NOMBRE DE CAS EXAMINÉS
POUVOIR AGGLUTIXATIF
1"'' septénaire (fin)
2° septénaire
3= septénaire
4<^ septénaire
0" septénaire
6' septénaire
I p. 100 à I p. 5oo.
I p. 5oo à I p. 1000.
I p. 1000 à I p. 5ooo.
Total
Les cas les plus intéressants pour la pratique du sérodiagnostic sont ceux où le pouvoir agglutinatif a été mesuré pendant les premiers jours. Stern n'a mesuré qu'une seule fois le pouvoir agglutinatif à la fin du i" septénaire : il oscillait entre i pour 5oo et i pour 1000. Dans les observations de MM. Widal et Sicard le pouvoir agglutinatif
mesuré :
l I pour 5o
le 5'^ jour dans 3 observations était de < i pour 80
( I pour 7 000
le 6" jour dans une observation était de i pour 5o
le S'' — — — I povu" 1 1 000
le 9° — — — I pour 5 000
Si les différences entre le pouvoir agglutinatif du sérum des sujets typhiques et celui du sérum des sujets non typhiques étaient toujours aussi éclatantes toutes les diffi-
— occultés seraient tranchées. Mais il existe des cas dans lesquels le pouvoir agglutinatif du sérum typhique n'a pas dépassé sensiblement celui rencontré exceptionnellement dans certains sérums des non-typhiques . Chez deux typhiques M. Haedke a obtenu des résultats négatifs avec une solution à I pour 2 5 et positifs avec une solution à i pour lo. Dans une observation de M. Achard (2) le pouvoir agglutinatif était de I pour 12 le 20' jour; i pour 20 le 22" jour : i pour 10 les 24" et 26" jours de la maladie. Dans un autre cas que nous avons observé avec M. Achard dans le service de notre maître M. Debove, le pouvoir agglutinatif a atteint une seule fois le 6" jour de la défervescence i pour 20. Dans deux examens ultérieurs faits le 29" et le 32" jours de la maladie ce pouvoir ne dépassait pas i pour 10.
MM. Guinon et Meunier, dans une observation de fièvre typhoïde et de tuberculose associée, n'ont jamais constaté une réaction supérieure à i pour 20. M. AVidal a, d'autre part, observé de grandes oscillations d'un jour à l'autre dans l'intensité du pouvoir agglutinatif : dans deux cas notamment, ce pouvoir primitivement à i pour 80 ou i pour 5o est tombé pendant la période d'état à i pour3o, i pour 20, I pour 10 et même dans un des deux cas à i pour 5.
En résumé : i" Dans la grande majorité des cas le pouvoir agglutinatif du sérum chez les typhiques dépasse i pour 5o et peut atteindre i pour 5oo, i pour 2000 et même plus ; chez des sujets normaux ou n'ayant pas de fièvre typhoïde il est nul ou n'atteint pas i pour 10 ;
(i) Haedke. Die diagnosedes Abdominal typhus uncl Widals, seriitiidiagnostischen Verfahren. Peutsch. med. IVoc/ieiisc/ir., n° 2, 7 janvier 1897, p. 22. (2) Achard. .Soc. tnéd. des liofj., 9 avril 1896.
2° Dans des circonstances exceptionnelles le pouvoir agrjlutinatij da sérum typhique peut tomber à i pour /jo, à i pour 20, I pour 10 ou même i pour 5 ; et celui du sérum des sujets non-typhiques peut s'élever à i pour 10, i pour 20 et même à I pour 4o (ï seul cas).
Comment trancher, dans la pratique, les diffîcuUés résultant de cette dernière constatation? Le problème a été résolu de deux façons. Certains auteurs proposent résolument de n'employer pour la recherche de la séro-réaction qu un seul titre de dilution avec lequel le sérum non-typhique ne puisse jamais donner même la moindre trace d'agglutination. De cette façon, disent-ils, le champ des applications du sérodiagnostic sera peut-être plus restreint, mais la méthode gagnera en précision ce qu'elle aura perdu en étendue.
Les titres de dilution proposés varient avec les expérimentateurs entre i pour 17 et i pour 5o (v. technique).
M. Widal et M. C. Fraenkel se sont élevés contre l'emploi d'un seul titre de dilution peu concentrée.
Faisant allusion à l'observation de MM. Guinon et Meunier, dans laquelle la réaction, jamais supérieure à i pour 20, a cependant permis de dépister une infection éberthienne méconnue à l'autopsie, M. Widal s'écrie : « Allons-nous donc, de propos délibéré, nous priver pour certains cas d'un guide aussi précieux et la peur d'une faute va-t-elle nous faire tomber dans une autre .^^ )) M. Widal conseille donc de commencer toujours par l'examen microscopique d'un mélange à I pour 10 et de procéder ensuite immédiatement à la mensuration exacte du pouvoir agglutinatif.
Dans les recherches que nous avons faites sous la direc-
tion de M. Achard, nous aA^ons adopté la technique de M. Widal et nous la conseillons d'autant plus volontiers que nous n'aA'^ons jamais été trompés par elle dans 228 examens pratiqués chez des sujets typhiques ou non typhiques. Sur ilxo. sujets normaux ou atteints de maladies autres que la fièvre typhoïde le sérum dilué à i pour 10 a produit une seule fois des amas nets, mais seulement avec [\ échantillons de bacille d'ElDcrth sur i/i: deux fois des centres d'attraction chez des albuminuriques.
