CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PÉRIOSTE.

Le périosie est soumis à l’actiou traumatique de deux ordres d’agentsj les uns appartiennent à l’organisation elle-même , les autres aux corps extérieurs. Dans les fractures, dans lés luxations, cet organe peut être froissé , contus ou lacéré, tout aussi bien que par l’effet d’un corps vulnérant externe j mais la différence des résultats est telle que je crois devoir en faire deux paragraphes distincts.

lo Lésions traumatiques du périoste dues ii un agent

intérieur.

Causes, — L’union intime que le périoste contracte avec les os , fait que ces organes ne peuvent guère éprouver de solution de continuité sans que lui-même ne soit lacéré. Cependant on a vu quelques fractures sans déchirure du périoste: j’en citerai un cas remarquable que j’ai eu l’occasion d’observer dans le service de M. Dupuytren en i83a.

Obs. première. — Un maçon, âgé de 22 ans, tomba du haut d’un échafaudage, il se fit en tombant plusieurs

blessures graves , entre autres une fracture du crâne dont il mourut, et une fracture transversale du tibia du coté droit. Pendant la vie, la douleur fixe , et de nature spéciale , accompagnée d’un léger gonflement sur la face interne de la jambe , avait fait soupçonner à M. Dupuytren, une fracture; il n’y avait ni mobilité ni crépitation ; on dut rester dans le doute. Après la mort, qui eut lieu le quatrième jour, M. Dupuytren, curieux d’examiner la lésion, fit l’autopsie devant tous les élèves. Après avoir incisé la peau , dénudé le tibia qu’il tenait isolé dans sa main, il déclara qu’il n’y avait pas fracture, le périoste était intact ; seulement un peu ecchymosé. Mais un instant après, quand il eut dépouillé l’os d’une partie de sa membrane , il reconnut une fracture complète sans le moindre déplacement. Au crâne, des faits semblables ont été plusieurs fois observés. Mais habituellement, la fracture d’un os détermine la déchirure et la lacération du périoste ; les fragments osseux en sont dépouillés quelquefois dans l’étendue de plusieurs pouces, et, chose remarquable, il ne survient presque jamais d’accidents sous l’influence de cette lésion.

On sait que les fractures les plus comminutives où les os et les parties molles sont comme broyées, guérissent quelquefois avec autant de facilité que les fractures simples ; dans ces cas cependant , le periosle est lacéré dans tous les sens.

Nous pouvons donc établir cette proposition , que les lésions traumatiques du périoste produites par les

fractures n’ont habituellement aucune gravité. La cicatrisation se fait comme celle de toutes les autres parties molles avec lesquelles il concourt à la formation du cal.

Dans les luxations, il est rare que le périoste soit déchiré, mais la tête d’un os sorti de sa cavité peut venir appuyer sur un os voisin et comprimer le périoste qui le revêt. Il en résulte une contusion sous l’influence de laquelle se développe une inflammation chronique accompagnée de ramollissement de l’os, de sécrétion de matière osseuse au-dessous de la membrane. Nous aurons plus tard occasion de revenir sur ce point.

2“ Lhions traumatiques produites par des corps

extérieurs .

Dans beaucoup de points de l’économie, le périoste est, par sa position profonde au milieu des parties molles, à peu près à l’abri de l’action vulnérante des corps extérieurs ; mais il y a certaines régions où, placé plus superficiellement, il s’y trouve au contraire fort exposé. Son application immédiate sur des parties résistantes, les os, favorise même alors l’action de ces corps, en leur offrant un point d’appui solide. La face antérieure du tibia, toute la surface supérieure du crâne, nous en offrent des exemples.

Ces lésions se présentent sous plusieurs formes, que

nous diviserons en contusions et solutions de continuité.

1“ Contusion du j)ériosto.

