BERNARD D

courir à la rugine pour compléter, dans la profondeur de la plante, cet isolement nécessaire du squelette.

« Une valve d'écarteur longue et solide est alors engagée dans la voie plantaire sous-osseuse ; une érigne forte tiendra et, an moment utile, écartera l'ensemble des parties molles dorsales.

« Le pied est solidement établi sur le coussin de sable qui va porter coup, ou sur le genou : le tibia et le premier métatarsien sont à l'appui, le bord externe regarde en l'air ; l’écarteur plantaire est sous le milieu

du calcanéum et tient toutes les chairs, notamment les deux tendons péroniers.

« Le ciseau mince, large, tenu à pleine main gauche, est appliqué au bord inféro-externe du calcanéum, à grande distance, et déterminée d'avance, du cuboïde. L'instrument est assez large pour trancher, en sens oblique, toute l'épaisseur du calcanéum et ensuite du col de l'astragale. L’axe longitudinal du ciseau vise à la fois les deux os et se tient perpendiculaire à l'axe du calcanéum. Mais le plat s'incline pour emporter moins de la face plantaire que de la face dorsale. Ainsi appliqué, dirigé et fermement tenu au plus près, le ciseau prêt à glisser sur le rail que lui fait l’écarteur plantaire, reçoit de petits coups secs d’un maillet pesant. Il va donc à petits pas et il est facile de l'arrêter au moment même où il termine la section du col astragalien. Avec mes ciseaux de largeur variée, 10, 20, 30 millimètres, qui ont tous des lames très minces et des manches gros, on fait ce que l'on veut au squelette d’un jeune pied, si l'on sait l'appuyer, le sceller sur un coussin de sable.

« Un davier denté, aidé par le bistouri, vient alors extraire d’abord le fragment calcanéen composé de la:

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grande apophyse et d'une partie de la pelite, fragment qui pouvait tenir encore en avant par la cloison et peutêtre l'Y ; ensuite le HAGAC astragalien . ne doit tenir à rien.

« Le moment est venu de faire un essai de redressement.

« Si les ligaments internes et le tendon de la tubérosité scaphoïdienne y mettent le moindre obstacle, la pointe va les diviser. Si le cuboïde a quelque saillie exubérante et ne s'applique pas convenablement à la coupe du calcanéum, en même temps que le scaphoïde à la .coupe de l'astragale, il faut le régulariser et toucher aussi au scaphoïde. On opère à ciel ouvert avec les instruments qu'on veut ».

En somme, il faut tailler deux surfaces congruantes, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui s'appliquent l’une contre l’autre et forcent le redressement du pied.

Jalaguier modifia quelque peu cette technique. Son incision est dorsale, courbe et parallèle au bord exterre du pied tourné en varus. Elle part du bord antérieur de la malléole externe, passe entre la tête de l'astragale et celle du calcanéum et se termine à l'extrémité postérieure du troisième métatarsien. On coupe alors le corps du pédieux et on arrive à l'os. On enlève la iêie astragalienne et la moyenne partie dé la grande apophyse du calcanéum. On essaie la réducuon. Si elle se fait de mauvaise manière, on enlève, par tranches, le cuboïde, le scaphoïde, jusqu'à réduction parfaite. On unit les os au catgut ; on suture le pédieux en le raccourcissant ; on suture la peau ; on applique un pansement sec et un plâtre.

La Tarsectomie a réalisé sur le Phelns un séricux

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progrès, mais elle n'est pas sans défaut. La brèche faite est très large et pourtant l'opération est insuffisante : ce qui explique la fréquence des récidives.

D. —— Astragalectomie et tarsectomie cunéiforme externe combinées ou opération de Gross (de Nancy). — Gross a bien compris l'insuffisance de la seule tarsectomie. Il a donc essayé de corriger les amorces de récidives en agissant plus complètement et en faisant précéder, dans la même intervention, la tarsecitomie de l’astragalectomie. Celle-ci doit corriger l'équinisme, celle-là lutter contre le varus.

Voici un résumé de la technique opératoire indiquée par Gross (de Nancy).

