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3 avril. — Depuis le 3i mars la température a baissé. Hier soir elle était de 39''2 et ce matin de 37°9. L'état général du malade est meilleur. Les symptômes fonctionnels sont les mêmes : la toux et la constipation persistent. Pas d'épistaxis ; pas de taches rosées. La réaction agglutinante fait défaut à I goutte pour X et à I goutte pour V avec une culture jeune de 24 heures.

4 avril. — T. R., 38°5, ce matin 37^9.

On pratique une 2"^ ponction dans le poumon droit en arrière. L'ensemencement du sang retiré ne donne aucune culture. 7 avril. — Apyrexie. T. R., hier soir 37°7, ce matin 37°. La céphalalgie et la stupeur ont entièrement disparu.

Le malade est toujours constipé ; il tousse un peu et expectore quelques crachats muco-purulents.

Les signes stethoscopiques à la base du poumon droit en arrière n'ont pas chang-é depuis son entrée.

Les râles sibilants et ronflants qu'on entendait en avant sous les deux clavicules et en arrière et à gauche sont en voie de disparition. On entend encore dans ces régions quelques gros râles sous-crépitants.

11 avril. — Le malade est apyrétique et entre en convalescence. Une injection de 1/2 milligramme de tuberculine faite par M. Labbé, interne du service, n'amène aucune élévation de la température.

12 avril (16^ jour de la maladie). — A l'instigation de M. Debove la réaction agglutinante est recherchée de nouveau. Elle est nette par le procédé instantané à I goutte pour X d'une culture de bacille d'Eberth de 24 heures, vérifiée préalablement au microscope. A I goutte pour V, même résultat.

i3 avril. — La réaction agglutinante est contrôlée avec du sang pris la veille et le jour même. Les résultats sont identiques dans les deux cas.

16 avril. — Sérodiagnostic toujours positif.

19 avril. — Centre d'attraction à I goutte pour V et pour X, pas de réaction à I pour XV.

22 avril. — La réaction n'est plus utilisable pour le diagnostic.

27 avril. — Même résultat que le 22 avril.

Le malade part en convalescence chez un de ses fils. Il est entièrement rétabli de sa fièvre typhoïde. Les signes stéthoscopiques constatés à la base du poumon droit persistent.

Réaction agglutinante.

i^'" essai. 27 mars (9*^ jour), réaction négative à 2 pour 10. 2^ essai. 29 mars (11^ jour), réaction négative à 2 pour 10. 3^ essai. 3 avril (16'^ jour), réaction négative à 2 pour 10.

4^ essai. 12 avril (6^ jour de Tapyrexie), réaction positive à

2 pour 10.

— réaction positive à I pour 10.

— centres d'attraction

à I pour 20 (après 3o minutes.

— — — réaction négative à

I pour 3o.

5'= essai. 16 avril (10*^ jour de Tapyrexie), réaction positive à

I pour 10.

— — — réaction douteuse à

1 pour 20.

6^ essai. 19 avril (i3'' jour de Tapyrexie), centres d'attraction à

2 pour 10.

— — — centres d'attraction

à I pour 10.

— — — réaction néçrative à

I pour i5.

7*^ essai. 22 avril [16'^ jour de l'apyrexie), groupements de microbes à I pour 10.

— — — groupements de mi-

crobes à I pour 5.

(La réaction n'est plus utilisable pour le diagnostic).

8*^ essai. 27 avril (21'^ jour de l'apyrexie), réaction négative à

I pour 5.

Recherches bactériologiques .

1° Ensemencement du suc pulmonaire retiré par une ponction exploratrice, pratiqué 2 fois (le 10'^ et le 17*^ jour de la maladie), donne un résultat négatif.

2° L'ensemencement du suc splénique retiré par une ponction exploratrice (le 12*^ jour) ne fournit aucune culture.

Ainsi donc, voilà un homme ayant eu autrefois une

hémoptysie, des fluxions de poitrine, qui se plaignait depuis trois semaines de courbature, de maux de tête et de maux de reins. A son entrée, le corps est amaigri, le teint cachectique. Dans toute la poitrine on entend des râles sibilants et ronflants ; en arrière et à gauche il existe des gros râles sous-crépitants ; à droite la respiration est aflaiblie, il y a de la submatité et un souflle aigu. De plus il présente un état typhoïde des plus manifestes : il se trouve dans un état de stupeur et d'abattement extrêmes, il a des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, de l'insomnie; la langue est sèche, rouge sur les bords, l'appétit est nul, le ventre est ballonné, la fosse iliaque droite douloureuse ; la rate est grosse et la température oscille autour de /io°.

Voilà un ensemble de symptômes qui autorise l'hésitation. S'agit-il d'une granulie ou d'une fièvre typhoïde .^^ Les antécédents du malade, la prédominance des symptômes pulmonaires, son état de maigreur font tout d'abord porter le diagnostic de granulie et ce diagnostic est apparemment confirmé par les recherches bactériologiques : le sérodiagnostic, pratiqué le 9" et le 11" jour de la maladie dans une dilution très concentrée (i pour 5) est négatif et l'ensemencement du suc pulmonaire et du suc splénique ne fournit aucune culture.

L'hypothèse de fièvre typhoïde fut abandonnée jusqu'au 1 3^ jour de la maladie.

A partir de ce jour les symptômes généraux s'amendent et le malade entre en défervescence par des oscillations progressivement descendantes. En présence de ces symptômes M. Debove réclame un nouvel essai de sérodignostic et une nouvelle ponction du poumon (lô^jour) : ces deux épreuves

donnent un résultat absolument négatif. Alors on pratique une injection de i/a milligramme de tuberculine, mais le malade ne réagit pas non plus à la tuberculine.

