TUMEURS OSSEUSES DU PÉRIOSTE

Le dépôt d’une substance osseuse sous le périoste, ou bien dans son épaisseur, est un des faits les plus remarquables de l’histoire pathologique de cette membrane.

M. Rayer, dans ses belles recherches sur les ossifications morbides , a remarqué que , par sa nature et son mode de vitalité , le périoste était un des organes les mieux disposés pour la production d’une matière osseuse , et que cette sécrétion était véritablement le résultat normal de son inflammation comme l’est celle d’une lymphe plastique pour le tissu cellulaire.

Presque toutes les causes irritantes peuvent produire ce phénomène; mais comme il n’est presque aucune de ces causes qui n’imprime , jusqu’à un certain point, son cachet à la maladie qu’elle détermine , il en résulte un nombre considérable de variétés qui n’ont souvent entre elles qu’un seul trait de ressemblance, la production d’une matière osseuse nouvelle , mais (fui , sous le rapport des signes de la marche et des terminaisons , présentent des différences essentielles.

Examinons d’abord ces variétés sous le rapport anatomique.

i” En étudiant le phénomène de la formation du cal , nous avons vu comment la lymphe plastique, secrétée par le périoste ou par d’autres tissus, s’épaissis-

sait, peu à peu, s’organisait et s'encroûtait ensuite de de sels calcaires, tantôt d emblee, tantôt api es eiie devenue d’abord cartilagineuse. La nature suit une marche tout-à-fait analogue dans les autres vaiietes d’ossification. Nous ne croyons donc pas devoir y insister.

Siège. — Partout où existe le périoste, il est possible de rencontrer ces tumeurs osseuses; cependant il est juste de dire que c’est le plus ordinairement sur les os superficiellement situés , sur les os compacts qu ou les observe. Quant à leur siège absolu , on peut les distinguer en celles qui se développent entre le périoste et l’os, et celles qui se forment dans l’épaisseur même de cette membrane.

La première variété porte le nom d’exostose épiphysaire et présente de nombreuses modifications que nous examinerons plus tard; pour l’instant, contenions nous de signaler celles qui sont dues à la manière dont se fait l’ossification de la lymphe plastique épanchée.

Il peut arriver que l’ossification débute par la partie contiguë à la surface osseuse ou bien par la partie contiguë au périoste, ou bien enfin, qu’elle commence par le centre de la masse plastique ou cartilagineuse.

La seconde variété plus spécialement appelée périostose , consiste dans le dépôt de la matière osseuse entre les larnesdu périoste, dansun point plus ou moins rapproché de sa face superficielle ou profonde.

Consistance. — Les os , bien queformés d’une subs-

lance osseuse unique, présentent néanmoins des variétés nombreuses de consistance et de densité, depuis la substance spongieuse jusqu’.à la substance compacte. Dans les productions osseuses accidentelles, ces variétés sont encore plus prononcées. Tantôt la matière sécrétée percée de nombreuses aréoles , ressemble à une éponge , à delà pierre ponce j tantôt au contraire , elle acquiert une homogénéité , une fermeté remarquable , c’est la périostose éburnée.

Dans le premier cas, la tumeur est abreuvée de liquides , offre une couleur rougeâtre , s’écrase facilementavecle doigt. Dans l’autre, elle est blanche comme de l’ivoire, sèche et d’une dureté pierreuse. Entre ces deux extrêmes , existent de nombreuses variétés qu’il est facile de concevoir.

Forme. — Quand l’inflammation qui la produit est locale et circonscrite, la tumeur apparaît sous forme, arrotulie comme une noisette, un œuf, avec ou sans aspérités. Mais quand elle est diffuse et mal limitée, elle offre, comme dans la nécrose, la carie, le cal, etc. , les plus grandes irrégularités. On voit tantôt des lames étendues sur une grande surface avec une épaisseur égale. D’autres fois des stalactites bizarres , des nœuds , desboursoufflements, des excavations entremêlées sans aucun but apparent. J. L. Petit cite une exostose élevée de quatre lignes en forme d’apophyse styloïde sur

le tibia.

Volume. — Ces irrégularités de formes se lient à

des variétés sans nombre dans le volume. Il me suffira de dire que Ton a vu de ces tumeurs les unes grosses à .peine comme une lentille , les autres plus grosses qu’une tête d’adulte. Astley Cooper en cite une qui pesait douze livres.

Enfin dans certains fongus , on voit cette matière osseuse sécrétée en même temps qu’une substance cancéreuse encéphaloïde surtout. C’est dans les tumeurs ossivoresque cela se rencontre principalement.

Causes. — L’inflammation est la condition première du développement de ces ossifications morbides. Mais pour donner lieu à ce phénomène, elle doit atteindre un certain degré en deçà et au-delà duquel apparaissent d’autres produits. Leslimitesde ce degré sont assez étendues, car nous verrons qu’un grand nombre de causes d’une intensité fort différente peuvent amener le même résultat.

Ces causes peuvent être divisées en celles qui sont extérieures au périoste et celles qui lui sont inhérentes.

lo Causes extérieures au périoste.

L’irritation que le périoste éprouve par le contact d’un corps étranger extérieur et surtout intérieur à l’organisation, est, sans contredit, une des causes puissantes du développement des tumeurs osseuses. Il est cependant certains agents, tels que le pus, l’air, la synovie, qui non seulement ne le favorisent pas, mais encore s'y opposent d’une manière presque absolue, tandis que le

les os déplacés , bi-isés ou nécrosés, les tumeurs de diverse nature développées au voisinage du périoste, rirrltation de la membrane médullaire, le font naître presque inévitablement.

JO Prcsence du sang sous le périoste.'

Pour que le sang amène le résultat dont nous parlons, il faut (ju’il soit épanché sous le périoste ou tout au moins dans l’épaisseur de son tissu.

Sa présence détermine alors une irritation modérée sur cette membrane, sollicitela sécrétion d’une lymphe organisable, qui plus tard et même dans un temps assez court, s’encroûte de sels calcaires, s’ossifie. On observe parfaitement ce phénomène dans le céphalœmatôme, où, sous l’influence des causes dont nous avons parlé plus haut, du sang est épanché entre le périoste et le crâne. Au bout de 4j 5 ou 6 jours , on aperçoit sur le pourtour de la tumeur un cercle osseux qui se développe de la circonférence au centre et marche graduellement jusqu’à ce qu’il ait occupé toute la place de l’épanchement.

