Technique du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde

Dès sa première commiinicaiion, M. AViclal(i) indiquait trois procédés pour mettre en évidence la réaction agglutinante dans le sang des typhiques. Mais comme, dans chacun de ces procédés, l'examen microscopique constitue le terme ultime et indispensable, nous allons tout d'abord décrire les divers aspects que présente la réaction agglutinante sous le microscope. Si on dépose entre lame et lamelle une goutte de culture de bacille d'Eberth ayant subi l'action du sérum typhique, et qu'on la regarde au microscoj)e avec un objectif à immersion ou simplement avec un objet à sec fort (2), on constate que la réaction agglutinante est caractérisée par deux processus : V immobilisation des bacilles et leur réunion en amas.

Ces deux processus, diversement combinés suivant les

(i) WiDAL. Soc. méd. des Hôp., 26 juin 1896; — Presse médicale, 29 juillet 1896; — Soc. méd. des Hôp., 2 avril 1897. — Widal et Sicard. Annales de l'Institut Pasteur, mai 1897, p. 36o..

(2) La mise au point est quelquefois difficile, la préparation n'étant pas colorée ; mais généralement quelques globules rouges ou une bulle d'air pourront la faciliter. 11 est bon de ne pas avoir une lumière trop intense et de se servir du diaphragme ; pour les débutants l'examen à la lumière artificielle est quelquefois plus facile. C'est généralement autour des ])ullcs d'air et près des bords de la lamelle que les amas sont plus nombreux.

Bensaude. 4

cas, doivent toujours exister; l'immobilisation des bacilles seule ne saurait jamais suffire. Les amas sont tantôt constitués par une réunion plus ou moins grande de bacilles déformés, retractés, tassés les uns contre les autres et séparés par des espaces clairs ori ne se trouvent que quelques bacilles immobiles.

Dans les cas habituels, la réaction ne présente pas cette intensité : les bacilles, lâchement entre-croisés au niveau des amas, sont encore assez nombreux dans les espaces intermédiaires : quelques-uns sont complètement arrêtés, d'autres sont doués de mouvements plus ou moins rapides.

Lorsque la réaction est faible ou que la préparation est faite depuis peu de l«?î^0>3oiMi^lî^Hive pas d'amas à proprement parler, lyaQxlegi (( etaftlires a^^Winatifs » (Widal). Au milieu d'unefprép^|:'^flj ongfle2%^c2lles Asez mobiles ou à mouvements ralentis se troij^i^ent disposfs des îlots de bacilles non accolés ^im^ltftL^ois-J* g^regard^nt par une de leurs extrémités et rajîpLftwjit ^lar leur M-oupement les rayons d'une roue. Si on prend soin de smvre le phénomène au microscope, on voit peu à peu d'autres bacilles être attirés invinciblement vers ces centres agglutinatifs dont ils essayent, souvent en vain, de s'arracher par de violents mouvements de rotation.

Certes, l'aspect des différents amas est important à connaître; mais un amas, si typique serait-il, ne suffirait pas à lui seul à caractériser la réaction. Pour être décisive, une préparation doit être parsemée, placardée d'amas et de centres agglutinatifs disposés à la façon « des îlots d'un archipel » (Widal) .

Pour faire l'épreuve du sérodiagnostic, il faut d'abord

recueillir le sérum de l'individu en puissance de rinl'eclion cbcrlhienne, en second lieu se procurer une cullure de bacilles lypliiques, enfin mellre en présence le sérum cl la cullure(i). La lechniquc de chacun de ces points diiïere suivant le procédé que l'on emploie.

I" Procédé extemporané.

Le procédé extemporané est à la fois le procédé le plus pratique et le plus sur. C'est celui dont on se sert dans la grande majorité des cas.

La récolle du sang, dans ce procédé, se fait par piqûre à l'extrémité des doigts. On commence par mettre la main dans une position déclive, en la faisant pendre quelques instants hors du lit, puis, avec une lancette pointue, on pique d'un coup sec l'extrémité du doigt préalablement lavée à l'éther et à l'alcool absolu. Il importe de piquer, non pas le bout du doigt sous l'ongle, mais la palpe digilale, dans laquelle l'épaisseur plus grande des chairs fournit plus de sang. On peut faciliter l'arrivée du sang en exprimant le doigt de la racine à l'extrémité, il est inutile d'appliquer des liens à la racine du doigt ou au poignet. Chez les manœuvres, dont la peau des doigts du milieu est souvent cornée, on peut piquer la pulpe du petit doigt, comme nous l'avons

