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l'abdomen, le dos, la base du thorax ; on en retrouve quelquesunes à la partie supérieure des cuisses. Un certain nombre de ces taches s'effacent à la pression ; d'autres, de dimensions plus considérables, sont d'apparence purpurique. Cette éruption, survenue vers le 8*^ jour d'une maladie avec état adynamique, devait nous faire penser à la fièvre typhoïde ; et, dans cet ordre d'idées, nous relevons les phénomènes abdominaux suivants ; météorisme, douleur très vive et gargouillement dans la fosse iliaque droite, hypertrophie splénique, tous symptômes qui, s'ajoutant à la diarrhée persistante, viennent confirmer notre hypothèse.

Ajoutons que depuis deux jours le malade accuse une douleur très vive à la dég-lutition ; et l'inspection de la gorge permet de voir des ulcérations, arrondies ou ovalaires, au nombre de 7 ou 8, siégeant surtout le long du pilier antérieur du côté droit et sur le voile du palais ; on en constate aussi sur l'amygdale gauche ; enfin il existe une érosion analogue sur la langue ; le bord est rouge, le fond est creusé et recouvert de détritus grisâtres peu adhérents ; on sait que ces manifestations pharyngées ont été signalées dans la fièvre typhoïde par M. Duguet, qui les attribue à une ulcération des follicules clos.

Cet ensemble symptomatique nous a paru suffisant pour affirmer la fièvre typhoïde ; cependant le début franchement brutal, la prédominance des phénomènes pulmonaires d'emblée très intenses ne cadrent pas avec le tableau classique de la dothiénentérie. Aussi avons-nous jugé intéressant de contrôler notre diagnostic par la recherche du phénomène de l'agglutination ; or, en appliquant la technique de M. Widal, la réaction était des plus évidentes.

L'évolution de la maladie a du reste été conforme au diagnostic de fièvre typhoïde ; après une période fébrile de trois semaines environ, pendant laquelle la courbe thermique était celle d'une fièvre continue et au cours de laquelle est survenue une hémorragie intestinale, on assiste à la disparition graduelle de tons les accidents. Cependant nous devons encore noter une rechute: cette rechute s'est compliquée d'une otite suppurée dans le pus de laquelle on a constaté la présence du bacille d'Eberth.

Nous nous sommes surtout proposé d'étudier la nature des accidents pulmonaires présentés par notre malade, et nous avons procédé pour cela à quelques recherches bactériologiques dont les résultats nous ont paru intéressants. Nous avons eu recours à la ponction du poumon pratiquée avec tous les soins recommandés en pareil cas; cette ponction a été faite en plein foyer pulmonaire ; nous avons ensemencé le liquide hématique retiré du poumon dans du bouillon, et d'emblée nous avons obtenu une culture pure de bacille d'Eberth. Il va de soi que nous nous sommes appliqués à bien différencier ce microbe du coli-bacille ; en effet, les cultures

ont été faites sur f]^élose, en bouillon lactose, etc., il n'y avait aucun doute, nous étions autorisés à affirmer que nous étions bien en présence du bacille d'Eberth.

Nous avons encore contrôlé ce résultat par l'épreuve de l'agglutination ; or, le microbe que nous avions retiré du poumon se laisse agglutiner par l'adjonction du sérum typhique.

Ce premier point établi, nous devions nous demander si dans le suc pulmonaire il n'y avait pas de pneumocoques ; or nous nous croyons autorisés à répondre par la négative ; car, outre que la culture était pure d'emblée, l'inoculation de l'exsudat pulmonaire à la souris a tué celle-ci au bout de 60 heures seulement; l'examen du sang et de frottis d'organes de la souris n'a permis de constater aucun pneumocoque ; mais bien du bacille d'Eberth ; la souris est morte d'infection typhique et non pneumococcique.

L'ensemencement du sang de notre malade est resté stérile.

