EXEMPLE XVII

Essai «le l'aire disparaître la septicité «l’une plaie. Échec. Cancer «lu sein ulcéré. Extirpation. Septicité «le la plaie. Guérison.

Le 1er octobre 1878, une paysanne de 45 ans, Anna Zill, me pria de lui enlever un cancer du sein gauche, gros comme la tête d’un enfant, et répandant une odeur fétide. La tumeur, dure comme du fromage, était fixée aux côtes, atteignait la clavicule et pénétrait dans l’aisselle. Le bras

était gonflé et douloureux. La tumeur offrait au-dessous du mamelon une cavité de la grosseur d’un œuf de poule, qui donnait en abondance un pus ténu et fétide. Vu l’extension du cancer dans l’aisselle, on ne pouvait douter que les gros vaisseaux et les nerfs fie fussent atteints. La question se posait donc sérieusement : doit-on et peut-on faire une opération dans ces conditions-là? Le désirde la pauvre malade, la mauvaise odeur, source de désagréments pour ceux qui la soignaient, et une certaine force qui semblait encore exister dans la constitution, m’engagèrent à tenter cependant un essai.

En résumé, vous le savez, j’opère sur le désir des malades tous les cancers, sauf les formes à nodules gros comme des pois et disséminés sur une grande surface; car alors, la récidive arrive avant la guérison. On peut arriver rarement à une guérison radicale des cancers du sein. Les éléments cancéreux sont dispersés au loin le long des nerfs et des gros vaisseaux, et nous ne pouvons nous flatter d’enlever tout ce qui est malade, ce qu’il est possible, par contre, d’obtenir avec de l’attention pour les organes qui ont une certaine indépendance comme le pénis, l’utérus, etc.

Vous connaissez les conditions nécessaires à l’opération radicale d’un cancer. Il faut pouvoir enlever, outre le tissu cancéreux, tout tissu environnant induré, disposé au cancer. Il faut en outre opérer assez tôt, alors qu’il n’est pas question d’usure veineuse, de dépôts métastatiques, c’est-àdire pas question de cachexie cancéreuse. Notez-le bien cependant: cette infection des humeurs qui est due à la résorption des produits putrides, ne doit pas être confon-

due avec la résorption d’éléments cancéreux. Le pus fétide, filtrant à travers le réseau vasculaire intact est très délétère, mais ne reproduit pas le cancer. Une fois l’ulcère septique enlevé avec le cancer, une fois les liquides septiques, déjà résorbés, éliminés par la respiration, la transpiration, l’action des organes glandulaires et de l’intestin, le malade peut surmonter l’infection septicémique. Le manque d’appétit, la couleur jaune de la peau, la fétidité de l’haleine, la faiblesse disparaissent.

Ce sont les considérations qui m’engagèrent, dans ce cas, à satisfaire aux vœux de la malade. Il n’y avait pas de métastases et une opération heureuse pouvait la préserver longtemps des hémorrhagies, des douleurs et de l’odeur fétide.

Je lui fis donner 2 bains savonneux, la partie malade fut couverte de compresses à l’eau phéniquée pendant 24 heures, et je commençai l’opération, qui fut, à vrai dire, très difficile. Les difficultés consistaient dans l'adhérence profonde aux côtes et à la clavicule, dans l’induration du thorax se prolongeant sans interruption dans l’aisselle.

Une fois nos préparatifs antiseptiques au complet, la malade fut chloroformée à fond. Puis je fis autour de la tumeur, suivant la ligne où la peau était adhérente, deux incisions courbes, l’une supérieure, l’autre inférieure. Je pénétrai peu à peu avec les doigts et la pince sous la tumeur, que je disséquai jusqu’à l’aisselle. En même temps, j'isolaisà la pinceles faisceaux vasculaires l’un après l’autre, pour y placer deux ligatures faites au catgut, et les sectionner ensuite entre les deux ligatures avec les ciseaux. En travaillant ainsi, je m’aperçus que je liai danslafosse sous-

claviculaire l’artère et la veine axillaires. En coupant ces vaisseaux entre les ligatures, letil central vint à glisser, et une épouvantable hémorrhagie s’ensuivit.

Mon chef de clinique, le Dr Lindpaintner, saisit les vaisseaux qui donnaient et les tint solidement jusqu’à ce que j’eusse serré une forte ligature autour de ses doigts. Là-dessus, il ne sortit plus une goutte de sang.

Les dernières adhérences de la tumeur dans la profondeur de l’aisselle réservaient les plus grandes difficultés. Je sectionnai la tumeur en travers, en enlevai la majeure partie, et me donnai ainsi du jour et de la place pour extirper dans l’aisselle ce qui restait, au moyen de la pince et des ciseaux de Cooper.