Dans une première partie de l'opération, on réalise une astragalectomie. Ainsi que nous l’avons déjà dit en parlant de cette Gpéralion, on fait une incision courbe à point de départ exierne retro- malléolaire et à trajet successivement sous malléolaire puis dorsal à partir de la tête du cinquième métatarsien jusqu'à celle du second ou troisième. On a soin de ligaturer les veines rencontrées en chemin ; on sectionne ensuite le tendon . du péronier antérieur après avoir rejeté : en dehors et en bas les tendons des péroniers latéraux, en dedans le muscle pédieux et les tendons des extenseurs des or-

leils. On se trouve en présence des articulations astragaliennes. Il faui alors dégager l'astragale : pour ce faire, on sectionne tour à tour les différents ligaments qui fixent cel os en introduisant le bistouri d’abord. entre l'astragale et la malléole externe pour sectionner en avant le ligament péronéo-astragalien antérieur, plus profondément et en bas le ligament péronéo-calcanéen, en arrière enfin le ligament postérieur. Notre astra-

gale se trouve donc libéré sur sa face externe. On suit avec le bistouri la face inférieure du tibia et la face dorsale de l'astragale ; au passage on sectionne la partie antérieure de la capsule ; on ouvre en dedans l'articulation astragalo-scaphoïdienne après section du ligament astragalo-scaphoïdien supérieur ; on soulève la tête de lastragale et on coupe le ligament interosseux de dehors en dedans en évitant la tibiale postérieure. On saisit l'os avec un davier, on l’attire et on sacrifie le ligament latéral interne. L’extirpation se fait alors d'elle-même. Re one

On entreprend, second temps de l'intervention, la larsectomie cunéiforme externe. On met à jour la grande apophyse du calcanéum, l'interligne de Chopart et le cuboïde. Comme le demande Farabeuf, on s’arme du ciseau large et mince que l’on frappe à petits coups répétés, secs et nets d’un maillet lourd: et l'on alteint 3 centimètres dans la profondeur du calcanéum dont on détache une tranche d'apophyse. On dégage le ciseau et, du cuboïde, on détache également un fragment oblique et tel que la ligne de division rejoigne l’apophyse séparée du calcanéum. On retire le coin ainsi formé, on rapproche lés surfaces qui se doivent exactement appliquer l’une à l’autre ; on les fixe par quelques points de fil métallique ou de catgut fort ; on draine et on suture la peau au crin. On fixe l’aütude nouvelle ainsi obtenue par un plâtre, en ayant soin de refouler le calcanéum dans la chape üibiopéronière. Nouveau pansement huit jours après. On retire le drain et l’on plâtre encore pendant trois semaines. Après quoi, le malade peut marcher avec un plâtre léger ou un soulier spécial.

CNTO EE

Ainsi pratiquée, cette intervention paraît rationnelle au dernier point. Mais, si elle joint les avantages de l'astragalectomie pour. corriger l'équinisme à ceux de la tarsectomie pour redresser le varus, elle en réunit aussi les défauts. Elle laisse en effet un pied creux, soûvent aussi une différence de longueur dans les deux membres ; elle est également appelée à provoquer ‘quelques récidives.

ÆE. — Opération de J. Lucas-Championnière. — Pour éviter les risques de voir réapparaître le pied-bot, J. Lucas-Championnière à voulu enlever tout ce qui pouvait entraîner postérieurement une récidive. « Il ne faut s'arrêter, dit-il, que quand le redressement est un peu exagéré ; il faut que la destruction osseuse ait été telle, qu'aucun effort ne soit nécessaire pour maintenir la situation nouvelle. » nee :

Après, donc, une incision externe finissant au cinquième métatarsien, .on va chercher l'astragale. On fait au bistouri, la section de tous les ligaments qui le maintiennent et on procède à son extirpation. On s'attaque alors au calcanéum dont on résèque une bonne part à coups de ciseaux. Puis, tour à tour, on vauclée le scaphoïde, le cuboïde. Si cela n’est pas suffisant pour obtenir l'hypercorrection, on extrait les cuneïformes. On obtient une réduction complète. Mais quel délabrement cu squelelte ! Il n'en reste plus rien et cette opération laisse un pied rabougri, une sorte de pilon.

F. — Procédé de Nélaton. — Nous ne pouvons passer sous silence cefte méthode économique de résection. Son auteur, Charles Nélaton, avait remarqué dans ses dissections de pied-bot que la tête astragalienne fait

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saillie en avant de la mortaise tibio-péronière puisque l'équinisme lui impose cette position. Cette tête, naturellement, se développe et croît au point de créer devant la malléole externe une véritable cale pré-péronière s’opposant à la réduction de l’équinisme. Il faut donc, pour vaincre cette résistance : d’abord inciser la peau entre le bord antérieur du péroné et le bord externe des extenseurs sur une longueur de 6 centimètres. On découvre ainsi la cale pré-péronière que l'on enlève d'un coup de ciseau. L'équinisme se trouve corrigé. On résèque alors la tête astragalienne hypertrophiée. On fait une deuxième incision sur la grande apophyse du calcanéum dont on résèque une partie que l’on extirpe. On corrige le varus et l'on fixe dans un plâtre.