I. Nous avons l'habitude dexamlner en même temps que le mélange de sérum et de culture de bacille d'Eberth une préparation de sang frais du malade suspect. Depuis longtemps déjà, notre maître, ^I. le professeur Hayem, fait le diagnostic de fièvre typhoïde par l'examen du sang frais ; il a. en effet, montré que le réseau fibrineux et la leucocytose font constamment défaut dans la fièvre typhoïde, mais existent dans la plupart des maladies qui simulent celle affection. Le procédé, recommandé par M. Hayem. est d'une grande simplicilé et donne un résultat presque immédiat

vu faire à M. Achard, ou encore recueillir le sang au lobule de l'oreille. Ce dernier procédé, recommandé par Durham, est réellement très commode et n'est nullement douloureux. Après la piqûre, il est superflu de malaxer le lobule de l'oreille ; le sang tombe lentement, mais par grosses gouttes. On recueillera le sang, soit dans un tube à urine stérilisée, soit de préférence dans un tube plus étroit et plus court, comme les godets à fond plat de l'hématimètre. Comme le pouvoir agglutinant du sérum ne s'altère pas sensiblement par des infections secondaires, il n'est pas indispensable d'observer, dans ces manipulations, une asepsie absolument rigoureuse, même si le sang doit être envoyé dans un laboratoire. Dès que la coagulation du sang sera survenue, on détachera le caillot des parois de l'éprouvette à l'aide d'un fort fil de platine stérilisé. Cette pratique est destinée à hâter la transsudation du sérum.

Si le sérum est mêlé de quelques globules rouges, cela n'a pas d'inconvénient ; la mise au point en sera même facilitée. Mais, un trop grand nombre de globules rouges empêcherait de voir les amas, et il faudrait attendre que les globules aient déposé. Cette considération doit faire rejeter l'emploi du sang frais au lieu du sérum, procédé qui paraît plus simple au premier abord.

La culture du bacille d'Eberth dont on se servira doit naturellement être pure. Le bacille devra avoir été vérifié auparavant et avoir présenté tous les caractères biologiques du bacille typhique (absence de fermentation de la lactose, agglutination par le sang de typhiques avérés) . Il sera bon de se servir du même échantillon, pour pouvoir comparer les résultats.

On peut se servir d'une culture sur gélose âgée de i6 à 20 heures, préalablement diluée(i). Il faut faire l'émulsion de la culture dans du bouillon et non pas dans de l'eau stérilisée, car dans ce dernier liquide la réaction agglutinante fait souvent défaut (Gruber).

Il est plus simple d'employer des cultures fraîches sur bouillon, aussi jeunes que possible. Les cultures ayant 12 à 16 heures d'étuve sont souvent suffisamment abondantes. On pourrait par exception utiliser une culture de 2 ou 3 semaines, poussée à la température de la chambre, en dehors de l'étuve. On aura soin alors de ne puiser aA^ec une pipette que la partie supérieure habituellement dépourvue de grumeaux.

Pour rechercher la réaction, on prélève avec une pipette bien effilée dix gouttes de la culture de bacille d'Eberth et on les porte dans une petite éprouvette ou dans un verre de montre ; on y ajoute une goutte du sérum h examiner, en ayant soin de les bien mélanger.

Avec une pipette ou avec l'anse de platine, on prend une goutte du mélange et on l'examine entre lame et lamelle (2) sous le microscope.

Souvent, la réaction se joroduit d'une façon typique, presque instantanément. Si, au bout d'une 1/2 heure, la réaction n'est pas absolument caractéristique, si l'on a la moindre hésitation, on devra essayer de produire l'agglutination à des taux plus faibles ; c'est ce que nous verrons

(i) Voir détail de la technique au sérodiagnostic du choléra.

(2) Il est nécessaire que la lame et la lamelle soient absolument propres. Une bonne pratique consiste à les nettoyer d'abord avec de l'acide sulfurique ou nitrique dilué, puis à les passer dans l'eau et l'alcool absolu.

plus loin , en étudiant la mensuration du pouvoir agglutinatif .

Si, après une 1/2 heure, ilne se forme pas d'amas dans la dilution à i pour 10, si les bacilles conservent toute leur mobilité, on peut considérer le résultat comme négatif, mais on doit recommencer la recherche les jours suivants.

