LE HORS

de fausses membranes, et le pus franchit rarement cette barrière. Si elle se laisse forcer, une pégitonite mortelle s'ensuit et la mort survient rapidement.

La collection purulente peut encore s'ouvrir dans l'estomac ou en un point quelconque du tube digestif, dans le duodenum ou dans le côlon. Cette terminaison comporte toujours un pronostic des plus graves.

Les phlegmons périnéphrétiques laissent souvent des fistules dont la direction et la persistance relèvent, pour Tuffier, de la localisation spéciale de l'atmosphère graisseuse. D'après plusieurs dissections de fistules consécutives à des phlegmons périnéphrétiques, Tuffier conclut que l'abondance de la graisse périrénale aux deux extrémités du rein et à sa face postérieure explique pourquoi, le plus souvent, le trajet fistuleux n'est pas unique. Pour lui, il y a toujours des trajets secondaires aboutissant aux points où la graisse prédomine.

Diagnostic

Mème chez l'adulte, le diagnostic du phlegmon périnéphrétique à la période de début est des plus difficiles. Et pourtant, c'est surtout à celte période initiale qu’il y aurait intérêt à poser un diagnostic pour inciser avant que le pus ait le temps de fuser au loin.

Chez l'enfant, à plus forte raison, le diagnostic est entouré de difficultés insurmontables, au début des accidents surtout, lorsque la notion de cause fait défaut. En effet, lorsque l'abeès succède à une maladie de rein où à une affection à distance, on peut songer à une suppuration périrénale dès l'apparition de la douleur et de la fièvre. Mais lorsque le phlegmon survient sans cause appréciable ou bien lorsque la cause remonte à un traumatisme survenu plusieurs mois avant l'apparition de la douleur, il est impossible de savoir à quoi s’en tenir. Aussi pour Monti {Gerhardt’s Handbuch für Kinder-Krankheïiten) «la périnéphrite passerait inaperçue dans le jeune âge, l'enfant ne se rendant pas bien compte de la douleur et des sensations qu'il éprouve ».

Ces notions générales étant posées, voyons dans quels cas on est appelé à poser un diagnostic et dans chaque cas avec quelles affections il faut différencier le phlegmon périné-

phrétique.

1° ll n'y a pas eu de tumeur. — Les symptômes sont alors les suivants : l'enfant accuse de la douleur au niveau de la région lombaire et il y a de la fièvre.

En conséquence, toutes les maladies capables de provo-

Er Une

quer un endolorissement de la région lombaire peuvent donner le change. Le lumbago, les névralgies iléo-lombaires, les fièvres éruptives à leur début — la variole surtout — peuvent être mises en cause, de même la fièvre typhoïde.

Le lumbago ne donne pas de fièvre ; il est généralement bilatéral et la pression provoque par suite de la douleur des deux côtés du rachis, alors qu'elle n’en éveille que du côté atteint dans le phlegmon périnéphrétique. De plus, la douleur est plus superficielle que celle du phlegmon, ne s’accompagne pas de ce sentiment de pesanteur qu'éprouve le malade atteint de suppuration profonde.

Mais ces différences, possibles à faire chez l'adulte, qui analyse bien ses sensations, sont à peu près impossibles à faire chez l'enfant. Aussi, est-ce certainement à ce diagnostic de lumbago ou de phénomènes de croissance que le plus souvent s'arrêtera le praticien.

Quant à la névralgie iléo-lombaire, il sera plus facile de la

distinguer. Elle à des points douloureux spéciaux, au niveau de l'émergence des nerfs, et la pression éveillerala douleur à ce niveau et là seulement.

Pour les fièvres éruptives, le diagnostic ne saurait longtemps rester incertain. L'évolution de ces affections est en effet rapide. D'ailleurs, la courbe de la fièvre ne ressemble en rien dans les maladies infectieuses à la courbe que nous retrouvons dans le phlegmon périnéphrétique.

2° La tuméfaction existe. — C'est alors surtout avec les maladies du rein qu'on peut confondre la périnéphrite suppurée. Nous allons passer rapidement en revue un certain nombre d'alfections rénales qui présentent plusieurs carac- Lères communs avec l'affection qui nous occupe.

Névnrire AIGUg. — Elle s'accompagne de douleur, de fiè-

vre, de tuméfaction, symptômes qui lui sont communs avec le phlegmon périnéphrétique. Mais dans la néphrite, la douleur est continue; La fièvre n'a pas le caractère intermittent qu'elle revêt dans la périnéphrite; la tuméfaction est peu prononcée, souvent même elle n'existe pas. En tous cas il n’y à ni œdème, ni empâtement, ni fluctuation.

-PYoNÉPHROSE.— Le diagnostic différentielest très difficile. Pour Tuffier, qu'il s'agisse d'une pyélonéphrite ou d’une tumeur quelconque du rein, le diagnostic se fait en vertu de la loi suivante :

« La pyélonéphrite est une tumeur abdominale, le phlegmon périnéphrétique est une tuméfaction lombaire.»

De plus, la pyonéphrose laisse intacte la peau ; le phlegmon est presque toujours suivi ou accompagné d’un œdème du tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire. La pyonéphrose est arrondie, présente un ballottement bien net tandis que l’infiltration phlegmoneuse est aplatie, immobile avec la paroi.

Lorsque les deux affections : pyonéphrose et périnéphrite coïncident — et cela arrive souvent — la première donnant naissance à la seconde, il est difficile de reconnaître l’existence de la dernière de ces deux maladies.

HyproNÉPHROSE. — La marche chronique de l'affection, le volume parfois très considérable de la tumeur, l'absence de fièvre, son insensibilité à la percussion, sont des signes qui suffisent pour différencier l’hydronéphrose du phlegmon

périnéphrétique.

Cancer pu REIN. — Chez l'enfant, le cancer du rein —

qui se présente ordinairement sous la forme de sarcome — s'accompagne rarement de douleurs et d'hématuries, symp-