Cette intervention a l'énorme avantage de conserver le corps de l’astragale. Elle est malgré tout, notoiremeni insuffisante, et l'on ne peut malheureusement pas s’en contenter.

Evidement sous-cutané des os du tarse

Nous ne doutons certes pas des bons résultats qu'ont pu donner les méthodes précédemment exposées. Si quelques insuccès ont assombri des statistiques souvent remarquables, nous nous garderons bien de chercher dans les mauvais cas du voisin une jusüfication d’une méthode encore peu connue.

Depuis que nous avons commencé ce travail, une thèse fut soutenue où M. le Docteur Faveret défendait un mode de traitement que nous voulions nous-même préconiser.

Pris en effet entre le double danger présenté par les traitements que nous avons décrits ou de corriger insuffisamment ou de commettre des délabrements parfois irréparables, il fallait trouver un procédé très eïlicace, économique à la fois. |

Ogston, en 1902, fit faire un grand pas au traitement du pied-bot varus équin congénital. Il indiqua une technique suggérée par la thérapeutique de Sédillot qui guérissait la carie osseuse par ablation du noyau malade. Il venait de créer la méthode dite de « l'évidement ». Il se proposait d'agir sur le squelette sans supprimer

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ce squelette. Pour cela, il devait rendre l'os suffisamment malléable pour Jui pouvoir imposer une forme nouvelle et normale. Enlever le noyau osseux du tarse tout … en conservant une coque cartilagineuse susceptible encore de se régénérer, modeler un pied normal.et le mettre au repos pour permetlré à un 0s nouveau de se former semblait résoudre la question.

Ogston traçait donc une incision parallèle au re inférieur de la malléole externe et la prolongeaït jusque sur le dos du pied. Il dénudait les os du tarse et leur enlevaii leur noyau osseux, les évidait. L'épanchement sanguin provoqué s'organisait et SpAEnt grâce au périoste respecté.

Lauenstein, de Hambourg, reprenai, l'année suivante, cette méthode en Allemagne. Mais, déjà, il pressentait l'inutilité de la vaste incision d'Ogston.

Ce fut un Français, Mencière, de Reims, qui apporta le plus pratique perfectionnement à cette méthode déjà si ingénieuse. Il respectait les téguments eux-mêmes en supprimant l'incison qu'il remplaçait par une simple ponction sous-cutanée. |

« L. Lamy, nous dit Faveret, eut le mérite ane ble de croire au procédé de Mencière et d’aller le cher-° cher à Reims pour le ramener à Paris... » Si bien que cet auteur a vu « cette opération de Mencière pratiquée systématiquement depuis 1910 au Pavillon Verneuil par ses maîtres les Docteurs Jalaguier et Veau ».

La constance des bons résuliats est remarquable. Mais . dès l’abord, nous voulons rappeler que cette opération de l’évidement s'adresse surtout à l'enroulement et à l'adduction du pied.’ Elle n’agit. pas ou peu sur l’équinisme, Il faut donc, le plus généralement pratiquer avant

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ou après la ténolomie du tendon d'Achille. Avec Calot, nous la ferons de préférence après et Re que nous avons précédemment indiquée.

Nous allons donc commencer par pratiquer l'évidement. Le petit malade est étendu sur la table d'opération. Un aide l'endort au chloroforme ou à l’éther. L'un et l’autre de ces anesthésiques nous ont donné de bons résultats. |

L'instrumentation est des moins copies. Il n'est

pas de praticien qui ne possède dans son arsenal un bis- touri, que l’on remplace avantageusement par la mèche du perforateur à mains de Lucas- Championnière, ét une. curette à gros manche, la curette de Volkmann, stérilisés avec soin. ï Le pied difforme est badigeonné: de teinturé d'iode, dont on enlève l'excédent à l'alcool, et repose sur un champ stérile. À |

Il est alors une précaution que vous déies prendre.

Appliquez, suivant la technique habituelle la bande d’Esmarch. Cette précaution est une nécessité si l'on veut opérer proprement, sûrement, rapidement.

