OBSERVATION PREMIÈRE

Due à l'obligeance de M. le Professeur Carrieu, recueillie par MM. Bousquet et Roger

Mme Victoire B..., âgée de 58 ans, tailleuse (Montpellier), entre à l'Hôpital-Suburbain, dans le service du professeur Carrieu, salle Bichat, n° 24, le 5 juin 1907, pour douleurs abdominales et constipation.

Anlécédents personnels. — Réglée à 14 ans, elle a cessé de l'être à 50, La malade a eu un enfant et n’a jamais eu de fausses couches ; elle n'a Jamais eu d'affection grave et signale seulement des maux de têle assez fréquents.

Anlécédents héréditaires. — Sa mère est morte de cause inconnue ; son père, d'une affection cérébrale aiguë, probablement méningée.

Début de la maladie. — La malade fait remonter le début de ses malaises à un an environ : alors qu'auparavant, elle allait régulièrement du corps et plutôt en d'arrhée, elle présente depuis un) an de la constipation, ayant débuté après une période de diarrhée assez Intense.

Etat à son entrée. — Mme V... B... se plaint de constipalion ; elle ne va du corps que difficilement, tous les trois ou

store

quatre jours. Ses matières sont dures, parfois couvertes de glaires. Elle croit avoir eu des selles à tete noirâtre, mais elle n’est pas bien affirmative sur ce point. À part cette constipation, la malade se plaint de douleurs abdominales: ; 1l s'agit plutôt de pesanteur que de coliques : cependant, ces douleurs deviennent assez violentes par périodes. Leur siège n'est pas précis ; assez vagues et généralisées, elles sont plus marquées dans les deux flancs. Elles surviennent peu de temps après le repas, une demi-heure environ, parfois plus tard : elles sont indépendantes du genre d'aliments absofhés.

L'appétit est bien conservé. Jamais ne sont survenus ni vomissements de sang, ni vomissements alimentaires.

Les mictions sont normales : les urines ne présentent pas de caractères particuliers.

I nya ni pertes blanches, ni pertes rouges.

Aucun symptôme n'attire l'attention du côté de l'appareil respiratoire, ni du côté de l'appareil circulatoire.

Le malade dort bien, mais s'inquiète beaucoup de son état.

Examen. — Femme de petite taille, maigre, mais encore robuste. Elle n’a remarqué aucun changement dans son état général.

Son teint attire tout de suite l'attention “il est très pâle, et un peu Jaune paille, rappelant le teint des cancéreux.

À l'examen, son ventre ne présente pas de météorisme : il est souple, indolore à la pression, et la palpation ne permet pas d'y sentir de tumeur. Au toucher rectal, on croit percevoir un peu d’induration de la paroi antérieure. Il n’y a pas d'hémorroïdes externes visibles. Quelques ganglions sont perceplibles dans les ‘aïnes. On constate un léger œdème des membres inférieurs. En présence de ces symptômes assez vagues et de cet examen ne donnant pas de renseignements. nets, M. le professeur Carrieu pense, vu l'amaigrissement,

les troubles dyspeptiques et le teint spécial, à un épithélioma

intestinal. Son diagnostic lui paraît confirmé par la constata- Hion d'une tumeur au niveau de la fosse iliaque gauche, tumeur sentie au cours d'une période de constipation. Mais à un examen ultérieur, il ne retrouva pas cette tumeur.

La malade présente un caractère bizarre et est redevenue enfant ; tantôt triste et sombre, tantôt dansant, chantant et égayant toute la salle : la mémoire est très imparlaite, surtout pour les faits anciens.

Se sentant améliorée par le repos, les toniques, le régime lacto-végétarien, elle quitte le service fin juillet 1907.

