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chercher à réaliser un collapsus électif. On y réussira d'autant mieux que le poumon présente alors une tendance rétractile spontanée plus grande qu'à l’âge adulte. :

c) On voit que médiastin et diphragme nous donnent la mesure de la capacité de rétraction du poumon collabé. Le déplacement de ces organes, tout comme la hernie médiastinale indique au praticien que le pneumothorax après avoir amené le poumon aux limites de sa compressibilité, « dépassé le but firé.

Nous pouvons donc noter une troisième indication : elle n’est pas la plus négligeable. Quelquefois, au stade initial du pneumothorax, d’autres fois, dans un pneumothorax ancien, le lobe sain conserve ou reprend de l’expansion. Nous connaissons la tendance au décollapsus des parties saines que manifestent bon nombre de vieux pneumothorax. Ce phénomène peut s'appliquer par le développement (antérieur au ‘pneumothorax ou favorisé par le collapsus) d'altérations fibreuses, atrophiques interstiticlies qui gênent la rétraction et amènent la distension passive des alvéoles (tramite de Bezançon).

Dans ces formes de pneumothorax électif, toute augmentation de pression, à la suite d’insufflations, provoque le déplacement des organes du médiastin, l’abaissement du diaphragme, ou fait apparaître une hernie médiastinale. En présence de ces faits, il importe d'éviter toute manœuvre brutale ; autrement dit, il importe de respecter le collapsus tel qu'il se présente.

Les hautes pressions intra-pleurales sont la plupart du. temps inutiles et sont souvent dangereuses. Il ressort d'une loi physique sur la diffusion des gaz, que la résorption du gaz est d'autant plus rapide que sa pression est plus élevée

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dans la plèvre, jusqu'à ce que la tension gazeuse du sans et des tissus s'équilibre avec celle du pneumothorax. «L'équilibre biologique naît de l'équilibre mécanique, écrit Parodi, dans son ouvrage. Le gaz que nous introduisons dans la plèvre doit avoir une pression suffisante pour immobiliser les parties malades, sans gèner les organes sains » (Â).

3° Avantages anatomiques.

Le pneumothorax électif respecte à peu près complètement la surface des zones saines. Il ne supprime pas leur fonction. Il conserve à la fois l'anatomie et la physiologie de toute une partie du, poumon. |

Donc — et c'est là le capital avantage du pneumothorax électif — il permet la collapsothérapie bilatérale. Il est une condition du pneumothorax double. Comme l'écrivaient, dès la première heure, Tobé et Terrasse, « l'élec-. tivité probable bien et dûment établie du premier pneumo constitue un facteur de sécurité non négligeable ». Dans une de nos observations, on put, sans risque, pratiquer un pneumothorax droit sur un malade dont le pneumothorax gauche était électif (Obs. III). Dans une autre, il

Gi) Parmi les avantages physiologiques — malis non mécCaniques — de l’électivité, on pourrait présenter celui-ci, qui est, il est vrai, un peu théorique. Roger et Binet ont montré le rôle du poumon dans le métabolisme des graisses. En partant de ce fait, Parisot et Hermann ont prétendu que l’amaigrissement, observé si souvent au début d’un pneumothorax total, tenait à la brusque suppression de ce rôle lipodiérétique, Donc, en principe, le collapsus électif apporterait au malade un déséquilibre beaucoup moins important, AT

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permit de poser l'indication de la collapsothérapie simultanément bilatérale (Obs. IT).

Ainsi, deux Cas pourront se présenter :

1° Chez ün malade déjà porteur d’un pneumothorax, on verra naître une lésion évolutive sur le poumon opposé. Dans ce cas, la technique à suivre sera la suivante:

a) On Ss'efforcera de rendre électif le pneumothorax existant ;

b) On pratiquera sur le côté opposé, un décollement pleural qui sera d'abord minime, puis, suivant une prosression lente, on s’efforcera de rendre le second collapsu: également électif.

2° Un malade présentera d'emblée des lésions bilatérales importantes, On examinera Je siège de ces lésions. Si toutes deux sont circonscrites, et si, de part et d'autre, les bases des poumons demeurent claires, on aura le droit d'espérer qui si l’on tente un pneumothorax double, on sera servi par l’électivité. En tout cas, quand on instituera le premier collapsus, on s’efforcera toujours de réaliser celte condition.