Le manuel opératoire est très simple, Ganté asep-

tiquement, vous cherchez un petit sillon en arrière de la tête de l'astragale, à un centimètre en arrière et en haut du point culminant de la convexité du pied. Vous êtes sur le col de l’astragale. C’est là le point d'élection. Et, tandis que votre main gauche enserre et maintient le pied à opérer, de la droite armée du bistouri, ou mieux du perforaleur, vous ponctionnez les téguments, : bien perpendiculairement à leur surface, doucement, franchement, sans crainte aucune de léser les tendons des exten- . seurs fortement déviés en dedans, Vous atteigrez l'os

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et le pénétrez. Puis, imprimant un mouvement de vrille à votre instrument, vous creusez l’astragale. Vous y perforez ainsi un petit trajet peu profond et retirez voire

- bistouri. |

Prenez la curette, faites-la pénétrer par lincision ex-

terne jusqu’à l'os, dirigez-en l'extrémité active vers le

COrps de l'astragale en dedans et en arrière. Curettez, videz l'os comme vous videriez une noix retirant par le

petit orifice cutané le plus grand nombre possible de

fragments osseux. Attaquez ensuite le col et la tête as-

tragaliens. Vous sentez, au fur et à mesure que vous le

minez, se ramollir l'os. Retirez la cuvette et essayez le: redressement. Eprouvez-vous de la résistance ? Vous

vous rendez compte que l'obstacle est fourni par le cal-

canéum. Plongez la curette de haut en bas et curettez l'extrémité . antérieure de cet os ; et videz aussi s'il est nécessaire, le cuboïde suivant la même technique. Sans danger, vous pouvez vous attaquer aussi aux cuneïformes et à l'extrémité postérieure des métatarsiens.

Mais prenez bien soin de limiter votre action aux cureltage des noyaux osseux et de respecter la coque périostée nécessaire à la réparation ultérieure de l'os.

La plupart du temps, le même orifice cutané vous sufira pour atteindre les os que vous serez le plus habituel- : lement appelé à curetter. Si cela devait vous rendre plus facile la tâche, vous pouvez sans danger faire une nouvelle ponction sur le bord externe du pied, par exemple, pour le calcanéum et le cuboïde.

Le pied doit être alors devenu tout à fait malléable : il doit vous donner cette sensation de « citron exprimé » dont parle Ogston. Il offre néanmoins encore quelque résistance. Entourez-le de compressés et massez-le for-

ne

tement pendant quelques minutes en hypercorrection. Faveret conseille même de réduire, sur la poignée d'un fer à repasser, la convexité du bord externe du pied. I] esi aussi bon de se contenter du massage pendant lequel vous mesurez mieux la force que vous déployez. Vous ne devez vous arrêter que lorsque vous avez oblenu une hypercorrection que deux doigts suffisent à maintenir. |

Vous êtes alors tout surpris de voir L olen rentrer ans la mortaise tibio-péronière et le pied se dérouler entüèrement. :

Si, cependant, après quelques minuies de ce massage, vous sentez encore une résistance osseuse, n'hésitez pas à remettre la curelte dans un orifice, pour évider l'os qui met obstacle à la réduction.

Ce que vous devez obtenir en effet, ne l'oubliez pas, cest l’hypercorrection : l’astragale doit rentrer dans la tibio-péronière, le bord externe du pied doit devenir concave, le bord interne convexe et se trouver inférieur par rapport à l'externe, la plante du pied convexe, l'enroulement en un mot disparaître.

Pratiquez la ténotomie, la flexion devient totale.

Ainsi le plâtre que vous allez appliquer maïntiendra sans exercer aucun pression ; il se moulera simplement sur le pied redressé.

Recouvrez de deux ou trois compresses que, soucieux d'éviter la compression, vous appliquerez à pie et n’enroulerez pas.

Le maintien de la correciisa vous doit maintenant occuper.

Pendant que, méthodiquement, vous avez opéré voire curettage, un aide a préparé le matériel nécessaire à

application d'un plâtre. Il a confectionné des bandes de tarlatane de 10 à 15 cm. de largeur et d'une longueur de 5 mètres qu'au moment de l'emploi il vous donnera après les avoir roulées dans une cuvette contenant de la bouillie plâirée faite de cinq verres de plâtre blanc de Paris et de trois à quatre verres d'eau. Deux bandes suffiront.

Il a taillé aussi une attelle, un simple rectangle de deux épaisseurs de tarlatane, suffisamment longue pour embrasser le pied, la jambe et remonter jusqu'à mi-cuis- ‘ se, | Donc, après avoir recouvert le pied corrigé de deux ou trois compresses vous enroulez mollement autour du membre une fine couche d'ouate ou, si vous le pouvez, vous l’engaînez d'un jersey spécial ou d'un bas.

Un aide maintient l'extrémité du pied et le talon.

