CHAPITRE I

Etiologie. — Anatomie pathologique

L'on voit aisément, par ce qui précéde, que l’équinisme et le varus sont deux mouvements que nous réalisons à l'état normal. Mais, que le pied reste fixé dans cette position, nous obtenons un étai pathologique.

De nombreuses hypothèses ont été formulées pour expliquer les causes susceptibles de fixer congénitalement le varo-équinisme. On les peut ramener à trois : il peut y avoir soit arrêt de développement et malformations primitives du squelette, soit altération primitive du système nerveux, soit, enfin, attitudes vicieuses pendant la vie intra-utérine.

Du fait, disent les partisans de la première hypothèse, Scarpa, Broca, Lannelongue, du fait que l'on trouve dans le pied bot congénital de nombreuses malformations osseuses, il est permis de les supposer primitives et congénitales. Plus particulièrement, l’astragale serait le siège de ces malformations. Nous pouvons objecter à cette théorie qui côtoie la tératologie, que nous ignorons la chronologie des phénomènes d’où résulte le pied bot et si l'établissement de cette difformité est la cause

ou l’occasion des malformations constatées.

J. Guérin s'est fait l'ardent apôtre de la seconde théorie ou théorie neuro-musculaire. A des lésions nerveuses serait due la parésie d’un muscle où d'un groupe de muscles. Le groupe musculaire antagoniste, agissant sur le pied, en favoriserait la déformation qui deviendrait permanente par rétraction des fibres de ce groupe musculaire. « Cette théorie, dit Kirmisson, repose sur un certain nombre de faits incontestables parmi lesquels 1l faut ciler tout ‘abord la coïncidence si souvent notée d'un pied-bot avec un spina-bifida.. Mais on peut opposer Ges observations comme celle de M. Troisier qui a trouvé la moëlle parfaitement intacte. Et d’ailleurs nous savons que, dans le pied bot congénital, les muscles de la jambe sont parfaitement sains. » Et Nicod, de Lausanne, écrii à ce sujet : « Un argument qui combat cette théorie neuro-musculaire, c'est le fait que les pieds bois s'observent pour la plupart chez des enfants forts, robustes et d'un tempérament plutôt lymphatique. Il serait, par conséquent très étonnant et même inexplicable qu'une maladie nerveuse qui, pendant la vie intra-utérine, a pu produire de si graves lésions, s'arrête subitement, à partir &@e l'accouchement, sans laisser d’autres traces dans l'état général de l'enfant. » Cet auteur ajoute d’ailleurs : « Si nous protesions énergiquement contre cette théorie neuro-musculaire, ce n'est pas pour la nier complètement mais bien pour démontrer que la théorie de Guérin entre rarement en li gne de compte dans la formation du pied bot congénital.

Lu mie hypothèse admet l'établissement du pied bot soit à la suite d’attitudes vicieuses établies pendant la vie intra-utérine et dues à des traumatismes subis par

la mère au cours de sa grossesse, soit à une insuffisance de liquide amniotique dans l'œuf, comme le soutiennent Cruveilhier et Lucke, insuffisance qui rendait plus nuisibles les pressions des parois utérines. On a pensé voir aussi dans l’enroulement du cordon autour du pied, dans l'existence de brides amniotiques autant de causes susceptibles de maintenir le pied en varus équin. De ce que les nouveaux nés présentent normalement un certain degré de varus, on a conclu qu'il pouvait y avoir simplement fixation dans cette attitude vicieuse au cours de la vie du fœtus, la fixation étant due à un arrêt de développement. Eschricht a défendu ce mode étiologique et Darest a démontré que « le pied équin représente le premier état du membre postérieur avant sa division en segments. Le renversement du pied en dedans ou le varus correspond à un âge plus avancé de la vie embryonnaire » (Kirmisson). Le maintien en cette position qui ne Gevrait être que transitoire serait du à une « anomalie de l’amnios qui viendrait exercer une compression sur l'extrémité inférieure de l'embryon » (ibid). Cete dernière théorie est très séduisante et semble bien cadrer avec l’idée que nous nous faisons des malformations congénitales. Elle doit donc, la plupart du temps, se trouver vérifiée. Mais il faut savoir se montrer éclectique ; il faut se rappeler que l'on doit penser à une malformation osseuse primitive dans le cas où manquent un ou plusieurs os du tarse, du métatarse ou de Ja jambe, et que la théorie nerveuse est exacte lorsqu'on relève des lésions telles qu'un spina-bifida ou une hydrocéphalie concomittants.

