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évolué. Le système cardio-vasculaire est resté impassible.

La thérapeutique, mise en œuvre, a poursuivi un triple but :

-— Exsufflations pour lutter contre la menace. d’asphyxie;

-—— Administration de tonicardiaques (ouabaïne, spartéine, camphre) pour parer au App de défaillance cardio-vasculaire ;

Sédatifs (analgésiques, morphine) pour apaiser

la douleur et rendre au malade le calme.

OBSERVATION II M. Bru.… Henri, 58 ans, manutentionnaire, est hospitalisé à l’'Hôtel-Dieu, salle Saint-Augustin, le 11 novembre 1940, envoyé par le dispensaire Léon-Bourgeois, où l’on a diagnostiqué un pneumothorax spontané gauche.

Bien portant jusqu'en 1937, notre malade ressent alors une

grande fatigue et consulte au dispensaire Léon-Bourgeois où l’on découvre des lésions pulmonaires prédominant à gauche. Il se repose en maison de santé jusqu’au mois d'août 1939; à cette époque ses forces sont revenues et le cliché radiographique montre une amélioration telle que le médecin-expert des Assurances Sociales l’autorise à reprendre son travail.

Cette amélioration est de courte durée. Dès le début de 1940, les forces déclinent et surtout apparaît une oppression qui va s’'accentuer au cours de l’année et l'amène véritablement anhélant en novembre 1940, au dispensaïre Léon- Bourgeois où lon découvre le pneumothorax.

La femme du malade est morte en 1925 de’tüuberculose pulmonaire. Il la soignée durant plusieurs années.

Examen du 12 novembre 1940 : le malade est pâle, maigre, apyrétique. En position couchée, sa dyspnée est modérée. Pas de cyanose, toux discrète, ramenant quelqües crachats mucopurulents. L'hémithorax gauche est: immobile: On relève les

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signes évidents d’un épanchement gazeux généralisé de la cavité pleurale gauche : tympanisme, silence respiratoire, souffle amphorique lointain, Le cœur, un peu dévié à droite, ne donne aucun signe de défaillance.

Press'on pleurale : +64,

Le 16 novembre 1940, présence de B.K. à l'examen direct de l’expectoration. ;

Radiographie (13 novembre 1940) : Pneumothorax lotal gauche, sans lrace de liquide. Le moignon pulmonaire, suspendu par une bride apicale, est complètement aplati et collé au médiastin; celui-ci est, avec le cœur, fortement dévié vers la droite. Du côté droit, avec les réserves qu’on peut faire puisqu'il s’agit d’un poumon un peu comprimé, on remarque quelques traînées opaques assez minces affectant à la partie moyenne l'aspect « en réseau ». Files sont plus denses à J’apex.

30 novembre 1940 : La dyspnée s'accentue, Apparition de cyanose, On évacue 1.500 ce. de gaz. La pression pleurale tombe de +16+4+4 à —7—10. On constate à l'écran que le médiastin est moins refoulé vers la droite. Pas de liquide visible.

En décembre 1940 et janvier 1941, deux nouvelles exsufflations sont nécessaires pour calmer la dyspnée ct pour ramener la pression pleurale à des chiffres négatifs. 11 suffit à chaque fois de soustraire 400 cc. de gaz.

Le 20 décembre : bacilloscopie de nouveau +.

Le 30 janvier 1941, un nouveau cliché montre une image identique à celle du 13 novembre, en particulier aucun niveau liquide,

De novembre 1940 à tevrier 1941, ce pneumothorax tuberculeux ne s’est pas compliqué d’épanchement liquidien, bien que les signes manométriques montrent que la fistule pleuro-bronchique est restée ouverte; l’état général du malade est stable, son poids ne varie pas, il demeure apyrétique.

Début février, deux homogénéisations sont restées négatives.

Ce pneumothorax spontané tuberculeux s’est constitué sans effort ni point de côté, uniquement signalé par une. dyspnée grandissante. C’est un pneumothorax pur, sans épanchement liquidien. Son évolution propre, comme celle de la discrète tuberculose pulmonaire du malade, a pris une allure favorable,

LPO OBSERVATION IL

M. Pib.… François, âgé de 64 ans, est admis à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Augustin, le 25 janvier 1941, pour un pneumothorax spontané,

Le 16 janvier 1941, dans sa loge de concierge, en «coupant sa soupe », dit-il, il à ressenti brusquement une douleur violente à la partie inférieure de l’hémithorax droit. Immédiatement il a éprouvé une gêne respiratoire intense. Il est resté

chez lui en proie à cette dyspnée marquée, à peine soulagée par

les injections de morphine, de camphre et d’ouabaïne qui lui ont été administrées. L’aggravation de son état finit par imposer son transfert à l'hôpital.

C'est un malade maigre, cyanosé, anhélant, très fatigué. La toux est peu fréquente, l’expectoration insignifiante. La températue est normale.

