CHAPITRE Ill

Etant donné son efficacité, sa bénignité, la rapidité de son action, ses avantages sociaux, le pneumothorax précocement réalisé pour lésions minimes est le pneumothorax-type et, dans l’état actuel de notre thérapeutique, il représente le traitement idéal de ja tuberculose pulmonaire.

Mais nous nous heurtons, dans la pratique, à un obstacle fondamental; c’est que nous nous trouvons rarement en présence de ces lésions discrètes. La réalité nous impose des perspectives bien moins brillantes et les circonstances sont rares où l’on peut agir selon cette règle idéale.

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est presque toujours porté à l’occasion de lésions déjà étendues et plus ou moins excavées.

— Burnand, dans sa statistique, constatait que « la première période » ne se rencontre pour ainsi dire jamais.

— Leslie, au Michigan State Sanatorium, ne relève que 5,5 % de lésions minimes contre 28 % de formes d’étendue moyenne et 66 % de cas très avancés.

— Godard et Soutille donnent les chiffres suivants pour les assurés sociaux de Seine et Seine-et-Oise :

tuberculoses discrètes . . .... 16,30 % modérément avancées . . .... 27,40 % étenduesemmetsshie Chine 56,30 %

La question essentielle nous paraît donc aujourd’hui de nous acharner au dépistage des tout premiers débuts évolutifs de la tuberculose. C’est une campagne de diagnostic précoce qu’il faut déclencher et pour cela des efforts sérieux sont à réaliser dans la propagande sociale, peut-être aussi dans l'éducation des médecins.

— Du côté des malades, pour les persuader d’alerter de bonne heure le médecin et aussi d'accepter les décisions nécessaires; ainsi que le remarque Léon- Kindberg, l’insouciance du tuberculeux qui s’ignore dépasse les bornes imaginables. Bien souvent seule lhémoptysie qui affole, détermine une enquête approfondie et peut parfois, à ce point de vue, être considérée comme favorable.

— Du côté des médecins : sans doute l’accord est réalisé par tous sur les deux exigences essentielles du diagnostic :

— 1° diagnostic précoce, parce que la tuberculose peut être curable à ce moment, alors qu’on ne sait s’il ne sera pas trop tard dans quelques semaines; parce qu’elle peut guérir à moins de frais et parce que le temps perdu multiplie les chances de contagion pour l'entourage.

— 2° diagnostic porté avec certitude étant donné la gravité des sanctions qu’il comporte.

Sans doute aussi le temps est passé où les classiques

signes d’imprégnation suffisaient et où, à l’opposé, leur absence, comme celle de signes physiques incontestables, empêchait de pousser plus loin les recherches : la faillite des anciennes méthodes a été suffisamment dénoncée avec ses deux conséquences :

— multiplication des faux tuberculeux,

— méconnaissance de tuberculoses déjà graves.

Mais il faut bien reconnaître qu’il y a parfois encore désaccord entre la théorie et la pratique et que, trop souvent, on s’obstine à ne pas voir dans les signes fonctionnels ou généraux un véritable signal d’alarme et à remettre à plus tard les enquêtes indispensables :

— 1° enquête radiologique, qui reste notre méthode la plus sûre si l’on tient compte des réserves nécessaires : qu’il n’y a pas d'image spécifique de tuberculose et qu’on ne peut conclure avec certitude d’une image au caractère évolutif de la lésion qu’elle représente.

— 2° enquête bactériologique : seule la constatation du BK administre la preuve. Pour rester sur le plan uniquement clinique, on peut être formel; sauf cas d’espèces relatifs à des formes spéciales ou à des moments évolutifs particuliers, le BK est présent de très bonne heure dans l’expectoration. Ce n’est que sous toutes réserves qu’en l’absence de sa constatation on se rallie au diagnostic de tuberculose et « c’est en tremblant davantage encore qu’on se résoudrait aux redoutables décisions thérapeutiques » .

Notre Maître, le Docteur Léon-Kindberg, montrait

BOISSONNET 3

de

récemment comment conduire une enquête rationnelle ; entre le groupe des normaux et celui des diagnostics positifs formels vient prendre place le groupe important des douteux : les examens doivent être poursuivis sans retard, car le diagnostic de tuberculose reste le plus probable. I1 faut mettre en œuvre les perfectionnements techniques dont nous disposons tant au point de vue radiologique (incidences les plus variées, sériescopies, tomographies) qu’au point de vue bactériologique : en profitant des procédés d’enrichissement et, d’autre part, en s’efforçant de déceler une sécrétion pathologique inapparente : chez l’enfant, comme l’a montré notre Maître le Docteur Armand Delille, l'examen du contenu gastrique donne d’incontestables résultats. Il est moins sûr chez l'adulte et le cathétérisme bronchique à la sonde souple lui est préférable.

