CHAPITRE IV

Dans de telles conditions, le même programme que précédemment s’impose, et davantage encore : l’attaque immédiate par le pneumothorax. Il faut se répéter que les succès précoces sont les plus durables, les plus efficaces, les plus économiques au sens complet du mot. Attendre, en escomptant une régression spontanée et problématique, ne se décider à la collapsothérapie que lorsque plusieurs mois d’expectative ont affirmé l’échec de la cure, c’est une routine à rejeter définitivement : on ne saurait aujourd’hui produire de sérieux arguments en sa faveur.

« Pour être moins brutale que l’heure décisive en chirurgie, l'heure de la décision en phtisiologie n’est pas moins Capitale. La vie ou la mort d’un tuberculeux peut être la rançon d’une temporisation inopportune ».

A ce point de vue, si l’on songe au temps qu’ils ont pu faire perdre en reculant les décisions nécessaires, les sels d’or ont été souvent nocifs. On ne saurait trop répéter qu’il n’existe aucun médicament de la tuberculose. Cette affirmation ne souffre point de discussion et l’accord est unanime pour reconnaître que si

la thérapeutique médicamenteuse peut jouer un rôle adjuvant utile, elle ne peut en aucun cas modifier à elle seule l’évolution des lésions. Le traitement est ailleurs, dit Giraud, et ce serait une faute grossière de méconnaître ce principe essentiel de phtisiothérapie. C’est à ce rôle de traitement d’appoint que les sels d’or méritent d’être retenus.

Ils ont connu des fortunes diverses et la gamme des opinions en ce qui concerne l’appréciation des résultats a été de l’enthousiasme à la négation catégorique.

Malgré les multiples travaux qui leur ont été consacrés, la question demeure controversée D’une façon générale on peut dire que, s’ils sont aujourd’hui couramment employés, les grands espoirs qu’on avait primitivement fondés sur eux doivent être abandonnés. Après tant de statistiques contradictoires, une opinion moyenne s’est créée : la majorité des phtisiologues admet que l’aurothérapie doit être maintenue dans l’arsenal thérapeutique en raison des services qu’elle est capable de rendre en certains cas. Dans la misère thérapeutique où nous sommes, aucun auxiliaire n’est méprisable. Bien qu’elle ne soit qu’un adjuvant souvent médiocre et très infidèle, on ne saurait la rejeter catégoriquement, à la condition de la manier avec prudence, de l’abandonner au moindre incident, car, dit Giraud, « ses dangers représentent ce qu’il y a de plus précis et de mieux connu ».

Dans l’hypothèse la plus favorable, il reste bien entendu qu’elle ne peut être qu’une aide et qu’elle doit passer au second plan; aide dont il faut se garder

d’exagérer la puissance. « Il serait plus dangereux d’en surestimer l'efficacité que de s’en passer ».

La conclusion est done formelle : les sels d’or ne méritent à aucun titre d’être mis sur le même plan que la collapsothérapie, encore qu’ils puissent dans certains cas lui être utilement associés.

La question de l’aurothérapie ne se posera jamais la première. Elle porte déjà à son actif trop de cas que non seulement elle n’a pas guéris, mais qu’elle a soustraits à la guérison par le retard apporté à l’institution du pneumothorax.

« Donner à la chrysothérapie la première place, écrit Rist, recourir à la collapsothérapie en désespoir de cause, c’est méconnaître la lecon des faits et agir au rebours du bon sens ».

Si l’on tient compte des considérations essentielles qui militent en faveur d’un pneumothorax précoce, il est évident que l’on a tout intérêt, en présence de lésions étendues à ne pas perdre un temps précieux à tous les points de vue. Surtout que, comme l’a maintes fois signalé notre maître, le Docteur Léon-Kindberg, la collapsothérapie peut, à elle seule, dans les milieux hospitaliers de Paris, donner des résultats immédiats comparables à ceux des meilleures statistiques. « Au moment de l’établissement du collapsus, l’environnement compte pour bien peu. C’est après sa réalisation et une fois l’équilibre conquis qu’une véritable convalescence est nécessaire et que l’exil sanatorial prend toute sa valeur » (Léon-Kindberg).