La même chose a lieu dans les épanchements sanguins dus à une contusion. Cependant je dois faire observer que dans ce dernier cas , il arrive plus souvent que la suppuration se manifeste, à cause de l’irritation trop vive résultant de la combinaison de deux causes irritantes, la présence du sang d’abord, puis la contusion elle -même.

20 Fractures. — Dans les fractures^ plusieurs conditions se réunissent pour amener la sécrétion dont nous parlons : d’abord le périoste est rompu, lacéré; puis il survient un épanchement sanguin assez considérable ^ enfin les fragments osseux n’ont plus leurs rapports habituels. Or, toutes ces causes irritent le périoste, et sous l’influence de cette irritation est sécrétée une lymphe organisable et ossifiable , cpii sous le nom decal enveloppe les bouts de l’osfracturé. Son volume, sa régularité, son étendue, sont généralement en rapport avec rétendue du décollement du périoste et le degré de son irritation, comme l’a fortbien remarqué M. Rayer.

3“ Carie et Nécrose. — Que la nécrose soit le résultat d’une maladie du périoste ou de toute autre cause, il n’en n’est pas moins vrai que l’os nécrosé devenu corps étranger, produit par sa présence une irritation lente; mais continue , sous l’influence de laquelle se développent des ossifications accidentelles, des os de nouvelle formation. Dans la carie, ce phénomène est plus rare, soit à cause de l’acuité trop grande de l’irritation , soit pour tout autre motif.

4° Tumeurs voisines. — Jusqu’à présent la plupart des corps irritants dont nous avons étudié l’action sur le périoste , avaient leur siège sur la face interne de cette membrane. Une irritation produite par des corps places à sa face externe , peut amener le même résultat. Telle est la compression due au déplacement d un os dans les luxations, ou à la présence de quel-

que lunicur développée dans le voisin;q»e. Il est l'réquent après les luxations non réduites, surtout celle des articulations orbiculaires , de voir dans le point où la tête de l’os luxé appuie sur un os voisin (l’os iliaque par exemple, dans les luxations du fémur j, survenir un développement de matière osseuse , qui circonscrit la tête de l’os et lui forme une cavité nouvelle. Or, il est évident que dans cette circonstance , la production osseuse est due à Tirritation du périoste , comprimé par l’organe déplacé.

Obs, i8®. — Un individu se luxe ta tête du fémur en haut, et en avant, l’osne fut pas réduit. Quelquesannées après, l’homme mourut et son autopsie montra que la tête de l’os était renfermée dans une boîte osseuse de nouvelle formation. Gaz. MécL, 3, 3'72.

Des tumeurs de diverse nature, surtout celles qui sont le siège d’une vitalité active, déterminent souvent entre le périoste etl’os, une sécrétion qui semble, comme le diraient les parlisans de la force médicatrice de la nature , être jetée au-devant delà tumeur pour s’opposer à ses ravages. J’en ai vu un bel exemple, dans un cas de tumeur fougueuse développée chez une jeune fille à la région temporale, et que je rapporterai plus bas. La tumeur avait comprimé les os «

de la tempe, mais au lieu de les détruire, elle avait déterminé une sécrétion de matière osseuse au-des- .sous du périoste, de sorte que leur épaisseur était plus que doublée. Chose remarquable , une semblable sé-

crétion avait eu lieu entre le crAiie et la dure-mèie.

Il est encore une dernière cause extérieure au périoste, et qui semble établir le passage entre les causes externes proprement dites et les causes internes. Je veux parler de l’irritation sympathique de la membrane médullaire dans les os longs ou du périoste de la face opposée dans les os plats. Nous avons vu tout à l’heure que l’irritation du périoste externe du crâne avait déterminé une sécrétion osseuse à la surface de la dure-mère. J’ai eu occasion de voir un fait analogue à l’os iliaque. Une tumeur cancéreuse développée à la face externe de cet os en dehors du périoste avait donné lieu à la formation de stalactites osseuses tant dans la fosse iliaque externe que dans la fosse iliaque interne.

CAt’SES INTERNES.

1° La syphilis. — On sait combien sont fréquentes les exostoses épiphysaires et les périostoses dues à la syphilis. Celte fréquence est telle que plusieurs pathologistes ont regardé ces productions comme des symptômes presque évidents de cette maladie. Il ne faut pas cependant exagérer cette idée, puisque déjà nous avons vu des périostoses développées sous d’autres influences.

20 Le mercure. — Nous avons dit, en parlant de 1 inflammation du périoste, qu’elle était souvent due à l’emploi mal dirigé de cette substance, et que , selon S. Cooper , la combinaison de son action avec celle de la syphilis pouvait dans beaucoup de cas déter-

nnnci le iiieinc effet. Or, cette inflammation a une grande tendance à produire la sécrétion d’une matière osseuse, il est inutile d’en citer des exemples , la science en fourmille.

M- Devergie va plus loin , et dit que les exostoses ( périostoses ) dites syphilitiques, ne sont que des exostoses mercurielles. S’il était nécessaire de combattre cette opinion, je pourrais citer des cas de ma pratique particulière , et qui prouvent que des périostoses développées chez des individus n’ayant jamais pris de mercure ont disparu, ou ont été arrêtées dans leur développement en peu de jours par l’administration de ce médicament.

4° Le r] LU! U a Lis nie. ■ — Cette cause produit plus souvent la carie des os, la suppuration du périoste ou son épaississement que la périostose. Cependant il existe des faits positifs qui ne permettent aucun doute à cet égard. J’en dirai autant du scorbut. J. L. Petit en cite plusieurs observations. Enfin certaines métastases, la suppression des exanthèmes, etc., qui le plus souvent déterminent la formation de foyers purulents peuvent aussi produire, mais bien plus rarement, une inflammation qui se termine par l’ossification. Il est une autre disposition morbide , appelée diathèse exostifère par Sara. Cooper , et sous l’influence de laquelle ces tumeurs se produisent avec une facilité surprenante.

