CHAPITRE.I

Sous le nom de pneumothorax électif, on désigne un pneumothorax qui réalise le collapsus exclusif du tissu pathologique d'un poumon, el respecte la fonclion des parties saines de ce même organe.

Ainsi compris, le pneumothorax éléctif n'est pas une thérapeutique spéciale. Il est une forme anatomique de la méthode de Forlanini. Et nous serions tentés d'écrire qu'il est son aboutissant [logique si le hasard — Ce précieux collaborateur des médecins —- ne nous apportait pas le plus formel des démentis. En effet, c'est le hasard qui le fit découvrir. Et dans la majorité des cas, c’est le hasard qui permet seul sa réalisation.

Nous n'avons pas à rappeler l'hostilité presque systématique ou tout au moins la méfiance que rencontra dans ses débuts la découverte de Forlanini. En France, grâce à l'énergie de notre Maître, M. Dumaresl, et grâce aux efforts persévérants de Küss, de Bezançon, de Rist, le

pneumothorax thérapeutique finit, à la longue, par con-

quérir droit de cité. Ses indications s'étendirent au-delà des espoirs primitifs. Limité d'abord aux tuberculoses

ulcéreuses unilatérales, on le dirigea bientôt contre les

infiltrations dt 1 type pneumonique où broncho-pneumo-

nique, puis contre les formes hémoptoïques menaçantes. Enfin, on le proposa contre les lésions débutantes, lors: qu'elles semblaient, de prime abord, rebelles à la bienfaisante action de la cure hygiéno-diététique. Dans tous

les cas, c'était le collapsus le plus complet du poumon

qu'il fallait obtenir. Et la comparaison devenue rapide”

ment classique entre cette méthode ‘et l'appareil plâtré de la chirurgie osseuse, l’idée fausse, mais suggestive de: la

compression, et uniquement de la compression contri-

buaient, dans l'esprit dés phtisiologues,, à sous cette

nécessité d’un Collapsus total. 6 Mais si les bienfaits de la méthode D s'ék ent plus CON- $ testés, si le doute avait cédé la place à un sentiment de

justice, il n'en était pas moins vrai que cette immobilisa-

tion totale du poumon présentait quelques inconvénients.

Tout d'abord, elle € exigeait ] ‘intég ribé du poumon opposé: Sans, doute, au dogme de l’uniléralité clinique, 47. Du-

marest avail substitué la notion beaucoup plus ekacte de

l'unilatéralité évolutive. En outre, lorsque le issu patho. =

logique était circonscril dans un lobe, n’était-ce pas acheter son amélioration un peu cher, que de supprimer du même coup la fonction respiratoire du ‘tissu resté sain ? Le pou:

mon opposé, ne risquail-il pas bien souvent de payer cette

suppression complète ? La-suractivité fonctionnelle qu'on

exigeait, de lui ne déclenchait-elle pas fréquemment « l'extension et l'agsravation des lésions discrètes, parfois

même latentes, qu'il présentait au moment de l'établisse-

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ment du pneumothorax ? » (Bezançon el Jacquelin). Do plus, le collapsus total était quelquefois responsable de certaines complications graves : sans parler de la fréquence des épanchements pleuraux, ni de la gène respiratoire qu'occasionnait, dans certains cas, le refoulement du médiastin, n'assistait-on pas, parfois, à des embolies bronchiques massives dans le poumon sain ? Armand Delille, n'avait-il pas signalé, par exemple, chez l'enfant, une dissémination bacilliaire qui avait ensemencé les méninges. Enfin, et nous citons à nouveau. Bezançon el Jacquelin « plusieurs auteurs avaient montré que la réduction totale du poumon tuberculeux ne semblait pas toujours capable d'arrêter l'évolution des lésions contenues dans ce poumon, ni même d'y empêcher l’éclosion de lésions nouvelles. Expérimentalement, chez le lapin tuberculisé par

. Voie veineuse et porteur d'un pneumothorax préalable, ‘fe poumon collabé n'était pas protégé contre la fixation des

bacilles de Kock. Anatomiquement, Burnand avait vu, à l'autopsie d'un malade traité par collapothérapie eom: plète depuis de longs Mois, une germination récente de’ lubereules en pleine activité. Lindblomm avait, dans pres: que tous les cas étudiés par lui, fait des constatations. analogues et, récemment, Piguet el Giraud, insistant sur

les paradoxes du/pneumothorax artificiel avaient établi la

possibilité de poussées évolutives tuberculeuses apparais-

“sant ou se développant malgré la compression -pulmonaire ».

