INDICATIONS
Il nous est, en effet, apparu jusqu'ici comme un pis-aller, une méthode de prudence, quand il était impossible de faire mieux. Dans le traitement des fractures ouvertes de guerre, il devient, au contraire, - la méthode de choix.
Nous étudierons ces indications à un double point de vue, celui de l’infection des parties molles, celui de la contention de la fracture.
A) Le problème de l'infection domine le pronostic immédiat, Nous ne reviendrons pas sur ses facteurs de gravité, déjà étudiés. Nous rappellerons seulement l’existence habituelle de graves lésions musculaires, surtout dans les fractures diaphysaires, de décoilements étendus dans les espaces cellulaires, d’esquilles libres, de projectiles inclus.
« Dans une fracture de guerre, contrairement à ce que soutient Bastos, et à ce qu’écrivent Soulié et Linarès, le point capital n’est pas l'os, ce sont les parties molles.
« Une fracture est plus grave qu’une plaie des parties molles, parce que le broiement musculaire
Ÿ | projetées au dehors du foyer, ont projeté au l j l'infection et la nécrose. » (Picot.) DENe
l'infection, ou son traitement. | RARES te 4
est t plus étendu, plus ne que ‘Le osseuses ont dilacéré les tissus, et que les
ns I nous faut envisager deux cas, la prévention de es
a) Prévenir l'infection de la tre ouverte est | en effet le but immédiat du traitement.
La suture peut-elle remplir ce rôle? En pratique civile, les conditions indispensables à une suture sont déjà multiples. Il n’est pas suffisant que l’intervention soit faite dans les premières heures, que , l'excision en soit complète, et l’hémostase parfaite. Il fut aussi que ia suture puisse être faite sans traction et enfin que le blessé ne soit pas en état de schock.
Sur 1.195 observations de la pratique civile, Roux et Sénèque comptent 358 sutures primitives, soit une proportion importante de 9,9 %, avec un pourcentage de bons résultats de 71 % supérieur à celui des autres méthodes.
Il n’en est pas moins vrai que cette suture comporte un danger grave et qu’elle a été, pour cela, combattue dès le temps de paix.
Les conditions de la chirurgie de guerré interviennent encore, pour multiplier le danger de l’infec-
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tion, obliger à opérer tardivement, nécessiter des évacuations précoces, et supprimer ainsi l’indispensable surveillance de l'opérateur.
«Il convient, écrit Mathieu, dans les done de guerre les plus habituelles, de ne jamais fermer les plaies par suture, d’appliquer sur celles-ci des mises à plat, des pansements septiques. »
Plus schématiquement, Soulié et Linarès formulent des règles analogues :
« Plaies contuses des parties molles avec fractures ouvertes, dans/la pratique civile — suture primitive.
Plaies contuses des parties molles avec fractures ouvertes dans la chirurgie de guerre — cure occlusive. »
Citons encore Roux-Berger :
« La suture primitive d’une fracture ouverte opérée, aussi favorable que puisse paraître le cas, nous paraît condamnable, sans exception. Le risque est trop grand. »
La plaie doit donc être pansée à plat, mais nous avons montré déjà les deux dangers des pansements répétés, le traumatisme apporte au foyer la possibilité de surinfection. Ils sont particulièrement évidents en cas de fracture ouverte.
Le traumatisme. — I est te en effet, par l'existence de lésions osseuses. Changer Je pansement, netioyer la plaie et ses environs, toutes ces inanœuvres douloureuses pour le malade ne sont SP pas sans mobiliser le foyer de fracture, et d’ autant ee plus qu’elle est souvent esquilleuse,
L'action des extrémités osseuses, acérées, dente- é lées sur des tissus en lutte contre l'infection, pourrait difficilement passer pour favorable. |
Bien souvent d’ailleurs, la température, qui était à peu près normale, marque une poussée le Don 2 du pansement. 2 Ê
Cette mobilisation du foyer, si légère ve fait plus que favoriser l'infection. Elle complique le problème orthopédique. Si la réduction a été difficile, chaque manœuvre vient la compromettre. Et nous ne doutons pas que certains retards de consolidation, certains cals vicieux ne soient dus à des pansements inspirés par un zèle intempestif.