Comme tians tous les organes, la contusion peut se ju'ésenterdans le périoste à plusieurs degrés d’intensité; nous ne la suivrons pas dans toutes les nuances indiquées par M. Velpeau, pour d’autres organes complexes où cette distinction était nécessaire; nous nous con- ■ enterons d’on faire deux groupes : i° contusion simple; 2° contusion avec décollement. Ces deux variétés ont quelquefois des causes à peu près analogues : cependant leur action n’est pas toujours absolument la même. Qu’un agent vulnérant heurte avec force le crâne, le tibia , si son action est perpendiculaire à l’organe blessé, les parties molles et le périoste seront contus , peut-être même broyés , rarement décollés, ou si le décollement a lieu, il ne sera que secondaire, et produit par un épanchement sanguin à la surface de l’os. Si la cause traumatique, au contrafre, agit avec une certaine obliquité, son action se décomposant en deux directions , l’une perpendiculaire, l’autre parallèle, produira la contusion d’abord , puis fera glisser le périoste sur l’os, en rompant les liens qui les unissent; c’est dans ces circonstances que peuvent se former les bosses sanguines profondes, dont nous parlerons tout à l’heure.

Anatomie palhologujue. — Dans la contusion, les fibres du périoste sont violemment pressées, les vaisseaux sanguins qui le parcourent sont rompus, le sang

qui s^on échappe s’infiltre dans la trame de la membrane Glle^même ou dans les parties voisines, son tissu, quelquefois broyé, peut être réduit en bouillie.

Mais ces lésions ne sont jamais isolées^ les parties voisines, soumises à la même action vulnérante, ont presque toujours subi des altérations semblables, et même plus prononcées à cause' de la délicatesse plus grande de leur tissu. Les lames superficielles des os sous-jacents sont ordinairement intéressées à un degré variable.

Symptômes. — Il en résulte le plus souvent une complication telle , dans les phénomènes morbides , que la lésion du périoste reste méconnue. Ainsi, dans les premiers instants de la blessure, une douleur vive se manifeste, un épanchement sanguin infiltre les parties voisines , comment distinguer ce qui appartient au périoste de ce qui est dû aux autres tissus ? Le périoste n’ayant qu’une sensibilité obscure ou nulle, que des fonctions chroniques , si je puis m’exprimer ainsi , il devient impossible de reconnaître positivement sa lésion primitive. Plus tard , quand apparaissent des phénomènes secondaires, la chose devient moins obscure ; mais comme nous les étudierons plus tard chacun en particulier, nous nous contenterons de les indiquer en parlant des terminaisons.

Terminaisons . - hdL terminaison la plus ordinaire de la contusion du périoste est probablement la résolution, bien qu’il soit impossible d’établir cette propo-

sltion tl’une manlèie positive, à raison de Fabseuce de symptômes primitifs appréciables. Elle s’opère comme dans toutes les autres parties molles vasculaires.

Mais si cette terminaison heureuse est la plus fréquente, elle n’est malheureusement pas la seule, et la contusion du périoste peut donner naissance à une foule de lésions graves. C’est même sous ce point de vue que son étude est réellement intéressante. Il n’est presque aucune maladie organique de cette membrane ou des os sous-jacents, qui ne puisse avoir son point de départ dans cette lésion. Ainsi, la périostite aiguë ou chronique, circonscrite ou diffuse, l’induration du périoste , les abcès , les tumeurs diverses de cette membrane, la carie, la nécrose, la reconnaissent souvent pour une de leurs causes principales.

Traitement. — La gravité des conséquences de cette lésion doit engager les médecins à les surveiller avec grande attention , si les phénomènes primitifs tardent un peu à la dissiper ; il ne faut pas hésiter à aider la nature par un traitement énergique, dont la saignée et les antiphlogistiques formeront la base. C’est au crâne surtout qu’il importe d’insister sur cette médication , à cause des relations intimes qui unissent le périoste et la dure-mère.

20 Conlusion avec décollement du périoste.

En parlant du mode d’action des corps vulnérants pour produire la contusion simple , nous avons dit comment ils agissaient pour décoller le périoste. Ce

décollement, avons-nous dit, est du a la combinaison de deux forces : l’une qui agit perpendiculairement a los, l’a litre qui agit parallèlement. Les os courbes sont bien mieux disposés que les autres pour permettre cette action, aussi la plupart des cas de contusion avec décollement du périoste ont- ils été observes an crâne ^ on en cite cependant rpielques exemples au tibia, à la mâchoire.

