TABLEAU XV
Les pneumothorax mixtes. — Nous dénommons ainsi les pneumothorax extra-pleuraux créés avec communication large entre l’espace inter-pleural et l’espace extra-pleural. à
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au contact l’un de l’autre.
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Dans ce tableau, nous avons considéré d’une part, les pneu-
__ mothorax extra-pleuraux qui constituent une libération d’adhé-
rences habituellement symphysaires occupant une plus ou moins grande partie d’un pneumothorax intra-pleural en cours d'entretien. D’autre part, nous avons également considéré comme mixtes les pneumothorax extra-pleuraux où au cours de l'intervention une partie de l’espace inter-pleural étant libre
On fait largement communiquer les deux espaces. Dans l’un
et l’autre cas les résultats sont très satisfaisants et sont favorables dans une proportion de 75 %.
Æ1 est incontestable que les pneumothorax mixtes constituent un élargissement des indications du pneumothoräx extrapleural. Mais leur technique est sans doute plus délicate car, il n’est jamais sans danger de travailler dans un espace inter-
pleural. Les réactions liquidiennes sont plus vives et plus fré-
quentes, les dangers de réexpansion et de symphye rapide plus
nombreux. Nous considérons personnellement que, dans un cas
de pneumothorax extra-pleural inefficace ou bridé par des adhérences insectionnables, le pneumothorax extra-pleural s'impose, mais il vaut mieux si possible ne jamais sortir de l’espace extra-pleural. Aussi, dans les jours qui précèdent l’intervention, ramenons délibérément les deux feuillets pleuraux
En résumé, si nous nous reportons aux observations citées plus haut, décrivant en détail nos échecs et nos cas les plus favorables, nous constatons que sur cent cas opérés entre 1944 et 1948 et revus à l’heure actuelle, nous avons 57 % de malades guéris et ayant repris leurs occupations depuis au moins une année; 19 %, tout en continuant à se soigner, ne présentent plus de bacilles dans l’expectoration, ce qui fait au total 76 % de malades auxquels l'intervention aura rendu de réels services. Sur les vingt-quatre cas défavorables, nous avons vu qu’un certain nombre d'échecs était dû à des causes évitables : erreur d’anesthésie, manque de surveillance, mobilisation trop rapide. Mais surtout, ce sont dans les indications mal posées, dans les cas où on a voulu trop bien faire et dépasser les limites des indications générales de collapsothérapie que nous
VAE v Li
trouvons le plus de causes d'échec. C’est donc essentiellement
sur cette notion des indications et des contre-indications ART : pneumothorax extra-pleural que repose la réussite de la mé-
thode, Nous pensons que la technique chirurgicale proprement dite est arrivée à un haut degré de perfectionnement. Et elle ne progressera plus maintenant que par des modifications de
détails. Par contre, nous avons, nous médecins, un travail encore vaste devant nous, pour fixer par des examens clini-
. ques, bactériologiques, radiologiques et surtout biologiques et
fonctionnels de plus en plus perfectionnés, l’activité de la maladie, la résistance du malade et sa faculté de cicatrisation.
TABLEAU N° 15 (Pneumothoraæ mictes).
Bons résultats Bons cas. Excliniques, radio-|pectorations né-|.
logiques et bac-|gatives. Les ma-|B.K. malgré! Décès Totaux
tériologiques. |lades continuent| intervent. 21 Activ. reprise | ‘leur cure à Pneumothorax extrapleuraux encore entretenus et délibérément on fait
UE MIRÉE OL EN 5 1 Ë . 0 a 2 8
On fait un pneumothorax extrapleural et au cours de l'intervention la plèvre étant libre on fait communiquer les deux
ss.
CÉMaRe
OBSERVATION Ne 1
Monsieur B... Roger, vingt-six ans.
En mai 1947 : début progressif.
21 mai 1948 : création d'un pneumothorax gauche.
3 juillet 1948 : section de brides totale.
27 août 1948 : création d'un pneumothorax droit.
En décembre 1948 : ce malade présente SA droite, un pneumothorax intra-pleural, bridé en arrière par un vaste pilier dans la gouttière vertébrale postérieure. Une grosse caverne, du volume d'une orange, | juxtahilaire, active, évolutive avec un niveau liquidien. Infiltration péri-cavitaire. À gauche, un pneumothorax total, complet. Le HOgnon est encore non homogène. ;
Examen avant l'intervention : sédimentation : 7; cholestérol : 1 gr. 85: poids : 66 kg. 500; témpérature normale; toux assez fréquente; expectoration de quinze à vingt crachats par raer, quatre heures; B. K +; streptomycine 109 gr.
