INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Il n’y a pas de contre-indications formelles, en dehors des réserves que commande l’état du côté opposé ou une diminution trop importante de la surface respiratoire.

Les indications sont donc faciles à poser :

— 1° l’une rallie tous les auteurs :

c’est l’inertie pulmonaire, en l’absence de toute bride démontrable ou même visible à l’exploration pleuroscopique, qu’il s’agisse d’un pneumothorax total d’emblée ou que le même phénomène s’observe après une section cependant complète des adhérences.

Le moignon pulmonaire demeure irrétractile, ou les lésions n’esquissent qu’une trop lente tendance à la rétraction.

Réservée à ces cas, la méthode n’aura que des indications rares, comme le notent Degeorges et Joly qui, en 18 mois n’en ont rencontré que 8.

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— 2° Le désaccord apparaît pour les moignons maintenus par des brides. |

La présence d’adhérences constitue une contre-indication absolue pour Rougy, Degeorges et Joly, Pavie et Rossignol ; Sors, Jullien « le seul fait de cet obstacle peut annihiler les effets du traitement ou, ce qui est plus grave, déterminer une perforation au point d'attache de l’adhérence » (Jullien).

Avec Léon-Kindbherg, Courtois et Bonamis, Amat, nous pensons que la crainte d’un tiraillement exagéré et nocif des brides insérées au niveau des lésions est nettement exagérée, et que dans de tels pneumothorax la méthode donne d’incontestables résultats.

— Ses dangers d’abord : Courtois et Bonamis n’ont observé aucun accident. Sur 150 cas nous avons relevé en tout et pour tout, deux perforations pulmonaires, encore s’agissait-il de pneumothorax tentés « en désespoir de cause » sur des lésions considérables et d’évolution aiguë.

— L’inefficacité ensuite : « nul n’a prétendu qu’il s’agissait de victoires remportées à coup sûr. Les résultats nous semblent incontestables ; aussi bien les critiques négatives que l’on nous a opposées proviennent-elles de médecins qui n’ont jamais mis en œuvre la méthode ou l'ont essavée trop tard et à contrecœur » (Léon-Kindberg).

Disons plus, à côté des échecs et des succès complets, où l’irritation pleurale suffit à elle seule, les résultats partiels sont indiscutablement les plus fré-

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quents : le moignon se rétracte, les brides s’étirent et leur section s’avère facile.

« Si les auteurs, dit Rossignol, après les injections intra-pleurales de sels d’or, sont tout de même obligés de couper les brides, c’est qu’il persiste chez leurs malades des signes d’évolution des lésions pulmonaires. Il nous paraît donc beaucoup plus logique de pratiquer d’abord la section qui peut suffire à elle seule à rendre le pneumothorax efficace, quitte à lui adjoindre ensuite des injections irritantes intrapleurales ».

C’est là une interprétation fausse et une critique injustifiée.

Lorsque la section est possible dans des délais très précoces parce que la cavité pleurale est suffisamment large et les brides assez étirées, nous la pratiquons d'emblée.

Mais lexpérience montre que ces conditions sont rarement réalisées dès les premières semaines.

Si nous tentons la chrysothérapie intra-pleurale, c’est moins dans l’espoir d'obtenir un succès complet que pour permettre grâce à la rétraction pulmonaire rapidement obtenue, une pleuroscopie dans les délais les plus courts : nous retrouvons ainsi la notion de précocité à laquelle nous attachons une importance capitale en matière de collapsothérapie.

La réalisation pratique est la suivante : le pneumothorax est entretenu pendant trois semaines en

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moyenne; s'il s’avère insuffisamment efficace, c’est dès ce moment que nous tentons de le perfectionner :

— 1° si la pneumoséreuse est large, les brides filiformes, la section est faite d'emblée. Elle peut suffire sinon nous essayons de parfaire son action par la chrysothérapie intra-pleurale.

— 2° plus souvent les conditions sont moins favorables. Nous pratiquons d’abord les injections intrapleurales de sels d’or.

En les employant ainsi de bonne heure, voici les résultats que l’on peut obtenir :

— 15 % d’échecs : encore faut-il souligner que la plupart d’entre eux ont trait soit à des malades entrepris trop tard, soit à des adhérences trop étendues;

— 15 % de succès complets;

— dans 70 % des cas une grosse amélioration va nous permettre, dès le cours du deuxième mois, une section des brides, qui s’avérait primitivement une tentative périlleuse.

Non seulement sa réalisation est plus facile, mais surtout sa « possibilité devient d’une fréquence jusque-là inusitée. Les résultats statistiques sont déjà frappants : alors que dans les conditions habituelles nous n’en obtenions que 45 % de succès, entre les mains du même opérateur cette proportion s’élève maintenant à 75 % « (Léon-Kindberg).

Tels sont les schémas habituels, mais les combinaisons les plus diverses sont possibles :

parfois, après chrysothérapie, puis pleurolyse, une

nouvelle série d’injections intra-pleurales est nécessaire,

d’autres fois, après une première section incomplète, la chrysothérapie permet de rendre efficace une deuxième intervention.

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Laissant de côté la catégorie des pneumothorax irréalisables ou inopérants malgré les tentatives de perfectionnement et dont il faut discuter avec le chirurgien, nous nous trouvons, dans des délais qui en moyenne ne dépassent pas trois mois devant un pneumothorax complet : les conditions locales de la guérison sont obtenues; c’est alors le moment de la cure sanatoriale, pour consolider ces premiers succès.

« Ce dont nous sommes de plus en plus convaincus c’est que dans cette lutte pour un collapsus favorable, les résultats ne sont nullement améliorés par le départ en cure climatique. Seule la précocité des efforts importe. Il faut réserver à la cure sanatoriale, qu’il ne faut certes pas réduire à l’excès, mais qu’il faut limiter au minimum nécessaire, tout le temps où elle montre une véritable supériorité : pour nous c’est après l’équilibre local obtenu, quand il faut avant tout agir sur l’état général. »

Il restera à discuter de sa durée : aucun programme fixe ne peut être donné, les caractères des lésions premières sont avant tout à envisager. « L'existence antérieure de cavernes même lorsqu'elles ne sont plus qu’un souvenir doit nous faire insister sur les réserves et accentuer la prudence. « (Léon-Kindberg).

Mais comme dans le cas du pneumothorax précoce idéal, les problèmes que soulève le sanatorium, ses exigences, les sacrifices qu’il impose se trouvent simplifiés : un tel collapsus précocement efficace permet de faire entrer cette cure « dans le domaine des réalités agissantes. »