Muni de la première bande imprégnée de bouillie plâtrée, vous -entourez de circulaires, se recouvrant à moitié ou au tiers, le pied, le cou-de-pied, la jambe la cuisse jusqu'au tiers de sa hauteur, sans dépasser le jersey. Ei surtout prenez beaucoup de soin, en l’appliquant, de bien étaler la bande pour éviter les plis, surtout sur le cou-de-pied ; ne la serrez pas, laissez-la se poser d'elle-même sur le membre, et, de la main gauche, égalisez chaque circulaire que votre main droite a fait. Vous éviterez ainsi les escharres. ;

Cette première épaisseur posée, enduisez-la d’une couche de bouillie plâtrée, pour rendre plus homogène l'ensemble de l'appareil. |

Prenez des mains de votre aide l’attelle bien imprégaée de bouillie plâtrée, disposez-la de telle sorte qu'elle soit plutôt postéro-interne. Un coup de ciseau oblique

de chaque côté au niveau de la cheville vous permet d’enguîner le pied et la jambe séparément. Tendez bien l'attelle de façon à éviter qu'elle se recroqueville, couvrez-la enfin de nouveaux tours de bandes en commençant par les orteils pour remonter jusqu'à mi-cuisse quitte à redescendre et à remonter pour utiliser .ce qui vous reste de bande, assurant chaque fois la cohésion par un plàtrage à la bouillie.

Vous devez apporter le plus grand som, pendant la prise du plâtre au redressement du pied en valgus et en Îlexion à 45° sur la jambe, hypercorrection que vous devez obtenir sans force et sans pression des doigts sur le plâtre pour éviter les escharres. Modelez bien l'appareil autour des saillies osseuses de la cheville et du genou surtout afin d'obtenir l’immobilité du plâtre sur Ja jambe. |

La prise effectuée, ce que vous constatez à la rigidité et à la sonorité de l'appareil, enlevez la bande d'Esmarch et ouvrez en avant du cou-de-pied une fenêtre pour éviter toute compression et toute escharre à ce niveau. Elevez pendant 24 heures le pied de 20 à 30 cm. au dessus du plan du lit pour en assurer la plus régulière el plus parfaite dessication.

Pendant un mois ou deux, vous ne toucherez pas à ce plâtre, surveillant néanmoins les orteils qui ne doivent jamais, à aucun moment, devenir ou blanes ou violacés et insensibles, signes manifestes d'une compression à redouter. Il vous suffirait dans ce cas, de fendre le plâtre sur la longueur du pied et d'introduire entre le jersey et le bord de la section une ou deux épaisseurs d'ouate pour voir cesser ces phénomènes.

Au bout de deux mois vous enlevez le plâtre. Vérifiez

ne

s'il ne reste de l'ancienne diflormité rien qui autorise une deuxième et légère intervention semblable à la première.

Si tout est bien, laissez à l'enfant le pied libre, autorisez-le à marcher mais insistez sur le port de souliers orthopédiques, même la nuit, pendant un an encore ; Sur des massages quotidiens dans le sens Ge l'hÿpercorrection et que vous enseignez aux parents.

Après la première année, remplacez ces chaussures spéciales par des souliers ordinaires. La guérison est parfaite. Elle se maintiendra. et

Cette intervention présente de nombreux avantages. Economique, puisque l'étendue des lésions est minime et ne donne lieu à aucun épanchement sanguin ; rapide, ne nécessitant aucun outillage spécial ei par conséquent à la portée de tous lespraliciens ; simple, facile à réaliser, ne pouvant amener aucune complication, ni d'intection immédiate, ni de racourcissement ‘ultérieur de la jambe ; d'une liberté fonctionnelle parfaite puisque l'astragale regagne la mortaise tibio-péronière ; remarquable! enfin par la beauié et la durée des résultats, ele constitue sur les opérations jusque-là pratiquées un perfectionnement incontestable. Me |

M. le Docteur Vivier qui, depuis 10 ans, s'occupe de la consultation orthopédique de l'hôpital Saint-Louis ei y a employé ct vu employer toutes les méthodes de redressement du pied-bot, n’a jamais constaté de résultats si beaux et si facilement obenus. Une seule séance suffit pour transformer un pied difforme à point d'appui dorsal en un pied tt à fait plat.

C'est donc la méthode que nous recommandons. N ous spécifions cependant qu'il est prélérable de ne pas l'employer avant que le petit malade ait alteint à ou 6 ans,

le redressement forcé pouvant suffire jusqu’à cet âge. Mais, au-dessus de 5 ou 6 ans, elle devient l'intervention

de choix.

Le Docteur Vivier la croit utilisable Jusqu'à un âge très avancé. Il n'a pas eu l’occasion de l'essayer au dessus de 10 ans ; il se propose de la pratiquer chez de grands enfants, dès que l’occasion s'en présentera.

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