L’opération était terminée, mais nous fûmes tous effrayés de l’étendue de la plaie: elle était grande au moins comme 3 fois la main. Bien que l’ulcération eût été couverte de ouate et de collodion, on ne pouvait espérer que la plaie nouvelle n’eût pas été touchée par le pus fétide, car il avait coulé à flots. Aussitôt après la ligature de tous les vaisseaux, on cautérisa la plaie avec la solution de chlorure de zinc. Nous apportons le plus grand soin aux ligatures dans une opération de ce genre. Car les artères qui ne donnent que quelques gouttes de sang pendant l’opéra- • tion, peuvent fournir une forte hémorrhagie une fois le malade réveillé. L’anesthésie n’exerce plus alors son influence débilitante sur le muscle cardiaque, et celui-ci reprend de la force par la nourriture et les excitants administrés. Il est certes très utile devoir l’anesthésie diminuer les hémorrhagies pendant l’opération; mais cette disposition aux hémorrhagies secondaires n’en est que plus désagréable.

Après la cautérisation au chlorure de zinc, je lavai la plaie avec la solution phéniquée à 5 u/0 . Je séparai des couches subjacentes les bords de la peau, pour pouvoir les réunir par une suture de rapprochement. La plaie fut fermée, le pansement de Lister appliqué, sans protective cette fois, de telle façon que la gaze bien saturée d’eau phéniquée fût en contact direct avec la plaie. Enfin, pour rendre parfait ce grand pansement, je bourrai partout de la ouate salicylique à 1 1 °/0 •

La malade se réveilla étonnamment gaie, se plaignit peu, et vomit une fois un peu de mucosités ; elle garda de la soupe et du vin ; 3 heures après elle était à peu près complètement remise de l’opération, mais on ne sentait pas trace de pouls au bras du côté opéré.

L’opération avait eu lieu à 9 heures du matin ; à 9 heures du soir je constatai une température de 38.3, un pouls de 98, que je pouvais déjà sentir de temps à autre au bras gauche, comme une faible ondulation. Bientôt il reprit assez de force pour que sa réapparition ne fût plus douteuse. Le jour suivant, en changeant le pansement sous le spray, je perçus une horrible odeur partant de la plaie; le pansement était rempli de pus infect. La plaie tout entière était devenue, comme nous le craignions, putride à un haut degré. J’essayai de faire disparaître la septicité de cette plaie par une application de chlorure de zinc à 8 % en irrigation et en lavage, et relis le pansement sous le spray. Mais le pansement suivant nous fit voir une plaie de nouveau complètement septique. En outre les lambeaux cutanés, qui étaient minces et réunis avec une certaine tension, se gangrenaient en donnant une fort mauvaise odeur.

La mortification de la peau ne donne pas la moindre odeur dans une plaie aseptique; par contre, dans une plaie putride, elle augmente encore la fétidité de la plaie ellemême.

Les sutures de rapprochement, la suture superficielle n’avaient plus aucune raison d’être. Je les enlevai toutes deux, je coupai avec les ciseaux la peau mortifiée et fétide le long de la ligne de démarcation faite par le pus. Le spray fut négligé, et je pansai au coton-charpie de Bruns, imbibé de chlore liquide, car l’odeur était assez forte pour exciter les plaintes des malades voisines.

Des expériences comparatives faites avec les acides phénique, borique, benzoïque, et d’autres substances, m’ont appris que le premier rang appartient au chlore liquide, quand il s’agit de faire disparaître une odeur pénétrante et fétide. Il y a des jours à ma consultation à l’hôpital, où de pauvres malades arrivent de la campagne avec des ulcérations cancéreuses négligées et infectes, et d’autres affections analogues. Leur examen amène une telle odeur, que d’autres malades se trouvent mal dans la salle d’attente, et qu’il me faut, même en hiver, ouvrir porte et fenêtre de mon cabinet pour pouvoir respirer. Qui n’a pas vu de pareilles aventures, ne se fait pas une idée du point où peut arriver la malpropreté. Dans des occasions de ce genre, j’ai pu essayer les désinfectants les plus divers : préparations des acides phénique, salicylique, borique, benzoïque, nitrate d’argent, perchlorure de fer, teinture d’iode, iodoforme, poudre de camphre, de plomb, de sublimé, etc. Rien de tout cela n’a enlevé aussi bien la mauvaise odeur, n’a purifié l’air autant que le chlore sous

forme de solution de chlorure de chaux ou de chlore liquide. En versant rapidement ces liquides sur les pansements au moment où on les enlève, je puis me passer de faire ouvrir les fenêtres.

Les succès du chlore dans -ces essais m’ont engagé à m’en servir toujours dans des cas aussi rebelles que celui de notre malade. Il n’était plus question ici d’un pansement de Lister, occlusif, puisque la guérison est d’autant plus difficile que le pus fétide est plus longtemps retenu sous le pansement. Le pansement à l’acide phénique ou à l’acide salicylique retarde la chute nécessaire des parties grangrenées, loin de l’accélérer. Un morceau de peau mortifiée, un os gangrené, se sépare beaucoup plus lentement en le couvrant de compresses d’eau chargée de substances antiseptiques, que si l’on applique des compresses d’eau pure. Les préparations antiseptiques semblent donc avoir des propriétés conservatrices extrêmement durables. Quoi qu’il en soit, je m’en sers dans des cas de ce genre, vu les divers dangers attachés à la résorption putride.