Conclusion. — La méthode du sérodiagnostic proj)osée 23ar M. Widal repose sur cette base scientifique inattaquable que le sérum des sujets atteints de fièvre typhoïde possède en général un pouvoir aggiutinatif notablement supérieur à celui des sujets non typhiques. Elle constitue une nouvelle preuve en faveur du rôle joué par le bacille d'Eberth dans l'étiologie de la fièvre typhoïde.
Au point de vue pratique la séro-réaction constitue un moyen de diagnostic supérieur — ne serait-ce que par sa simplicité — à tous ceux dont la microbiologie clinique disposait jusqu'alors.
Une réaction négative n'exclut pas le diagnostic de fièATC typhoïde, mais elle rend ce diagnostic d'autant moins probable que l'examen est pratiqué à une époque plus avancée de la maladie.
Une réaction positive chez un sujet n'ayant jamais eu de dothiénentérie donne en faveur du diagnostic de fièvre
typhoïde des probabilités qui s'approchent de la cerlilude et qui se confondent avec elle quand on emploie un titre de dilution de sérum suffisamment élevé (i pour 5o).
Nous ne pouvons mieux faire en terminant ce chapitre de la valeur du sérodiagnostic que citer textuellement l'opinion de M. G. Fraenkel, l'un des premiers bactériologistes d'Allemagne : (( J'ai employé jusqu'à présent toujours la réaction avec les meilleurs résultats, chez G 6 malades et convalescents, j'ai confirmé le diagnostic clinique de fièvre typhoïde ou éclairci la nature de certaines affections obscures et je pais, en inappayaiit sur mon expérience personnelle, désigner la réaction de Widal comme une méthode sûre et extrêmement précieuse acquise à nos moyens d'investigation » .
D'ailleurs, au point de vue pratique, le sérodiagnostic a fait preuve de son incontestable utilité. Depuis que la découverte de M. Widal s'est vulgarisée, on peut dire qu'il ne s'est pas écoulé une semaine oii l'on n'ait publié des observations mettant en évidence toute la valeur clinique de sa méthode. Qu'il nous suffise d'en rapporter quelques exemples !
M. Achard (i), M. Lemoine (2), M. Catrin (3), MM. Villiès et Battle (4) ont montré dès le début tout le parti qu'on
(i) Ch. Achard. Soc. méd. des hôp., 24 juillet 1896.
(2) Lemoiine. Soc. méd. des hop., 24 juillet 1896.
(3) Catrin. Soc. méd. des kôp., 16 octobre 1896.
(4) ViLLiÈs et Battle. Presse médicale, 1 4 octobre 1896.
- 9'J — pouvait tirer de la séro-réaction jDOur différencier les t\plioïdettes de l'embarras gastrique fébrile. M. Bondet (i) a pu reconnaître, grâce à la séro-réaction. l'existence de certaines formes frustes de dothiénentérie. Il rapporte en particulier un cas oii la séro-réaction a permis de déceler une fièvre t^'phoïde sans fièvre elsans aucun symptôme classique. Il s'agit d'une femme souffrant de maux de tête et d'une courbature générale.
Comme elle s'était surmenée à soigner ses trois enfants atteints de fièvre typhoïde on songea a la possibilité d'une infection éberthienne et l'on rechercliea la séro-réaction qui fut 3 fois nettement positive. L'apyrexie persistant, on permit a la malade de manger après 6 jours : le soir même elle fut prise d'une péritonite par perforation et à l'autopsie on constata des ulcérations intestinales typhiques.
Xous rapportons plus loin deux observations de fièvre typhoïde à début app'étique dont l'une avait été reconnue par le sérodiagnostic (Obs. A II et X^ I).
Dans une thèse toute récente M. P. Courmont (2) relate plusieurs observations de dothiénentérie à températures anormales où la séro-réaction a permis de poser le diagnostic. Dans un de ces cas la température a oscillé entre 37- et Sg^b pendant toute la maladie : dans un autre on vit survenir après 2 jours de lièATe une hypothermie tendant à faire éloigner le diagnostic de dothiénentérie.
Les difficultés souvent si grandes que présente en clinique
(i) Bo>DET. Soc. liât, des Sciences méd. de Lyon. i5 février 1897. (2) P. CouKMO>T. Signification de la réaction agglutinante chez les typhiques. Thèse. Lyon. 1897 (9 juillet).
infanlile le diagnostic de dotliiénentérie ont été également aplanies par la méthode de M. A\idal ainsi que le témoignent les observations de M. Hauslialter (i) et de M. Couture (thèse inspirée par M. Marfan). Il en est de même dans la fièvre typhoïde des vieillards comme l'a fait voir M. Achard dans deux cas rapportés plus loin (Obs. XV et Obs. XXX). M. Bruhl et M. Achard ont retrouvé la séro-réaction dans le pneumo-typhus (Obs. IX et Obs. LIX) et ont prouvé ainsi que l'on pourra distinguer à l'avenir les cas de pneumo-typhus vrai dû à une infection éberthienne de ceux dans lesquels la pneumonie revêt une allure typhoïde .
