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A. — La pieurolyse intrapleurale

Bien du chemin a été parcouru depuis les premiers travaux de Jacobaeus. Nombreux sont les articles et les traités qui lui ont été consacrés. Elle a acquis maintenant, dit Guïlbring, la valeur d’une méthode thérapeutique générale, partout où l’on recourt dans une mesure de quelque importance, au pneumothorax artificiel.

Tandis que se perfectionnaient les techniques, les indications se sont précisées. Le seul point auquel nous voulons nous arrêter est celui de la date d’intervention. Question assez débattue il y a quelques années, elle tend désormais à être codifiée.

Dans la plupart des iravaux publiés, on pouvait considérer, comme le remarque Douady, qu’un délaitype était indiqué : en principe pas avant 6 à 10 mois, écrivait Coulaud en 1930 « car nous connaissons tous depuis longtemps des cas nombreux où le collapsus a été entravé par des brides qui se sont étirées peu à peu ».

Douady, dans sa thèse (1932) admet un délai de 3 à 6 mois que Derst (1933) abaisse à 2 ou 3 mois.

On s’est aperçu peu à peu qu’en opérant tôt les succès étaient plus fréquents et plus complets. L’innocuité est la même qu’à une date plus éloignée.

Il n'existe pas, en réalité de délai-type car les brides constituent un danger permanent : leur section doit être d’autant plus précoce qu’il est plus

urgent de compléter le collapsus. Réaliser un bon pneumothorax c’est obtenir une guérison rapide ; « toutes les raisons qui militent en faveur d’un bon collapsus précoce, militent en faveur de sections pratiquées le plus tôt possible » (Coulaud).

L’unanimité s’est faite pour préconiser une cautérisation très précoce. Dans les cas d’urgence, elle à pu sans inconvénient être faite du 5° au 15° jour (Douady).

Une seule règle pourrait être énoncée : il faut intervenir dès que le pleuroscope peut être placé sans danger.

Dans la pratique, cela ne va pas sans difficultés la cavité pleurale reste trop étroite, les brides larges et courtes. La section s’avère téméraire, avec un risque excessif de blessure du poumon.

Attendre l’élongation spontanée des piliers adhérentiels peut demander plusieurs mois avant de permettre d'envisager leur cautérisation; le malade reste sous la menace d’épanchements, de perforations pleuro-pulmonaires, de bilatéralisations; d’autre part le poumon tardivement libéré risque par l’organisation scléreuse des lésions de demeurer irrétractile.

Les fortes pressions intra-pleurales sont traumatisantes et le plus souvent inutiles. En l’absence d’autres moyens, et malgré le dogme actuel du pneumothorax hypotensif, il ne serait pas illogique de les tenter prudemment : c’est, pensons-nous, plus sur les données de la clinique et de la radiologie que sur

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les seules constatations manométriques qu’on apprécie le degré utile d’un collapsus.

Mais il est désormais possible, par l’irritation pleurale, de favoriser cet étirement.

B. — L'irvitation pleuraie HISTORIQUE.

L'idée de provoquer artificiellement la rétraction puimonaire n’est pas nouvelle. Elle est née de l’observation de ces épanchements favorables qui, au cours du pneumothorax arüficiel, décienchent l’achevement du collapsus et tarissent l’expectoration bacillaire.

Ïl était tentant de reproduire ces pleurésies bienfaisantes : les premiers essais (injections intra-pleurales de liquide d’ascite, de formol, de nitrate d’argent) se révélèrent dangereuses et n’eurent pas de généralisation.

Il faut attendre les travaux de Bernou sur l’oléothorax (1922) pour que la méthode entre dans ia pratique. On chercha d’abord à « comprimer » les lésions rigides par des injections massives d’huiie. L’intensité des réactions produites par cet oléothorax de blocage, amena à préférer la technique des injections minimes qui suffisent à provoquer l’exsudation pleurale (Bernou, Bordet, U. Guinard, Courtois et Bonamis).

Bien d’autres produits furent essayés, car l’oléothorax irritatif n’est pas sans inconvénient « on n’est

souvent plus maître de ia réaction déclenchée et l’on se réveille dans la situation désagréable de l’apprenti sorcier » (Sors).

Le sérum physiologique (Triboulet et Sors), le B.C.G. (Wenstenryk), la tuberculine (Amat), l’huile de foie de morue (Bezançon, A. Jacquelin et Etchegoin) ont tour à tour été préconisés, tandis que se développait sous l’impulsion de M. Léon-Kindberg, la pratique de la chrysothérapie intra-pleurale.

C’est par une voie détournée que Léon-Kindberg fut amené à l’emploi des sels d’or pour combattre Pinertie pulmonaire. Ils avaient, à plusieurs reprises, été utilisés dans le traitement des pleurésies purulentes tuberculeuses (Gulibring 1926, Villaret et Even 1928, Léon-Kindberg et Royer de Véricourt 1929).

L'expérience ne confirma pas les premiers résultats favorables, et la méthode fut abandonnée au profit des lavages de plèvre.

Mais tout n’était pas perdu de ces tentatives : dans une de ses trois premières observations, le Docteur Léon-Kindberg avait noté l’affaissement d’une caverne béante, inerte sous pneumothorax.

Les essais se multiplièrent, lentement d’abord, puis avec plus de décision devant le nombre des succès (22 cas rapportés par Léon-Kindberg et Netter en 1936, 180 cas en décembre 1937).

Labesse, Lafosse, Amat, apportaient de leur côté des observations démonstratives.

Après une période de tâtonnements sur les modalités d'application, la méthode est devenue, dans le

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service de l'Hôpital Beaujon, d’une application quotidienne. La comparaison pendant une année, avec les résultats obtenus dans une moitié du service où la coliapsothérapie continuait d’être pratiquée suivant les techniques usuelles, ne laissait aucune hésitation.

Désormais la chrysothérapie intra-pleurale faisait partie de la « routine du service ».

« J’ai expérimenté moi-même, écrit Léon-Kindberg, toute la gamme des produits proposés, je les ai à peu près tous abandonnés et j’ai fixé mon choix sur les sels d’or, en raison de la qualité et de la régularité des résultats ».

Il persiste bien des inconnues à propos du mode d'action de ces procédés d’irritation pleurale. Les recherches expérimentales récentes nous ont apporté d’utiles renseignements : Binet et Verne, Clerc, Zorzoli et Sporn, étudient expérimentalement l’action de l'huile sur la plèvre.

Rossignol consacre un important travail à « l’étude expérimentale et clinique des pleurésies provoquées ».

Un traumatisme quelconque imposé au poumon aussi bien par des injections que par des insufflations détermine des perturbations vasculaires dans la corticalité du poumon. Fait intéressant, le poumon opposé est également le siège de phénomènes semblables par répercussion réflexe. La pleurésie est un phénomène secondaire à une réaction initiale pulmonaire.

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L'action des sels d’or ne doit en aucune façon être considérée comme spécifique : les altérations anatomo-pathologiques présentent les mêmes caractères quel que soit le produit injecté.