Causes d'erreur. — Les cultures de bacille d'Eberth sur bouillon présentent parfois spontanément de faux amas que l'on pourrait prendre pour des agglutinations vraies. On ne devra donc jamais négliger d'examiner la culture employée avant l'addition du sérum. Il faut même, comme le conseille M. Widal, que cette préparation de contrôle provienne de la même prise dans le bouillon que les 10 gouttes destinées à la réaction. On évitera la formation de faux amas en employant des cultures aussi jeunes que possibles, et en se servant de milieux de cultures formés seulement d'eau peptonée (i). Si, naalgré toutes ces précautions, les cultures en bouillon contenaient des pseudo-amas, on devra recourir à des émulsions de culture sur gélose, faciles à désagréger quand elles n'ont pas plus de 16 à 18 heures.

Il" Procédé de culture à l'étuve.

Ce procédé exige un temps d'observation plus long et une technique plus compliquée que le procédé extemporané. Sa sensibilité serait même inférieure à celle du procédé extemporané. Le procédé de culture rend cependant

(i) MM. NicoUe et Halipré conseillent l'eau peptonée à i pour loo et M. Courmont le milieu suivant :

Peptone 2 grammes.

Glucose ou glycérine.. . . 1 gramme.

Eau 100 grammes.

Alcaliniser la solution avec une solution de carbonate de soude.

des services, surtout comme méihode de contrôle, d'autant plus que souvent il donne des résultats d'une netteté absolue.

Récolte du sang. — L'asepsie du sérum est indispensable dans ce procédé. Aussi faut-il, pour obtenir le sang dans des conditions de pureté absolue, ponctionner une veine au pli du coude, à travers la peau préalablement désinfectée. Pour rendre la veine saillante, il est quelquefois nécessaire de placer à la partie inférieure du bras un lien constricteur. Il faut enlever ce lien avant de retirer l'aiguille de la veine, de façon à rétablir le cours du sang et à l'empêcher de diffuser sous la peau par l'orifice de la ponction. Pour recueillir le sang, on se servira d'ane simple aiguille en platine irridié, au pavillon de laquelle on adaptera un tube en caoutchouc souple, de quelques centimètres de longueur. Après avoir piqué la veine (dans un sens quelconque), on introduit l'extrémité libre du tube en caoutchouc dans un tube stérilisé où le sang tombe goutte à goutte. Pendant cette opération, il faut avoir soin de couvrir l'orifice du tube avec le tampon d'ouate qui sert à le boucher. L'emploi de ce petit appareil, facilement stérilisable, doit être préféré à l'usage de la seringue.

Nous avons en effet remarqué (i) que souvent la transsudation du sérum fait défaut lorsqu'on aspire le sang dans une veine à l'aide d'une seringue tenant incomplètement le vide ou maniée trop rapidement.

Pour rechercher la réaction Y>^r ce procédé, on ensemence un tube de bouillon A^erge avec une trace de culture de

(l) R. Bensaude. Sur l'absence de rétraction du caillot sanguin et de transsudation du sérum dans les diverses variétés de purpura hemorragica. Soc. méd. des Hop. de Paris, i5 janvier 1897.

bacille d'Eberth et, en même temps, on y ajoute le sérum. Les proportions de sérum et de bouillon devront être ici aussi de I pour lo (i). Il est préférable de se servir des tubes de petit calibre. On portera le mélange à l'étuve et on y mettra en même temps un tube témoin, ensemencé sans adjonction de sérum. En examinant comparativement les deux tubes au bout de I3 à ad heures, on verra que le tube qui n'a pas reçu de sérum est trouble dans son ensemble et a un aspect moiré.

L'autre est presque complètement clair (clarification du bouillon); la culture s'y est déposée au fond sous forme de flocons.

Par l'agitation ces flocons viennent flotter dans le liquide, mais ne s'y dissolvent pas complètement (v. pi. I, fig. A).

Dans certains cas, les tubes ensemencés avec le sérum typhique paraissent uniformément troubles au premier abord. Mais, en y regardant de près, on voit que ce trouble est dû à une quantité infinie de petits grumeaux comme des grains de poussière. Jamais le bouillon ensemencé avec une quantité de sérum typhique suffisante ne présente cet aspect moiré si caractéristique des cultures de bacille d'Eberth. Cette réaction visible macroscopiquement doit être confirmée par le microscope, qui montre que les grumeaux sont formés d'amas de bacilles immobilisés.