Le sérodiagnostic s'est surtout montré utile en cas d'épidémie : autour des cas authentiques de fièvre typhoïde on est alors tenté de grouper une série d'états morbides qu'on aurait étiquetés grippe, embarras gastrique à un autre moment. Il a permis de distinguer la fièvre typhoïde d'une endocardite infectieuse (^Aidal), de la tuberculose aiguë (Achard, Obs. LVIII) et d'autres affections s'accompagnant d'un état typhoïde.
Ce n'est pas seulement pendant la période d'état que le sérodiagnostic a rendu des services, mais encore pendant la période de défervescence et après la guérison. M. Achard a pu ainsi reconnaître la fièvre typhoïde chez deux jeunes malades (Obs. XXXIII et L\I) entrés dans son service au cours de la défervescence.
(( Dans les cas de ce genre, écrit-il, cette confirmation n'est pas sans intérêt pratique en raison des précautions par-
(i) Haushaltek. Presse médicale, 3o septembre 1896. Be>salde.
ticulières qu'il y a lieu de prendre pour l'alimenlation pendant la convalescence » .
Chez une petite malade de M. Guinon, le diagnostic de fièvre typhoïde n'a été fait que grâce à la séro-réaction pratiquée par M. Achard un mois et demi après la guérison.
Une fillette de 2 ans 1/2 présente après un état de malaise progressif durant 4 mois de la fièvre, de l'anorexie, de la prostration et 5 à 6 taches pétéchiales sur le ventre. L'enfant est pris le 9*^ jour de la maladie d'une attaque subite de collapsus, le 12^ et 10" jours d'accidents méningitiques, et le i4'' jour d'accidents bulbaires avec respiration de Cheyne-Stokes. Elle ne paraît vivre que grâce aux injections de sérum artificiel qu'on lui fait tous les jours. L'enfant guérit, mais après avoir présenté de la fièvre jusqu'au 00'' jour de la maladie (i).
En présence d'une évolution si singulière et d'accidents aussi exceptionnels, le diagnostic resta en suspens et ne fut fait qu'un mois et demi après le dernier accès de fièvre, grâce à la séro-réaction.
M. Courmont, M. C. Fraenkel rapportent des faits semblables.
D'autres fois le sérodiagnostic permet de rattacher à leur véritable origine certaines localisations lointaines de l'infection éberthienne.
Chez une malade de M. Le Dentu, M. Achard (2) a pu découvrir l'origine typhique d'une ostéomyélite un an exactement après la guérison d'une fièvre typhoïde. Le pus
(i) Cette observation a été publiée par M. Louis Guinon dans la thèse de Couture, p. 46.
(2) Ch. Achard. Soc. méd. des hop., 9 avril 1897.
^ 99 — de la lésion osseuse n'avait point donné de cultures, mais le sang possédait un pouvoir agglutinatif très intense, résultant vraisemblablement, comme le pense M. Acliard, de la prolongation de l'infection typhoïdique sous la forme d'une lésion localisée,
Dans deux cas, enfin, la séro-réaction a permis d'affirmer une infection éberthienne, méconnue même à l'autopsie par l'examen macroscopique des viscères.
L'un de ces cas rapporté par M. F. Pick (i) peut être ainsi résumé :
Une femme de 20 ans, malade depuis i5 jours, présente à son entrée à l'hôpital de la fièvre, une bronchite généralisée et de la constipation ; il n'y a pas de taches rosées, pas d'hypertrophie de la rate. La réaction de Widal est cependant franchement positive. L'autopsie ne dévoile d'abord aucune lésion typhoïde. L'examen bactériologique complet montre l'existence du bacille d'Eberth dans les viscères. L'ensemencement des selles fait pendant la vie par le procédé d'Elsner fournit également un résultat positif, mais seulement après l'autopsie (!).
L'autre cas a été publié par MM. Guinon et Meunier (2) à la Société médicale des Hôpitaux :
Cette observation concerne un enfant de 8 ans qui était entré à l'hôpital avec des signes manifestes de tuberculose pulmonaire aiguë et chez lequel se montrèrent au bout de quelques jours des taches rosées lenticulaires; en même temps la courbe thermique revêtit les caractères de celle de
(i) F. Pick. Ueber die Widal'sche Serumdiagnose, etc. Wieri. hlin. Wochenschr., 1897, n^ 4, P- 82-86.
(2) Guinon et Meunier. Soc. méd. des hôp., 2 avril 1897.
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la fièvre typhoïde. Malgré l'absence de tout phénomène intestinal on pensa à la possibilité d'une fièvre typhoïde et on pratiqua à diverses reprises le sérodiagnostic qui fournit chaque fois un résultat positif.
L^autopsie montra l'existence d'une granulie typique : poumons, plèvres, méninges, etc., présentaient le semis caractéristique de granulations miliaires. L'intestin était le siège de petites ulcérations offrant tous les caractères des ulcérations tuberculeuses du type lenticulaire avec granulations grises sur le feuillet péritonéal. L'examen histologique montra qu'il s'agissait bien des lésions tuberculeuses ; les parois des ulcérations fourmillaient de bacilles de Kocli.
D'autre part la bactériologie prouva que la réaction agglutinante observée pendant la vie avait été parfaitement légitime, car les ensemencements de la pulpe splénique, du suc pulmonaire et du liquide pleural fournirent des cultures de bacille d'Eberth.
