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tomes annonçant chez l'adulte l'apparition d’une tumeur maligne. Chez l'enfant, le signe le plus net et le plus constant est l'augmentation de volume de l'organe. Aussi peut-on hésiter entre cancer et phlegmon. Mais le cancer amène très rapidement chez l'enfant de la cachexie, et d’ailleurs à aucun moment on n’a de fluctualion.

Tumeurs Diverses. — Les tumeurs de l'intestin, de, la rale, les anévrysmes de l'aorte abdominale, les tumeurs du foie et de la vésicule biliaire, présentent des symptômes communs avec la périnéphrite suppurée. Nous ne discuterons pas tous ces diagnostics. Nous répéterons ce que nous avons dit au sujet de la pyonéphrose :

Toutes ces tumeurs siègent au niveau de l'abdomen, le phlegmon périnéphrétique est limité à la région lombaire.

Il est vrai qu'à ce niveau peuvent se développer quelques affections, très rares, il est bon de le dire.

.Trousseau insistait beaucoup sur la hernie lombaire. On ne peut se tromper qu'à première vue. La palpation et la percussion ne laisseront pas s’égarer le diagnostic.

L'abcès froid de la région ressemble au phlegmon périnéphrétique tout au moins quant à la localisation. Mais l’absence de phénomènes généraux permet de les différencier.

3° La tuméfaction existe, mais elle a fusé. — Elle peut alors simuler des affections éloignées de la région lombaire.

Psoïris. — Un des signes du phlegmon périnéphrétique, nous l'avons vu, est la rétraction du membre inférieur correspondant au cèté malade: ce signe peut induire en erreur et fare confondre la périnéphrite suppurée avec le psoïtis. Dans notre observation Il, ce symptôme était si nettement accusé qu'on fit une ponclion au niveau du psoas croyant relirer du pus. Il ÿ à pourtant des signes qui permettent de

ART CS différencier les deux affections. Dans le psoïtis la rétraction du membre inférieur est plus accusée que dans le phlegmon, la pression est douloureuse dans la fosse iliaque, et elle l’est très peu aux lombes, où elle est surtout ressentie au cas de périnéphrite. Dans le psoïtis, le pus vient saillir au niveau de l'arcade fémorale et du petit trochanter, tandis que cette marche est exceptionnelle dans le phlegmon. Dans le psoitis il n’y à jamais de tuméfaction ni d’œdème dans la région lombaire.

SUPPURATIONS PELVIENNES. — Lorsque le pus fuse du côté du petit bassin, c'est avec les suppurations pelviennes qu'on pourra confondre le phlegmon périnéphrétique. Aussi faut-il toujours songer, dans les interventions chirurgicales nécessilées par une suppuration du pelvis, à la possibilité d’une propagation et rechercher méthodiquement l'origine du pus.

DIAGNOSTIC DANS LE PHLEGMON PARTIEL. — Nous venons d'étudier jusqu'à présent le diagnostic du phlegmon périnéphrétique total, c’est-à-dire qui a envahi toute la capsule adipeuse, et nous avons vu combien il était difficile le plus souvent.

Mais lorsque le phlegmon est partiel (sus-rénal, sousrénal), le diagnostic se complique encore.

Dans les cas de phlegmons sus-rénaux, les symptômes sont si obscurs que le plus souvent on ne pose le diagnostic qu'après incision.

On peut alors songer à un abcès sous-phrénique ou à une pleurésie purulente. C’est surtout chez l'enfant que la pleurésie purulente simule labcès périnéphrétique. Mais dans la pleurésie le foie est abaissé. I ne l’est pas dans la périnéphrite.

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L'abeès sous-phrénique contient souvent du gaz et c’est là le seul signe qui permet de le reconnaitre.

4° LOCALISATION DU SIÈGE DE L'ABCÈs. — Pour Roberts, le phlegmon reconnu,on pourrait arriver à localiser son siège, cet auteur admet six localisations très nettes. Nous avons déjà vu dans le chapitre Anatomie pathologique que Tuffier en conserve trois et nous avons fait remarquer que, chez l'enfant, ces localisations, vu la disposition de la graisse périrénale, devraient être très marquées. Pourtant nous n'avons rien vu de tel ni dans nos observations, ni dans celles des auteurs Peut-être bien que la chose existe réellement et que nombre de vomiques ou de pleurésies purulentes pourraient être rapportées à des phlegmons périnéphrétiques. Mais, l'attention du médecin étant peu portée sur la possibilité d'un abcès périrénal, la vraie cause de Palffection pulmonaire passe inaperçue.

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Pronostic

Le pronostic des phlegmons périnéphrétiques varie suivant les causes et la marche de cette affection.