Pour toutes ces raisons on aura le droit de conclure que devant un diagnostic de tuberculose pulmonaire la première question est de savoir si elle est ou non justiciable du pneumothorax. Dans le cas favorable, il faut le réaliser aussitôt. Il n’y a aucune raison de spéculer sur la faible chance de la guérison spontanée. En jouant sur la plus grande probabilité, et sur le minimum de temps perdu, c’est mettre d’emblée tous les atouts de son côté que d’instituer aussitôt les insufflations.

Nous ne sommes plus dans les conditions idéales des lésions discrètes, et nous devons considérer plusieurs éventualités :

— 1° le pneumothorax peut être impossible ou franchement inopérant, partiel, à collapsus illusoire par suite d’adhérences étendues. Les cas se confondent. Il faut, plus ou moins tôt, envisager le recours à la chirurgie.

— 2° le pneumothorax se réalise sans difficultés. Il n’y a pas d’adhérences, le collapsus est complet. l'équilibre est vite obtenu, les signes généraux et les symptômes fonctionnels disparaissent, l’expectoration se tarit. Le pronostic s’avère favorable. Nous retrouvons les avantages du pneumothorax précoce idéal. La cure sanatoriale offre alors tous ses avantages. Mais, au lieu de la majorité de bons pneumothorax que nous trouvons pour les lésions minimes, il ne s’agit là que d’un petit nombre.

=. lon ==

— 3° Dans la majorité des cas, le pneumothorax est moyen, le collapsus est partiel, qu’il existe ou non des brides adhérentielles.

Que l’on n’objecte pas qu'avec le temps il pourra s'améliorer, cela n’est vrai que pour une infime m:norité. Les chiffres que rapporte Véran sont péremptoires : tandis que la proportion de guérisc: durables atteint 98 % pour les collapsus totaux, 93 % pour les pneumothorax électifs, 89 % pour les collapsus grands, bons non totaux; elle tombe à 65 % en cas de pneumothorax partiel efficace et à 0 si le collapsus est mauvais avec adhérences juxtalésionnelles et rétraction pulmonaire insuffisante.

Il n’y a pas une seule guérison durable dans les mauvais collapsus « à collapsus total, bon pronostic; à collapsus partiel, pronostic lointain d’autant plus réservé que le pneumothorax a été plus imparfait ».

Louis Meyer arrive à des conclusions identiques; il compare les résultats éloignés aux résultats obtenus à la fin de la première année de traitement : 90 % des cas primitivement favorables ont maintenu leur guérison. L'avenir n’a nullement amélioré les malades stationnaires ou aggravés.

Serrant de plus près le problème, Jeanneret et Fame ont montré que cest dans les tout premiers mois d’un pneumothorax que se décide en quelque sorte, le sort du malade. Il est très inquiétant pour Pavenir lointain d’un tuberculeux de le laisser porteur d’un pneumothorax resté inefficace six mois après son institution.

— dr

Les résultats connus aussi éloignés que possible de 144 pneumothorax qui n'avaient pas fait la preuve de leur efficacité dans les six premiers mois, sont les

suivants :

FAVORADIES as en 40 % HOUSE, 2 sue 30 % défavorables ete té 2 11 % décédés rede Mio. 19 %

« Quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre ultérieurement, le résultat n’est favorable que dans 40 % des cas. Il est défavorable dans 60 %. Ces chiffres sont l’inverse de ceux de la statistique des résultats généraux du pneumothorax artificiel ».

Ces faits concordent avec les résultats de Winter, qui a étudié dans un important travail « le relâchement des pneumothorax inefficaces ». Le pneumothorax connaît encore trop d’échecs immérités, soit qu’on lui demande trop, en l’opposant à des formes dont la gravité défie la thérapeutique, soit qu’on ne lui demande pas assez en se contentant d’un premier résultat médiocre et qu’on pourrait améliorer. Les résultats éloignés de ces pneumothorax incomplètement efficaces sont décevants : ne sont durables que les résultats des collapsus très précocement efficaces.

L'efficacité d’un pneumothorax destiné à donner des guérisons solides se manifeste très vite :

—— dans la majorité des cas dès les trois premiers mois.

— dans 80 % des cas dans les six premiers mois.

« Le pneumothorax qui guérit le malade ne met