MM. Guinon et Meunier font suivre leur observation des remarques suivantes :
(( Notre diagnostic primitif de tuberculose est d'une part amplement confirmé: tuberculose ancienne, réveillée récemment (probablement quelque temps avant l'arrivée à riiospice) sous forme de phtisie galopante avec entérite bacillaire, tuberculose aboutissant enfin à la généralisation, à la granulie classique. D'autre part, l'infection typhoïdique que dénonçaient les caractères de la courbe thermique, l'apparition des taches rosées, les oscillations du volume de la rate, se trouve confirmée d'une façon indiscutable par la présence du bacille d'Eberth dans la rate et dans le poumon. L'association des deux infections est bien réelle : le sérodiagnostic n'était pas en défaut.
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(( Mais quels risques n'a-t-ilpas couru dans celle circonstance? De combien peu s'en est-il fallu que la légilimité de la méthode agglutinante fût compromise par des faits bien observés en apparence ? Noyée dans l'évolulion plus tapageuse de la tuberculose aiguë, éteinte pour ainsi dire au moment de la mort, la fièvre typhoïde a failli nous échapper : l'examen macroscopique lui-même ne nous a fourni aucun argument en sa faveur. Bien plus, la pauvreté de nos cultures éberthiennes extraites de la rate nous a montré que le bacille typhique était en voie de disparition ; que quelques jours plus tard, il se fut sans doute dérobé à nos investigations bactériologiques : nous ne trouvions plus dès lors que la seule garantie, le tubercule partout, le bacille de Koch dans tous les organes. Et de bonne foi, vraiment, nous aurions ajouté notre observation aux quelques faits, très rares (peut-être analogues), dans lesquels la réaction agglutinante a été observée au cours de la granulie » .
MM. Chantemesse et Ramond (i) viennent de rapporter une observation semblable à la Société médicale des Hôpitaux. Il s'agissait d'un jeune homme mort avec tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse. Le sérodiagnostic pratiqué 4 jours avant la mort aA^ait été néanmoins nettement positif.
L'autopsie permit de constater la coexistence de lésions de dothiénentérie et de granulie avec méningite.
Ces faits prouvent que la coexistence de 2 infections ne masque nullement la réaction agglutinante dans le sang. Ils doivent être rapprochés de l'observation de Ziemke dans
(i) Cha.ntemesse et Ramo>d. Soc. méd. des hôp., 18 juin i{
laquelle la réaction a été constatée vers la fin d'une dothiénentérie au moment où il était survenu une pneumonie à pneumocoques (vérifiée à l'autopsie).
En résumé, la méthode du sérodiagnostic a déjà rendu des services dans le diagnostic :
1° Des formes normales de la fièvre typhoïde, au début de la maladie : 2" des formes légères ou anormales : 3° des fièvres typhoïdes associées à d'autres maladies infectieuses : 4° rétrospectif de la fièvre typhoïde ; 5° des états typhoïdes produits par des affections diverses.
OBSERVATIONS
TYPHOIDETTES.
Observation V.
Typhoïdette reconnue par le sérodiagnostic. Réaction apparue le 5" jour de la maladie, disparue le lo'^ jour de Vapyrexie. Ponction de la rate positive.
(Publiée en résumé par M. ACHARD, Société médicale des Hôpitaux,
24 juillet 1896).
Calv., 32 ans, revendeuse, entrée le 23 juillet 1896, salle Axenfeld, n° 8, dans le service de M. Achard (hôpital Beaujon).
Antécédents personnels : nuls, pas de fièvre typhoïde.
Le début de l'affection actuelle remonte à 19 jours. A ce moment l'appétit a diminué, des maux de tête légers encore ont apparu, mais ces symptômes n'étaient pas assez nettement accusés pour l'empêcher de continuer son travail. Il y a 5 jours au moment de se coucher elle eût plusieurs frissons, en même temps la fièvre apparaît et le lendemain elle ne se sentit pas le courage de se lever. Légère épistaxis en se mouchant.
Un de ses enfants tombé malade presque en même temps qu'elle, présentait à peu près les mêmes symptômes. A ce moment elle fit appeler un médecin qui revient deux ou trois fois de suite, et qui, sans donner son diagnostic, parle d'un traitement trop compliqué
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à suivre chez elle, de bains à prendre plusieurs fois par jour et conseille à la malade de se faire transporter à l'hôpital, d'envoyer également son enfant aux enfants malades (où il est aujourd'hui dans le service de M. Jules Simon).
A l'examen de la malade elle nous dit se plaindre surtout d'une céphalalgie assez violente et assez tenace pour l'empêcher de dormir. La langue est blanchâtre au centre, rouge à la pointe et sur les bords. Pas d'appétit. Pas de diarrhée, on est même obligé pour faire aller la malade à la selle de lui donner des lavements glycérines. Un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite qui n'est pas douloureuse à la pression. La rate est augmentée de volume. Urines normales (pas trace d'albuminerie). Pas de taches. Rien au cœur. Pouls ample et régulier. Rien aux poumons. La malade transpire abondamment. Chose remarquable, c'est que la malade n'est nullement prostrée ni même assoupie. Elle répond très bien et très clairement aux questions qu'on lui pose, elle ne demande qu'à rire, ne se sentant nullement malade du reste, à part les maux de tête — elle est dans le décubitus latéral — elle veut même se lever ne voulant pas qu'on lui porte le bassin.
l'i juillet : T.V., m., o8°7 ; s., Sg^ô. — L'examen du sang a donné une réaction positive. Très légère épistaxis. Toujours un peu de gargouillements dans la fosse iliaque droite non douloureuse, pas de diarrhée. Quelques gros râles très disséminés aux bases. Même état général.