La surinfection. — Le souci d'éviter toute mobilisation, tout en conservant la méthode des pansements fréquents, pourrait amener à les faire dans des conditions médiocres, à travers une fenêtre trop étroite du plâtre, en en découvrant mal le foyer, le membre restant fixé sur son attelle,
Ces manœuvres ne sont prudentes qu’en apparence.
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redoutable de surinfection. On ne saurait être trop prudent à à ce point de vue, etil faut tout craindre du pansement fait dans des conditions d° aseptie ménn SAS Sur les 32 cas nantes par Huet en 1935, il y VE en une amputation secondaire pour suppuration profuse chez un homme de 72 ans. Un pansement # malencontreux en était responsable. En même temps | qu’ il infectait la plaie, il avait aggravé le déplacement. Huet considère qu’au contraire « le pansement rare évite l’infection qui serait apportée infailliblement par les pansements répétés ».
b) Traiter l'infection déjà déclarée. — L’indication du pansement rare sous plâtre est encore plus ; nette : nous en sommes au traitement de l’ostéomyé-
lite.
Peut-on utiliser avec avantage l'irrigation continue au Dakin? Son action antiseptique est certaine. Mais il y a aussi des inconvénients. Il diminue la vitalité des tissus, contribue à dépérioster les esquilles encore adhérentes. Au bout de quelques jours, la macération des tissus et des téguments dans un antiseptique risque de les irriter sans utilité,
der de er est pire, puisque ner | nee comporte une menace particulièrement
cupe plus de la fracture. On fait les pansements quo-
tidiennement.. on essaie les antiseptiques les plus nouveaux... on est tout étonné que, malgré ce traite
ment aussi assidu qu’ énergique, il se constitue un état septicémique. » MN
Au contraire, le plâtre refroidit l'infection de parties molles, il permet aux lésions osseuses de se localiser; l'intervention faite ultérieurement en sera
d'autant plus bénigne et plus limitée.
B) Le problème de la contention de la fracture. — Il présente une importance égale à celui de l’infection, et dans la plupart des cas, c’est le plâtre qui lui fournira la solution la plus satisfaisante.
Certes, pour le transport du blessé, jusqu’au centre chirurgical, on peut dire que tous les appareils sont bons. L'essentiel est de perdre moins de temps possible, tout en permettant au blessé de voyager sans souffrir.
Après l’excision de la: plaie et la réduction de la
fracture, il s’agit, au contraire, de la contention défi-
di Dès qu’ xl ya een on ee es appa- ! | reils ou l’extension. On soigne la plaie et on ne s "OA ï
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nitive, du moins dans la plupart des cas. Elle restera en place le plus longtemps possible, et il est indispensable qu’elle soit parfaite, bien tolérée, facile à surveiller.
De plus, elle doit garder le plus de légèreté possible, avec un encombrement minimum, pour faciliter une évacuation toujours à envisager en temps de guerre, et qui peut s'imposer précocement.
Seul, le plâtre réunit tous ces avantages. Les appareils multiples dont nous disposons, et dont les formations sanitaires avancées sont richement dotées, ont leurs avantages pour les premiers transports. Ils sont faciles à placer et à retirer, immobilisent bien. Le plâtre cependant est préférable pour un traitement prolongé, ou pour une évacuation à longue distance.
a) Il immobilise mieux, de plus près, puisqu'il est fait pour chaque malade suivant sa taille, suivant sa fracture, suivant ses blessures.
Il n’agit plus par l’intermédiaire d’une couche de coton susceptible de se déplacer, de se comprimer, mais directement, par la façon dont il est moulé sur les saïllies osseuses.
L’immobilisant mieux qu’un appareil, il donne un relâchement musculaire plus constant, il supprime mieux les douleurs,
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Ne RES en sait les conditions; ue pressior nk vent être régulièrement réparties, en évitant ds. A
zones dangereuses, facilement douloureuses, et où. des escarres A PoUEÉAIent se produire : talon. Re condyle. | y à :
ARE 7e
Ces douleurs, ces escarres, sont plus faciles à à évi-
ter avec un plâtre qu'avec un appareil, si l’on veut
bien penser à elles en le moulant. Sinon, il serait
aisé d'ouvrir une minuscule fenêtre qui soulagerait 4
le malade, sans nuire le moins du monde à à Pimmo- | bilisation.