Le 3" procédé de M. Widal. n'est qu'une variante de celui-ci. Au lieu d'introduire dans un bouillon vierge en même temps le sérum et la culture de bacille d'Eberth,

(i) Il est plus commode de mesurer la quantité de bouillon avec une pipette graduée par centimètres cubes. Un centimètre cube contient environ 5o gouttes (de moyen volume) de bouillon.

M. Widal fait agir le sérum typhique, non plus sur des bacilles à l'état naissant, mais sur des cultures déjà développées et âgées de i à 2 jours.

La réaction par le procédé de la culture est sujette à des causes (V erreurs qu'il importe de bien connaître. La principale tient à ce que les tubes ensemencés avec le bacille d'Eberth peuvent se troubler de nouveau après avoir présenté la réaction d'une façon caractéristique (v. pi. I, fîg. A.).

Or, la réaction survient plus ou moins rapidement, suivant l'échantillon de bacille d'Eberth employé, et suivant l'intensité du sérum typhique. Il peut donc se faire que le bouillon soit redevenu trouble au moment oii l'on procède à l'examen. Pour parer à cet inconvénient, il est nécessaire d'examiner fréquemment les tubes mis à l'étuve, de façon à ne pas laisser passer le moment 011 se produit la réaction.

Le bouillon peut d'autre part se troubler par des microbes étrangers, si l'on a commis une faute d'asepsie. La réaction, masquée à l'œil nu, peut alors être reconnue au microscope : on voit dans ce cas des impuretés à côté d'amas bacillaires caractéristiques.

Enfin, la réaction pourrait ne pas se produire par le procédé de la culture, alors qu'elle est nette par le procédé extemporané. Dans ce cas, le résultat fourni par ce dernier procédé l'emjDorte sur l'autre.

III" Mensuration du pouvoir agglutinatif (i).

En recherchant la réaction agglutinante dans des solu-

(i) Widal et Sicard, Soc. de Biologie, 29 février 1897 ; Presse médicale, 6 mars 1897; Annales de l'Institut Pasteur, 26 mai 1897, p. 397.

lions de sérum à i pour lo parles procédés que nous venons d'indiquer, certains auteurs ont parfois obtenu la formation de petits amas avec le sérum des sujets sains ou atteints de maladies autres que la fièvre typhoïde (i).

Donc, toutes les fois que la réaction d'un sérum essayé sera faible, et si l'on veut opérer avec une certitude absolue, il ne faudra pas négliger de mesurer le pouvoir agglutinatif.

La rapidité de formation des amas, leur nombre, leur volume, peuvent donner une idée de l'intensité de la réaction, mais ce n'est là qu'un moyen d'investigation approximatif et qui n'a pas la rigueur d'une démonstration scientifique.

MM. Widal et Sicard avaient d'abord mesuré le pouvoir agglutinatif au moyen du procédé par la culture. Ils préparaient une série de tubes stérilisés contenant i, 2, 3, /i, 5 centimètres cubes de bouillon. Il ajoutaient à chacun une goutte de sérum et ils les ensemençaient avec une trace de culture de bacille d'Eberth. On notait les tubes qui se clarifiaient et le dernier indiquait la limite du phénomène.

Mais un tube clarifié peut se troubler quelques heures après; d'autre part, la limite de la clarification est atteinte d'ordinaire avant celle de l'agglutination extemporanée. Enfin, d'après M., Widal, les bacilles déjà formés dans une culture sont plus sensibles au sérum que les bacilles naissants.

Aussi, MM. Widal et Sicard ont-ils cherché par la réaction extemporanée le pouvoir agglutinatif. Voici leur technique.

(i) V. plus loin Valeur de la méthode du sérodiagnostic.

on fait d'abord un examen ordinaire à i jiour lo, pour juger approximativement de l'inlensilc du phénomène. On fait ensuite deux dilutions de sérum, l'une à i pour 5o, l'autre à I pour loo. Les gouttes doivent être aussi égales que possible, et pour cela on peut prendre un tube de verre de 20 à 2 5 centimètres de long, qu'on étire au milieu ; on le casse à ce niveau et on a ainsi deux pipettes de calibre sensiblement égal. Si, a i pour 5o, on ne voit pas le phénomène de l'agglutination se produire après un quart d'heure ou une demi-heure, on essaie successivement des dilutions à i pour 4o, I pour 3o ou I pour 20.