Le rôle de l’hérédité est enfin à signaler. A la vérité, on ne l’a pu retrouver que dans un petit nombre de cas :

be

4 sur 166 d’après Kirmisson ; mais il semble bien réel et cet auteur cite, à ce sujet, une observation ües plus démonstratives. :

Mais si l’étiologie du pied bot varus équin congénital ne nous permet que des hypothèses, les lésions qu'entraîne cette difformité ont pu être étudiées avec précision. Ces lésions sont, d’ailleurs, fort nombreuses. Elles intéressent à la fois les os, les Higamenis, les tendons, les aponévroses, le tissu cellulaire sous-cutané, la peau qui forment ou avoisinent les articulations altérées,

1° LESIONS OSSEUSES : “e

À .Astragale : Cet os qui, à l'état normal, joue, nous l'avons vu, &ans la chape tibio-péronière, se trouve, par suite de l’équinisme, sub-luxé en avant. La partie postérieure reste d'une façon permanente au contact de la mortaise ; elle s’atrophie et s’amincit. Des deux surfaces arüculaires latérales, la péronière s’élargit, la tibiale, au contraire, tend à s’effacer. Mais ce ne sont là, relativement, que petites lésions. Les altérations les plus. graves portent, en eïlet, sur la tête et le col.

La têie est atrophiée et déjetée en dedans. Il s’ensuit que la facette articulaire correspondant au scaphoïde est portée en dedans, qu'elle peut même, deve-. nue cônique, se trouver située complètement sur la face interne de l'astragale.

Le col, suivant le déplacement de cette facette articulaire, prend, par rapport au corps de l'os, une position: oblique exagérée, si bien que l'angle formé par l'axe du corps et la ligne suivant le bord externe du col, au

lieu de valoir, comme normalement chez le nouveau-né, 35° à 38°, mesure près de 50°. Au sujet de cette obliquité, 1l vaudrait d’ailleurs mieux mesurer, comme lé . proposaient Kirmisson et Charpentier, l'angle formé par l'axe du corps et l'axe du col. On constaterait alors que si, à l'état normal, cet angle est de 155° en moyenne, il se trouve être, dans le pied bot, de 137° ; ce qui exprime bien l'importance de l'inclinaison du col sur le corps. B. Calcanéum. — L'équinisme modifie beaucoup la direction de cet os. Horizontal à l’état de repos du pied sain, il tend à se diriger en bas et en avant. Son apophyse postérieure se trouve alors entraînée en haut par la rétraction du tendon d'Achille. Elle s’amincit, s’atrophie. L’antérieure, au contraire, se développe exagérément et on la peut voir saillir anormalement à la face dorsale, externe, du pied. | Le varus entraîne une incurvation de l’axe antéro-postérieur qui devient concave en dedans, convexe en. dehors. « Parfois, dit Kirmisson, cette incurvation du calcanéum sur lui-même est telle que le grand axe des articulations sous-astragaliennes, au lieu d’être dans le sens antéro-postérieur, tend à se rapprocher de la direction transversale ». :

mier est peu déformé. Il esi, par contre, très déplacé. C. Scaphoïde et Guboïde — De ces deux os, le pre- Il a suivi en effet le mouvement de l'astragale. « Il glisse, dit Farabeuf, en bas et en dedans, suivant une trajectoire légèrement spiroïde qui relève la tubérosité et la conduit sous la malléole tibiale quand le mouvement dépasse ses limites physiologiques comme dans le pied bot ». :

Quant au cuboïde, il est toujours allongé et « sa sur-