Les mêmes incidents, survenus thez un malade qu'on aurait voulu immobiliser par un appareil, compliqueraient sérieusement le traitement, et il
faudrait parfois déplacer le membre pour rectifier
l’appareillage.
c) Les plaies multiples sont, nous l'avons vu, une autre indication de préférer le plâtre. £
d) Les arguments d’ordre militaire sont aussi décisifs. Il est plus facile, et plus rapide, de surveiller un malade plâtré qu’un malade appareillé. Si une évacuation devient nécessaire, le plâtre immobilise plus sûrement, ne risque pas de se déplacer, même si le transport est long, et fait dans de mauvaises conditions. Enfin, il est très peu encombrant,
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| traitement tee soit FU Me leu et nous
montrerons qu'il peut avoir des contre-indications
d’ordre orthopédique, du moins à titre provisoire. Examinons auparavant s’il est possible de faire mieux, et d'utiliser en chirurgie de guerre, l'ostéo- : synthèse en cas de contention difficile.
Nous ne voulons évidemment pas parler de l’os-
ÉOE |téosynthèse : à foyer fermé, condamnée encore plus
L formellement que la simple suture. L’ostéosynthèse À à foyer ouvert pourrait être envisagée. Huet l’a employée avec succès en temps de paix, dans 15 cas sur 32. Grâce à D PIIREES soigné de la plaie, et aux pansements rares, il n’a eu aucun résultat inflammatoire immédiat. Et ses blessés ont consolidé rapidement, en bonne position. Notons cependant une amputation au 2° jour.
Pour Roux et Sénèque, le danger d’ostéite est au contraire très important. Elle surviendrait dans 47,7 % des cas, avec plus de fréquence que dans toutes les autres méthodes. De même les retards de consolidation et les pseudarthroses sont plus fréquentes, et il faut penser aussi aux réinterventions nécessaires pour l’ablation du matériel souvent mal toléré.
Au total il nous semble prudent de rejeter l’usage des plaques vissées, et surtout des lames de Parham,
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Jigature des extrémités osseu { chromé. Si ce procédé est insuffi ant
ligature | par fil métallique, ou par un 0
Quelque soit le procédé | de synthèse at
Au utilisé, il ne supprimerait évidemment pas la nécessité du plâtre, indispensable pour éviter des” À déplacements secondaires; et là encore le pansement rare serait indiqué. ik,
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CONTRE A ANUS Le
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Elles sont de deux ordres, les unes dues à l’état
* "e des parties molles, les autres au problème orthopé- L dique. LORS CE x 1° Contre-indications dues à l’état des parties molles ji noue É Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons à
vu à propos des plaies graves. Comme elles, une fracture ouverte menacée de gangrène gazeuse demande une surveillance suivie, et pour ainsi dire à à ciel ouvert. \
La nécessité d’une immobilisation du membre ne s'impose pas moins. On pourra la réaliser par différents moyens. nie
a) L'extension continue par broche est un excellent procédé, à condition d’être bien surveillée, Dès
Arc
que le danger local est passé, on vérifiera la réduction par une radiographie au lit du malade, et on la fixera par un plâtre.
Pour Picot, il ne faudrait jamais plâôtrer une fracture ouverte. L’extension est le procédé de choix, même aux armées. « A la fin de la guerre, écrit-il, les appareils plâtrés du début à fenêtres, à anses, quelquefois même occlusifs, toujours souillés de pus, étaient remplacés par des appareils à suspension. »
La raison de cette préférence est double : « rien de plus efficace que la traction par broche » (nous reviendrons sur ce sujet) et, d'autre part, « il est indispensable d’avoir sous les yeux pour une observation permanente la totalité du membre, d’abord pour faire, quelques heures après l'opération, un contrôle bactériologique, et aussi pour surveiller l’apparition d’une petite tache cuivrée ou d’une traînée brunâtre ».