übs. 19»^ — « Un jeune homme de Cornwail , soigné

w par Abernethy, avait une telle prédisposition aux tuo meurs osseuses, qu'à chaque petite contusion qu’il (f recevait , il naissait un osléocèle , de manière que (' son corps en présentait sans nombre. Ces ossifica- « tiens accidentelles se formaient non seulement sur <( les os, mais aussi sur les parties molles frappées. A « l’autopsie du jeune homme, on trouva une multi- « tilde d’exostoses sur la plupart des os de son sque- « lette. Les ligaments cervicaux et plusieurs autres « lieux articulaires étaient également ossiHés. »>

Nous pouvons , je crois , conclure de cet examen l apide que presque toutes les causes d’inflammation du périoste peuvent, mais à des degrés variables, donner naissance aux tumeurs osseuses de cette membrane.

S/ÿnes des Uwieiirs osseuses du périoste.

(ies signes sont de lieux sortes : les uns sont dus à la présence de la tumeur elle-même; les autres appartiennent plusspécialementà la causequi les a produite.

I Sjniplôincs dus à la présence luéine de la tumeur. — Ce sont le reljcf , l’immobilité , l’incompressibilité , la dureté; -mais il n’en est aucun d’absolument j>athognomonique : tous sont communs aux tumeurs dures développées au voisinage des os. Certains abcès, certaines tumeurs gommeuses à leur premier degré peuvent offrir des phénomènes analogues. Aussi dans le diagnostic , a-t-on le plus souvent besoin de s’éclairer du 2c ordre de symptômes. Ces derniers appartiennent

à Ja cause inflammatoire elle-même. Une périostose ! peut se développer sans présenter aucun phénomène sympathique, pas même de Ja douleur. Cela s’observe 1 dans les fractures , les luxations à la suite de certaines contusions. L’exostose bénigne, dit J. L. Petit, ne cause pas de douleur par elle-même , et la peau qui la couvre ne présente ni enflure ni rougeur. D’autres fois elle s accompagne d’une douleur vive ; mais alors ce phénomène paraît être sous la dépendance de la cause productrice. La périostose syphilitique , par exemple , offre les caractères de la douleur vénérienne, et bien que ce soit la tumeur qui semble en être le siège, il n’en est pas moins vrai que cette douleur ne lui est pas essentiellement liée. Car , après la destruction de la cause , lors même que la tumeur subsiste elle ne produit aucune autre gêne que celle due à sa présence comme corps étranger.

Il en est de même de la périostose mercurielle, scorbutique. C’est l’inflammation du périoste qui se traduit à l’extérieur par les phénomènes sympathiques; mais que la cause soit enlevée, les accidents disparaissent.

L’opinion qui consiste à regarderie tiraillement du périoste comme la cause de la douleur dans les périostoses , n’est pas vrai d’une manière absolue. D’après cette idée, l’exostose devrait être d’autant plus douloureuse qu’elle se développerait plus rapidement, et surtout elle devrait l’être toujours. Or nous avons dit qu’il y avait des exostoses indolentes. Cependant si

l’on considère que le périoste, insensible dans l’état sain, devient d’une vive sensibilité quand il est enflammé, on concevra que le tiraillement exercé sur lui parla tumeur, pourra dans cette circonstance être une cause du développement de.la douleur ; la condition d’inflammation de cette membrane est donc indispensable , pour que la proposition précédente soit exacte.

Diagnostic. — Rien n’est plus obscur, rien n’est plus difficile que le diagnostic des tumeurs. Les signes physiques , qui sont les seuls infaillibles , peuvent à la rigueur nous indiquer si une tumeur est solide ou liquide. Mais la dureté, l’incompressibilité, sont des caractères communs à bien des tumeurs , et ne suffisent pas pour établir l’existence d’une matière osseuse. Ce n’est que par induction, par raisonnement , qu’on arrive à ce résultat. Or, on sait à combien d’erreurs est exposé le chirurgien, quand il n’a pas d’autres guides: aussi la science possède-t-elle de nombreux exemples de méprisés singulières. Cependant, quand une tumeur dure, incompressible, circonscrite ou diffuse, s’est développée lentement sous l’influence de causes locales ou générales faciles à saisir, telles qu’une contusion , la syphilis , le mercure , etc. , et que l’on connaît comme produisant fréquemment l’affection dont il s agit , quand de plus son siège est de ceux qu’affectionnent particulièrement les tumeurs osseuses , le diagnostic devient facile et peut même n’offrir aucun doute. Certaines stalactites pointues, certaines exos-

lüscs du tibia, du craiin , ne peuvent réellement pas cire méconnues.

La nature osseuse de la tumeur étant établie, il resterait à savoir si elle appartient au j)érioste ou à l’os; si c’est une périostose ou une exostose parenchymateuse. Cette question , qu’il est si difficile de décider même sur le cadavre, doit être le plus souvent insoluble sur le vivant. Hoswip et Lobstein , d’après des recherches microscopiques , sont arrivés à ce résultat, que la matière osseuse déposée accidentellement à la surface d’un os, se présente constamment avec des fibres perpendiculaires placées à la surface de cet organe, à peu près comme les filaments fibreux des cartilages diarthrodiaux , tandis que dans l’exostose parenchymateuse, les fibres osseuses paraissent venir du centre de l’os en suivant une direction courbe, comme si elles avaient été divariquées par une force excentrique ou centrifuge. C’est par ce seul moyen que Hoswip parvint^ dit-il, à reconnaître pour parenchymateuses des exostoses qui avaient semblé épiphysaires à d’autres , même après avoir été sciées et vice versa. Or, on comprend que si, même les pièces à la main , les anatomo-pathologistes restent dans l’indécision, le chirurgien ne peut avoir la prétention de décider la question, en ne touchant la tumeur qu’à travers les téguments. Je dirai pourtant que certaines causes produisant plus souvent des périostoses que des exostoses, il y aura parfois plus de probabilités pour 1 existence des unes que pour celle des autres.