Si, au contraire, on obtient des amas à i pour 5o, mais pas à I pour 100, on essaie des dilutions à i pour 60, i pour 80, etc. Si on a des amas à i pour 100, on essaie des dilutions à I pour i5o, I pour 200, etc., jusqu'à ce qu'on n'ait plus d'amas après 2 heures à la température de la chambre. Pour mesurer un pouvoir agglutinatif dépassant i pour 1000, on ajoute une goutte du sérum à 99 gouttes de bouillon Aderge, j)uis on mélange une goutte de cette solution au i/ioo" à 9 ou i/i gouttes de culture et on voit ainsi si le pouvoir agglutinatif est à i pour 1000 ou i pour i5oo.

Il faut naturellement prendre comme dilution limite celle oii se produisent encore nettement des centres agglutinatifs.

On aura soin d'opérer avec des cultures du même échantillon de bacille d'Eberth, de même date (2/; heures), et de se servir d'un bouillon de même provenance. La mensuration du pouvoir agglutinatif n'exige ainsi, pas plus que la réaction instantanée, l'asepsie du sérum, et peut, par conséquent, être appliquée à des échantillons de sang recueillis à la pulpe du doigt ou au lobule de l'oreille depuis quelques jours.

IY° Modifications des pi'océdés de sérodiagnostic.

Parmi le grand nombre de modifications de la technique du sérodiagnostic proposées en France et à l'étranger, les deux plus importantes ont été indiquées par M. Widal luimême : à savoir, l'emploi des bacilles morts et l'usage du sang sec. Avant de les décrire, nous devons mentionner quelques petits détails de technique conseillés surtout à l'étranger. Beaucoup d'expérimentateurs soumettent le sang à la centrifugation pour obtenir rapidement du plasma sans globules ; d'autres préfèrent l'emploi des pipettes graduées de l'hématimètre à celui des pipettes ordinaires, pour mesurer d'une façon précise le titre de la dilution du sérum. M. Wright et M. Grunbaum ont même construit dans ce but de petits appareils spéciaux. D'autres examinent le mélange de culture et de sérum, non pas entre lame et lamelle, mais en goutte suspendue dans une lame à godet ; il est à noter toutefois que l'agglutination s'y produit plus lentement qu'à l'air libre (Widal).

Pour se mettre à l'abri de toute trace d'agglutination par le sérum des sujets non typhiques (i), certains auteurs ont proposé des titres de dilution de sérum inférieurs à i pour lo.

Durham se sert d'une solution à i pour 17 ou i p. 20

Scheffer (réaction macroscopique). . •. . . i pour 20 Du Mesnil de Rochemont (réaction macroscopique) I pour 25

Kolle (réaction microscopique) i pour 3o

Grunbaum, Gruber (procédé extemporané après

(i) V. chapitre Valeur du sérodiagnostic dans la fièvre typhoïde.

1/2 ou I h. de séjour à la tempcralurc do la

chambre) i pour Sa

Stern (procédé extemporané après 2 heures de

séjour à létuve dans la chambre humide). . i pour 5o

La plupart de ces auteurs se sont donc écartés de la technique conseillée primitivement par M. Widal. Ainsi Gruber, Grunbaum, font séjourner les préparations 1/2 heure a i heure à la température de la chambre. La technique suivie par C . Fraenkel se rapproche plus de celle de M. Widal.

Cet auteur commence par mélanger une goutte de sérum avec une goutte de bouillon de culture. Si le résultat est positif, il prépare un tube contenant 5o gouttes (i centimètre cube) de bouillon de culture typhique, auquel il ajoute une goutte de sérum. Il fait une première préparation de ce mélange. Il ajoute ensuite une deuxième goutte et il fait une deuxième préparation. Enfin, il verse trois nouvelles gouttes et fait une troisième préparation. Par ce procédé, il examine successivement trois solutions faites à i pour 5o, I pour 2 5 et I pour 10.

Emploi des bacilles morts. — MM. Widal et Sicard (i) ont montré qu'on pouvait employer pour le sérodiagnostic des cultures stérilisées, sans nuire à la netteté de la réaction (2). Pour la stérilisation, ces auteurs se sont servis de la chaleur entre 67° et 60° (une demi-heure à trois quarts d'heure) et surtout du formol du commerce (i goutte pour i5o gouttes de bouillon de culture typhique de 24 heures).

(i) Widal et Sicard, Soc. de Biologie, 3o janv. 1897. (2) C'est ce qu'avait constaté M. Bordet sur les vibrions cholériques tués par le chloroforme. Annales de l'Institut Pasteur, avril 1896, p. 20S.