Dans une situation semblable à celle de notre malade, le médecin ne peut plus diriger les processus naturels de la guérison, il doit leur obéir. Il 11e suffit plus de dire: tout marchera de telle et telle façon. Le résultat final n’est plus en notre pouvoir. Il est possible que tout aille bien, malgré la présence d’une putridité peut-être invincible, si le malade a une certaine force de résistance.

L’action du chlore liquide fut ici ce que j’espérais. Quelques heures après son application, l’air de la salle auparavant affreusement fétide, était de nouveau agréable et pur, et les plaintes des autres malades avaient cessé. La malade

allait très bien. Sa forte constitution lui fit surmonter sans peine les dangers partant de la plaie. Son appétit devint excellent; elle ne se plaignait que d’une sensation de crampe dans le bras, elle était gaie. En peu de jours, la plaie, pansée journellement au coton-charpie et au chlore liquide, était nettoyée, rouge et belle.

Une fois l’action du chlore liquide terminée, nous appliquâmes connue à l’ordinaire sur cette large plaie les préparations boriques. La plaie fut lavée à la solution borique; le protective, lavé de même, fut placé sur les granulations ; enfin, l’on fixa par-dessus plusieurs couches de lint borique humecté avec la solution borique. Tous les 2 ou 3 jours, le pansement fut changé. Chaque fois on constatait un progrès, la plaie se recouvrait d’épiderme et la cicatrice se rétractait. Afin d’éviter que cette large perte de substance ne donnât lieu à de trop fortes brides, cicatricielles, je plaçai le bras de manière à faire une légère extension permanente, ce qui élargit la cicatrice d’une façon vraiment très sensible. A ce moment le bras avait une circulation artérielle parfaitement suffisante. La guérison, très rapide, rendit inutile mon plan d’accélérer la cicatrisation par des greffes Reverdin.

Au commencement de décembre cette malade, qui avait remporté de l’opération une plaie profonde, une ligature de l’axillaire, et une immense solution de continuité aux téguments, était à peu près guérie et fort contente. Malheureusement, dans notre for intérieur, nous ne pouvions nous réjouir avec la malade. Cet aphorisme de Dieffenbach se vérifie dans bien des cas de cancer, surtout de cancer du sein: pour ces malades, dit-il, le moment le plus heureux est le

temps qui s’écoule entre l’opération et la guérison. Aujourd'hui une petite induration suspecte a reparu. Il fallait s y attendre, eussions-nous enlevé toutes les parties cancéreuses de manière à .prévenir une récidive sur place. Il restait encore cependant du tissu induré dans les environs, tissu disposé au cancer, de sorte qu’il n’y a rien d’étonnant à voir se développer une récidive régionnaire.

Les femmes cancéreuses peuvent être heureuses de leur sort, si elles ont la précaution de se faire enlever les nouveaux nodules cancéreux immédiatement après leur apparition, ce qui peut se faire aujourd’hui sans danger ni douleur avec le chloroforme et le pansement de Lister. Comparez-les avec ces malheureuses qui n’ont subi aucune opération, ou qui ne veulent pas traire opérer une récidive! Celles-ci, vraies martyres, mettent en fuite tous leurs amis par l’odeur fétide; et leur suppuration, leurs hémorrhagies forment un tableau exceptionnellement triste. Au contraire, la malade opérée à plusieurs reprises a une existence tout à fait tolérable. Si son médecin réussit à lui communiquer un peu d’indifférence pour ce traitement, on ne peut la trouver véritablement malheureuse. Il y a plus d’une affection chronique où les malades souffrent bien davantage, et n’ont pas même la consolation d’allonger et d’améliorer leur existence par une opération.

Des fautes dans l’application du pansement.

Je vous ai déjà rendu attentifs à différentes sources d’omissions dans l’application du pansement. Pour vous montrer comment on peut amasser faute sur faute, si Ton

ne suit pas très exactement les règles de Lister, je vous rapporterai un fait dont j’ai été témoin.

Un jeune et très capable confrère m’avait déjà souvent demandé comment je pouvais faire tant de propagande pour le pansement de Lister. « Ma propre expérience, » disait-il, « m’autorise à affirmer que, malgré ce pansement, on obtient souvent de mauvais résultats. » Je lui répondis : « Je suis parfaitement sûr que vous ne suivez pas àlalettreles préceptes deLister; car, en le faisant, vous 11e pourriez parler de mauvais résultats. »

11 ne voulut pas admettre cette réponse, et, un jour, il m’invita à assister chez lui à une petite opération ; il voulait me convaincre qu’il connaissait à fond la méthode de Lister.