Il est encore une c|uestioii tle diagnostic, c est celle relative à la cause productrice. Mais je sortirais, je crois, de mon sujet, si je voulais rechercher le diagnostic de toutes les maladies qui peuvent donner lieu à la lésion qui nous occupe, bien que pour le jn’onostic et le traitement , ce soit une des questions les plus importantes à résoudre.

C’est par l’examen delà disposition générale du malade, par l’étude de ses antécédents, etc., que l’on pourra parvenir à cebut. Certaines causes cependant se traduiront quelquefois par des douleurs de nature particulière , dont la tumeur sera le siège; telles sont les causes syphilitiques rhumatismales.

Marche et terminaisons. — La marche de cette affection est habituellement lente ; après avoir acquis un certain volume, elle reste souvent stationnaire, ce qui ne l'^empéche pas d’être le siège d’une doideur assez vive, quand elle est de cause syphilitique ou rhumatismale. Rarement elle disparaît par résolution , souvent elle s’indure; mais, quelquefois, elle continue indéfiniment ses progrès; il peut se manifester une inflammation sous l’influence de laquelle elle se carie ou se nécrose. Enfin , on l’a vu se détacher spontanément.

On trouve dans la Gazette médicale, 5® vol., p. 3g5, un exemple remarquable de cette dernière terminaison.

Obs. 20'. — (( T. Moore , âgé de 36 ans , de bonne ;< constitution, habituellement bien portant, s’aper-

« çut, il y a ‘iS ans, d’mi petit, bouton semblable à « une verrue, au-dessous de Torbite gauche, à côté « du nez j il l’arracha avec les ongles et une croûte se « forma à la place. Bientôt après, une tumeur com- « mença à s’organiser au-dessous, dont le volume a « ete incessamment progressif j il en est résulté une « difformité des plus hideuses. Les os du nez du côté « correspondant en ont été détruits, la cloison nasale a « ete poussée à droite de manière à oblitérer la narine « de ce côté ; l’orbite elle-même superposée à la tu- « meur , a été déplacée de dedans en dehors. Le globe « oculaire poussé dans le même sens est devenu le « siège de douleurs intenses j il a été frappé d’amau- « rose et enfin il s’est crevé vers l’âge de 17 ans. Une « névralgie continue et insupportable s’est consécuti- (( vement établie dans la première et seconde branche U de la cinquième paire. La voix est devenue nasil- « larde.

« Il y a six ans, la tumeur est devenue un peu « mobile vers sa base , comme si elle allait se déta- « cher : les parties molles qui la couvraient ont com- « mencer à s’ulcérer, une suppuration abondante « s’établit sur ce point , et des hémorrhagies intercur- « rentes provenant des tissus adjacents, et surtout de « l’angle interne de l’orbite. Il y a dix-huit mois, des « portions d’os sont sortis spontanément , ensuite la « masse entière de l’exostose s’est détachée comme une « sorte d’épiphyse et est sortie spontanément par la c( brèche suppurante. Il en est résulté une énorme

(« caverne bornée inférieurement par les os du palais « et la paroi buccale de l’antre d’Higmore, supérieu- « renient par le sinus frontal gauche et la lame cri- « briforme de l’ethmoïde, intérieurement par la « cloison du nez rendue concave et perforée, extérieu- « rement par l’orbite gauche , postérieurement s’ou- « vrant dans le pharynx. Suppuration^ bourgeonne- {< ment abondant de bonne nature.

« La tumeur pèse'i4- onces et trois quarts, sa den- « sité est remarquable; sa gravité spécifique est de i< i,8o; sa grande circonférence est de ii pouces, sa « petite circonférence de 9 pouces; sa face antérieure « offre des nodosités et des excavations irrégulières , « sa face postérieure est irrégulièrement concave. « Etant sciée, elle offre la densité de l’ivoire, et des « lignes circulaires et concentriques au nombre de « cinquante , s’élargissant à mesure qu’on s’éloigne « de la base. L’analyse chimique a montré que sa « substance contenait moins de matière animale, et « plus de phosphate terreux que les os humains à « l’état normal.

« La plaie delà face s’est remplie petit à petit, et le « malade était presque complètement guéri en juillet « 1826.

Pronostic. — Le siège de la tumeur, son volume, la rapidité de son développement, sa cause, sont autant de circonstances qui doivent puissamment influersur le pronostic de ces affections.

lo Le SK'ge. — Une périostose interne tin crâne, de l’orbite, du bassin peut, en rétrécissant ces cavités, donner lieu à des accidents qu’il est facile de comprendre. (Obs. 5, Gaz. Méd 3'^3, tom. 3.)

Obs.'iio. — « Une demoiselle, âgée de i6 ans, « portant une charge sur la tête, glissa sur le pavé et « tomba sur les fesses. Douleurs sourdes dans le bassin (( pendant quelque temps. Santé parfaite jusqu’à 3o « ans; elle se maria et devint enceinte. Grossesse U orageuse, existence d’une exostose énorme dans le « bassin ; toute l’excavation pelvienne est remplie par « cette tumeur; le doigt ne peut môme pas y pénétrer H par le vagin. Opération césarienne; mort.

Autopsie. — (( Exostosis sununa longiludo sex « polluées et undecim lineas, sununa latitudo sex polli- « cis unani liiieam habet. Twnovis pars sununa supra « locuni eniinet, uhi tevtia vertebra lumborum cuni (( cpiartâ conjungitur. , . Digito exploranti, ad secun- « dam phalangem iisijue in vaginani siccani inunisso « illico obstabat tunior, inunobilis , capiti similis, extra K et porte vagiuam situs, duras, JirmiLsque, etc. »

oP Le volume. — Toute chose égale d’ailleurs, une tumeur osseuse volumineuse est plus grave qu’une petite, I” parce qu’elle occasione plus de gêne par sa présence; parce que les moyens thérapeutiques ont moins d’action sur elle , ou sont plus dangereux et d’une application plus difficile.

'do Lu rapidité de sou développement. — Une péfiostose c|ui se tleveloppe rapideniciit est souvent plus difficile à arrêter. Cependant certaines périosloses aifruës, par cela même qu’elles jouissent d’une vitalité plus active, pourront^ si on les prend à leur début, offrir pins de chances de résolution sous l’influence des moyens convenables.