2li juillet : T.V., m., o7°8 ; s. Sg^S. — Nous constatons sur les piliers, sur la paroi du pharynx un exsudât blanc. Sur le voile du palais on constate un semis de points blanchâtres semblables à de petits vésicules de la grosseur d'un grain de millet entourant comme un manchon le voile du palais. Cette angine n'est nullement douloureuse, elle a été découverte du reste presque par hasard, la malade n'ayant ressenti aucun phénomène douloureux du côté de la gorge et ne sachant même pas qu'elle a une angine.
Chose curieuse, cette angine concorde avec une chute de la température de i°8. Le même jour à 5 heures du soir nous constatons que l'angine a presque complètement disparu. On aperçoit
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encore par endroits quelques points blanchâtres et quelques vésicules à contenu clair. L'examen bactéorolog'ique ne donne que quelques pneumocoques. Un peu de diarrhée jaune ocre. Le ventre est légèrement ballonné. Etat général très satisfaisant.
25 juillet. — On voit encore une légère pellicule blanchâtre sur la luette. Toujours quelques gros râles. Transpiration abondante. Les maux de tête diminuent. La diarrhée a disparu. Rien dans les urines.
Une légère hémorragie vaginale apparaît (ce n'est pourtant pas le moment des règles).
2^ juillet: T. V., m., 38°4 ; s. 4o°i. L'angine a complètement disparu. Un peu de trémulation de la langue et des lèvres.
Etat très satisfaisant.
2^] juillet :T. V.,m., 38°4;s. 3g°5. — Troubles vasomoteurs. Le visage se colore facilement. L'écoulement vaginal qui avait disparu hier au soir a encore réapparu ce matin pour disparaître à nouveau ce soir.
La température restant toujours élevée on a fait pour la première fois deux lotions, l'une à 6 heures du soir, l'autre à minuit. La malade se sent beaucoup mieux après les lotions et s'endort pendant plusieurs heures. (Ponction de la rate.)
28 juillet : T. V., 37°9, m. ; og^a, s. — Aucun phénomène nouveau. L'état général reste bon. 3 lotions.
Urines, 2 litres i5o, pas ti^ace d'albumine.
2g juillet : T. V., 38''2 ; 38''6. — Une petite tache rosée papuleuse au niveau de la pointe de l'appendice xyphoïde. Quelques taches douteuses dans le dos.
3 lotions. Urines, 2 litres.
So juillet: T. V., 37''6 ; 38''4. — L'éruption d'hier a complètement disparu. Plus aucun râle aux bases.
3 lotions. Urines, 2 litres 200.
3i juillet : T. V., 37^8 ; 38°4. — Aucun phénomène nouveau.
Grande amélioration, l'appétit commence à revenir.
i'^'" août: T.V., S']°2 ; 37°!. — L'améHoration continue en s'accentuant.
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Réaction agglutinative lente à se produire.
La malade entre en convalescence.
2 août et jours suivants. — Le i^*' jour de Tapyrexie on lui permet de manger un peu ; mais le 2'' jour ce premier essai d'alimentation est suivi de malaises, la température n'a pas été prise.
On remet la malade au régime lacté.
Huit jours après on recommence graduellement à la faire manger et elle part au Vésinet complètement guéi^e, ne ressentant même pas cette grande faiblesse des convalescents typhiques.
Recherches Imctéoriologiques .
I. Sérodiagnostic. — i" essai, 28 juillet, 5^ jour de la maladie, réaction agglutinante immédiate à i pour 10.
JuxUet 1886.
AoûA
Dates 22 23 21* 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 2
1" essai, 2 août, lendemain de l'apyrexie, réaction agglutinante lente à se produire, i pour 10.
3"= essai, 11 août, 10'' jour d'apyrexie, réaction nulle à i pour 10.
4" essai, 18 août, 17'' jour d'apyrexie, réaction nulle à i pour 10.
2. Ponction de la rate (27 juillet 1896). — On retire un bacille présentant tous les caractères du bacille d'Eberth ne faisant pas fermenter le lactose ne poussant pas sur des cultures préalablement grattées du bacille d'Eberth, se laissant fortement agglutiner par le sérum typhique.
(( Il est certain, écrit M. Achard, qu'en l'absence de l'examen du sérum, nous aurions pu concevoir des doutes
sur la nature des accidents qui ont précédé l'entrée de la malade à l'hôpital et croire que nous avions affaire à des troubles généraux prémonitoires d'une angine aiguë. Les résultats du séro diagnostic nous amènent à conclure que la malade est bien atteinte d'une fièvre typhoïde légère dans laquelle il n'y a ni stupeur ni prostration, à tel point que la malade cause, plaisante même et se lève de son lit pour uriner et à aller à la selle ». Cette observation est de plus intéressante à cause de l'apparition et de la disparition précoces de la réaction : qui a duré du 5^ jour de la maladie au lO'' jour de l'apyrexie.