Un garçon de 15 ans avait reçu en s’amusant un coup sur l’épaule. Un abcès gros comme un œuf de poule s’y était formé. Notre confrère ouvrit cet abcès devant moi d’après la méthode de Lister, introduisit un drain, et pansa avec le matériel de Lister.

Une fois tout terminé, il me demanda si j’avais été satisfait de sa manière d’opérer? Je dus lui répondre: Mon cher confrère, je sais à présent pourquoi vous n’avez pas les bons résultats que d’autres obtiennent. J’ai noté neuf grandes fautes pendant votre petite opération et le pansement, savoir:

1° Vous vous êtes lavé les mains trop superficiellement avec l’eau phéniquée ;

2° Vous 11’avez pas nettoyé préalablement le champ d’opération de toute trace de saletés et de graisse ;

3° Vous avez 2 fois touché la plaie avec une sonde que

vous n’aviez pas auparavant déposée dans l’eau phéniquée ;

4° Le spray a cessé une fois, et vous n’avez pas couvert la plaie avec une compresse phéniquée, jusqu’à ce que le

pulvérisateur marchât de nouveau ;

5° Votre drain est trop long, il sort de la plaie beaucoup trop, le pansement en comprimera l’extrémité ;

6° Vous avez placé souvent vos mains entre le pulvérisateur et la plaie, empêchant ainsi le spray d’arriver sur celle-ci;

7° Vous n’avez pas lavé le protective à l’eau phéniquée , et cependant sa surface pouvait être couverte de ferments atmosphériques ;

8° Vous avez fait un pansement qui, en haut et en bas, permet à l’air libre accès à la plaie, sans qu’il doive auparavant passer à travers le tissu désinfectant ;

9° Le pansement est trop petit pour pouvoir garder, absorber et désinfecter l’écoulement de la plaie. Je suis persuadé que dans quelques heures déjà les liquides arriveront au bord du pansement et s’y décomposeront.

Chacune de ces 9 fautes suffirait pour mettre en question le résultat espéré; faites toutes à la fois, elles le rendront probablement impossible.

Le médecin qui veut avoir les étonnants résultats de Lister, doit aussi se rompre à son exactitude. C’est là tout le secret que Lister a surpris à la nature. En observant avec des yeux attentifs la méthode tout entière et ses résultats, on est obligé de rapporter aux ferments atmosphériques la puissance malfaisante qui engendre les accidents des plaies. Une fois ce principe fondamental admis, nous ne pouvons qualifier d’exagérée la minutie qu’exige Lister.

Pourquoi les mains de l’opérateur non lavées, pourquoi le protective qui n’a pas été lavé seraient-ils exempts de ces ferments ? Pourquoi aussi les ferments ne viendraient-ils pas souiller la plaie dans cette seconde où le pulvérisateur s’arrête, et où il faut l’arranger? Si le spray est nécessaire, il l’est à chaque moment. Le pansement est fait pour prévenir l’accès de l’air non désinfecté, pour absorber totale- . ment le pus et en prévenir toute décomposition. Si c’est là son but, il faut qu’il s’adapte assez bien pour que l’air ne puisse en aucune façon arriver tel quel à la plaie. 11 faut qu’il soit assez grand pour absorber l’écoulement de la plaie, de façon à ce que celui-ci n’arrive pas directement à la surface où il se décomposerait. Il faut suivre la méthode tout à fait, ou pas du tout: Faire le pansement à demi, n’amène pas même un demi-résultat, mais pas de résultat du tout. Une exécution partielle des règles de Lister donne libre accès à ces éléments nuisibles, que par elles nous cherchons à éloigner. C’est ouvrir à demi une porte grande ouverte autrefois : les ferments sont si petits qu’ils se glissent par cet étroit passage aussi facilement qu’auparavant. Y oilà pourquoi le manque de minutie annule les effets du pansement. Donnez-vous delà peine, apprenez toujours, cherchez à satisfaire de plus en plus aux exigences de Lister, et vos résultats s’amélioreront sans cesse.

Bien des chirurgiens trouvent qu'il est ridicule de parler des difficultés du pansement de Lister. Us pensent que le premier gamin venu pourrait très bien se laver les mains et appliquer un pansement. C’est vrai, il est possible qu un gamin fasse la chose fort bien. Mais ce qui est connu, c’est que de très savants professeurs font le pansement très

mal, et n’en obtiennent aucun bon résultat. Alors, dans le sentiment de leur infaillibilité, ils déclarent que tout le concert de louanges sur la découverte de Lister est une exagération trompeuse. Je remarque qu’on voit rire des difficultés d’une stricte exécution de la méthode de Lister, justement les hommes qui ne l’ont pas encore comprise à fond, et ne l’ont pas encore bien suivie. Qu’il est triste de voir s’écouler un temps si prolongé avant qu’une méthode infiniment utile à l’humanité soit reconnue partout!