4° La cause. — Les périostoses syphilitiques sont moins à redouter que les mercurielles , les cancéreuses, les rhumatismales à raison delà puissance plus grande de la thérapeutique sur elles. Les périostoses purement traumatiques ne sont pas habituellement graves, à moins c[u’elles ne se compliquent de quelque vice général.

Traitement. — Il est des périostoses qui ne doivent pas être traitées, [larce (jue loin d’être nuisibles elles ont un but d’utilité évident : telles sont le cal , les stalactites osseuses dans les fausses articulations, etc. Il en est d’autres qui , indolentes et stationnaires , peuvent être sans danger abandonnées à elles-mêmes ; mais le plus grand nombre exige cependant les secours de l’art : telles sont les périostoses syphilitique , scorbutique, mercurielle, celles cjui sont le siège de douleurs aiguës, celles qui gênent les fonctions d’organes importants.

La première indication à remplir est de combattre leurs causes. Souvent un traitement convenablement dirigé dans ce sens, suffira pour amener la résolution, ou au moins arrêtera les progrès de la tumeur. Mais

quand ces moyens auront épuisé leur action, ou échoué, s il est utile d’en débarrasser le malade , on pourra se servir avec avantage de la compression , des topiques excitants, tels que vésicatoires volants, frictions avec des onguents de diverse nature, application de sangsues.

Enfin, comme dernière ressource, le chirurgien possède l’amputation, soit de la tumeur, soit du membre ou de la partie où elle siège.

Tumeurs purulentes du périoste.

Sous celte dénomination , nous comprenons toutes les collections purulentes, qui ont leur siège sous le périoste ou dans son épaisseur, et dont on ne peut rapporter l’origine qu’à la phlegmasie.

On les rencontre assez fréquemment. Les auteurs même qui niaient la suppuration du périoste, en rapportent un grand nombre d’observations, seulement ils en attribuaient l’origine à l’os sous-jacent.

Elles se présentent sous toutes les formes; on en voit d’isolées, de multiples; il en est qui offrent à peine le volume d’une lentille, d’autres qui dissèquent un os long dans toute son étendue.

Causes. — Les abcès du périoste naissent sous l’influence de causes infiniment variées. On en voit d’idiopathiques et de symptomatiques ou métastatiques. Toujours ils doivent leur origine à une périostite locale ; mais cette phlegmasie leur transmet le cachet spécial que lui impriment les causes diverses qui président à son développement. Je vais en rapporter quel-

ques observations, d’après lesquelles il nous sera facile de tracer leur histoire.

fo Abcès de causes externes.

Obs. 2.2e. — Abcès sous la membrane pituitaire. J. L. Petit, 2, 60. Homme j plaie sur le nez; os à découvert; suppuration; quelques jours après tumeur molle dans la narine, contenant du pus qui reflue par la plaie extérieure, sous l’influence de la pression ; incision ; guérison en peu de temps.

Obs. 23e. — Abcès de la cloison des fosses nasales. Bérard (k.),Arch.j 3“ sér., t. ie'’,4o8.C6ruard Pierre, 18 ans; coup de poing sur le nez. Deux jours après, douleur vive; formation de deux tumeurs dans les narines ; gêne du passage de l’air. On croirait d’abord à l’existence d’un polype. Fluctuation ; incision ; issue de beaucoup de pus; guérison prompte, sans exfoliation.

Obs. 24e. — Abcès sous le périoste du maxillaire supérieur. Mém. Ac. ch., t. 1 2, p. 12. Enfant de 1 2 ans; carie de la première dent molaire du côté droit; tumeur sur la face externe de la mâchoire supérieure jusqu’à l’orbite. Extraction de la dent cariée ; issue par

1 alvéolé d’une quantité de matière jaune et séreuse.

Guérison prompte.

Obs. 25e. — Abcès sous le périoste de Vos maxillaire. Service de M. Velpeau. Jeune homme de i3 à 14 ans; tuméfaction de la joue gauche ressemblant à

une fluxion. Doniems atroces j peau luisante ; consistance dure de la tumeur^ pas de fluclualion sensible. Ponction exploratrice à travers les téguments de la joue ; issue d’uiie quantité notable de pus séreux mêlé de sang. L’os est à nu, tant à sa face antérieure qu’à sa face postérieure, depuis la symphyse du menton jusqu’à la branche montante de la mâchoire. On sent des rugosités avec le stylet. Amélioration notable après l’incision ; disparition de la tumeur ; marche franche vers la cicatrisation, qui a lieu sans exfoliation. Le malade est parfaitement guéri le i5 janvier i83g. Il restait seulement un nodus.

M. Velpeau, à l’occasion de ce malade, dit avoir vu près de 200 cas analogues. Il cite entre autres un homme auquel il avait amputé la jambe , et chez lequel le j)érioste du péroné se détacha de l’os , suppura sans qu’il survint d’exfoliation , sans même que la cicatrisation fut notablement retardée.

2” Abcès symptomatiefues.

J. L. Petit , t. 2 , 481, cite des abcès sous-périostiques survenues à la suite de la variole. Ils font, dit-il, de grands progrès en un jour, et la fluctuation de la matière suppurée est presque aussi prompte que la tumeur. J’ai ouvert de ces abcès, et j’ai presque toujoiii s trouvé les os découverts , exostosés ou cariés.

Plus bas, il dit que M. Barbesson , son confrère, qui l’avait appelé en consultation , lui montra l’enfant d’un baigneur auquel il avait déjà ouvert deux abcès j l’unau coude, l’autre au genou. Celui du coude s’est

guéri assez facilement , et sans exfoliation sensible , quoique les os fussent découverts.

Je pourrais multiplier les exemples , mais ceux-ci me suffisent pour bien faire comprendre la marche de ces affections.