Le « selective coilapse », de Barlow el Kramer, à perdu son caractère paradoxal ou mystérieux. Historiquement, elle fut une étape suggestive — une étape nécessaire -sur la route qui conduisit du pneumothorax ordinaire au pneumothorax bilatéral. Cliniquement, cette étape est devenue son principal avantage, Et, désormais, quand nous posons les indications d’une collapsothérapie double, nous ne courons plus les risques d’une aventure téméraire.

Irons-nous plus loin dans l’avenir ? A l’heure actuelle,

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uné objection importante se dresse contre l'électivité : :& caractère incertain de l’entreprise, le point d'interrogation que pose sa réussite. Le hasard cessera-t-il un jour d'être le seul maître? L'étude approfondie de la physio-mécanique pleuro-pulmonaire permettra-t-elle au pneumothorax électif de devenir une intervention facile, une méthode qui n’échappera plus à la volonté de l'opérateur ? Nous ie souhaitons. Nous ne l’affirmons pas.

Quelle que soit sa résolution future, il était intéressant de « faire le point », de réserver l’état actuel du problème, de confronter le présent avec le passé. Nous croyons avoir entrepris cette étude sans un « septicisme stérile » et sans « l’aveuglement de l'enthousiasme ».

- Conclusions

1° Sous le nom de pneumothorax électif, on désigne un pneumothorax qui réalise le collapsus exclusif du tissu pathologique d'un poumon et respecte la fonction du même organe. Dans un pneumothorax partiel,-il existe une symphyse pleurale qui limite l'étendue du collapsus. Dans un pneumothorax électif, la plèvre est libre, et les zones saines, dont l'expansion est presque totale, sont séparées néanmoins de la paroi par une mince nappr gazeuse. .

2° Le diagnostic du pneumothorax électif est purement radiologique. Dans la majorité des cas, le collapsus siège au niveau du lobe supérieur. La rétraction du lobe inférieur est plus rare. Celle du lobe moyen paraît exceptionnelle.

3° Le tissu pathologique est spontanément rétractile. En outre, le mécanisme du pneumothorax électif repose sur des lois anatomiques et sur des lois physiques.

a) Lois anatomiques : Il faut que les lésions soient circonserites dans un lobe, que les scissures soient entièrement libres et que, par suite, les lôbes soient fonctionnellement autonomes.

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b) Lois physiques : Comme l’a montré Parodi, le vide pleural résulte du conflit entre l'élasticité de structure, d'où résulte une dépression statique, et l’élasticité de dis: tension, d’où résulte une dépression dynamique. Faire un pneumothorax total, c'est neutraliser successivement ces deux dépressions. Faire un pneumothorax électif, c’est

neutraliser exclusivement la première.

4° La réalisation d'un pneumothorax électif dépend exclusivement du hasard. Notre rôle se borne à instituer dans la plèvre une pression favorable à son apparition. Pour cela, nous pouvons recourir soit à la technique de Gwerder-Pedoja (libérer par une mince nappe gazeuse le poumon de la paroi thoracique, et surveiller ensuite, sous action de petites installations répétées, la rétraction de zones envahies), soit à la technique de Hennel et Stivelmann (réaliser d'abord un collapsus complet, puis espacer les insufflations, de manière à permettre un parenchyme sain de reprendre une certaine expansion).

5° Le pneumothorax électif présente un inconvénient sérieux qu'a signalé M. Dumarest : le lobe inférieur peut contracter avec la paroi « des adhérences qui seront le point de départ d’une symphyse progressive, capable de compromettre l'avenir du pneumothorax lui-même, en y mettant prématurément fin ». Ge mode de collapsus exige donc une surveillance radiologique constante et des insufflations fréquemment répétées.

6° Le pneumothorax électif n’évite ni les complications pleuralés, ni la rétraction thoracique, ni la réactivation de lésions, qu'on peut observer après le relâchement d'un: collapsus.

1° Le pneumothorax éleclif est la condition nécessaire du pneumothorax bilatéral : tel est on grand intérêt, En outre, il permet quelquefois d'éviter certains accidents mécaniques (refoulement du médiastin, particulièrement fréquent chez l'enfant). Il peut exercer aussi une action palliative dans le cas de lésions bilatérales.

Vus:

LE DOoYEN,