Que direz-vous, en apprenant ce que j’ai vu? J’ai rencontré des médecins, qui se tenaient pour de parfaits adeptes de Lister, et qui, une fois, par hasard, étendaient du cérat rance sur le protective. Ou bien, ils faisaient le pansement sans spray, et une fois tout terminé, ils faisaient marcher le pulvérisateur sur le tout, en guise de bénédiction finale.

Que direz-vous quand je vous assurerai avoir vu un chirurgien très distingué, qui croyait pratiquer la méthode de Lister, en appliquant sur un genou en suppuration un pansement grand comme la main, dépassant à peine la surface de la plaie? N’y a-t-il pas là manque absolu de raisonnement? Ce chirurgien fit de grands yeux, quand je plaçai un pansement long et large de 30 centimètres. Cette quantité de gaze lui aurait justement suffi pour 12 fois.

Ne parlons pas d’un manque aussi complet de connaissances, d’une ignorance aussi coupable.

Même pour le médecin expérimenté ce n’est pas facile de faire un pansement complètement correct. Je ne trouve pas ridicule ce que M. de Volkmann nous dit: il raconte que ses résultats baissaient chaque fois qu’il avait de nou-

veaux internes, sans expérience, malgré tout leur zèle et leur bonne volonté.

Les difficultés sont d’une part l’attention continuelle qui 11e doit pas se relâcher une seconde, et d’autre part, l’habileté nécessaire à la technique du pansement. Il faut en effet savoir faire des pansements qui ne gênent pas le malade, et qui pourtant 11e laissent pas, en se relâchant au bout de quelques heures, passer de l’air non purifié.

EN TEMPS DE GUERRE

Une fois la méthode antiseptique reconnue partout sans opposition pour la meilleure, un seul désir anima tous les chirurgiens: pouvoir l’utiliser à la guerre. Sa grande complication fit douter de pouvoir jamais l’employer sur les champs de bataille. Ne serait-ce pas triste, si les bienfaits de cette magnifique découverte ne pouvaient pas s'étendre à ces blessés, qui se sont sacrifiés pour la patrie, pour leurs concitoyens ; à ces blessés à qui nous donnons avec reconnaissance ce que nous avons de meilleur. Dans les hôpitaux militaires réguliers, on travaille depuis longtemps d’après les règles de Lister, et on n’y trouvera probablement plus un seul chirurgien qui ne se fournisse du matériel antiseptique au complet. Mais voici qui est certain : le sort d’un blessé dépend presque entièrement du médecin qui soigne la plaie pendant les qnemièr es heures. Ce principe doit nous faire redoubler d’efforts pour introduire la méthode antiseptique et ses bienfaits non seulement dans les hôpitaux militaires, mais aussi sur le champ de bataille. Vous l’avez vu dans les exemples que je vous ai cités: on ne réussit pas toujours à transformer une plaie putride en plaie aseptique. Il est certain que cette grande découverte de

notre époque ne sera utile en temps de guerre qu’à la condition de pouvoir faire un pansement antiseptique sur le

champ de bataille. Il faut que le blessé arrive dans une ambulance, ou soit évacué, sans que sa plaie soit infectée.

Pour cela, il faut absolument, suivant la très juste remarque du professeur Bergmann, que tout le personnel médical connaisse les principes les plus élémentaires de la méthode antiseptique : personne alors ne pourra annuler son action bienfaisante par une faute dans le traitement. L’ancien principe d’Hippocrate, « nil nocere, » prend ici la première place. Vous verrez qu’on demande peu de chose au médecin militaire, et même son travail diminuera sur la place de pansement. Mais il faut exiger un point de tout le monde, savoir: ne pas faire du mal! Quelques chirurgiens sur la place de pansement d’un champ de bataille, peuvent, s’ils 11e connaissent pas la méthode antiseptique, anéantir la possibilité d’une guérison heureuse et sans danger. Et le chirurgien le plus habile, qui dirige plus tard le traitement, ne peut souvent plus réparer les fautes du premier pansement. Ce qu’on peut exiger du médecin en temps de guerre, c'est qu’il connaisse les principales lois de la méthode antiseptique. On peut aussi le demander au médecin dans la pratique civile, car un ignorant, appelé d’urgence à un accident, peut amener des malheurs qu’un autre chirurgien après lui ne peut plus réparer.

Nous avons d’autant plus le droit de parler ainsi que les soins à donner sont essentiellement négatifs, et demandent peu de préparatifs et peu d’habileté. Appelés subitement à un cas d’urgence, ou bien occupés sur la place de pansement d’un champ de bataille, vous ne pourrez le plus sou-

AUSSI EN TEMPS DE GUERRE

vent vous servir du pulvérisateur et du pansement de Lister.

Pendant la campagne de 1870, j’ai fait souvent une amputation sur le gazon, ou dans une maison brûlée, sans portes ni fenêtres, sans une table, sans même un banc. Dans ces circonstances, on ne pourra jamais exiger l’usage de ces installations compliquées: pansement de Lister, et spray à vapeur.