PÉRINÉPHRITE PRIMITIVE. — Le pronostic est alors entre les mains du chirurgien. Tout dépend en effet de la rapidité d'intervention. Si le diagnostic est rapidement posé, si on donne issue au pus avant qu'il ait eu le temps de fuser, le pronostic est relativement bénin. La guérison est la règle. Par contre, si le phlegmon périnéphrite survient chez un malade dont l'état général est mauvais ou bien si le chirurgien hésite à intervenir, le pronostic s’assombrit. Dans le pre mier cas, le malade ne pourra faire les frais de la suppura-: tion ; dans le second cas, des fusées purulentes auront pu se faire vers la fosse iliaque, la région inguinale ou dans les organes voisins.

PÉRINÉPHRITE SECONDAIRE. — C’est l’état du rein quile plus souvent commande la situation. En effet, quand le phlegmon périnéphrétique est déterminé par une lésion du rein, quand il est entretenu par la présence de pierres dans le foyer, le pronostic est des plus graves. Cest surtout alors que peut survenir cette forme suraiguë que nous avons admise dans les formes cliniques de la maladie et dont notre

IVe observation est un exemple remarquable. Mais en deï

=L0—— hors de l’évolution foudroyante que peut présenter la périnéphrite consécutive à une lésion du rein — évolution à vrai dire rare — le pronostic dans ces cas-là reste toujours grave. Quel que soit le träitement, la cause persiste en effet et peut entretenir la suppuration. Il s'établit le plus souvent des fistules qui durent parfois fort longtemps et nécessitent une intervention chirurgicale nouvelle.

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: Traitement

Le traitement médical du phlegmon périnéphrétique n’est plus qu'un souvenir. Les auteurs rapportent bien quelques cas où la résolution se fit alors que l’œdème avait déjà apparu, el quelques-uns conseillent encore d'essayer, par l'application loco dolenti de résolutifs (pansements humides) d'obtenir cette heureuse terminaison.

Mais pour la majorité — pour Albarran, Tuffier, etc..., — l'intervention doit être la règle dès que le diagnostic est posé.

« L'incision, faite au bistouri, doit être large et précoce, dit Tuffier ». Il ne faut pas attendre, pour intervenir, que le pus ait franchi l'aponévrose transverse pour devenir souscutané. On peut, si on hésite sur la présence d'une collection profonde, faire une ponction exploratrice qui établira un diagnostic ferme.

On place le malade dans le décubitus latéral et on incise au point où la fluctuation paraît avec le plus de netteté. Ce point correspond, en général, au bord externe de la masse lombaire.

Quelle incision pratiquer ?

Demarquay conseillait de faire une incision transversale, dans le but d'éviter la blessure des artères lombaires.

Mais, ainsi que le fait remarquer Corbon, la première artère lombaire est oblique de haut en bas et de dedans en dehors et court autant de risques d’être blessée par une inei-

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sion transversale que par une incision longitudinale. En conséquence, Corbon conseille uneincision sur le trajet d’une ligne dirigée dé haut en bas et de dedans en dehors, à partir de deux ou trois centimètres en dedans du sommet de la dernière côte. | ‘

C'est l’incision qu'accepte Tuffier : « Partant de la dernière côte, l'incision suit le bord du carré des lombes et se dirige vers la crête iliaque ».

Cette incision a, de plus, un autre avantage sur l’incision transversale. Celle-ci a été accusée, en effet, de prédisposer aux hernies lombaires.

Quoi qu'il en soit, l’incision faite, il faut se rappeler la disposition de l’abcès en bouton de chemise. Si on se trouve en présence d’un cas pareil, il faut débrider largement l’orifice de communication qui existe entre les deux foyers purulents, ou bien il persiste une fistule.

Le foyer évacué, il faut déchirer avec le doigt les cloisons qui peuvent faire une série de poches dans le foyer ; puis procéder à l'exploration du rein et des organes voisins.

Pour pratiquer cette exploration, Tuffier conseille d’introduire un ou deux doigts dans la plaie pendant que l'autre main, appliquée sur la paroi abdominale, refoule la région SAR de l’abcès au devant des doigts. Si on trouve, grâce à cette exploration, une suppuration intra-rénale, on l’ouvrira largement.

Après avoir évacué le pus, il faut introduire dans la plaie un gros drain qu'on raccourcira au fur et à mesure de la diminution de la poche, et établir un pansement antiseptique.

Une indication opératoire des plus délicates est celle qui concerne l'intervention quand la collection purulente a fait irruption dans les bronches ou l'intestin.

Dans le premier cas, la guérison spontanée étant la règle, il est permis de temporiser.

Dans le second cas, la conduite du chirurgien se règle sur la tolérance du malade. Si l'évacuation du pus se fait bien, si l'état général est bon, il n'y à pas à intervenir. Si, par contre, la suppuration amènedes désordres graves, de la cachexie ; si surtout il y a des poussées de fièvre, coïncidant avec uue rétention de pus, il faut assurer un écoulement facile par une incision qui permettra à la fistule viscérale de se fermer.

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Montpellier, le 26 mars 1903. Montpellier, le 26 mars 1903 Le Recteur, Le Doyen, A BENOIST. MAIRET.