… Ces objections posaient un problème : le pueumothorax ne serait-il qu'une méthode d’une application limitée et d'un emploi trop souvent téméraire ?

Les critiques précédentes se précisèrent peu à peu,

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Lee | Events

mais avant même qu’elles ne trouvassent une expression

complète, un phtisiologue anglais, W. Parry Morgan, : confia son inquiétude au laboratoire. C'était en 1913, et

Parry travaillait à l'Hôpital Sainte-Marie de Cardiff. Ge

savant pris un poumon de lapin il durcit un lobe par une

injection d’agar-agar liquide. Il mit cet organe dans une

caisse pneumatique, en ayant soin de laisser la trachée

en communication directe avec l'extérieur. Puis, alterna-

tivement, il augmenta et diminua le vide dans la cloche.

Il vit alors que le lobe injecté faisait saillie dans la cham-

bre, lorsque la pression diminuait, mais restait déprimée,. à l'encontre des parties saines, lorsque le vide se rétablis-

sait. Ce tissu modifié ne suivait donc pas le reste du paren-

chyme dans son évolution respiratoire. Et Parry se. demanda si l'introduction d'un faible volume de gaz dans. une plèvre ne provoquerait pas une dissociation sembla-

ble. Ne pourrait-elle pas limiter exclusivement le jeu des

zones pathologiques ? |

Cette question demeura sans réponse. Non seulement l’auteur n'entreprit pas de la résoudre cliniquement, mais son expérience resta enfouie — inconnue du publie — dans les’‘archivés de « The Lancet ». ;

C'est alors qu'intervint le hasard. En 1916, un malade de Gwerder-Pedoja présentait une tubéreulose bilatérale avancée, Dans un but purement symptomatique, le méde- . cin de Davos annonça prudemment un décollement très minime du poumon le plus atteint. Or, à sa grande surprise, il vit s’amender, au-delà de toute espérance, les signes fonctionnels et généraux dont souffrait le malade. Et — fait particulièrement intéressant — /a bulle de gaz se-localisa au niveau du foyer maximum des lésions.

RE PS TÈTRES

Gwerder-Pedoja recommença cette expérience sur d’autres malades. Elle réussit à nouveau et il put écrire : « Plus souvent qu'on ne le pourrait le supposer, on voit le pneumothorax se localiser sur un foyer déterminé, sans que les parties saines soient entravées de façon notable ». C'esi alors qu'il conçut lidée d’un collapsus de détente qu: s'opposait dans son esprit au collapsus curatif. Théorique: ment, cette méthode s’appliquait «à tous les malades qui, d'emblée, ne paraissaient pas assez vigoureux pour sup porter l'exclusion totale d'un poumon ». Mais en pratique, la réalisation d’un tel phénomène élail purement un question de chance.

Cette communication éveilla l'attention de deux auteurs américains, Barlow et Kramer adoptèrent aussitôt le fan signalé par Gwerder-Pedoja, mais loin d'accepter les réserves de-leur prédécesseur, ils déclarèrent que le collapsus partiel était réalisable toutes les fois qu'on le désirait, Il suffisait de pratiquer des insufflations minime, et répétées. On voyait alors — quel que soit le siège de la lésion — le gaz se localiser au niveau de la zone pathologique, sans nuire à la pleine expansion du tissu normal. Non seulement, d’après eux, cette méthode avait le grand privilège d'éviter les critiques précédentes, mais elle était | d'un emploi commode, toujours réalisable. Ils créèrent le mot de pneumothorax électif, sans tenir Compte que dans toute élection, le hasard était le seul juge. Et comme il arrive trop souvent, quand on découvre un terme original, le mot aveugla sur la chose et fut le point de départ de toute une doctrine. S