M. Van de Velde a depuis recommandé, dans le même but, l'usage du sublimé corrosif, de l'acide phénique à i pour loo, du tliymol à saturation (i). Le contact prolongé avec ces substances antiseptiques ne diminue nullement la sensibilité des échantillons du bacille d'Ebertli à l'agglutination. Ce moyen permet donc de conserver dans les laboratoires des cultures stérilisées qui ne s'infectent que difficilement. Avec ces cultures on pourra toujours obtenir un résultat immédiat. Mais il est prudent de le contrôler, dès le lendemain, avec une culture fraîchement réensemencée.

Sérodiagnostic par le sang desséché (2), — La deuxième modification importante proposée par M. Widal consiste dans l'emploi du sang desséché au lieu du sang ou du sérum frais .

La dessiccation du sang ou du sérum doit avoir lieu à l'air et de préférence sur du papier glacé ou sur une carte de visite. Si on a à examiner du sang desséché sur du papier, du linge, etc., on découpe une rondelle de cette substance et on la met dans un godet de verre contenant deux gouttes d'eau (3). On agite pendant quelques minutes avec une

(i) Avec M. Achard nous avions cherché dès le début de nos expériences à utiliser les cultures stérilisées par l'essence d'ail ou de moutarde. Nous avons abandonné ces recherches ne pouvant obtenir par ce moyen des cultures exemptes de pseudo-amas.

(2) Widal. Soc. inéd. des Hôpitaux. 26 juin 1896. — Widal et Sicard. Soc. méd. des Hop., 3i juillet 1896; — Soc. de Biologie, 9 janvier 1897. — JoHNSTox. N.-Y. med. Journal, 3i octobre 1896. — Pick. Wieii. Klin. Wochensch., 28 janvier 1897. n° Ix, p. 85. — Pfuhl. Centralblatt f. Bakteriol. XXI, 20 janvier 1897, n° 2, p. 56. — Van Ordt. Munch. Med. JVoch., 3o mars 1897. p. 829. — Grubèr, Munch. Med. Wochensch., 1897, n° 87, p. 436.

(3) Il est peut-être préférable de diluer le sang desséché dans du bouillon stérile, car l'eau stérilisée enipcchc souvent l'agglutination de se produire (Gruber).

baguelle de verre, en comprimant la rondelle contre le godet, jusqu'à ce que le sang ait été dissous. On ajoute les deux gouttes d'eau oii le sang desséché s'est dissous à 8 gouttes de bouillon typliique , e t on examine le mélange au microscope .

La méthode du sérodiagnostic par le sang desséché a donné de bons résultats à M. Johnston et à M. Pick (22 cas). Le principal reproche que l'on puisse lui faire, c'est que le titre de dilution ne peut être mesuré que d'une façon approximative .

L'emploi du sang desséché exposerait aussi à la production de faux amas. Nous croyons que l'emploi du sang desséché sur du papier doit être d'autant plus restreint qu'il est tout aussi facile et plus sûr d'envoyer dans un laboratoire une petite éprouvette contenant du sérum liquide.

MM. Widal et Sicard ont cependant fait voir que la méthode pouvait rendre des services en médecine légale.

Elle pourra servir, par exemple, à retrouver les traces d'une victime disparue ou à savoir si les taches de sang proviennent d'une victime existante ou encore d'un inculpé.

Résumé. — Dans la j)ratiquedu sérodiagnostic, on commencera toujours par l'examen extemporané d'un mélange de sérum et de bouillon au IO^ Si, au bout de 3o minutes, la réaction est lente à se produire, si elle peut donner lieu à des hésitations, il est indispensable de mesurer le pouvoir agglutinatif. Si la réaction ne se produit plus à i pour 20, I pour 4o, I pour 5o, il sera bon, avant d'affirmer, de recommencer l'examen les jours suivants. On sait, en effet, que l'intensité de la réaction varie d'un jour à l'autre, et les oscillations du pouvoir agglutinatif sont en faveur d'une réaction positive (Widal) .

Si l'on ne possède pas une culture typhique fraîche, on peut provisoirement se servir de cultures plus âgées, poussées à la température de la chambre, ou de cultures stérilisées par le formol.

Il ne faut jamais négliger de faire une préparation témoin de la culture sans addition du sérum.

Le procédé de culture à l'étuA'^e peut être employé simultanément comme méthode de contrôle.