Entre l’affirmation et la ferme négation, pour un malade qui demeure suspect, une surveillance s’impose qui ne laisse pas, s’il doit se produire, passer le premier signe de certitude.

Que peut-on espérer d'une campagne de diagnostic précoce :

— 1° Très certainement d’abord une diminution notable des cas bilatéraux. Pour une grande part il s’agit de malades vus trop tard : l’enquête rétrospective montre sans doute possible que dans la plupart des cas on a laissé passer le moment favorable.

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« Presque toujours la preinière poussée évolutive est unilatérale et demeure telle, encore longtemps » (Léon-Kindberg).

« Sur 200 malades, observés par Blanche, les lésions pulmonaires constatées dans les dix premiers mois consécutifs au début clinique étaient unilatéraies dans 173 cas, c’est-à-dire 88,5 % des cas. Plus près du début encore, la proportion serait plus élevée, car les tuberculoses bilatérales d'emblée sont exceptionneiles. Quel meilleur argument peut-on trouver en faveur du pneumothorax précoce succédant au diagnostic précoce ? » (Rist).

— 2° Surtout, nous nous heurterons moins souvent à ces formes invétérées, ces infiltrats fortement organisés, Ces cavernes obstinément rigides sur quoi se brisent nos efforts. Sur des lésions jeunes le collapsus aura une influence autrement énergique.

— 3° Mais nous trouverons-nous pour cela ex présence de lésions discrètes ?

Que leur nombre augmente cela va s’en dire.

— J. Arnaud, dans des conditions particulièrement favorables de dépistage, trouve parmi le personnel de l’Assistance Publique, 24 % de tuberculoses discrètes, pour 54 % de formes modérément avancées et 22 % de formes étendues.

— Les résultats du service médical de la Métropolitain Life Company sont instructifs : depuis qu’est appliqué à son personnel examen radioscopique annuel systématique la proportion des tuberculoses avancées est tombée de 53 à 24 %, tandis que la pro-

er

portion des tuberculoses discrètes passait de 47 à 76 %.

Mais il ne faut pas se leurrer, l’augmentation des formes minimes n’atteindra pas sans doute les proportions qu’on voudrait espérer.

« En dépit d’un bon dépistage, 30 % des tuberculoses sont déjà étendues quand elles sont découvertes, c’est là un véritable seuil qu’on ne pourrait abaisser qu’en instituant des examens radiologiques systématiques de tous les individus » (J. Arnaud).

Encore faut-il remarquer que, même les enquêtes prophylactiques nous font découvrir des infiltrats plus ou moins lobaires méconnus.

Quelles que soient les réserves théoriques, on peut affirmer que, le plus souvent, les lésions tuberculeuses, de par la nature même de leur évolution progressent vite, dès la première poussée.

En pratique, elles s'installent et s’étendent rapidement, même si les poussées ultérieures doivent, pendant un certain temps, récidiver sur place.

Actuellement, malgré les progrès réalisés, le diagnostic, succédant à peine au premier signe d’alarme, nous montre, dans la majorité des cas, des lésions qui s’'apparentent à une lobite excavée.

« Ce fut pendant longtemps la plainte des phtisiologues qu’on ne leur soumit les malades que lorsque leurs lésions étaient déjà très avancées. Ils se trompaient, en postulant qu’une tuberculose occupant tout un lobe et creusée d’une cavité était nécessairement

une lésion ancienne. C’est une lésion qui peut dater

de huit jours et qui peut-être, dans six mois, n’aura pas notablement changé d’aspect et d’étendue » (Rist).

L'expérience d’une consultation importante, comme celle du Centre de Triage de l'Hôpital Beaujon, apporte une confirmation à ces faits. Entre le groupe des poumons normaux et celui des tuberculoses déjà sévères, bien peu de cas sont à signaler. Or ce nombre important de normaux prouve bien que les malades s’alarment vite et que les enquêtes supplémentaires sont souvent demandées à la moindre alerte.

C’est l’évolution même de la tuberculose qui commande l’extension rapide des lésions.