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face en selle, adaptée à la trochlée calcanéenne, pousse son éperon en bas et en dedans » (id.). Anormalement situé, le cuboïde se déplace et son « éperon remonte jusqu'à user le dessous de la petite apophyse du cal- ‘canéum, comme la tubérosité scaphoïdienne remonte vers la malléole interne ». (Farabeuf).

2 LESIONS LIGAMENTEUSES.

De la loi pathologique, qui véut que tout ligament relaché ou au repos se raccourcisse secondairement, découle que seront ‘rétractés les ligaments que rendent lâches le varus et l'équinisme.

” Cette rétraction, qui s'accentue avec le temps, fixe la difformiié. La correction &e l’équinisme, par exemple, est empêchée par la rétraction des ligaments péronéoet üibio-astragaliens postérieurs relâchés par l'extension.

Le varus est, de même, fixé : d’abord par le ligament interosseux que relâche la rotation du calcanéum sous l'astragale : par la partie interne de la capsule astragalo-calcanéenne, doublée &u muscle jambier postérieur, relâchée dans le mouvement d'adduction du scaphoïde ; enfin, par le ligament calcanéo- cuboïdien, relaché par l'adduction du cuboïde. Nelaton, cité par Monod dans sa thèse, dit en eftet : « le cuboïde s'est déplacé en dedans, à glissé sur la facette articulaire antérieure du calcanéum et appuie sur l'angle de réunion de cette facette avec la face interne de la grande apophyse. Il est maintenu dans cette position par la rétraction des ligaments plantaires calcanéo-cuboïdiens. »

en 3° LESIONS MUSCULAIRES et TENDINEUSES

La simple tonicité des muscles susceptibles de produire le varus et l'équinisme, puis leur fixation par raccourcissement ou réiraction, peut maintenié la difformité qui, dans les cas les plus simples, peut être considérée comme « l'ébauche volontaire et momentanée que tout sujet jeune, ayant un pied souple, commandant à ses muscles de la jambe, peut en faire à l’état physiologique ». (Farabeuf). |

L'équinisme est en effet commandé surtout par le tendon &'Achille qui, bridé au dessus des malléoles par l'aponévrose jambière, porte en haut l'extrémité postérieure du calcanéum et abaisse l'extrémité antérieure. Que ce tendon se rétracte et l'équinisme est fixé.

Bien plus, le tendon d'Achille favorise aussi le varus, car, en même temps qu'il produit l’ascension de l’extrémité postérieure, il pousse l'os en avant. Puis le mouvement d'adduction est complété par la rétraction du Jambier posiérieur, dont le tendon attire vers la malléole interne la scaphoïde qui entraîne, à son tour, le cuboïde et l’astragale. Le jambier antérieur et, accessoirement, l'extenseur propre et l'adducteur du premier orteil participent aussi à l'établissement du varus.

4° LES APONEVROSES :

Le tissu cellulaire sous-cutané, la peau s'adaptent aux positions nouvelles du squelette : ils se rétractent, se distendent ou se plissent.

Symptomatologie. Diagnostic. Pronostic

Les lésions constatées à l'étude anatomo-pathologique du pied bot se révèlent par un ensemble de signes caractéristiques.

L'équinisme, dû, comme nous l'avons vu, à l’ascension de l’apophyse postérieure du calcanéum et à la subluxation en avant de l'astragale, se manifeste par l'ouverture de l'angle de la jambe et du cos du pied. Le talon n'est plus horizontal, mais fortement élevé en arrière, dévié en outre en dedans par l’action adductrice du triceps sural. La rétraction du tendon d’Achille est très marquée à la partie postéro-inférieure de la jambe. Ce tendon forme alors une corde tendue et résistante ; la peau se plisse et dessine deux ou trois rides transversales, visibles au dessus de la saillie du talon.

Le varus donne au pied un aspect tout particulier. Tout d'abord, la plante est, suivant le degré d'adduction et de rotation, plus ou moins tournée en dedans, de telle sorte que l'appui se fait sur le bord externe du pied. Il se crée ainsi une impotence fonctionnelle très appréciable. Le pied, par suite de son adduction, se

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trouve, pour ainsi dire, enroulé sur lui-même et cet enroulemer? détgrmine svy le bord interne, devenu supéro-interne, un pli cucené vertical réponcant au coude de l’avant-pied sur l’arrière-pied.

À la palpation, on sent très nettement scus la peau de la face dorsale du pied, devenue externe, la saillie de l'aponhyse antérieure déplacée du calcanéum. On peut percevoir de même la supluxation en avant Ge l'astragale. La malléole interne est, au contraire, moins appréciable que normalement.

Avec le temps, tous ces symptômes s'exagèrent. La cambrure, l’équinisme augmentent ; le varus s'aggrave et l’on peut sentir, sous la plante du pied, la corde dure formée par l’aponévrose plantaire rétractée. Le sillon vertical se creuse davantage et, la difformité s’accroissant, le pied tend à se pelotonner, à Gevenir globuleux. «© Dans les formes invétérées, dit Forgue, il ne forme plus qu’un véritable pilon convexe, présentant aux points de pression anormaux des durillons et des bourses séreuses, exposés à s'enflammer ». Ils se produisent surtout au niveau de la malléole externe, de la tête de l’astragale, sur la grande apophyse du calcanéum, au niveau du cuboïde et de l'extrémité postérieure du cinquième mélatarsien, sur toute la longueur du bord externe du pied. Ulcérés, ils provoquent chez le malade de nouvelles douleurs et augmentent son impotence.