Tout chirurgien a senti cette impossibilité: aussi avonsnous reçu avec une grande satisfaction la proposition de fermer chaque plaie immédiatement avec un tampon antiseptique. Cette méthode doit protéger la plaie contre l’infection, jusqu’à ce qu’un traitement régulier avec les moyens antiseptiques devienne possible. Une série d’expériences faites de tous côtés a prouvé qu’un tampon de ouate ou de jute salicyliques, enfermé dans un morceau de gaze salicylique, convient parfaitement dans ce but. Chaque soldat pourrait porter sur lui ce moyen de protection efficace, qui lui sauvera à l’occasion un membre utile ou même la vie ; est-il blessé, il ferme immédiatement la plaie avec le tampon, et l’attache. L’acide salicylique n’est pas volatil, se conserve donc longtemps. Un tampon salicylique empêchera l’accès de l’air à la plaie: du moins l’air n’y arrivera pas sans passer à travers la ouate salicylique désinfectante. L’acide salicylique se dissout dans le sérum du sang et de la plaie, est résorbé alors par les tissus environnants, et la plaie est ainsi suffisamment désinfectée dans tous ses plis et replis. Cela nous suffit.

L’essentiel dans ce traitement, c’est l’occlusion immédiate, afin que les ferments, particules de poussière ou orga-

nismes nuisibles, suspendus dans l’air, 11e puissent arriver à la plaie. Si l’on n’a pas de tampon antiseptique sous la main, on pourrait prendre avec avantage tout autre moyen d’occlusion, cuir, toile, papier, etc., bien que ces substances puissent être elles-mêmes chargées des organismes redoutés.

Exiger un tampon antiseptique, ce n’est pas trop quand on réfléchit à sa très grande valeur : il peut sauver la vie. Le ministère de la guerre bavarois a donné un exemple digne d’être suivi, en préparant, dans la prévision d’une guerre, un nombre suffisant de tampons de ce genre. Chaque médecin civil ou militaire devrait toujours avoir quelquesuns de ces tampons, et je les considère, avec un morceau de catgut pour la ligature inoffensive d’une artère, comme la partie la plus essentielle d’une trousse de pansement.

Pensez à ce qui va avoir lieu, si la plaie n’est pas fermée de cette façon. Toute plaie donne un peu de sécrétion sanguinolente. Le sang est, on le sait, le meilleur élément de la fermentation putride. Car il communique d’une part avec le monde extérieur rempli de poussières nuisibles; d’autre part il circule dans le corps. Il emportera donc au loin les produits de la décomposition, et il pourra ainsi donner lieu à des lésions incalculables.

Ce genre de traitement convient justement aux blessures du champ de bataille, qui sont pour la plupart dues a un projectile de petit calibre. Le petit diamètre de la plaie permet une exacte occlusion. L’énorme vitesse du projectile a pour conséquence (feu le professeur Simon l’a très clairement démontré) qu’une plaie de cette nature est aussi nette que si 011 l’eût faite avec un cylindre bien tranchant.

AUSSI EN TEMPS DE GUERRE

Pas trace de tissus broyés ou de lambeaux ; il est rare que la plaie contienne des corps étrangers. La grande rapidité du projectile déchire nettement le tissu. La plaie n’est donc qu’une plaie par instrument tranchant très disposée à une réunion par première intention, pourvu que les produits de décomposition n’amènent pas la suppuration progressive, la septicémie, l’érysipèle et tout le bataillon de souffrances et de dangers dont nous avons encore le souvenir.

La proposition que je viens d’exposer fut donc reçue avec la plus grande approbation par le monde des chirurgiens. Mais il restait encore de graves questions à résoudre: On ne savait pas si on pourrait sans danger laisser en place un pansement occlusif de ce genre. On ne savait pas dans quel état ces blessés ainsi pansés arriveraient à l’hôpital, après plusieurs heures ou plusieurs jours de transport.

Ces questions ont trouvé une solution satisfaisante dans la guerre turco-russe. Il y avait parmi les chirurgiens consultants de l’armée russe des hommes profondément dévoués aux doctrines antiseptiques, et les expériences que nous communiquent nos honorés confrères Bergmann et Reylier, ont jeté un nouveau jour sur ce sujet.

Les conditions pendant la guerre turco-russe étaient aussi mauvaises que possible. Après le premier pansement suivait souvent un transport de plusieurs journées dans les plus mauvaises voitures, sur des routes défoncées, dans une poussière insupportable. Les malades arrivaient à l’hôpital couverts d’un centimètre de poussière noirâtre, et à moitié morts de soif. Eh bien, malgré tout cela, les plaies

traitées sur le champ de bataille d’après les principes ci-

dessus présentaient alors un aspect très satisfaisant. Quelques-unes étaient déjà guéries. On a vu souvent dans ees conditions la guérison sous une eschare, tant recommandée autrefois par Trendelenburg. Les plaies se trouvaient tout simplement dans la condition d’une plaie souscutanée. Dans d’autres cas, la plaie avait bonne façon, peu ou pas de pus, pas de complications accidentelles; on pouvait alors méthodiquement à l’hôpital la guérir sans danger et rapidement. A l’hôpital aussi, où le matériel antiseptique est au complet, on peut faire sous le spray plus d’un examen nécessaire, extraire une balle, le tout sans danger. Faites par contre sur la place de pansement, sans précautions antiseptiques, ces manœuvres peuvent occasionner les plus grands périls.