Symptômes. — Nous trouvons dans les abcès à peu près toutes les formes des abcès des autres tissus. Les uns^ aigus, développent des phénomènes des plus prononcés ; d’autres, chroniques, apparaissent presque sans douleur; d’autres, enfin, semblent, ct)mme les abcès métastatiques, arriver tout formés dans le lieu qu’ils occupent. Je n’ai pas besoin de décrire les signes de ces tumeurs , il faudrait faire l’histoire de tous les abcès. Je dirai seulement que la profondeur à laquelle se trouve la collection purulente , la résistance du périoste, qui s’oppose à son développement, masquent souvent l’un des symptômes les plus importants , la fluctuation. La tumeur, en effet, est quelquefois dure et incompressible , comme une tumeur osseuse. C’était le cas du jeune homme observé par M. Ve! peau. C’est alors surtout aux phénomènes généraux qu’il faudra s’en rapporter pour établir le diagnostic.

Complications. — Une complication fréquente des abcès sous-périostiques, est l’altération des os sous-jacents; mais l’observe-t-on constamment? Les pathologistes qui niaient la possibilité de la guérison sans exfoliation, lorsque l’os est dénudé par suite d’une plaie, repoussaient encore bien mieux cette possibilité dans les abcès sous-périostiques. Il y a plus, c’est que plusieurs

c'hiriir^jlons peiiSL'iil , avec BicliaL , (jue ie pus, dans ce cas, est fourni par l’osaltcréct non par le périoste.

J. L. Petit avait déjà vivement combattu cette erreur. Plusieurs des faits que nous avons cités sont tirés de ses œuvres. Il revient plusieurs fois sur la possibilité de faire reprendre les chairs sur les os dénudés, enfin il dit dans un de ses aphorismes : tous les os cjui sont découverts de leur périoste ne s' exfolient pas.

Weidmann dit aussi positivement qu’il a vu des ulcères dans lesquels des surfaces osseuses dépouillés de leur périoste ont baigné dans le pus pendant un assez long temps sans s’altérer. Il cite à l’appui plusieurs observations. Lamotte également en cite un certain nombre.

Maintenant le nombre des faits est assez imposant pour entraîner la conviction dans tous les esprits, depuis que l’on n’admet plus l’exfoliation sensible.

Cependant il ne faudrait pas non plus s’abuser, les abcès du périoste sont fréquemment compliqués de nécrose de carie, dont ils sont alors véritablement la cause déterminante.

Pronostic. — Ce que nous venons de dire des complications de ces abcès, doit nous faire juger qu’elles sont habituellement sérieuses. Mais indépendamment de ces circonstances, qui du reste, comme nous l’avons vu , ne sont pas nécessairement liées à cette affection , il peut se manifester des accidents graves dus à la profondeur à laquelle le pus se trouve, à la difficulté qu’il peut avoir à se faire jour à l’extérieur. Placé sous les

aponévroses quand il a érodé sa membrane, il luse dans les interstices musculaires, et peut donner lieu à de graves accidents. Il va sans dire que ces dangers seront subordonnés rà la profondeur de l’abcès, à la difficulté d’arriver jusqu’au foyer, à l’importance des organes voisins, à l’étendue du décollement du périoste, à la cause morbifique, etc.

Traitement. — Aussitôt qu’on a reconnu l’abcès en contact avec un os, le précepte est de l’ouvrir. La présence du pus est ici une cause d’inflammation , ([ui ne peut manquer d’amener tôt ou tard quelqu’altération organique du tissu osseux.

Et quand le pus est évacué, il ne faut pas s’obstiner à maintenir le plaie béante pour attendre l’exfoliation de l’os, il est plus prudent d'abandonner la guérison à la nature , et même de l’aider dans le rapprochement des bords de la plaie. A moins que la nécrose ne soit évidente, auquel cas , on se comportera comme le voulaient les anciens.

Tumeurs fongueuses du périoste.

Plusieurs [>athologlstes ont décrit depuis longtemps des tumeurs fongueuses, dont ils ont rapporté l’origine au périoste. Ruyscli les désignait sous le nom de tumores spongiosi, sive ossivori. Fabrice de Hilden en rapporte des observations. Lassus leur a consacré un chapitie de sa Pathologie chirurgicale. M. Boyer les lange dans 1 ostéosarcome , tout en faisant observer

qu’elles se développent au dehors des os ; enfin Lobsteiii les range <\diUs\Qspina ventosa cortical.

Mais indépendamment de ces tumeurs fongeuses, les seules que l’on attribue au périoste , et qui sont peut-être de toutes celles dont nous nous occupons ici, les moins évidemment liées à cette membrane, il en est un grand nombre d’autres, que je crois devoir décrire sous celte dénomination.

Au premier rang , pour la fréquence et l’intérêt qu’elles nous présentent , je placerai les tumeurs fongueuses delà dure-mère. Cette membrane peut , sans forcer nullement les analogies, être considérée comme le périoste interne du crâne , et par conséquent les maladies qui l’affeclent peuvent être rangées dans la classe des maladies du périoste. Cependant , comme nous n’avons pas cru devoir décrire anatomiquement la dure-mère, nous ne ferons pas non plus l’histoire particulière de ses affections. Constatons seulement l’analogie de ses tumeurs avec celles qui naissent du périoste.

20 Parmi les tumeurs fongueuses delà dure-mère, on a décrit des productions morbides absolument semblables à celles de cette membrane, qui comme elles, perforaient les os du crâne, mais dont l’origine existait dans le périoste ex^terne. On en cite de nombreux exemples.

Übs. 260. — Cn des cas les plus remarquables que j’ai rencontré, est celui d’une jeune fille de 17 ans, entrée dans le service de M. Dupuytren en i83 1 , pour une tu-

mcur dans la fosse temporale droite ^ sous le muscle crotaphyte. Celte turneiir qui fit des progrès rapides , amena la mort delà malade au bout de quelques mois. Elle occupait toute la fosse temporo-zygomatique ; son origine était à la face externe du périoste auquel elle adhérait intimement, tandis qu’elle était libre de toute autre part. Les os, déformés, mais non détruits, étaient recouverts d’une nouvelle couche osseuse, tantau-dessus qu^au-dessous delà dure-mère.

M. Lauth de Strasbourg, parle d’un homme sujet à de violents maux de tête, qui mourut après avoir été trépané, on trouva sur le point du crâne diamétralement opposé à celui qui avait été le siège de la douleur, une tumeur fongueuse dont le siège était en dehors de l’encéphale.

Lassus rappoi’te une observation de Bonn; elle me paraît assez remarquable pour mériter d’être citée textuellement.