2 décembre 1948 : création d'un peumothorax extra-pleural droit. On passe entre C7 et C8 par voie latérale. Décollement complet de toute la base et du diaphragme. Décollement du sommet. La face antérieure n'est pas décollée parce qu’en cours d'opération le malade présente des signes d’asphyxie. Pénicilline 100.000 u. Pas de sérum. Pentothal : O gr. 85. Curare : 20 u. Oxygène. Cyclopropane. Suites opératoires très difficiles. emphysème sous-cutané. Gêne respiratoire très importante. Décompression à droite. Le pneumothorax gauche ramené à Îa paroi avant l'opération y est maintenu.
Deux mois après, réapparition des ne d’asphyxie. Décès en asystolie.
Monsieur B.. Robert, vingt-trois ans.
En octobre 1944, hémoptysie de moyenne do Création d'un pneumothorax gauche. Crise liquidienne. Persistance du liquide.
Début 1947, lésion excavée sommet droit, thoracoplastie droite C1, G2;2C3,
Novembre 1948 : à son arrivée dans le service, ce malade présente à droite des infiltrations multiples excavées dans le sommet du moignon
di Ein | de la choracoplastie avec inferation péri- focale descendant À gauche, pneumothorax partiel en voie de SHPEE AS duelle. Epanchement persistant. PACE
Examen avant l'intervention : PA ME . Re ct 1,84; poids : 56 kg. 200; température normale; | expectora B. K. +; streptomycine : 56 gr. R ASE PES
‘11 décembre 1948 : thoracoplastie a avec apicolyse. Résection C4, sous périostée. Désarticulation plus transverse. . Apicolyse dans le sous-pleural et à la face postérieure jusqu'à GT TR RARS VONE PE
Pénicilline, sérum, pentothal : 1 gr. 10, curare 20 mmg. Ets
Suites opératoires immédiates bonnes. 2 TRS te See se de la poche ainsi créée. Mauvais état général. .
OBSERVATION Ne
Monsieur C... Christian, vingt-six ans.
En mai 1945 : pleurésie séro-fibrineuse gauche. Janvier 1948 : ADDAEON insidieuse, lésions au sommet nt Es En novembre 1948 : à gauche, caverne de la* grosseur d'un œuf de. 7 poule taillée à à l’emporte- pièce, sous-claviculaire. Pas de couronne péri- 3 F focale, pas d'infiltration. . ne - Examen avant l'intervention : sédimentation : 5; cholestérol : 1,64; poids : 60 kg. ; température normal ; toux et expectoration rares; B. K. +; | streptomycine : 54 gr.
11 novembre 1948 : création d’un pneumothorax extra-pleural gauche sans résection de côte. Décollement non hémorragique. La à plèvre ÉStrS
mince et ouverte.
Pénicilline, sérum, pentothel HAS OE, JCUfATeL 20 mme. a Fe F. coramine, - eee Ee- F Symphyse rapide et irrésistible. 2 2 Suites opératoires assez pénibles. LAS Lo Dé OBSERVATION N° 4 È
Es d Le
Madame V.. Alice, quarante et un ans. où
En novembre 1946 : début progressif. Re +
Mai 1947 : deux cavernes de volume moyen en voie d fusion du tes
de !
lobe supérieur droit. Inflation massive de tout le lobe. Evolution rapide.
. Examen avant l'intervention : sédimentation : 100; cholestérol : 1,56; poids : 56 kg.; température : 37-38; toux. fréquente; expectoration ' environ vingt crachats par jour; B. K. +. PT
19 avril 1947 : création d'un pneumothorax extra- -pleural droit. So lement pénible sur la face médiastinale et tout le long de la gouttière costo-vertébrale.
- Pentothal : : 0 gr. 60. j Bonnes suites opératoires. Réaction liquidienne : deux ponctions. Symphyse irrésistible malgré insufflations répétées.
Ultérieurement, on fait une tbercopee de complément qui amène la cicatrisation des lésions. : ‘
Mademoiselle B... Carmen, vingt-deux ans.
Novembre 1946 : début insidieux.
Décembre 1946 : création d'un pneumothorax droit.
Février 1947 : pleuroscopie — brides insectionnables.
Avril 1947 : pneumothorax inefficace. À droite, caverne de la grosseur d’une mandarine sous-claviculaire interne, active, évolutive, contenant un niveau liquidien. Infiltration sous-jacente. A gauche, infiltration de la région sous-claviculaire.
Examen avant l'intervention : sédimentation : 52; cholestérol : 1,25; poids : 48 kg. 900; température : 36°8-37°2; toux assez fréquente; expectoration nulle; B. K. —.