Nous l’avons déjà dit, pas de plâtre sur une plaie en danger de gangrène. La conduite de prudence est l’excision, l’immobilisation sur un appareil de suspension, l'irrigation au Dakin. Après la chute de là température, et l'amélioration de l’aspect local, application d’un appareil plâtré, et pansements rares,
ne
culaire est un procédé de surveillance assez mé-
sements avec la certitude d’une aseptie parfaite. Dès que possible, revenir au pansment rare, et fermer 2 la fenêtre du plâtre. See à 2
b) L' ouverture du une re ne un plâtre cir- ee \
diocre. : MURAT Re Si elle est large, elle Run l'immobilisation du membre et la solidité du plâtre. ET Si elle est étroite, 04 ne donne qu’un jour rest te
treint. me AT RES Dans les deux € cas, il est oi de Dies les pan-
ere
c) Les appareils à anse ont été très utilisés pen- s # dant la dernière guerre. Leur exécution demande Fi beaucoup de soin, et il est difficile d’obtenir une immobilisation parfaite, mais ils ont l’avantage de permettre aisément une bonne surveillance locale et de panser la plaie avec tout le soin nécessaire.
Au cours de la dernière guerre, Patel n’a vu que des résultats déplorables des plâtres à anse : La striction réalisée par les colliers rigides est un danger pour la plaie et pour l’extrémité du membre.
Mathieu accuse ces appareils de « prédisposer au renouvellement des pansements, nuisible à l’évolution des plaies ».
C’est encore dire qu’on doit revenir au pansement rare, après la mise en observation de la plaie,
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mme à propos ds De ONE nous a
es contre-indications immédiates de la cure
; e constituer autant d'indications secondaires,” pet ais avec. cette différence « que J'immobilisation s’ s'imis" 0 He rs à de la fracture et qu al ou la réaliser
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" à ë its ës ee £ Fée | L k fi k | Nous avons discuté déjà du cleurs procédé d’im- RTS nieetion dans les fractures difficiles à réduire
: ou à contenir. Feu
Me Les plâtres, malgré une tree incorrecte, serait une faute, et augmenterait immédiatement le danger d’ ostéomyélite et d'infection des parties molles, et secondairement celui d’un retard de consolidation D | NU H et d’un cal vicieux.
F1 L’ostéosynthèse à foyer ouvert, ou la simple liga- 4 ture des extrémités osseuses peuvent rendre des services, comme nous l’avons montré, et sans danger. du moins pour l’évolution immédiate. Elles peu- Û vent cependant être impossibles à réaliser en cas R de perte de substance osseuse importante, ou simi-
plement de fracture comminutive, avec esquilles multiples.
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L'ostéosynthèse à distance, un peu plus complexe à réaliser, peut également être très utile, mais elle n’est possible que dans des fractures diaphysaires, et s’il n’existe pas d'infection importante.
L'extension continue, excellente méthode de réduction, est toujours possible sans danger. L'usage des broches permet d’exercer des tractions considérables si elles sont nécessaires, comme il est fréquent dans les fractures de cuisse.
L’immobilisation. le relâchement musculaire sont peut-être moins parfaits que chez le malade plâtré. L’appareil nécessite une surveillance soigneuse, et il est plus encombrant, et pour ces deux raisons bien inférieur au plâtre au point de vue des évacuations. Dans les cas où la mise en extension paraît indispensable les premiers jours, ou même les premières semaines, il sera donc indiqué de la remplacer le plus rapidement possible par un plâtre qu’on appliquera sur le membre sans relâcher l’extension, sans mobiliser le foyer, souvent même en noyant la broche dans le plâtre. Là encore, il ne s’agit donc pas à proprement parler de contre-indications, mais simplement de retard au plâtrage.
Le plâtre, pansement rare, couramment utilisé dans les fractures ouvertes de la pratique civile, se montre donc à nous comme la méthode de trai-
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tement des fractures de guerre, soit qu’on l’applique d'emblée, soit après extension continue.
Il serait dangereux d’avoir recours à des techniques plus brillantes, et la suture ne saurait être tentée que dans des cas exceptionnels.
Nous en retrouverons au contraire l'indication dans les plaies articulaires.