Si l'on doit envoyer le sang dans un laboratoire pour y être examiné, il est toujours préférable de l'envoyer à l'état humide dans une petite éprouvette. Il n'est pas indispensable qu'il ait été recueilli dans des conditions d'une asej)sie absolue. L'emploi du sang desséché doit être réservé aux épreuves de médecine légale.

V° Influence des divers échantillons du bacille d'Ebertli.

En étudiant la transformation granuleuse du vibrion cholérique par le choléra-sérum, M. Bordet avait signalé des différences d'intensité suivant l'échantillon employé. MM. Lannelongue et Achard ont fait voir qu'il existe des différences notables dans la sensibilité à la réaction agglutinante de divers échantillons du Proteus. Il était donc naturel de rechercher si le sérum des individus atteints de fièvre typhoïde n'influençait pas différemment les divers échantillons de bacille d'Eberth et d'établir l'importance de ces variations pour le sérodiagnostic.

La question s'est posée tout d'abord à M. Achard, et les recherches que nous avons entreprises sous sa direction ont

porté (i) sur 20 cclianlillons de bacille d'Ehcrlli, de provenances diverses :

Echantillon I

de provenance inconnue.

a élé recueilli pendant la vie dans la rate d'un malade.

a été recueilli par M. Achard dans une ostéomyélite aiguëdu fémur.

— dans un abcès muscul. au cours d'une fièvre typhoïde.

— dans une ostéomyélite costale de la convalescence.

— dans la rate d'un malade (pendant la vie).

a été recueilli par M. Achard et par nous dans la rate d'un malade

— (pendant la vie).

— dans le poumon d'un malade (pendant la vie).

— dans le caillot d'une phlébite.

— dans la rate d'un malade (pendant la vie).

dans la bile d'un malade mort de fièvre typhoïde.

Hâtons-nous de dire que, dans tous ces cas, il s'agissait du bacille d'Eberth authentique, identifié par l'aspect de ses cultures sur les milieux ordinaires et sur le milieu d'Elsner, ne faisant pas fermenter la lactose et ne poussant pas sur des vieilles cultures du bacille d'Eberth, préalablement grattées (V. tableau VI, page 169).

(i) Ch. Achard et B. Bensaude. Sur l'agglutination des divers échantillons du bacille d'Eberth. Soc. de bioL, 21 novembre 1896 et Presse médicale, 25 novembre 1896.

Beasaude. 5

En opérant dans les mêmes conditions et aux mêmes doses (réaction extemporanée), nous avons vu que certains échantillons se laissent mieux agglutiner que d'autres par les différents sérums. La différence n'est pas toujours en faveur de l'échantillon qui provient du malade même. Dans l'immense majorité des cas, les variations observées étaient légères et portaient sur la rapidité d'apparition du phénomène et sur le volume des amas. Parmi les variations plus grandes, la seule qui mérite d'être rapportée est la suivante: le sérum d'un malade, recueilli au 18'' jour de l'apyrexie (Obs. Y), est resté inactif pour 8 échantillons de bacille d'Eberlh et actif pour un de ces échantillons.

Depuis notre travail avec M. Achard, qui parut au mois de novembre 1896, l'influence des échantillons du bacille d'Eberth dans le sérodiagnostic a été étudiée par divers auteurs .

Dans un mémoire paru dans le Bulletin de l'Académie Royale de Médecine de Belgique (i), M. Van de Velde a constaté des différences bien plus considérables que nous. Sur 20 échantillons de bacille d'Eberth examinés, il en a rencontré un qui ne s'est pas laissé agglutiner par le sérum dilué à I pour 10 de 2 malades atteints de fièvre typhoïde et d'un cheval inoculé depuis i an avec des bacilles typhiques. M. Van de Velde s'est servi du procédé à l'étuve et a examiné le mélange de sérum et de cultures déjà développées après 1/2 heure, i heure et 2 heures. Chez les 2 malades l'examen a été répété après 24 heures d'étuve, toujours avec un résultat négatif. Il n'a d'ailleurs eu qu'une seule fois

(i) Van de Velde. Bull, de VAc. royale de Belgique, 27 mars i^

-Cn -

l'occasion de voir réagir cet échanlilloii : c'était vis-à-vis du sérum d'un cobaye vacciné à l'aide de ce même échantillon. C'est là, certes, un fait tout à fait exceptionnel et isolé. Nous empruntons au travail de M. Yan de Yelde le tableau suivant :

Tableau I. — Séparation de divers échantillons du bacille d'Eherth par la réaction agglutinante.

1/10 de sérum du malade Y.