Le cas devenait réellement embarrassant lorsqu'au 6" jour de l'apyrexie un 4" essai de sérodiagnostic donna un résultat nettement positif.

Il s'agissait donc bien d'une fièvre typhoïde, mais d'un de ces cas rares oti le sang n'acquiert que tardivement les propriétés agglutinantes. D'ailleurs le pouvoir agglutinatif était très faible, il s'est élevé une seule fois à i pour 20 et n'a persisté qu'une dizaine de jours puisqu'il avait disparu au 16'' jour de la convalescence.

On avait donc, comme l'a fait remarquer M. Debove, attaché trop d'importance à l'absence de la réaction agglutinante au cours de la maladie et pendant la défervescence. C'est elle qui avait fait rejeter l'hypothèse d'une fièvre typhoïde, rendue infiniment probable par l'évolution clinique de la maladie. Il est vrai qu'en raison de l'âge du malade, en raison de l'absence de taches rosées et du résultat négatif fourni par les ponctions du poumon et de la rate on aurait pu garder quelques doutes sur la nature réellement eberthienne de l'affection. La séro-réaction est venue dissiper tous ces doutes, mais à une période trop avancée de la maladie !

Observation LVIII.

GranuUe avec autopsie. L'absence persistante de la réaction ar/f/lutinante a seule permis d'éliminer le diagnostic de fièvre typhoïde.

(Communiquée par M. ACHARD.)

Del..., âgée de 21 ans, entrée le 24 juillet 1896, salle Béhier n° 5 (service de M. Achard, hôpital Beaujon).

Antécédents de famille.

Père, 68 ans, habituellement bien portant. Rhumatisant.

Mère morte, d'une affection inconnue, quand la malade avait 7 mois.

4 sœurs bien portantes, l'aînée, mariée, a 4 fils tous bien portants. La malade elle-même a un enfant âgé d'un an, bien portant, élevé à la campagne.

Antécédents personnels.

Bronchite en 1890.

Pas d'autres maladies.

En avril 1896, la malade vient de la campagne à Paris. Elle buvait beaucoup d'eau (non filtrée).

Le 10 juillet^ elle se sent très fatiguée, ne peut pas dormir, n'a plus d'appétit. Depuis quelque temps elle s'était surmenée dans sa place. A ce moment, elle souffrait de lestomac, ne pouvait ni avaler, ni rester couchée, avait mal à la tête, et toujours une soif ardente. Anorexie, constipation, douleurs vagues dans le ventre. Apathie; douleur dans les membres; éblouissements ; vertiges.

Cet état dure une quinzaine ; la malade se décide à voir un médecin qui l'envoie à l'hôpital.

Elle entre le 24 juillet dans un état d'abattement assez profond. Stupeurs, insomnie.

Depuis 4 ou 5 jours elle a la diarrhée (5 ou 6 selles par jour). Un peu de fièvre la nuit, épistaxis peu abondante, céphalalgie vive, vertiges quand la malade se met sur son séant, pas de bourdonnement d'oreilles. Anorexie, soif, langue saburrale. Dyspnée, pas de toux, pas d'expectoration. La face est congestionnée. Rate assez appréciable à la percussion.

Pas de douleur, mais gargouillements dans la fosse iléo-ca3cal droite.

25, 26, 27, 2S juillet. — On prend du sang, on recherche la réaction de Widal, résultat négatif.

29 juillet. — Quelques râles aux bases, bourdonnements d'o reilles, plus de gargouillements.

3i juillet. — Même état. Pas de taches rosées ; la recherche de ces taches est rendue très difficile par une éruption due à des cataplasmes sinapisés appliqués avant son entrée. Un peu de toux. Pas de diarrhée.

i'^'' août. — Diarrhée.

2 août. — Diarrhée, un peu d'albumine.

3 août. — Diarrhée, stupeur.

Presque pas d'urine. La céphalalgie a diminué, la rate n'est pas grosse. Une ponction n'a pas révélé de bacille d'Eberth. La ponction a retiré un peu de sang qui est resté stérile. Aussitôt après la ponction la malade a eu un hoquet et un vomissement.

Sur une préparation de sang frais, on voit un reticulum très faible, il n'y a pas de leucocytose appréciable.

4 août. — Pas de diarrhée. Pas d'albumine. Urine, un tiers de litre. Langue noire, sale, pas sèche.

Point hépatique douloureux. Pouls peu fréquent mais régulier.

5 août. — La rate est toujours grosse. Douleurs dans la fosse iliaque droite.

Toujours peu d'urine.

6 août. — La langue est plus humide à la partie moyenne. Pas de diarrhée. Toux persistante et très fréquente. Souffle au sommet droit en arrière. Pas de râles. La face est toujours congestionnée. Pas d'appétit. Stupeur.

— iSg - 8 août. — Souffle des deux côtés.

10 août. — Même souffle. Quelques petits râles fugaces surtout à gauche. Frottements à droite et en arrière, en avant rien . 2 ou 3 selles.

11 août. — Tousse toujours beaucoup, surtout après les lotions ou peu après. Plus de diarrhée. Souffle et retentissement au sommet droit (arrière). Suppression des lotions. Râles fins droite au sommet.

i3 août. — Toujours un peu de souffle. Frottements à gauche. i5 B.oût. — Nombreux râles dans toute l'étendue du poumon gauche.

Dates Jours

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15 16 17 18 19 20 21 22 23 2* 25 2G 27 2« 29 30 31 32 33 3i 35 36 il 38