II. __ Pathogénie du preumothorax spontané idiopathique
Avant rejeté la théorie tuberculeuse, nous avons précédemment montré que ces pneumothorax idiopathirecon-
ques — bénins ou mortels chez l’homme âgé, naissent deux causes :
- rupture de bulles sous-pleurales; —- rupture de kystes pulmonaires.
Les limites entre ces deux formations gazeuses étant peut-être moins rigides que certains le voudraient.
1° Pathogénie du pneumothorax par rupture de bulles sous-pleurales. — Sans rappeler dans les détails les nombreux travaux qui ont, depuis une vingtaine d’années, éclairé la très importante question de ces bulles sous-pleurales, il nous paraît indispensable, cependant, de relever quelques noms et quelques dates. Grâce à
quoi la signification de ces bulles — seulement esquissée dans notre étiologie — la genèse de leur naissance,
et de leur rupture seront grandement éclaircies. Les premiers, FiscHEer-WAsELs et Hayasr décrivi-.
rent les « vésicules cicatricielles de lapex » ou « spitzennarbenblasen » à J’occasion de trois autopsies qu’ils firent en 1915 et en 1922. L’autopsie de 1915 pefmit à Hayasur de découvrir chez une femme de 60 ans, morte d’un cancer digestif, un pneumothorax gauche demeuré latent. Au sommet du poumon gauche se voyait une vésicule sphérique, distendue et pérforée. Dans la même région se trouvait une zone de tissu cicatriciel, dense, anthracosique.
-Ces vésicules dites cicatricielles de l’apex ont des dimensions variant entre celles d’une noisette et celles d’un œuf de poule.
De forme hémisphérique ou sphérique, elles siègent entre poumon et plèvre viscérale.
Elles sont en nombre variable d'autant plus nombreuses que leur taille est plus ténue.
Elles offrent un aspect membraneux, sont isolées ou groupées. Elle s’insèrent tangentiellement à la surface du poumon ou se présentent comme des diverticules unis au poumon par une sorte d’isthme.
Pour FiscHER-WASELS, ces poches gazeuses ne se voyaient qu’au sommet des poumons.
Il est vrai que ces vésicules ont un siège de prédileclion au sommet. Mais on peut les rencontrer ailleurs, au voisinage de scissures et même en tous points de la surface pulmonaire.
Fait essentiel : les vésicules se forment au voisinage d’un foyer de tissu cicatriciel pleuro-pulmonaire dont le diamètre peut atteindre 5 em. Ce tissu cicatriciel représente le reliquat d’un processus inflammatoire localisé.
Il existe donc une relation de causalité entre ce noyau
cicatriciel et les vésicules qui le surmontent. Comment cvonçoit-on ces liens et l'apparition des vésicules ?
FiscHER-WASELS considère que trois facteurs interviennent dans la naissance de ces vésicules :
Une atrophie circonscrite des parois alvéolaires;
2°, Un obstacle à l'expiration dû à la compression el aux déformations des bronchioles afférentes englobées dans le tissu fibreux rétractile;
Un tiraillement exercé par les adhérences pleu- ‘ales sur la Zone atrophique.
Les alvéoles aux parois atrophiées se dilatent. Les cloisons inter-alvéolaires disparaissent : ainsi se forme une vésicule.
De plus, la rétraction cicatricielle qui enserre les bronchioles afférentes provoque la formation d’une véritable soupape au niveau de labouchement de la bronchiole dans la vésicule. Parfois existe un véritable repli valvulaire formant soupape.
Le mécanisme de constriction bronchique et de soupape — d’obstruction bronchique PES —"expUque à la fois
-— ]a naissance de la vésicule; -— son augmentation de volume; Sa rupture.
En effet, à chaque inspiration forte la pression intravésiculaire augmente. À l'expiration, la différence de pression est insuffisante pour que l'air puisse forcer le dispositif de soupape ou le rétrécissement bronchique. Peu à peu, la vésicule soulève la plèvre viscérale dont