Enfin nous avons cherché à nous rendre compte de la nature des ulcérations pharyngées ; on sait que certains auteurs y ont trouvé le bacille d'Eberth; nous n'y avons trouvé que des streptocoques, des staphylocoques, quelques bacilles longs, mais aucun microbe ressemblant au bacille typhique; nous pouvons ajouter que sur le milieu d'Elsner, qui est recommandé pour l'isolement du bacille typhique, rien n'a poussé. Nous sommes donc en droit de conclure que dans ce cas les lésions pharyngées relevaient très vraisemblablement d'infections secondaires.

En résumé, nous nous sommes trouvés en présence d'un cas de fièvre typhoïde réalisant la description clinique du pneumo-typhus ; nos recherches bactériologiques permettent d'affirmer que la lésion pulmonaire est bien la conséquence de la pullulation du bacille d'Eberth dans le poumon. Or ce seul fait de la constatation du bacille d'Eberth, dûment différencié du coli-bacille dans le poumon pendant la vie, est une chose rare et les recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré ne nous ont fait connaître aucun cas semblable.

Observation LXIX.

Pneumo-iyphoïde avec séro-réaclion retardée, diagnostiquée par ponction exploratrice du poumon et de la rate.

(Publiée par MM. ACHARD et GASTAIGNE, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, juillet 1897.)

Le nommé V... François, âgé de 87 ans, exerçant la profession de sculpteur, ne présente aucun antécédent héréditaire important. Lui-même n'aui^ait jamais été malade jusqu'à lâge de 1 6 ans, époque à laquelle il eut une fièvre typhoïde qui laurait forcé à garder le lit pendant un mois environ. Nettement éthylique, il n'a cependant jamais eu de troubles gastriques ni nerveux et n"a jamais été obligé d'interrompre son travail pour cause de maladie depuis sa première fièvre typhoïde.

Les accidents pour lesquels il entre à l'hôpital le 18 mars 1897 ont débuté le 11 mars à la suite d'un excès de boisson : il a eu de violentes douleurs gastralgiques et des vomissements répétés pendant plusieurs jours; il essaye cependant de continuer son travail, mais il se trouve très courbaturé, a constamment mal à la tête et a des troubles gastro-intestinaux consistant en inappétence, douleurs gastriques et légère diarrhée. Le i3 mars, la céphalée et la courbature augmentent tellement que le malade est obligé de s'aliter ; à partir de ce moment, c'est le mal à la tête et l'insomnie qui deviennent les symptômes dominants, et à son entrée dans le service le malade se plaint surtout de sa céphalée. La douleur à prédominance frontale est continuelle mais exaspérée par le moindre mouvement qui donne en même temps des vertiges au malade, ce qui fait qu'il reste dans le décubitus dorsal sans esquisser le moindre mouvement, il n'a pas cependant la stupeur propre aux typhiques et il répond très nettement aux questions qu'on lui pose ; la céphalée, augmentant encore la nuit, rend le sommeil impossible. De plus, à ces troubles nerveux s'ajoutent des signes digestifs

très marqués : la lang'ue est sale, saburrale, rouge sur les bords, la bouche sèche, les lèvres filigineuses, le creux épigastrique est douloureux et le malade vomit encore une ou deux fois par jour à la suite de l'absorption de son lait ; ses selles, au nombre de 5 à 6, sont liquides, d'une couleur ocre jaune, striées de sang et extrêmement fétides. Les symptômes thoraciques sont au contraire très peu marqués : le cœur bat à iio par minute, et ses bruits sont normaux ; du côté des poumons, à peine peut-on dépister quelques râles de congestion aux deux bases, et le malade, qui a de temps en temps des quintes de toux, expectore à la suite un mucus spumeux. La surface cutanée examinée avec soin ne permet pas de découvrir de taches rosées : il est vrai que le malade, qui s'est mis un thapsia la veille de son entrée à l'hôpital, présente, sur toute la partie antérieure du thorax, une éruption due à son thapsia et qui masquerait les taches rosées si elles existaient à ce niveau.