L'examen physique du thorax révèle, outre une scoliose dorsale ancienne, un syndrome évident d'épanchement gazeux de toute la cavité pleurale droite. En particulier, le silence contraste à droite avec la respiration rude et les sibilances de l’hémithorax gauche.

Le cœur est dévié vers la gauche; le pouls bat à 90, régulier. La tension artérielle est à 13-6. Le foie n’est ni gros ni douloureux.

Porction pleurale : la pression manométrique initiale est de —6+6; on soustrait 300 cc. de gaz, mais la pression demeure inchangée, ce qui indique la béance de la brèche pulmonaire.

L'examen des crachats ne montre pas de bacilles de Koch. Deux homogénéisations pratiquées les jours suivants resteront négatives.

Radiographie : la scoliose dorsale à concavité gauche gêne un peu la lecture du cliché.

Ce dernier montre

—— une déviation du médiastin vers la gauche;

— un pneumothorax droit total sans liquide;

— le moignon pulmonaire est étiré entre l’apex et le diaphragme. Il est assez clair. Une bride longue et mince l’amarre à Ja paroi axillaire par sa portion supéro-externe. A gauche, on remarque quelques trainées opaques plus denses dans la zone apicale. Cet aspect radiologique ne surprend pas chez un malade dont Phistoire antérieure, riche en catarrhes bronchiques

saisonniers, fait penser à la sclérose pulmonaire. Mais le cliché ne nous permet pas de déterminer la cause du pneumothorax ce! trois bacilloscopies négatives contredisent Phypothèse d’une origine tuberculeuse.

Les jours suivants, une légère amélioration se produit, marquée surtout par la sédation de la dyspnée. Le 1° février, la pression pleurale est de +1044. Mais on vient à peine de lire cette pression au manomètre que les oscillations cessent et qu'une goutte de liquide vient sourde par l'orifice du trocart. Quelques em d’un liquide citrin sont retirés.

Le 4 février, la dyspnée redevient intense et la cyanose apparait. Le pouls est rapide, le malade s’agite, délire. Pourtant, sa température reste normale et l’on ne constate aucun signe

neurologique objectif. Le malade meurt dans la nuit du 10 au 11 février 1941.

L'autopsie est pratiquée le 13 février.

Les poumons sont enlevés par décollement du fascia endothoracique, le sac pleural droit est ouvert sur sa face externe. La cavité pleurale est libre, sauf au sommet, où il existe des brides s’insérant sur l’apex. A ce niveau, on voit des vésicules faisant hernie dans la cavité pleurale et ressemblant à des grains de raisin à demi desséchés. Une petite perforation existe à la base de l’une d’elles, à côté de l'insertion d’une bride pleurale.

Dans la région postéro-inférieure du poumon droit, on voit, sous la plèvre viscérale, de petites granulations blanc-grisâtres, grosses comme une tête d’épingle. À gauche, la plèvre est adhérente au poumon sur une large étendue.

Pancréas : on découvre un kyste du volume d’une orange, polylobé, siégeant à l’union de la tête et du corps, mesurant 30 cm. de circonférence. Ce kyste renferme 265 em° d’un liquide d’aspect jaunâtre. L'étude chimique de ce liquide & donné les renseignements suivants

— pouvoir lipasique pratiquement nul (technique de Bondi modifiée par Chiray et Lebon);

— pouvoir tryptique pratiquement nul (technique de Gaultier).

Aspect macroscopique des vésicules sous-pleurales : Une

section pratiquée au niveau du sommet du poumon droit permet d'étudier l’aspeet interne des vésicules sous-pleurales. Celles-ci,

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dont la taille va de celle d'une lentille à ceile d’un gros grain de raisin, ont une paroi interne entièrement lisse. On n’y trouve pas ces tractus enchevêlrés qui donnent aux ampoules d'emphysème leur aspect si spécial en «beignet soufflé ».

Etude histologique:des vésicules pulmoncires : Ces vésicules donnent l'aspect de grandes vésicules d’emphysème ampullaire sous-pleurale. On voit en ‘effet à leur intérieur des « ponts » donnant l'impression de cloisons interalvéolaires rompues. D'autre part, la face interne de la vésicule est iapissée en certains endroits de cellules cubiques que l’on doit interpréter comine des cellules du revêtement alvéolaire tendant à revenir à l’état foœtal.

Au-dessous de ces grandes dilatations ampullaires, il existe d’ailleurs un aspect nettement emphysémateux des alvéoles pulmonaires sous-jacentes.

Un prélèvement effectué au niveau des petites granulations blanc-grisâtres signalées plus haut montre qu'il s’agit d’une granulation fibreuse enchâssée dans le parenchyme pulmonaire. A la périphérie de cette granulation, on constate de place en place quelques petits amas lymphoïdes sans autres éléments caractéristiques, en particulier, sans celluies géantes.

Ces granulations peuvent être considérées comme des granulations de tuberculose fibreuse, guérie.