Il ne faut pas oublier de signaler enfin que la difformité peut être unilaiérale, bilatérale ou coéxistante avec d'autres lésions d'ordre congénital : pied valgus, main bote, bec de lièvre, etc.

Le diagnostic positif semble donc présenter peu de difficultés : ascension du talon, plante du pied tournée

-— JL —

en dedans, enroulement du bord interne äu pied ne permettent guère de doute sur la nature de l'affection. Néanmoins, comme, à la naissance, l'enfant présente toujours un certain degré de varus, il esi bon d'en vérifier la nature et de ne point l’attribuer à une difformité. Ce varus normal est corrigé par le jeu normal des muscles. Pour provoquer cette correction, on peut, comme le conseille Guéniot, exposer à un feu vif la plante des pieds qu'on voit se redresser sous l'influence de cette excitation. :

Il faut examiner Avec grand soin l'étai des os et des articulations, des ligaments et des aponévroses, des muscles et des tendons. C'est ainsi que la flexion permanente des orteils avec. impossibilité pour le malade de leur imprimer un mouvement d'extension indique l'atrophie des muscles de la région jambière antérieure.

Puis, quand l'enfant marche ou commence à marcher, on chérche la valeur de l’impotence dans la station debout et la marche. On relève les empreintes du pied dans ces deux cas et l’on étudie la trace de l'appui. On constate alors que la tendance à la Géformation est moins accusée pendant le repos, plus grande pendant la marche, ce que l’on explique par l’action des mus-

cles adducteurs, qui attirent, pendant la marche, le pied en dedans.

Il est un diagnostic de très grande importance : la variété du pied bot que l’on examine. Est-ce un pied bot congénital ? Est-ce un piéd bot paralytique, un pied bot acquis ?

Dans la plupart des cas, le récit des parents qui ont constaté, dès la naissance, l'infirmité de leur enfant, peut lever bien des doutes. Mais il n'en est pas toujours

ainsi. Le pied-bot, très peu apparent, peut être ignoré, ou découvert quelques mois seulement après la naissance. À l'examen médical même, l'atrophie museulaire qu'il arrive quelquefois de constater peut en imposer pour un pied-bot paralytique. Il est bon de se rappeler alors : 1° que l'étendue des lésions est plus grande dans le pied-bot congénital que dans le paralytique ; 2° que si les muscles peuvent être atrophiés dans Je congénilal comme dans le paralytique, ces muscles ont, en général, gardé leurs propriétés physiolcgiques dans le congénital, et que, dans le paralytique, ils montrent manifestement des réactions de dégénérescence.

En résumé, on peut assez facilement poser le diagnostic de pied-bot varus équin, et l'on arrive presque toujours à décéler l'origine congénitale ou paralytique de Ia difformité.

Mais il faut aussi faire le diagnostic du degré des lésions. Il importe de distinguer les cas où les muscles seuls sont atteints, pied-bot musculaire ; ceux où la: rétraclion des ligaments entre en jeu, pied-bot ligamenteux ; ceux enfin où muscles, ligaments et os fixent linfirmité, pied-bot osseux.

Le pied-bot musculaire se reconnaît à ce qu'on peut arriver à le réduire mannellement avec une certaine facilité. Même quand, déjà, il y a contracture où réiraction musculaire, cette réduction est possible ei l'on a, ce faisant, la sensation de vaincre une résistance élastique. On perçoit fort bien en outre le scaphoïde reprendre sa place devant l'astragale et l’asiragale se remettre en position dans la mortaise tibio-péronière.

Dans le pied-bot ligamenteux la réduction es: déjà moins facile. Ce n’est pas encore le pied-boi osseux,

ce n'est plus pourtant le pied-hot musculaire. On n’a plus, comme dans ce dernier, la sensation de résistance élastique ; la déformation semble à demi fixée. Mais, là encore, on sent le scaphoïde se réduire devant l'astragale. HUE

Par contre, lorsqu'on se trouve en face d’un pied-bot osseux, la réduction est impossible. Le pied repose sur son bord externe, plante en dedans, l'enroulement est très net, l'équinisme prononcé. C’est le pied-bot invétéré. ee

Le pronostic est, naturellement, variable avec ces degrés. Mais ce n’est, en somme qu'une question d’an- . cienneté des lésions, un pied-bot musculaire tendant à devenir ligamenteux et celui-ci, osseux.

C'est donc l’âge de la difformité qui doit fixer le pronostic. : ke

De toutes manières, il y a tendance à l'aggravation si une thérapeutique éclairée n'intervient pas à temps. Ce pronostic très sombre des pieds-bots abandonnés a eux-mêmes, ne présente d’ailleurs qu'un intérêt relatif. Celui des pieds-bots à corriger fixant le choix du mode de correction, et l'avenir des pieds-bots corrigés, ont une toute autre importance. Nous les exposerons au cours de notre seconde partie.

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