Décollement du périoste du crâne par un coup de palet (Thèse de M. Velpeau , sur la contusion, 162).

Obs. 2®. — (Jeune homme.) Chute d un palet sui la tête. — Pas d’accidents d’abord ; au bout de six jours douleur vive à la tête, fièvre. — La peau, en partie cica-

trisée , est incisée. Le péricrâne sous-jacent est détache du crâne dans une grande étendue j la couleur de los est altérée j saignées, purgatifs répétés. — Le dixième jour, frisson intense qui se renouvelle. — Augmentation des accidents. Application d’une couronne de trépan sur le côté de la suture sagittale. Issue d une petite quantité de matière qui séjourne sur la duremère J le malade allant plus mal, nouvelle application de trépan le lendemain sur le côté opposé de la suture. — Issue d’une quantité considérable île matière amassée entre le crâne et la dure-mère. — Mort le lendemain. — L autopsie montre un décollement de la duremère considérable sous les deux pariétaux, une gangrène limitée de cette membrane et un épanchement purulent entre les méninges.

Ohs. 3e. ( Un ouvrier. ) Chute d’un lieu très élevé.

Contusions sans plaie du front. — Perte de connaissance^ saignée , amélioration. — Au bout de six jours, douleurs de tete, vertiges et vomissements. — Incision de la bosse du front , os dénudé dans le fond. — Saignee, purgatifs. — Frissons, mauvais aspect des bords de la plaie : application d’une première couronne de trépan qui montre la dure-mère couverte de matière. — Pas d’amelioration. Le lendemain , nouvelle application du trépan. — Issue de beaucoup de matière. — Guérison.

Décollement par contre-coup.

Le décollement n’est pas dù exclusivement à une cause directe : l’ébranlement violent d’un os, surtout d’un os plat , peut le produire sur la face opposée à celle qui a reçu le choc j ainsi , la dure-mère est fréquemment décollée dans les contusions du crâne.

Le sang provenant de la rupture des vaisseaux qui , du périoste , pénétrent dans la substance osseuse , soulève cette membrane, achève de rompre les adhérences qui Punissaient à l’os, et se forme un kiste véritable. Il en résulte un tumeur fluctuante , circonscrite, indolente, d’un volume qui peut varier depuis celui d’une noisette jusqu’à un œuf de poule. Ordinairement molle à son centre , et plus dure à sa base , cette tumeur ap-

paraît presque subitement après l’aclion de la cause vuinérante. Nous pouvons rapprocher de cette lésion la maladie connue sous le nom de céphaîœmatôrne, décrite avec tant de soin par les accoucheurs modernes, et notamment par M. P. Dubois dans son savant article du Dictionnaire de médecine, tome 7. Dans cetî(! maladie , ou au moins dans l’une de ses variétés les plus importants , le sang épanché sous le périoste s’interpose entre l’os et cette membrane, et forme une tumeur absolument semblable à celle qui résulte de la contusion. Comme son nom l’indique, on ne le rencontre qu’à la tête, sur les os, et non sur les sutures; il siège de préférence sur les pariétaux. Depuis Mauriceau jusqu’à Baudelocque, les accoucheurs le regardaient tous comme une sorte de contusion résultant de la pression des os de la tête du fœtus contre le bassin pendant l’accouchement. Plus lard , Siébold, Michælis , Nægêle, Schrnitt, Paletta, Klein, Zeller, Hære, ayant reconnu que ce décollement du peiioste avait heu plus souvent dans les accouchements faciles, force fut de rechercher une autre explication. Michælis crut à l’existence d’une maladie de l’os, antérieure à la naissance, et dont le décollement du périoste n’était qu’un symptôme; Paletta défendit la même opinion : ils se basaient sur l’exisfence d’un cercle osseux qui se rencontre souvent autourde la tnineur; mais Nægèle dit n’avoir jamais observé ce phénomène quand la tumeur avait été ouverte de bonne heure, et crut trouver une exjdication satisfaisante

dans une rupture des vaisseaux, due peut-être à un développement anormal des os. Klein admit une conformation anormale des vaisseaux , et compara cette, affection aux nœi’i materni. M. Dubois, qui propose aussi une explication plus plausible , à mon avis, avoue cependant encore qu’il n’en est aucune capable de dissiper tous nos doutes sur la formation de cette tumeur.