Mais elle revient à la chnique vers Ja fin septembre, plus affaiblie, plus amaigrie et le teint encore plus pâle et plus blafard. Comme pendant-son premier séjour, elle présente des crises de diarrhée faisant suite à des périodes de‘constipation ; pus, peu à peu, s'installe une diarrhée très abondante et très fétide, contre laquelle on prescrit en vain, à plusieurs reprises, du sous-nitrate de bismuth et de l'opium sous toutes ses formes (extrait gommeux, codéine, diascordirum 4 grammes, laudanum en cataplasmes et en lavements), sirop de ratanhia, écorce de simarouba : certains de ces médicaments diminuent parfois les selles un ou deux jours, mais ils n'ont bientôt plus d'effet. |

Les douleurs abdominales persistent : elles sont généralisées el, certains jours, la malade semble désigner, comme parliculièrement douloureux, l'hypogastre. Seule, vers la période terminale, la-morphine en injections sous-cutanées les calme.

La malade ne s'alimente bientôt plus, mais on n’observe pas de vomissements.

Elle s'amaigrit de plus en plus, sé cachectise et meurt dans

le gâtisme le 8 novembre 1907.

Aulopsie (1), faite 24 heures après la mort

Cœur petit, myocarde mince, infiltré de graisse : valvules et aorte légèrement sclérosées.

Les poumons présentent des deux côtés une légère congeston hypostatique des bases.

Les autres organes ne présentent rien d’intéressant, exceplion faite du foie, de l'intestin, et de l'estomac. Le foie présente, au niveau du bord antérieur du lobe droit, une tumeur non saillante de la grosseur d’un gros œuf de poule, gt qui à l'examen histologique a montré être un angiome.

L'intestin est moyennement dilaté ; l’une des anses grêles semble, au premier abord, rétrécie. À l'ouverture, on ne distüngue aucune lésion pariétale en ce point. La muqueuse est pâle, sans vaisseaux apparents. À sa surface, il y a un enduit crémeux assez adhérent, qui paraît être du lait imparfaitement digéré.

« L’estomac a son volume normal, il renferme du lait coagulé, pas de sang. Les parois sont d'épaisseur normale. La muqueuse est congestionnée dans toute son étendue et présente surtout dans la région pylorique, mais disséminées un peu partout, des formations polypeuses.

» Celles-ci, au nombre d’une trentaine, sont très molles ; les plus volumineuses (comme une noisette), sont nettement pédiculées et présentent un aspect légèrement mamelonné ; on voit, à leur surface, des vaisseaux dilatés. Les plus petites sont du volume d’un pois et aplaties contre la paroi stomacale. Par endroits elles forment des groupes de 3 à 5 éléments. Au voisinage des formations les plus anciennes, la surface de la muqueuse stomacale présente un aspect fendillé et mamelonné ; certains des plis de la muqueuse sont

(1) Cetexamen anatomie pathologique est dû à l’obligeance de M. le Professeur F.-J. Bosc.

St Re plus saillants que normalement et l’on constate sur leur sommet des végétations. Il n'existe pas cependant d’induration ni superficielle, ni profonde de la muqueuse, et toutes les végétations ont une consistance très molle.

» Examen histologique. — L'examen a porté sur des for-

mations polypeuses diverses, depuis les plus petites, encore sessiles, jusqu'aux plus volumineuses, nettement pédiculées. Les plus petites parmi ces formations encore sessiles sont constituées par une prolifération adénomateuse de type cellu- Jaire variable, qui se continue avec la muqueuse stomacale voisine, également lésée (gastrite chronique).

» Au faible grossissement, la surface du polype est formée par un tissu d'aspect embryonnaire qui, dans de nombreux endroits, est finement granuleux et désagrégé en raison d’une nécrose superficielle à tendance progressive. Cette couche embryonnaire de la surface se prolonge dans la profondeur, sous forme de travées d'épaisseur vartable qui renferment des capillaires très fortement dilatés et séparent des formaüions glandulaires d'aspect variable, souvent kystiformes. Ces travées sont d'autant plus infiltrées de leucocytes que l’on s'approche de la surface et des zones de nécrose.

» Les tubes adénomateux forment des amas irréguliers, qui distendent les travées, bien plus volumineux que les tubes glandulaires normaux de l'estomac. Beaucoup ont pris un énorme développement kystique, les autres sont tassés les uns contre les autres. Ils sont revêtus, les uns — surtout les kystiques — de cellules cylindriques de grande taille, claires, à noyau basal (type d'épithélium de revêtement superficiel) ; les autres renferment des cellules cylindriques claires mélangées de cellules à pepsines granuleuses et colorées vivement par l'éosine (cellules principales.)

