vous courez par là le risque de faire pénétrer l’acide phénique directement dans les vaisseaux. Enfin, remplacez tout de suite le pansement phé.niqué par un pansement à l’acide salicylique ou borique, si vous voyez que l’acide phénique a une action trop vive sur le malade.

La coloration très foncée de l’urine, que je rencontre souvent sans aucun fâcheux symptôme, m’engage toujours maintenant à faire ce changement. En outre, je lave à la solution salicylique ou borique les cavités dans lesquelles je suppose un reste d’eau phéniquée. Si les symptômes sont peu accusés, par exemple, si outre la coloration de l’urine il y a des troubles gastriques, de la salivation, etc., on administrera le sulfate de soude, dans une potion :

Sulfate de soude 5 grammes.

Eau distillée 100

Sirop de framboises 25

S. 2 cuillerées à bouche de 2 en 2 heures.

Quand l’intoxication phéniquée se présente sous la forme d’un collapsus soudain, comme dans les deux cas que je vous ai rapportés, la mort est inévitable si une amélioration ne suit pas un traitement énergique. J’ai déjà dit que contre les violents vomissements, la salivation exagérée, j’airetiré un bénéfice réel d’enveloppements hydropathiques et de l’injection sous-cutanée de 3 milligrammes de sulfate d’atropine. L’atropine agit certainement sur les glandes salivaires, et excite le muscle cardiaque. Récemment, des médecins anglais l’ont conseillée de préférence à l’éther et

à l’huile camphrée clans les cas de collapsus. Cependant quand celui-ci est complet, avec syncope, absence de pouls, refroidissement des extrémités, l’atropine ne m’a pas paru agir activement, ce qui peut tenir à un cas d’exception. Par contre je me rappelle des cas où la vie est revenue après l’emploi des moyens suivants: frictions de la poitrine, des mains, et de la plante des pieds avec une brosse, injection sous-cutanée de 20 à 30 seringues d’éther acétique et d’huile camphrée.

Enfin, je me permettrai d’attirer l’attention sur un petit procédé qui vous sera peut-être utile dans ces cas si difficiles. On voit quelquefois l’intestin paralysé, rempli de gaz, refouler le diaphragme dans la poitrine, et les malades pensent étouffer. J’ai souvent fait alors la ponction de l’intestin dilaté avec la canule acérée de la seringue de Pravaz; j’évacue ainsi les gaz, et je ramène le diaphragme à une position moins élevée, au grand avantage du patient.

Le traitement mécanique est toujours ce qu’il y a de plus efficace et de plus recommandable. Quelquefois le collapsus ressemble à la mort apparente, telle que je l’ai observée souvent en chloroformant des malades à cœur gras. Je ne perds pas alors mon temps à employer de petits moyens d’excitation, mais je fais de suite la respiration artificielle par compression méthodique du thorax, compression qui me sert aussi à réveiller et exciter l’action cardiaque. Je ne manque jamais non plus d’y ajouter l’action extrêmement énergique d’un appareil d’induction magnétofaradique, toujours tenu prêt, en touchant de temps en temps les deux phréniques avec les 2 pôles, manœuvre qui amène chaque fois une inspiration profonde.