Du reste , les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux du décollement traumatique , seulement on ne trouve pas les traces de contusion, la tumeur est plus indolente, et présente généralement moins d’acuité.

A part cette différence , ces tumeurs et celles formées par le décollement traumatique du périoste , ont entre elles la plus grande analogie. Toutes formées par du sang, elles peuvent subir les diverses transformations signalées par les auteurs modernes, et notamment par M. Velpeau, dans une excellente thèse sur la contusion. Mais il est des conséquences qui leur sont propres, et que je dois indiquer plus au long.

Privé des vaisseaux qui lui venaient du périoste, en contact avec un liquide inaccoutumé, l’os doit devenir le siège d’une certaine irritation. Le périoste de son côté, doit y participer. Sous cette influence , plusieurs phénomènes peuvent survenir : i° l’absorption complète du liquide, la disparition de la tumeur, et le recollement du périoste. Cette terminaison est malheureusement fort rare et ne s’observe guères que dans le céphalœmatôme , où la cause vulnerante ne vient pas ajouter son irritation à celle de la presence du sang.

20 la sécrétion d’une lymphe organisablc qui s’ossifie entre l’os et le périoste, et limite, en la circonscrivant, la tumeur sanguine. Le liquide est ensuite absorbé, et il reste une sorte de périostose ou d’exostose épiphysaire. C’est une terminaison fréquente. 3o la suppuration } celle-ci peut, ou non , s’accompagner de lésion de l’os sous-jacent , telle que la carie, la nécrose. En général, on a d’autant plus de chances de trouver ces lésions secondaires, que le pus est resté plus longtemps en contact avec l’os. Quelquefois même ou a vu des os platsperforésde parten part. Kopp en cite un exemple.

Diagnostic. — Il n’est pas aussi facile que l’on pourrait le croire, de constater à son début , ou même après un temps assez éloigné , l’existence du décollement du périoste. En effet, tous les symptômes que nous avons énoncés se rapportent à des tumeurs sanguines, et ces signes eux - mêmes ne sont pas tellement évidents , qu’on n’aie pu prendre la lésion pour un abcès , un lipome , un athérôme , un stéatôme,une tumeur fongueuse, une tumeur érectile , la hernie même de quelque organe, un enfoncement des os, etc.

Quand on est parvenu à diagnostiquer l’existence d’une collection sanguine, reste encore à déterminer qu’elle existe sous le périoste. Or là , nous avons peu de choses pour nous guider, aussi ne faut-il pas s’étonner si les observateurs les plus exacts ne nous ont rien laissé de satisfaisant à cet égard. J. L. Petit, tome ler, page 09, dit en parlant des bosses sanguines du crâne , qu’il

y en a de deux sortes , les unes sous le péricrârie, les autres sous le périoste, que ces dernières sont moins considérables, mais plus douloureuses que les premières.!! est une autre circonstance, l’ossification de la base de la tumeur qui me paraît être un signe certain quand il existe; mais au début il n’existe jamais , et même après un certain temps, il n’existe pas toujours.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la maladie se termine rarement par la résolution ; nous avons déjà parlé des conséquences qui peuvent en résulter, c^est donc, si on n’y remédie, une affection sérieuse, surtout si l’os qui en est le siège avoisine un organe important à la vie , comme le cerveau, etc; la circonstance qui la rend grave, c’est l’interposition du sang, qui, jouant le rôle de corps étranger, s’oppose au recollement du périoste.

Traitement. — Le traitement consiste à faire disparaître le corps interposé qui gêne le rapprochement des deux organes. On obtient ce résultat soit en provoquant l’absorption du sapg , ce qui est difficile , soit en pratiquant une ouverture pour en déterminer l’évacuation.