Deux autres cliniciens d'Amérique, Hennel et Stivelmann, abordèrent le problème d’une façon un peu diffé-

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rente. Sans doute, dans l'expression de leur pensée, ils se montrèrent aussi enthousiastes que leurs prédécesseurs : «Si elle n'était pas déterminée par des lois physiques, écrivaient-ils, la tendance à l'électricité ferait croire à une intelligence viscérale surnaturelle ». Mais le fond même de‘leur pensée était beaucoup moins absolu. Le pneumothorax électif d'emblée, dont parlaient Barlow et Kramer, ne leur semblait pas toujours réalisable. Ils eurent Île mérite d’altirer, les premiers, l'attention sur un fait auquel Ametille devait donner plus tard lé nom de rétraclilité. Une zone pulmonaire envahie par la tuberculose esl moins réexpansible que le resle du poumon lorsque on laisse

l'air insuf]lé se résorber graduellement. Ce fait leur sug-

géra une téchnique que nous résumons d’après Kindberg: «Il faut commencer par réaliser le collapsus suivant Les règles habituelles, puis on laisse baisser la. pression : la différence d'élasticité entre parties saines et parties malades fera progressivement aceumuler le caz autour de ces dernières ».

A la même époque, Bernouw découvrit le même fait. I] étudia longuement les pressions - intra-pleurales et les modifications de la cinétique pulmonaire pendant les décompressions. I1 vit que, au cours des variations de pression dans la plèvre, il existait une position d'équilibre telle que les parties saines étaient aspirées, alors que les parties malades étaient encore affaissées. 11 conclut son exposé en ces termes : «Le pneumothorax électif, collapsothérapie idéale du poumon malade, peut être obtenu en cherchant, après compression complète de ce poumon, la décompression oplima. Ce procédé est d'autant plus efli cace S'il est inslilué au stade fluxionnaire de la tuberculose:

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pulmonaire. Il doit étendre Le Champ du pneumothorax’ en diminuant les risques. Il à un considérable intérêt (hérapeulique, hygiénique. économique ».

Malgré: l'autorité de Bernou, ces idées laissèrent les auteurs un peu sceptiques. En effet, non seulement les cHchés publiés par Hennel et Slivelimann, n'entrainaient pas toute Fa conviction, mais, comme le disait Kindberg : « [TOP che faits contradictoires se préssaient à notre mémoire, sans parler de ces cas malheureux où une large adhérence maintenant béantes les ulcérations, en dépit de pressions souvent élevées, réduisant à néant tout le reste du poumon, nous connaissons ces blocs lobaires ou pseudo-lobaires qui, en Fabsence de toute pleurite adhésive, s'opposent à tous nos efforts... Très souvent, les parties saines s'effacent vite. C'est progressivement et lentement qué les parties mobiles 86 compriment. Ce n'est que par le pneumothorax total que nous obtenons leur complète mise au repos. À la moindre diminution de pression, c’est bren souvent et pendant LORERENE la reprise immédiate aes accidents. | LE

Néanmoins, Kindberg publiait lui-même quatre. observations de pneumothorax électifs survenus COup Sur COUP dans son service: deux chez des, tuberculeux récents, le troisième, dans une forme plus ancienne, le quatrième, chez un $ujet porteur d’une dilatation bronchique du 1obe inférieur droit. Bien que « la conduite du traitement, telle que les livres de Durnarest, Léon Bernard, le rapport de. Burnand, l'ont fixée, ne doit être nullement modifié ». Léon Kindberg terminait son lumineux exposé par quelques lignes optimistes : «Tout n ‘est pas à rejetter dans l'étude du collapsus partiel! Il nous paraît évident que