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Même abrasion du cartilage avec une curette plus fine cependant, la tête de l’astragale doit être complètement découverte à ce moment, il faut la ruginer avec soin.

Tout ceci étant fait, il ne reste qu’à suturer l’incision cutanée sans s'inquiéter des moyens d'union des pièces osseuses, ceci est affaire à l’appareil plâtré, qu'on a tenu prèt et qu'on applique sur le membre dès que le pansement est fait.

On maintient soigneusement le plâtre pendant sa dessiccation, de façon à ce que le pied soit correctement à angle droit sur la jambe, on peut même augmenter légèrement la flexion du pied au delà de 90°, faire une « hypercorrection ».

L'enfant est porté dans son lit et ce n’est qu'au bout de deux mois (durée moyenne) qu’on enlève le plâtre, et qu’on coupe les fils.

Si l’ankylose n’était pas complète il n’y aurait qu'à prolonser un peu plus longtemps la durée de l’immobilisation.

Telle est l’arthrodèse dans la majorité des cas, c'est comme on le voit une opération fort simple et qui ne peut en rien compromettre l’existence d’un enfant par elle-même.

Notons cependant les quelques complications qui peuvent surgir.

L'hémorrhagie ne mérite pas de nous arrêter, quelques pinces bien placées en font vite justice.

Mais quand on abrase le cartilage articulaire chez un Jeune enfant on est quelquefois étonné sinon effrayé, de l'épaisseur qu'il faut détruire pour arriver à l'os, c’est qu’en effet à l’astragale en particulier il n’y a encore qu'un noyau osseux recouvert d’un cartilage qui est autant « ostéogène » par sa face profonde, qu’articulaire à la surface, et l'os est réduit notablement de volume, l’expérience nous a permis de cons-

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tater qu’il n’y avait aucune crainte à avoir de ce chef et que l’ankylose ne s'était pas moins produite dans des cas de ce genre.

Cependant nous estimons qu'il vaut mieux différer l’intervention chez un enfant au-dessous de quatre ans, mais sans que cela soit absolument rigoureux.

Il arrive par contre ce qu’on pourrait appeler l’excès inverse, quand il s’agit d’un pied-bot datant de plusieurs années, les os se sont déformés, hypertrophiés dans un sens, atrophiés dans l’autre et la ténotomie ne peut suffire à la correction complète.

Alors c’est au chirurgien à réséquer ce qui le gène, nous en avons parlé déjà dans le cours de ce travail, il faudra savoir modeler le squelette du pied, en prenant le ciseau et le maillet, quitte à faire si besoin en est une « tarsectomie cunéiforme » mais il est exceptionnel qu’on en vienne là.

[Il arrive souvent, comme on pourra en juger.en lisant les observations, que le pied corrigé de ses déviations tarsiennes, reste creux après l’opération et n’a pas grand inconvénient pour la marche, et au contraire augmente la cambrure du pied, donc la longueur du membre, ce qui n’est pas à dédaigner dans le cas particulier, d’ailleurs on pourrait si l’on voulait atténuer cette cambrure par la section de l’aponévrose plantaire.

Nous avons déjà fait le parallèle entre la tarsectomie et l’arthrodèse, il nous semble qu’il n'ya guère de discussion possible en faveur de la première opération, en nous plaçant bien dans les conditions que nous avons énumérées, c’est-àdire sujet chez lequel les muscles atrophiés le sont complètement et définitivement, on peut admettre qu’il faut attendre

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un an après la paralysie pour agir, cette période pourra être prolongée pour un malade riche et inoccupé, qui pourra porter plus longtemps un appareil orthopédique, que quelques-uns voudront peut-être garder toujours, mais chez un sujet pauvre, qui doit marcher, le plus tôt nous semble le mieux et nous nous demandons si dans certains cas le chirurgien ne serait pas autorisé à diminuer ce délai sous l’autorité d’Erb.

Il est des sujets chez qui l’arthrodèse du pied serait insuffisante et chez qui il sera nécessaire de fixer le genou, nous en avons parlé.

Il en est d’autres qui ont un raccourcissement très considérable du membre paralysé, on a proposé d’ankyloser le pied en équin, pour gagner de la longueur; nous mentionnons seulement, pour mémoire, la bizarre intervention de Giordano qui ne craignit pas, ne pouvant allonger le côté malade, de raccourcir le côté sain.

Mais ce sont là des cas exceptionnels, dans les cas ordinaires l’arthrodèse constitue une excellente opération, on peut

en juger d’ailleurs en parcourant les observations qui suivent.

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Les observations qui suivent doivent être séparées.

Les deux premières représentent, pour ainsi dire, deux « échantillons » pris parmi les enfants qui viennent se faire électriser à l'hôpital, nous les donnons pour montrer ce que peut un traitement médical bien ordonné, dans les cas qui s’y prêtent.

Les autres sont empruntées à la pratique de M. Broca, c’est la totalité des arthrodèses faites par lui à l'hôpital Trousseau depuis trois ans, nous pensons que pour juger une méthode il faut prendre les résultats d’un même opérateur.

Parmi ces observations, les premières ont trait à des enfants que nous avons pu observer personnellement soit dans le cours de leur séjour à l'hôpital, soit longtemps après leur opération ; nous avons joint à chacune d'elles la reproduction photogravée de l'empreinte graphique obtenue en faisant marcher l’enfant sur un papier glacé et enduit de noir de fumée, la difficulté a parfois été sérieuse en raison de l’indocilité de quelques-uns, nous regrettons de m’avoir pu le faire pour tous, car ces figures nous paraissent avoir une valeur documentaire supérieure à la description la plus précise, mais il est souvent malaisé de retrouver la clientèle hospitalière surtout après un laps de temps de deux ou trois ans.

Nous avons simplement résumé les autres.