Ohs. 27e. — Tumeur fougueuse du péricrâue , suite de contusion. (Lassus, tome i, 5o3.)

Un homme âgé de 28 ans, reçut dans le mois de juillet 1750, un coup de pied de cheval sur la partie latérale gauche et inférieure de l’os coronal et de l’os des tempes. Il n’en résulta point de fracture. La contusion, légère en apparence, fut bientôt dissipée : néanmoins quelque temps après, il parut dans l’endroit qui avait été contus, une tumeur dure, indolente, sans inflammation , laquelle prit peu à peu un tel accroissement, qu’elle s’étendit sur le nez, le front, la tempe

{jaiiche et l’os de la pommette. L’oeil s’atrophia, devint protubérant, et le malade perdit la faculté de distinguer les objets. Une partie de Los delà pommette et de

l’os maxillaire, formaient une saillie considérable. En c’est-à-dire environ 19 ans après le coup reçu, la tumeur devint douloureuse, se ramollit et s’ouvrit vers la tempe gauche près de l’angle externe de l’œil. Cette crevasse donna issue à du pus de mauvaise qualité, puis à une substance fongueuse. Le pus ne venait pas de la cavité orbitaire , mais d’un foyer profond dans lequel il s’était accumulé, foyer formé par le fungus, qui tomba, et fut remplacé par un autre fungus dont on fit l’excision. L’écoulement sanieux continua sans interruption jusqu’à la mort du malade. Il se fit des hértiorrhagies considérables, auxquelles on remédia par les procédés ordinaires. Elles affaiblirent le malade jusqu’au point de le rendre presque hydropique. La cavité de l’ulcère devint si profonde, qu’on pouvait y introduire le doigt et en parcourir l’étendue. Enfin , cet homme eut la goutte, puis la jaunisse ; mais n’éprouva jamais aucun accident qui put faire croire que le cerveau était affecté. Il mourut en novembre 177^> vingt ans après avoir reçu le coup, et trois ans après la crevasse de sa tumeur fongueuse.

Le célèbre anatomiste Albinus, fit l’ouverture du cadavre, et trouva le cerveau dans son intégrité naturelle. L’œil était atrophié, chassé hors de l’orbite, le nerf optique était grêle et allongé, la partie supérieure ilu crâne dure, solide et presque sans sutures.

Dans sa cavité gauche, qui soutient le lobe moyen et antérieur du cerveau, la portion orbitaire du coronal, la partie temporale du pariétal , la portion de l’os sphénoïde qui concourt à la formation de l’orbite et de la tempe, étaient détruites et changées en une membx'ane épaisse, tendue, sur laquelle étaient encore attachées quelques fibres osseuses. La dure-mère correspondante à cette membrane était intacte.

Le cercle osseux qui résultait de cette perte de substance, avait l’apparence d’un cal dentelé et tuberculeux. Toute la partie latérale externe de l’orbite, formée par la portion du sphénoïde , était devenue membraneuse. Cette altération avait produit une cavité oblongue dans laquelle était située la tumeur fongueuse.

La partie latérale interne de cette cavité était formée par une portion de l’orbite devenue membraneuse, supérieurement par le fond du crâne devenu également membraneux, extérieurement par une partie du pariétal de l’os squammcux , qui ont subi la même dégénération , et par les restes du muscle crotaphite; inférieurement par l’os de la pommette déf)lacé, et par la mâchoire inférieure dont l’apophyse coronoïde était inclinée en dehors par le poids de la tumeur. Sur cette apophyse étaient les restes du muscle crotaphite qui s’y attache. Le fungus, en remplissant cette grande cavité membraneuse dans le fond de laquelle il était im[)lanté, avait déplacé l’os de la pommette, rendu la joue plus saillante, déprimé l’os maxillaire, abaissé le canal sous

orbitaire, et rétréci la cavité gauche des narines. La suture commune à l’os coronalet à celui de la pommette n’existait plus; il y avait à l’endroit de la jonction de ces deux os, un écartement d’un pouce et demi.

Ainsi une contusion du péricrâne absolument négligée, a donné lieu, chez un homnie encore jeune, à la formation d’une tumeur fougueuse de cette membrane entre l’orbite et la tempe. Peu à peu la substance osseuse a été ramollie, amincie, puis détruite et changée en une membrane épaisse. C’est ce que l’on observe dans toutes les anciennes tumeurs fongueuses de la dure-mère, du périoste et de la membrane pituitaire qui tapisse les sinus de la face.

Une seconde variété de tumeurs fongueuses du périoste , est constituée par celles qui se développent dans les membranes fibro-muqueuses. L’espèce de fusion qui dans ces membranes , semble s’être opérée entre le tissu fibreux du périoste et le tissu muqueux de la membrane tégumentaire paraît éminemment favorable au développement des tumeurs fongueuses. En effet, les régions ou l’on remarque cette disposition anatomique , sont à n’en pas douter, celles où on les observe le plus fréquemment. Telles sont les fosses nasales, le pharynx, la bouche, l’oreille , etc.

Il ne serait pas exact de rapporter aux tumeurs du périoste, toutes celles qui naissent sur cesmembianes fibro-muqueuses. Ainsi les polypes muqueux, vésiculaires a])parLicnncnt évidemment à la surface libie de

ces membranes, et par conséquent, n’ont aucun rapport avec la partie périosiique. Mais les polypes fibreux , sarcomateux qui se développent sur leur face profonde qui compromettent si rapidement les os, et qu on ne peut extirper ou détruire qu’en arrachant les parties osseuses voisines , me paraissent se rattacher sans aucun doute aux tumeurs périostiques.

On les observe à la muqueuse buccale, sous le nom d’épulie, de tumeurs sarcomateuses superficielles de la mâchoire. Ces dernières sont fi\'quentes , et dans leur traitement, on ne saurait apporter trop d’attention. On les a souvent prises pour des ostéosarcomes, et dans cette opinion, on a plus d’une fois réséqué l’os maxillaire inférieur qui n’olfrait aucune altération grave.

Dans les fosses nasales , elles se présentent sous forme de polypes; dans le sinus maxillaire, elles portent plus particulièrement le nom de fungus. Il serait facile d’en citer un grand nombre d’observations ; c’est une maladie qui se rencontre fréquemment.