1 0 Solliciter l’absorption du liquide , la compression, les résolutifs joints à des évacuations sanguines générales, sont les moyens les mieux indiqués; mais s’ils tardent à réussir , il convient de ne pas différer le remède héroïque, l’incision.

. 4* — Un garçon boiUonnicr Fut frap[)é d’un

coup do. bâton au sommet de la tête sur la suture sagittale j il s’y forma une tumeur du volume d’up gros œuf de poule. On y appliqua pendant quinze jours, sans aucun succès, des compresses trempées dans de 1 eau-devie et dans de l’eau vulnéraire. Au bout de ce temps , Malaval qui fut appelé, j ugea par la dureté et par la circonférence fixe de cette tumeur , que le sang qui la formait était contenu sous le péricrâne. Il ouvrit cette tumeur , le sang sortit avec force , quoiqu’en partie coagulé; le crâne se trouva découvei-'t dans toute l’étendue de la tumeur ; et le péricrâne qui s’en était séparé, fut incisé avec les téguments au^quels il était intimement attaché. Malaval les réappliqua sur l’os; les contint avec des compresses trempées dans de l'eau-de-vie, et les assujettit par le couvre chef. Il saigna le malade, et ne leva l’appareil que trois jours après; la pilae se trouva dès ce jour là presque consolidée , et elle fut entièrement guérie au bout de six ou sept jours.

Obs. 5®. — Malaval parle encore d’un enfant qui était tombé sur la tête, et s’était fait une contusion de la grosseur d’un œuf sur le pariétal droit. Cet enfant avait d’abord été pansé et saigné par M. Ponce, qui ouvrit ensuite la tumeur en présence de Malaval : il sortit du sang épanché qui était sous le péricrâne, et l’os se trouva, comme dans l’observation précédente , découvert dans toute l’étendue de la tumeur. La plaie fut pansée de même , et avec le même succès.

2” PLAIES DU PERIOSTE.

INous les distinguerons en plaies par instruments piquants , tranchants et contondants. Cette division simple, adoptée parla plupart de nos meilleurs auteurs, me paraît féconde.

1" Plaies du périoste par insti'urnenis piquants.

En général, c’est l’inflammation qui fait toutela gravité des plaies par instruments piquants, et cette inflammation est , abstraction faite de l’importance physiologique des organes qu’elles intéressent, ordinairement subordonnée à la densité et à la vitalité des tissus. Un tissu cellulaire lâche, extensible se prête facilement à la tuméfaction inflammatoire, tandis qu’un tissu fibreux et serré détermine une sorte d’étranglement d’où résultent des accidents graves. Or, le périoste jouit au plus haut degré de ces deux propriétés. Aussi ne faut-il pas s’étonner de voir survenir après les piqûres, surtout quand elles sont obliques, qu’elles ont labouré son tissu, des inflammations terribles. C’est au crâne qu’on a le plus souvent remarqué ce phénomène, et plus d’une fois une simple piqûre du périoste de cette partie a causé la mort du malade , en déterminant une périostite diffuse. L’indication thérapeutique est alors , au premier symptôme inflammatoire , de débrider largement , de transformer la plaie par piqûre, en plaie par instrument tranchant.

Gi

•10 Plaies par inslruments tranchants.

Elles n’offrent aucune particularité cligne d intérêt. Semblables à celles de toutes les autres parties molles , elles réclament les mêmes moyens thérapeutiques. Elles ont peu de gravité. Cependant au crâne , toutes les fois ,|ue'le périoste est détaché, il faut se tenir en garde contre l’érysipèle et les accidents cérébraux.

3" plaies par instruments contondants .

Ordinairement la gravité d’une lésion est singulièrement augmentée par la solution de continuité de la peau. Ainsi, les vastes contusions des parties molles , les fractures simples ou comminutives, acquièrent par cette circonstance une gravité remarquable. Or, ici le contraire a lieu. Généralement les plaies contuses du périoste sont moins graves, toutes choses égales d’ailleurs, que la contusion ; j’entends parler ici surtout de la contusion avec décollement ; et la preuve , c’est qu’une des méthodes de traitement le plus en usage est, comme nous l’avons vu, l’incision tlu foyer, ce qui transforme alors la simple contusion en plaie contuse. La raison principale de cette singularité est que, dans le décollement du périoste par simple contusion , un liquide, le sang, reste interposé entre cette membrane et l’os, et s’oppose à leur cicatrisation, tandis que dans la plaie contuse le sang s’écoule en toute liberté.