19 avril 1947 : création d’un pneumothorax extra-pleural droit. Décollement facile et non hémorragique descendant jusqu'à C7 dans la partie postérieure. ;
Pentothal : 0,75; plasma américain : 250; oxygène.
Suites opératoires difficiles. Réaction liquidienne : 5. Ponctions. Lavage. Tendance au cloisonnemént.
Secondairement la symphyse se poursuit, l'état général demeure médiocre.
Han Rose
OBSERVATION N° 6 rune > Monsieur K... Wir trente-sept ans.
En octobre 1944 : début insidieux. Création d'un pneumothorax re électif pour des lésions importantes du sommet. £
Juin 1946 : volumineuse caverne sous-claviculaire. droite en activité.
Examen avant l'intervention : sédimentation : 65; poids : 78 kg.; toux et expectoration rares; température normale; B. K. +.
25 juin 1946 : création d'un pneumothorax extra-pleural droit, Résection- de la quatrième côte. Le sommet se décolle très facilement, mais non la partie inférieure au- -dessous de la quatrième côte. Q
Suites opératoires bonnes.
Symphyse rapide. Bacilloscopie positive.
Ultérieurement, on fait une thoracoplastie de complément qui amène là cicatrisation des lésions.
Monsieur D... Gabriel, vingt-sept ans.
Juin 1946 : début insidieux.
- Octobre 1948 : évidement du sommet gauche (limite inférieure à deux
travers de doigt sous la clavicule) actif, évolutif. Infiltration très importante, étendue jusqu'à l’hile. À droite, infiltration sous-claviculaire limitée.
Examen avant l'intervention : sédimentation : 7; cholestérol : 1,52; poids : 65 kg. 300; température normale; toux assez fréquente; expectoration : cinq à six crachats par jour, streptomycine : 99 gr.;, B. K. +.
15 octobre 1948 : création d’un pneumothorax extra-pleural gauche. Résection d'un fragment postérieur de C5. Développement complet et assez facile, non hémorragique.
Sérum, pénicilline, pentothal : 2 gr. 20.
Poussée évolutive ir situ. Perforation, fistule extra pleuro-cutanée.
Madame M. Suzanne, vingt-sept ans.
Décembre 1945 : début insidieux. Traitement : sels d’or.
Juin 1948 : deux cavernes de volume d'une mandarine, sus’ et sousclaviculaires droites, très actives, évolutives. Infiltration micro-nodulaire,
inter-cléido-hilaire. Pachy-pleurite importante de la base, À gauche, infiltration macro-nodulaire de la région moyenne.
Examen avant l'intervention : sédimentation : 33; cholestérol : 1,42; poids : 56 kg. 300; température : 37°-37°6; toux fréquente; expectoration : six à huit crachats par jour; streptomycine : 125 gr.; B. K. He
18 rovembre 1948 : tentative de création d'un pneumothorax éxtrapleural droit par le cinquième espace. Le décollement est à la fois pénible . et hémorragique, surtout au niveau du médiastin. Etant donné le volume et la proximité des cavernes, on arrête délibérément le décollement.
Pénicilline; sérum; intubation ; pentothal : 0,70; curare : 40 mmg.
Poussée évolutive, sous collapsus, fistule broncho-extra-pleuro-cutanée.
Monsieur R.…. Stanislas, vingt-deux ans.
Octobre 1945 : hémoptysie.
Août 1946 : deux cavernes moyennes sous- ol gauches, en voie de fusion. a. pneumonique de tout le lobe supérieur.
Examen avant l'intervention : sédimentation : 34; cholestérol ?; poids : 64 kg. 500; toux et expectoration rares; B. K. +.
20 septembre 1946 : création d’un pneumothorax extra-pleural gauche. Résection de la quatrième côte. Décollement partout difficile. On réussit néanmoins à faire un décollement complet des 2/3 supérieurs du poumon.
Suites opératoires mauvaises. Poussée thermique, poussée liquidienne. Ponctions successives. Evolution 77 51/1.
Monsieur P.. René, quarante-cinq ans.
Décembre 1946 : début insidieux.
Septembre 1947 : spélonque allongée de la clavicule à la scissure moyenne droite. Infiltration active, périphérique et sous-jacente. À gauche, infiltration limitée sous-claviculaire.
Examen avant l'intervention : don 38; cholestérol : 1,45; poids : 57 kg. 800; température normale; toux fréquente; expectoration quinze à vingt crachats par jour.
27 octobre 1947 : création d'un pneumothorax extra-pleural droit.