Une troisième classe est celle formée par les tumeurs sarcomateuses développées sur les os des membres.

C est à cette classe que se rapportent les observations suivantes de Lassus.

Obs. 28". — Tumeurs fongueuses périostales. (Lassus, tom. lei-j page 49^*)

Une jeune fille âgee de six ans , d’un bon tempéanient, reçut, étant à l’école , un coup sur la partie latérale externe de la jambe, trois ou quatre pouces

au-dessous du gciiou. Ce coup parut si léger, ([ue l’enfant n’y donna aucune attention. Cependant cette petite fille ressentit quelques jours après un peu de douleur dans l’endroit frappé. Sa mère netrouva point de changement de couleur à la peau, mais seulement une petite tumeur du volume d’une noix, qu’elle crut pouvoir dissiper en la frottant et en appliquant des remèdes spiritueux. La tumeur augmenta et produisit, par intervalles , des douleurs légères qu’on crut pouvoir calmer par l’application des cataplasmes émollients. Ils n’eurent aucun succès. Environ deux mois après le coup reçu , des personnes de l’art trouvèrent que cette tumeur était dure, circonscrite, du volume d’un œuf, sans changement de couleur à la peau, pouvant être touchée sans causer une douleur bien grande. D’après cet examen, ils déclarèrent que le siégé du mal était dans l’os , et qu’il fallait continuer l’application des cataplasmes émollients. Vers le quatrième mois de la maladie , la tumeur fit encore des progrès, et s’étendit autour delà jambe, formant une saillie marquée vers le bord du tibia.

Au bout de cinq mois , les douleurs devinrent continuelles et très vives , l’enfant eut de la fievre et s affaiblit : la peau commença à perdre sa couleur naturelle ; les veines de la surface se tuméfièrent. On persévéra dans l’application des cataplasmes émollients | et maturatifs, d’après la supposition qu ils détermineraient une suppuration salutaire. La tumeur avaiti alors le volume de la tète d’un enfant : elle élaii molle

ilans (|i.ielques endroits comme si elle eut contenu une matière pultacée ; dons d autres elle avait de la durete. Une incision longitudinale ne donna issue qu’à une sérosité sanguinolente , la plaie devint livide, et la tumeur ne diminua point de son volume. Peu de jours après on lui trouva plus de mollesse et plus de proéminence vers la partie antérieure du tibia. On Ht dans cet endroit une nouvelle incision qui donna issue , comme la première, à de la sérosité sanguinolente. Enfin , les consultants bien convaincus que le siège de la maladie était dans Pos même , firent l’amputation de la cuisse. L’examen fit voir que le tibia et le péroné étaient complètement détruits supérieurement , et comme dissous , un peu au-dessous de l’articulation du genou. Il ne restait que quelques lames osseuses implantées dans une tumeur fongueuse sanguine du périoste , laquelle avait trente-quatre pouces de circonférence. Ce fungus s’étendait dans toute la longueur de la jambe jusqu’à une pouce près des malléoles. Son volume était tel, qu’on ne pouvait plus distinguer ni os , ni muscles, ni membranes.

Causes. Ces tumeurs appartenant à la classe des tumeurs cancéreuses ou fibreuses, se manifestent sous les memes influences que ces affections.

Un vice general de l’organisme encore mal connu , mal défini , préside évidemment à leur développement. Mais souvent une irritation extérieure, une contusion peut en être la cause déterminante. Il est facile de s en convaincre en parcourant les observations nom-

brcuses de tumeurs fongueuses de la dure-mère consignées dans la science. Le fait que nous avons cité plus haut en est un bel exemple, {ployez obs. 26.)

Symptômes. Rien de plus variable que les phénomènes par lesquels ces affections se manifestent à l’observateur. Le fait le plus sensible est la tuméfaction, encore n’est-elle pas appréciable quand la maladie a son siège dans une cavité osseuse, le crâne par exemple, comme cela s’observe pour les tumeurs fongueuses de la dure-mère.

Quelquefois indolentes, elles offrent le plus ordinairement des douleurs lancinantes analogues à celle des autres tumeurs cancéreuses.

Tantôt leur accroissement offre une rapidité considérable comme nous l’avons vu chez la jeune fille qui fait le sujet de la 28“ observation, tantôt elle affecte une marche tout-à-fait chronique comme on l’observe dans certaines tumeurs fongueuses de la dure-mère ou du périoste externe des os du crâne, où. elles sont quelque fois des années avant d’acquérir le volume d’une noix ou d’un œuf de poule.

Les phénomènes qu’ elles développent pendant cet accroissement n’ont absolument rien de fixe. Ils peuvent être nuis. On cite maint exemple de fungus de la dure-mère qui avant de paraître à l’extérieur n’avaient manifesté leur existence par aucun sj^mptômeet cependant la maladie se trouvait en contact avec l’organe central de la sensibilité. Cela ne se remarque cependant que dans les cas de développement chronique. Pour peu qu’il y ait d’acuité dans la maladie , les

syni|)tômes apparaissentterribles, et lemaladene tarde pas à succomber. C’est surtout aux membres que les tumeurs fongueuses affectent cette marche rapide, elles ont en cela la plus grande ressemblance avec l’ostéosarcome, dont au reste elles ne diffèrent ancuiiement par leur nature.

Il est souvent difficile d’établir le siège positif de cette terrible maladie. Cela même ne devient possible qu’autant que l’on a pu suivre son développement et sa marche j car dans bien des cas, même à l’autopsie, tous les doutes ne sont pas levés. On reste incertain sur le point de savoir si la tumeur appartient au périoste, à l’os ou aux parties voisines.

Quant au pronostic et au traitement , c’est le même (jue celui des cancers en général. Mais il est à remarquer que les cancers des os et du périoste ont presque toujours un caractère de gravité tout spécial.

Le périoste peut encore donner naissance à des tumeurs de diverse nature, telles que les tumeuivs fibreuses; mais leur histoire ne présentent rien qui ne puisse se rattacher à celle des tumeurs fibreuses en général ; je me contenterai de les mentionner.