NATURE DKS C.ULTUnES

et

numéros des tubes

Une demi-heure

après le mélange

Une heure après

Deux heures après

Lendemain

Lille \^

Berlin \^

Paris. . . : . .\l

D'après M. Kolle(i). les échantillons de bacille d'Eherth peu virulents ou affaiblis par des cultures sur un milieu artificiel pauvre se laissent mieux agglutiner que les bacilles virulents.

M. Gruber (2) conseille également de choisir, pour la pratique du sérodiagnostic, un échantillon peu virulent, qui est plus sensible a l'action du sérum. Mais, d'après cet

(i) KoLLE. Deulscli. ined. Wochenschr., aS février 1897. (2) Grtjber. Munch. med. Wochenschr., 27 avril 1897.

auteur, il est superflu d'établir la virulence par l'iuoculalion à l'animal, puisque les écliantilloiis de bacille d'Eberth entraînés depuis longtemps de cultures en cultures présentent à peu près la même virulence et la même sensibilité à l'agglutination.

M. Widal (i) (26 échantillons européens et exotiques), M. Stern (2), M. C. Fraenkel (3) (5 échantillons), n'ont pu constater avec les diirércnls échantillons du bacille d'Eberth que des différences légères, négligeables dans la pratique du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde.

Nous inspirant de nos propres recherches et de recherches de contrôle laites par les divers expérimentateurs, nous croyons donc que, dans la pratique, l'influence des divers échantillons de bacille d'Eberth est minime, mais qu'il est cependant prudent (étant donnée la divergence des opinions) (( de choisir, pour le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, un échantillon de bacille d'Eberth connu et éprouvé, apte à se laisser agglutiner aisément (/i) » .

II. — La réaction agglutinante dans la fièvre typhoïde : Date d'apparition et de disparition.

I. Au moment où ce travail paraît, on peut dire qu'il est superflu d'apporter de nouvelles observations confirmant la découverte de M. Widal. Aussi nous bornerons-nous à ré-

(i) Widal. 6'of. méd. des Itûp., 2 avril 1897.

(2) Stern (5e/7i«. klln. JF"ot7;ertAt7i/'.) se demande toutefois si les résultats obtenus par du Mesnil de Rochemont avec le sérum des sujets non typhiques ne tiennent pas à ce que cet auteur a employé des échantillons trop facilement agglutinables .

(3) C. Fkaeivkel. Deutsch. ined. Wochensclir., i5 avril 1897.

(4) AcHARD et Bensavde. Presse médicale. 20 novembre 1S96.

- '^!J sumcr très brièvcmcnl loulos les observations ne présentant pas d'intérêt particulier.

Nous avons pratiqué la recherche de la réaction agglutinante dans 83 cas de fièvre typhoïde et nos examens ont toujours été vérifiés ou contrôlés par notre maître M. Acliard. De ces cas, 36 avec 4 autopsies confirma tives ont déjà été publiés par M. Weinberg (i). Parmi les 67 cas restant nous avons pu contrôler les résultats fournis parle sérum, 4 fois à l'autopsie et 1 2 fois par la constatation du bacille d'Eberth retiré de la rate (2) ou du poumon : nous nous sommes chaque fois assuré avec M. Achard qu'il s'agissait bien du bacille d'Eberth authentique ne faisant pas fermenter la lactose, ne poussant pas sur de vieilles cultures du bacille d'Eberth préalablement grattées et se laissant fortement agglutiner par le sérum typhique. Le tableau suivant résume tous ces cas qui, pour la plupart, ont été observés à l'hôpital Beaujon dans les services de M. le professeur Debove et de M. Achard (suppléant M. Rigal). Quelques-uns proviennent des services de MM. Fernet, Landrieux et Dreyfus-Brissac : la partie clinique de ces derniers cas nous a été très obligeamment fournie par nos collègues MM. Derocque, Bertherand et Long. Nous les remercions bien vivement, ainsi que notre collègue et ami M. Labbé qui a bien voulu nous abandonner tous les cas de fièvre typhoïde entrés dans le service de M. le professeur Debove depuis le i" février 1897.

(i) Weinberg. Quelques faits de sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, Presse médicale, 19 décembre i8g6.

(2) La gravité de la ponction de la rate semble avoir été singulièrement exagérée ; sur une vingtaine de ponctions pratiqviées avec M. Achard, nous n'avons jamais vu survenir d'accident sérieux.

Tableau II Résumé des observations '