Ce mode de pansement a donné dans la guerre turcorusse des résultats surprenants, j’oserais dire inconnus jusqu’à ce jour, malgré les conditions extérieures les plus déplorables. Mais pour pouvoir utiliser cette bienfaisante méthode, il faut que le personnel médical tout entier en connaisse les éléments. Un seul médecin ignorant sur la place de pansement, croyant remplir son devoir en agissant d’après l’ancien usage, en examinant avec soin chaque plaie avec le doigt ou la sonde, pour tout noter, etc. , un seul médecin de ce genre peut faire un mal immense. Bien des blessés qui se seraient guéris sans danger en peu de jours avec les précautions indiquées plus haut, qui seraient peut-être arrivés à l’hôpital avec des plaies guéries pendant le transport, auront après cet examen de la fièvre, une forte suppuration, et verront même leur existence en danger.

Le doigt malpropre, la sonde infectée, peuvent introduire

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des ferments dans le fond de la plaie. L’action putride de ces ferments peut être telle, que toute l’énergie et tout le soin qu’un autre médecin apportera dans le traitement consécutif ne pourront pas réparer les désastres dont ce premier examen est la cause. Plus moyen de prévenir les dangers de divers genres qu’entraîne avec elle la septicité de la plaie. Souvent donc, Messieurs, la vie d’un homme dépend de votre doigt ou de votre sonde ! Malheur à qui charge sa conscience d’une négligence !

On 11e vous demande rien de plus que de ne pas nuire au malade, on n’exige ni talent, ni peine, mais seulement la connaissance de principes établis, inébranlables aujourd’hui. Dans ce cas quelle culpabilité immense, impardonnable, s’attache à celui qui anéantit les effets d’une méthode aussi bienfaisante !

Le travail sur la place de pansement d’un champ de bataille diminuera beaucoup. Autrefois chaque médecin se tenait pour obligé à faire un examen immédiat et exact de la plaie. Alors, chaque plaie par arme à feu prenait dix fois plus de temps qu’aujourd’hui; à présent, ce que l’on peut faire de mieux consiste à fermer la plaie avec soin avec un tampon antiseptique. Il restera suffisamment de travail à faire sur la place de pansement. Bien que la majeure partie des plaies soient dues aux projectiles de petit calibre, vous aurez toujours des broiements par éclats d’obus qui nécessitent une amputation immédiate. Il y aura toujours aussi des hémorrhagies qui demandent une ligature au catgut, car, si on a pu les arrêter par la bande d’Esmarch entre la ligne de feu et la place de pansement, il faut bien lier l’artère avant de penser à un transport plus prolongé.

Les fractures compliquées de plaies faites par les armes à feu, exigent beaucoup de peine pour immobiliser les fragments.

Vous fermez naturellement la petite plaie qui complique ces fractures avec un tampon antiseptique, suivant les règles précédemment établies. Vous avez ainsi le bonheur de transformer une fracture compliquée, dangereuse pour l’existence, en fracture sous-cutanée sans dangers. Mais vous avez quand même devant vous une fracture que vous ne pouvez absolument pas transporter pendant des heures ou des jours dans de mauvaises voitures, sans l’immobiliser. Des appareils plâtrés, d’application rapide, remplissent très bien le but; vous les ferez avec de la ouate, des bandes de coton ou de flanelle, recouvertes de bandes plâtrées, ou de bas plâtrés, ou de couches épaisses de plâtre. Vous pourrez aussi employer les attelles de carton, ou les appareils moulés en carton ou en fer-blanc. Le plus difficile, c’est d’immobiliser la cuisse. Dans ce but, on a employé avec succès pendant la guerre turco-russe, l’attelle métallique de Volkmann, en y ajoutant un couvercle en carton en forme de T, dont la branche transversale vient s’enrouler autour du bassin. — On 11e fera pas de fenêtre aux appareils des fractures de jambe compliquées pourvues de leur tampon antiseptique. Il faut trop de temps pour tailler une fenêtre ; elle ôte à l’appareil la solidité nécessaire pour le transport, et d’ailleurs, une fois le blessé arrivé dans un hôpital régulier, 011 enlèvera en tout cas l’appareil.