Observation LIV.
Typhoïdette[id> Jours), entrée aa lo'^ jour pendant la déferoescence reconnue par le sérodiagnostic.
(Communiquée en résumé par M. ACHARD à la Soc. médicale des Hôpitaux,
9 avril 1897.)
Lang... Henri, 18 ans, pâtissier, entre le 3 mars 1897 salle Parrot, n" 4 (hôpital Tenon), dans le service de M, Achard.
Le malade ne se rappelle pas avoir fait une maladie l'obligeant à garder le lit.
Depuis trois semaines il se sent très fatigué et souffre de la tête. Il y a 10 jours, il a été obligé d'interrompre tout travail et de s'aliter. Depuis cette époque, il a eu de la diarrhée (pendant les premiers cinq jours seulement), de la céphalalgie et des bourdonnements d'oreille.
A son entrée dans le service (3 mars), le malade dit se sentir très amélioré. Il paraît un peu hébété et ne s'occupe guère de ce qui se passe autour de lui. Les troubles digestifs se bornent à
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de l'anorexie. La langue est saburrale ; les selles sont normales, il n'y a pas de douleur dans la fosse iliaque droite. Il n'y a pas de taches rosées. La rate est grosse (3 travers de doigt, de niatité splénique) et la fièvre modérée (SS^a).
On pratique le sérodiagnostic qui est positif.
5 mars. — T. R. Hier soir 38°2, ce matin 87°. Le malade reste apyrétique à partir de ce moment ; les autres symptômes disparaissent également.
i5 mars. — L'amélioration persiste. On prescrit de la nourriture solide.
22 mars. — T. R. Montée brusquement hier soir à 38°5, est tombé ce matin à 38°. Craignant une rechute, on remet le malade au régime lacté, mais ne voulant pas s'y astreindre il sort sur sa demande.
Réaction agglutinante .
1°^^ essai. — (3 mars, 10^ jour de la maladie) réaction positive à I pour 10.
2'^ essai. — (i5 mars, 11'= jour de l'apyrexie) réaction positive à I pour 10.
Dernier essai. — (22 mars, 17^ jour de l'apyrexie) réaction positive à I pour 10.
Observation XXXIIL
Typhoïdette diagnostiquée par la séro-réaction apparue au 7"^ jour de la maladie en pleine défervescenee.
(Communiquée en résumé par M. ACHARD à la Soc. médicale des Hôpitaux,
9 avril 1897.)
Maill... Jules, 21 ans, sellier, entre le 9 octobre 1896 dans le service de M. Achard, salle Sandras, numéro 27 (hôpital Beaujon). Le malade a eu la blennorragie et la syphilis vers l'âge de 18 ans.
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Depuis il n'a plus jamais ressenti aucun malaise ; il affirme n'avoir pas eu la fièvre typho'ide.
La maladie actuelle a débuté assez brusquement le 5 octobre. Quelques jours auparavant il avait souffert d'une constipation opiniâtre et s'était purgé.
Le 5 octobre, le malade se sentant très fatigué a pris le lit. Le lendemain, jour de l'entrée du tsar à Paris, des amis étant venus chez lui le matin le firent lever et l'entraînèrent avec eux pour voir le cortège. Mais le malade tomba en route à bout de forces et fut ramené chez lui. Il garde le lit jusqu'au 9 octobre, jour où il est amené à l'hôpital.
A son entrée (9 octobre)^ le malade ne présente pas de stupeur. Il répond très bien aux questions. La langue n'est pas tremblante,
ni bien rouge sur les bords. Le ventre n'est pas météorisé ni sensible à la pression. L'anorexie est complète, il n'y a pas de diarrhée et la rate est nettement augmentée de volume. Il n'y a jamais eu de taches rosées. Pas d'albumine dans l'urine. La recherche de la réaction agglutinante faite le jour de son entrée et le lendemain est négative.
10 octobre. — T. R., hier soir 39''6, ce matin 39°, même état.
12 octobre. — Epistaxis abondant. La température rectale descend très régulièrement depuis l'entrée du malade: hier soir 39°, ce matin 37°9. Séi^o-réaction positive (précédant la défervescence).
i5 octobre. — Amélioration notable; le malade réclame à manger, les urines sont claires et abondantes.
19 octobre. — (i4*' jour de la maladie.) Apyrexie.
IIO
Recherches bactériologiques,
1. Séro diagnostic. — 9 octobre (A*^ jour). Réaction agglutinante
à I pour 10. Négative.
— 10 octobre (5*^ jour). Réaction agglutinante
à I pour 10. Négative.
— 12 octobre (7"^ jour). Réaction agglutinante
à I pour 10. Positive.
— 3o octobre (ii'^ jour de Taporexie). Réac-
tion agglutinante apparaît après une heure à i pour 10.
2. Ponction de la rate. — Faite le 11 octobre (6" jour). Ne donne pas de cultures de bacille d'Eberth.
Dans cette observation le début de la maladie a pu être fixé d'une façon absolument précise. La période d'état a eu une durée exceptionnellement courte et la réaction agglutinante, bien qu'apparue en pleine défervescence (7" jour de la maladie), a seule permis d'affirmer la fièvre typhoïde. Sans le secours de la réaction agglutinante il eût été impossible de ne pas faire de grandes réserves sur ce diagnostic. Elle s'est d'ailleurs affaiblie très rapidement puisque le 1 1" jour de l'apyrexie elle ne s'est produite qu'après i heure dans une dilution de sérum et de bouillon à i pour 10.