Il est cependant une grande question dont la solu-

lion, longtemps indécise, a beaucoup occupé les chirurgiens des deux derniers siècles j c’est celle du recollement du périoste après la dénudation des os. Quoique Félix Wurtz, César Magati, Belloste et d’autres encore eussent, d’après leur expérience, enseigné qu’un os privé de son périoste ne s’exfolie pas toujours, et que Hippocrate eut dit au chapitre XXIV du Traité des Plaæs de tête , que l’os peut subir un départ quand il a conservé l’empreinte du trait qui a fait la blessure , ou quand il a perdu beaucoup de son périoste, ce qui fait supposer qu’il peut ne pas se nécroser, surtout s’il a perdu peu de sa membrane; l’opinion contraire avait prévalu ; il était admis que le fait seul de la dénudation d’un os entraînait inévitablement son exfoliation, la nécrose de ses lames superficielles. Cependant comme ' il était impossible, dans un grand nombre de cas, de démontrer anatomiquement le fait, on inventa le mot d’exfoliation Insensible ou moléculaire , dans laquelle chaque molécule nécrosée était reprise isolément par les vaisseaux et éliminée par les sécrétions. Plus bas, en parlant de la dénudation des os dans les abcès, nous discuterons cette question. Pour l’instant, qu’il me suffise de dire que depuis les expériences de Tenon, Mém, de T Académie des Sciences^ 1758, 3^2, il est resté démontré et admis que dans beaucoup de circonstances, et surtout dans la dénudation traumatique, cette exfoliation n’est pas indispensable. La science fourmille actuellement de faits qui prouvent cette proposition ainsi formulée par J. L. Petit, dans son aphorisme 24 =

,( Tous les os fjni sont découverts Je leur périoste ue s’exfolient pas. •>

Je me contenterai de citer les faits suivants :

— Un cocher tomba de dessus son siège, la roue du carrosse lui passa sur le front; elle lui enleva ensemble ia peau et une partie du péricrâne , depuis le milieu du front [presque jusqu’à la partie supérieure de l’occiput. La roue avait approché de si près, que le périoste était, en plusieurs endroits , entièrement séparé des os ; la peau était repliée en dessous , de manière que les cheveux piquaient ce qui restait du péricrâne et du périoste, et causaient d’autant plus de douleur qu’il n’y avait que trois ou quatre jours qu’ils avaient été rasés ; le malade avait perdu beaucoup de sang, et il en perdait encore; le visage et presque toute la tête avaient trempé dans la boue; rien ne paraissait plus hideux. Après avoir lavé le tout avec de l’eau tiède, je dépliai la peau et la replaçai le plus exactement qu’il me fût possible ; je la maintins en situation avec quatre bandelettes d’emplâtre d’André de la Croix ; je couvris la tête de compresses épaisses trempées dans de l’eau et un peu d’eau-de-vie, et j’assujétis le tout avec un bonnet, retenu par dessous le menton, au moyen d’une fronde ou mentonnière. Le malade fut saigné plusieurs fois en vingt-quatre heures ; il observa une diète sévère ; et comme il ne souffrait aucune douleur , je ne levail appareil qu’au commencement du troisième jour ; je trouvai la plaie exactement réunie, et le reste de La

tôte en bon état : je remis les mêmes compresses trempées et le meme bandage j je ne levai ce second appareil que trois jours après , et je trouvai le malade parfaitement guéri en moins de six jours. (J. L. Petit. 56,t.i*'.)