Aujourd’hui on reconnaît qu’il est très important d évacuer les blessés le plus loin possible du centre d’opérations. Pour cela, savoir bien immobiliser est une des qualités les

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plus estimables d’un médecin militaire. L’évacuation nous a donné la victoire sur le typhus des armées, la pyémie et la pourriture d’hôpital. Par elle, l’armée se trouve débarassée des soins difficiles qu’exigent les nombreux blessés. On fait ainsi de la place pour de nouvelles victimes, et le personnel médical épargne ses forces et ses approvisionnements. Le blessé d’ailleurs ne trouve au milieu de son corps d’armée que la misère, et les privations de tout genre. Une fois évacué en arrière, et confié à des mains dévouées, il trouve au contraire tout ce que l’amour du prochain et la reconnaissance de ses concitoyens peuvent lui donner. Aux temps où l’on commençait à pratiquer largement l’évacuation, il y avait toujours des commandants d’armée qui considéraient comme une cruauté de ne pas accorder du repos aux blessés, de les embarquer à chaque instant pour les diriger au loin sur les hôpitaux, sur leur pays, si possible. Mais le chiffre de la mortalité a diminué par l’emploi de ce système; on a vu des malades dont on désespérait, guérir sous l’influence du bon air respiré pendant le transport, ou de salles nouvelles et bien ventilées. Des exemples de ce genre se sont accumulés en si grand nombre, qu’aujourd’hui probablement tout le monde défendra vigoureusement le principe de l’évacuation.

La science et l’art ont en outre beaucoup amélioré les moyens de transport. La grande découverte de la méthode antiseptique est survenue dans un moment excessivement propice: elle nous permet mieux que toute autre méthode de pratiquer largement l’évacuation.

Nous pouvons aujourd’hui nous réjouir de ce que plusieurs graves questions, qui se rattachent à cette méthode

ont trouvé une solution définitive et favorable pendant la guerre turco-russe. Par exemple, combien de temps le tampon antiseptique garantira-t-il de tous dangers une plaie récente? Quelle marche prendront les plaies soumises à, cette occlusion pendant le transport? Quel doit être le traitement consécutif?

Toutes ces questions ont été résolues à notre complète satisfaction, ce qui nous a soulagé d’un grand poids. Aujourd’hui nous avons donc la certitude de pouvoir appliquer notre belle méthode antiseptique, méthode qui réduit la mortalité à son minimum, à ces concitoyens auxquels nous donnons si volontiers des témoignages d’honneur et de reconnaissance. Autrefois déjà, les peuples rivalisaient entre eux pour le soulagement des blessés, pour les meilleurs, soins à leur donner. Aujourd’hui, les progrès de la science et de notre art nous permettent de dépasser de beaucoup les résultats de la médecine ancienne. Mais nous réussirons difficilement à éclipser l’amour et l’honneur rendus jadis aux blessés par leur patrie.

Les blessés de la dernière guerre ont été pour la plupart atteints par des projectiles de petit calibre et pour ce genre de plaies le tampon antiseptique a eu les meilleurs succès. Quand l’occlusion des plaies avait été immédiate r sans qu’on eût souillé la plaie avec le doigt ou la sonde, elles sont arrivées à l’hôpital, après un transport des plus pénibles durant plusieurs jours, souvent guéries sous une eschare, ou proches de la guérison complète. A 1 hôpital, cela va sans dire, on découvrait la plaie sous le spray d’un pulvérisateur, et on en faisait l’examen sérieux. Était-elle guérie, il suffisait de la couvrir d’un morceau de spara-

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drap, ou d’un peu de ouate salicylique ou de lint borique. Ou bien, s’il y avait suppuration, ou introduisait un drain avec les précautions antiseptiques, et l’on appliquait le pansement de Lister. Les plaies graves, les fractures articulaires par coup de feu, les fractures du fémur ont été fermées par un tampon antiseptique sur la place de pansement, puis un appareil en plâtre ou en carton a permis le transport du blessé. Une fois arrivé à l’hôpital, ce pansement inamovible était enlevé , on examinait la plaie sous le spray ; on l’a trouvée souvent guérie au grand étonnement général. Il a suffi dans ce cas de traiter la fracture comme une fracture non compliquée, sans danger, sans difficultés. Dans d’autres cas, il n’y avait pas cicatrisation : peut-être avait-on déjà , lors du pansement provisoire, introduit un drain sous l’appareil plâtré. C’est alors qu’on pouvait entreprendre un traitement correct, d’après les règles antiseptiques, si la plaie n’était pas devenue septique.

Voici par contre des blessés qui arrivent à une ambulance intermédiaire, on dans un hôpital, avec une plaie déjà septique. La raison en est peut-être qu’un médecin, sur la place de pansement, a par curiosité et sans penser à mal introduit son doigt ou sa sonde dans la plaie, d’après l’ancienne habitude, et l’a ainsi infectée. Ou bien, le tampon antiseptique n’a pas assuré une occlusion parfaite. Dans ce cas il faudra essayer de faire disparaître la septicité de la plaie, en la lavant et en la nettoyant avec la solution de chlorure de zinc à 8°/0, et la solution d’acide phénique à 5°/0. A supposer qu’on ne réussisse pas du premier coup, on peut y arriver encore au 2me pansement, surtout en se servant en outre d’un irrigateur.