» Dans le voisinage des zones de nécrose, les cellules se

Fiaure 1. — Aspect général de la muqueuse stomacale

pp. — Polypes pédiculés.

ps. — Polypes sessiles.

pm.— Parties mamelonnées.

C4 - Ficure 2. — Polype a. — Partie superficielle désagrégée.

g.. — Formation adénomateuse kystiforme.

in. — Tissu interstitiel embryonnaire.

m, m. — Muscularis mucosæ,.

md. — Muscularis mucosæ dissociée presque totalement par la prolifération adénomateuse.

gl. gla. — Formations adénomateuses dissociant la muscularis mucosæ

jusqu'au voisinage de la sous-muqueuse.

em. — Couche musculaire profonde.

va. — Vaisseaux dilatés.

RER désagrègent et subissent une dégénérescence muqueuse qui aboutit à leur destruction progressive.

» Dans la profondeur, la prolifération embryonnaire précède la néoformation adénomateuse, et toutes deux repoussent d'abord, puis dissocient la partie superficielle de la muscularis muscosæ, puis les parties profondes jusque dans la partie superficielle du chorion, mais sans pénétrer encore nettement dans ce dernier lui-même.

» Les gros polypes présentent une structure identique, mais avec dégénérescence kystiforme prononcée des cavités adénomateuses. Ce n'est pas au niveau des plus gros polypes que l'infiltration adénomateuse profonde est toujours la plus prononcée. Au niveau du plus gros examiné, elle repoussait simplement la muscularis muscosæ Sans là dissocier.

» Les parties mamelonnées situées au voisinage présentent une prolifération adénomateuse de même ordre, irrégulièrement saillante avec nécrose superficielle et pénétration de tubes adémonateux dans l'épaisseur de la muscularis mucosæ. Au niveau de la muqueuse, prise assez loin des polypes, on constate des lésions de gastrite nette, caractérisée par la prolifération et la dilatation des culs-de-sac glandulaires en disposition plus ou moins adénomateuse, à mesure que l'on se rapproche des polypes apparents et des parties mamelonnées.

» Partout l’origine des formations adénomateuses est double, les unes dépendent des cellules cylindriques du revêtement superficiel et constituent surtout les formations kystiformes ; les autres dépendent des cellules à pepsine et renferment les deux types cellulaires propres à ces dernières.

» Au niveau des parties mamelonnées de la muqueuse, ce sont surtout les glandes à pepsine qui ont proliféré.

En somme, il s’agit d'une prolifération adénomateuse

Fieure 3. — Polype pédiculé (faible grossissement).

rep.

ky, Ky.

gla, gla.

ins.

gh.

mu, mu

— Région du pédicule.

— Formations kystiques par dégénérescence glandulaire (type cellulaire de revêtement). .

— Adénome à cellules du type peptique.

— Travées interstitielles du tissu embryonnaire.

— Muqueuse stomacale présentant les lésions de la gastrite hyperpeptique

. — Muscularis mucosæ presque complètement dissociée. #

— Points de muscularis mucosæ à peine visible (dissociation

mus.

à peu près totale).

am. — Sous-muqueuse très réduite, repoussée par la prolifération adénomateuse jusqu'au voisinage de la musculaire profonde. h. — Couche musculaire profonde. | FiGure 4. — Portion examinée au fort grossissement (pour montrer la dissociation de la muscularis mucosæ) ins. — Travées interstitielles du tissu embryonnaire. ky. — Formations kystiques.

gla. — Adénome à cellules du type peptique.

mu-mu. — Faisceaux de muscularis mucosæ dissociés. mus. — Point de muscularis mucosæ extrêmement réduite (disparition presque complète).

am. — Tissu sous-muqueux contenant des vaisseaux dilatés, va.

mus mus mi nu

| — 35 — (polype glandulaire), qui peut détruire la totalité de muscularis mucosæ, et lend à pénétrer dans les couches profondes de l'estomac, mais tout en ne dépassant pas le stade adénome (adenoma destruens), et qui évolue sur une muqueuse atteinte de gastrite chronique. »

SDS