Obs. 7'. — Une femme de trente ans , grosse de sept à huit mois, fut blessée par un des côtés de la trappe d’une cave, qui , en se fermant, lui tomba sur la partie moyenne du pariétal droit, lui coupa les téguments jusqu’à l’os , et les replia sur eux-mêmes jusques sur l’oreille. Elle avait ses cheveux, qui furent coupés et rasés 5 je replaçai le lambeau , et jele retins en place avec trois bandelettes d’emplâtre d’André de la Croix et un bandage convenable; les soins qu’on prit d’ailleurs furent les mêmes que ceux que nous avons pris pour procurer la réunion de la plaie dans l’observation précédente ; cependant le succès ne fut pas le même : il survint un gonflement considérable et très douloureux qui se termina par une suppuration abondante ; je ne fus cependant pas obligé d’ouvrir l’endroit suppuré , parce que le pus s’écoula par dessous le lambeau. Lorsque la douleur fut cessée, je rapprochai ce lambeau le plus près qu’il me fut possible, et je le maintins en place par les emplâtres, les compresses et le bandage unissant.

La malade fut en peu de jours parfaitement guérie.

Observation 8®. — Une planche glissa de dessus un échafaud, et tomba de huit pieds de haut sur la tête d’un maçon, et le frappa à Tendroitde la suture lanib-

doïcle où aboutitla sagittale ; les téguments furent coupés jusqu’à Tos, et repoussés jusqu’aux attaches des muscles splénius, ce qui formait un lambeau de quatre travers de doigt de long , et de cinq de large , plié sur lui-même. Les cheveux rasés, on rapprocha le lambeau, on le retint en place au moyen d’un bandage. La réunion parut faite le deuxième jour j mais le troisième, le malade sentit des douleurs à la base du lambeau j il survint une tension douloureuse, une inflammation accompagnéede fièvre, que les saignées ne purent calmer, enfin il se fit de la suppuration ; c’est alors que je fus appelé j je fis une incision longitudinale depuis le milieu du lambeau jusqu’à la nuque, où il y avait un gonflement si considérable, que cet endroit, au lieu d’être enfoncé, était considérablement élevé ; il en sortit beaucoup de sanie, qui aurait causé un abcès considérable et très dangereux.

Ohs. 9e. — J’ai vu, pour ma part, une femme qui fut amenée dans le service de M. Velpeau en i834, à la Pitié. En tombant d’un quatrième étage , elle rencontra une poutre sur laquelle le front heurta violemment à sa partie supérieure, les te'guments furent coupés jusqu’à l’os et renversés avec une partie du périoste jusque sur l’occiput. On se conduisit comme dans les cas précédents, et la guérison se fit avec promptitude.

Diagnostic. — Quand la plaie est large, il suffit du plus simple examen pour constater la dénudation de 1 os, mais quand elle est étroite , que le périoste n’est détruit ou décollé que dans un petit espace , on peut

îivoirclu doute sur 1 étendue de hi lésion. Port lieureu— sement que la chose n’est pas de haute importance, puisque la conduite à tenir sera toujours à peu près la même.

Pronostic. — Nous avons vu que les plaies contuses du périoste ne présentaientgénéralement pasunegravité plus grande que la contusion sans solution de continuité aux téguments, d’autre part, que le décollement traumatique est loin de s’accompagner toujours de nécrose des os sous-jacents. Ce n’est pas à dire cependant que ces plaies n’ont aucune gravité; loin de là , elles seront toujours considérées comme sérieuses , à cause des accidents inflammatoires qui les peuvent compliquer, et surtout à cause des lésions osseuses qui les accompagnent souvent, bien qu’elles n’en dépendent pas toujours.

Traitement. — Les anciens qui croyaient l’exfoliatioii nécessaire apres les plaies contuses avec décollement du périoste, recommandaient de maintenir ces plaies béantes, et d’attendre ainsi la séparation du séquestre. Cette pratique dangereuse est depuis longtemps abandonnée, et depuis les travaux de Tenon, de Petit, etc."; il est de précepte de recouvrir le plus tôt possible l’os dénudé, dans l’opinion où l’ouest maintenant que l’exfoliation est due non à la séparation du périoste, mais à l’irritation directe de l’air ou des pièces de pansement. Quand à la plaie elle-même, on la pansera mollement, et le chirurgien se tiendra prêt à combattre toutes les complications qui poiirarieut se présenter.