Les signes généraux indiquent nettement l'infection ; la température, de 39°6 le matin, monte à 4o° le soir. La rate présente une matière de 4 travers de doigts dans le sens vertical sur la ligne axillaire médiane ; les urines rares et foncées contiennent de l'albumine rétractile.

En présence de ces signes, la fièvre typhoïde pouvait êlre supposée mais non affirmée.

La marche de la maladie, la céphalée, les vertiges, l'insomnie, la diarrhée, la température et l'hypertrophie de la rate plaidaient en sa faveur ; mais l'absence de stupeur et de taches rosées ne permet pas un diagnostic ferme.

Nous essayons alors la séro-réaction qui est négative, ce qui nous éloigne encore plus du diagnostic fièvre typhoïde.

Les 2 Jours suivants l'état demeure stationnaire, la température reste en plateau, 39°5 le matin, 40^4 le soir ; les signes nerveux et gastro-intestinaux sont prédominants, tandis qu'au contraire les signes thoraciques sont nuls.

Le 21 mai^s l'aspect de la maladie change absolument: la fièvre restant aussi élevée, les symptômes gastro-intestinaux semblent

décroître et laisser la prépondérance aux signes thoraciques. Le malade a été pris en effet dans la nuit d'une violente dyspnée et il se plaint d'un point de côté siégeant sous le mamelon gauche. La toux plus fréquente que les jours précédents donne difficilement issue à une expectoration visqueuse peu aérée, rouillée et adhérente au crachoir. Les signes stéthoscopiques sont absolument ceux d'une pneumonie lobaire de la base gauche : matité de toute la base remontant jusque vers la pointe de l'omoplate, râles crépitants très nombreux et souffle tubaire très net s'entendant dans une assez grande étendue, modérément au niveau de la pointe de l'omoplate.

Ces symptômes thoraciques restent stationnaires 3 jours, pendant lesquels la fièvre décroît peu à peu pour tomber à 37°5 le 24 mars au matin.

En présence de ces signes très nets de pneumonie, en présence de cette température oscillant sous nos yeux pendant 5 jours entre 3g°6 et 4o°Zi, on aurait pu penser à la pneumonie lobaire due au pneumocoque, mais d'une part l'absence du pneumocoque dans les crachats et, d'autre part, la présence du bacille d'Eberth dans le sang retiré de la rate le 22 et du poumon le 28 mars affirmaient le diagnostic de pneumo-typhoïde malgré l'absence de la séroréaction.

L'évolution de l'apyrexie fut du reste celle du pneumo-typhus : la fièvre, qui était tombée à 37°5 le matin du 24, se releva le soir même à 89° et resta pendant 3 jours encore sans osciller entre Sg" et 39''5. Les symptômes nerveux qui avaient paru s'améliorer pendant la pneumonie devinrent plus intenses qu'ils n'avaient été jusqu'alors, le malade a du délire calme, il marmotte à chaque instant des paroles inintelligibles, mais en revanche ne fait pas attention à ce qui se passe autour de lui et ne répond pas aux questions qu'on lui pose. Les selles, moins fréquentes, sont toujours striées de sang et fétides. Au contraire, ses symptômes thoraciques ont beaucoup diminué, sa dyspnée, sa toux et son expectoration ont complètement cessé et l'on n'entend plus que quelques râles sous-crépitants à l'auscultation.

Cet état typhoïde ne persista à son maximum que pendant [\ jours, puis, à partir du 27 mars, on vit la fièvre décroître g-raduellement en même temps que les symptômes nerveux et fii'astrointestinaux cheminaient d'une façon parallèle: enfin, le 3o, le malade, complètement apyrétique, n'ayant plus de diarrhée ni de stupeur, entrait complètement en convalescence: sa maladie avait évolué sous nos yeux pendant 12 jours que l'on peut diviser en 3 périodes: pendant la première période (3 jours) il avait présenté les signes d'un état infectieux mal caractérisé; pendant la seconde période (4 jours) nous lui avons trouvé tous les signes cliniques de la pneumonie lobaire franche aiguë ; pendant la troisième période (5 jours) il a présenté les signes d'une infection typhique de moyenne intensité.

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