FIÈVRE typhoïde A DEBUT APYRETIQUE.
Observation VIL
Fièvre typhoïde à début apyrétique, reconnue par le sérodiacfnostic. — Ponction de la rate.
Mour., homme, 25 ans, entré le 8 novembre 1896 dans le service du professeur Debove, salle Monneret, n° 4, dit n'avoir jamais eu la fièvre typhoïde.
Il était sujet aux maux de gorge et a eu une attaque légère de rhumatisme articulaire aiguë en 1891, pendant qu'il faisait son service militaire.
Le 25 octobre il a été pris brusquement de douleurs dans la gorge. Quelques jours après il a été entièrement mouillé par la pluie. En rentrant chez lui il se sent courbaturé et est pris de diaiThée. Il consulte un médecin qui lui prescrit du bismuth mais lui permet de continuer son métier (ouvrier dans une fabrique de bicyclettes) . Gomme la diarrhée revient à plusieurs reprises et s'accompagne d'un état de faiblesse très marquée, le malade prend le lit le 4 novembre et entre à l'hôpital le 8 novembre.
A son entrée (8 novembre) il se plaint encore de maux de gorge ; les amygdales sont tuméfiées, rouges, mais sans exsudât pultacé ; la langue est sale, la diarrhée persiste, courbature générale, maux de tête. T. A. 38''3.
Le ventre n'est pas ballonné, pas de douleur ni de gargouillement dans la fosse iliaque droite, pas d'hypertrophie de la rate. La diarrhée ayant fait penser à la possibilité d'une fièvre typhoïde, on fait le séro diagnostic qui donne à I pour X un résultat immédiat net.
9 novembre — T. R., hier soir SS^S, ce matin 38°5. Il n'a pas eu de diarrhée depuis hier soir.
10 novembre. — T. R., hier soir 38°2, ce matin 37°6. On pratique une 2^ fois le sérodiagnostic qui est positif.
i3 novembre. — T. R., ce matin 37°, hier soir 37°7. Le malade n'a pas eu de diarrhée depuis le jour de son entrée. Il se plaint de douleurs de reins et de douleurs de tête.
En présence de Tapyrexie (la température a été vérifiée une deuxième fois) on tend à abandonner le diagnostic de fièvre typhoïde bien que la séro-réaction ait été 2 fois positive.
Jfovembr'ey
DéceTnire'
Dates 8 9 10 U 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
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On pense à une grippe.
i4 novembre. — La température s'est élevée hier soir à 38''5, ce matin elle est de 37°5. Céphalalgie, lassitude, pas de selles depuis la veille.
i5 novembre. — T. R., hier soir 39°, ce matin 38''5.Même état. On fait une ponction au niveau d'une zone mate très peu étendue existant dans la région splénique.
Quelques gouttes de sang retirées donnent une culture pure de bacille d'Eberth.
16 novembre. — T. R., 39° hier soir, ce matin 38''8. P. 100. Délire nocturne, courbature, langue sale, ventre légèrement ballonné, selles provoquées par un lavement hier soir, pas de douleur ni de gargouillement dans la fosse iliaque droite, légère matité splénique, léger frottement péricardique (?) vers la partie moyenne
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de la région cardiaque. Le malade ne tousse pas, rien à Tauscultation de la poitrine.
i8 novembre. — Apparition de quelques taches rosées sur le paroi abdominale.
19 novembre au 28 novembre. — La température oscille entre 38° et 39°. Prostration légère, délire nocturne à plusieurs reprises, céphalalgie; le malade n'a pas de diarrhée.
Du 29 novembre au 7 décembre. — La température, après avoir atteint 37° le 29 novembre, a subi une légère recrudescence. L'apyrexie a été définitive à partir du 7 décembre.
Recherches bactériologiques .
I. Séro-diagnostic. — i"^ essai (8 novembre, 4" jour de la maladie) réaction nette à i pour 10.
2*" essai (10 novembre, 6'= jour de la maladie), réaction nette à I pour 10.
3*= essai (24 janvier, 80" jour de la maladie), réaction nette à I pour 10.
2. Ponction de la rate (i5 novembre). — On retire un bacille présentant tous les caractères du bacille d'Eberth.
Nous devons rapprocher de cette observation le cas suivant, bien que les renseignements fournis par le sérum aient été devancés par le résultat fourni par une ponction de la rate. Cette observation mérite d'être reproduite à cause de l'allure toute particulière de la courbe thermique : pendant les 3 premiers jours de la maladie la température s'est maintenue autour de 87°, 87", 5, puis elle a subi une ascension brusque jusqu'à 4o°,2 comme dans l'invasion d'une pneumonie.
Ben s AU DE.
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Observation XVI.
Fièvre typhoïde à début apyrétique. Ponction de la raie positive. Réaction agglatinante.
(Résumé, communiqué par M. ACHARD.)
Let..., Louis, i8 ans, maçon, entre le i3 novembre 1896 dans le service de M. Achard, à Thôpital Beaujon, salle Sandras, n° 21. Rien à noter dans ses antécédents hériditaires ni personnels. Pas de fièvre typhoïde antérieurement.
Le 5 novembre il commence à souffrir de la tête et à avoir de la diarrhée. 11 ne prend cependant le lit que 8 jours plus tard au moment de son entrée à l'hôpital.
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A son entrée (i4 novembre), le malade est plong'é dans un état de stupeur assez marquée ; il se plaint d'une lassitude générale et de maux de tête. La langue est sèche, tremblante, rouge sur les bords. Le ventre est ballonné, uniformément douloureux à la palpation. La diarrhée persiste. La rate est grosse. Le malade tousse et est légèrement oppressé. Râle de congestion à la base des deux poumons. Il n'y a pas de taches rosées.
Malgré cet ensemble de symptômes le thermomètre marquait dans le rectum 37°4 hier soir et 37°2 ce matin.
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On pense cependant à la possibilité d'une fièvre typhoïde et l'on recherche la réaction ag^glutinante dans le sang, mais sans résultat.
ib novembre. — Même état. L'apyrexie persiste: T. R., hier soir 37°8, ce matin 37°.
21 novembre. — L'ensemencement du suc splénique retiré par une ponction exploratrice donne des cultures pures de bacille d'Eberth.
17 novembre. — Le thermomètre qui marquait dans le rectum hier matin 37°6 est monté hier soir à 39° et ce matin à 39°6. Même état de slupeur. La diarrhée persiste. La réaction agglutinante recherchée à i pour 10 ne se produit pas d'une façon franche.
24 novembre. — Réaction nette et immédiate à i pour 10. La maladie évolue sans complications. La température oscille autour de 39° jusqu'au 23'= jour de la maladie, puis descend progressivement pour atteindre la normale le 33*= jour de la maladie.
PNE UMOT YPHOIDES.
Observation IX.
Pneamo-typhas . Réaction agglutinante. Bacille d'Eberth dans le poumon.
(Publiée par M. BRUHL dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie du 3i janvier 1897).
Ch. Jean, 33 ans, entre dans le service de M. le professeur Debove, le 17 octobre 1896.
A son entrée, cet homme paraissait atteint de pneumonie ; tel fut, en effet, le premier diagnostic que l'on posa et qui, du reste, paraissait légitime : en effet, le malade avait été pris d'une façon
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brusque, 4 jours auparavant, de frissons, de point de côté droit, de dyspnée ; enfin et surtout on constatait dans son crachoir l'expectoration colorée et visqueuse pathognomonique. Cependant l'examen du thorax ne révélait pas nettement l'existence de la pneumonie ; on trouvait bien une zone mate à la base du poumon droit sur une étendue de 3 travers de doigt, et à ce niveau quelques râles assez fins, mais sous-crépitants plutôt que crépitants vrais, sans souffle tubaire, sans broncho-phonie.
La marche de la maladie qui, arrivée au S'^ jour, ne se jugea pas par la défervescence brusque, la persistance des mêmes signes physiques, enfin l'état de prostration ne concordaient pas avec l'hypothèse de pneumonie franche. Ces anomalies nous engagèrent à examiner à nouveau le malade et voici ce que cet examen nous a appris :
Notre malade, qui est représentant de commerce, n'a aucun antécédent pathologique, ni héréditaire, ni personnel, digne d'être noté, sauf un léger degré d'éthylisme. C'est en pleine santé, sans aucun phénomène prodromique, qu'il a été pris brusquement, un matin au réveil, de frissons, de fièvre, de céphalalgie très intense, de courbature généralisée, en même temps que de troubles digestifs très marqués : inappétence absolue, soif vive, diarrhée abondante et non provoquée. Dans le courant de la journée il se plaint d'une douleur diffuse dans le côté droit, vers la base du thorax, d'une dyspnée modérée, d'une toux pénible ; dès le lendemain il y a une expectoration visqueuse et colorée. Les phénomènes nerveux restent très intenses ; le malade est accablé, et à notre premier examen, au 8" jour de la maladie, nous nous trouvons en présence d'un homme pâle, fatigué, prostré, somnolent, répondant péniblement aux questions qu'on lui pose ; la courbe thermique est celle d'une fièvre continue oscillant autour de 89° ; le pouls bat 96 à la minute ; il est mou, dépressible et nullement vibrant ; la langue est sale; les bords sont rouges et le dos est recouvert d'un épais enduit saburral ; les urines sont rares, foncées, et renferment une quantité assez notable d'albumine.
En somme, on a bien l'impression d'un état typhoïde ; les phé-
nomènes thoraciques ne se sont f^uère modifiés : on constate, en effet, une lésion en foyer de la base du poumon droit, caractérisée comme nous l'avons dit ci-dessus, et quelques râles sibilants, disséminés dans les deux poumons ; la douleur de côté persiste, la dyspnée est modérée ; on compte 28 respirations à la minute; la toux n'est pas fréquente ; l'expectoration assez abondante est nettement muco-purulente, mais n'offre plus les caractères de crachats Dueumoniques typiques.
La diarrhée, liquide, jaune et fétide, qui dure depuis le début delà maladie, a attiré notre attention sur l'abdomen. C'est alors qu'en découvrant le malade, nous constatons l'existence dune éruption très abondante de taches rosées; ces taches siègent sur
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